Prise en charge de l’AVC en
Médecine Générale
Dr VANDENHEEDE Michel
Service de Neurologie
CHC - Liège
SSMG – Marbella
27 mars – 3 avril 2011
Généralités sur l’AVC: Epidémiologie, Etiologie, Définitions
Prise en charge aigüe de l’AVC (Time is Brain !)
Prévention primaire et secondaire de l’AVC
HTA
Hypercholestérolémie
Traitements anti-thrombotiques
Table des matières AVC
M Vandenheede
Prévalence
18.875 AVC chaque année (1)
47 % de décès dans les 12 mois (1)
Coûts
44.600 euros par AVC (2)
Troisième cause de décès (2)
30% sont dépendants de tiers (2)
23% des patients ne sont pas hospitalisés (1)
Principalement des personnes âgées
Les AVC en Belgique
M Vandenheede
(1) Devroey et al. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 272-279 (2) P. Laloux- Acta neurol. Belg 2003, 103, 71- 77
Survenue soudaine
Déficit neurologique focalisé
Origine vasculaire
AIT:
Symptômes d’une durée inférieure à 24 h
La détection de l’AIT est essentielle dans la prévention secondaire de l’AVC
Diagnostic différentiel : hypoglycémie; syncope
AVC: définition
M Vandenheede
AVC: répartition
M Vandenheede
AVC ischémique
83%Embolie
AVC hémorragique
17%
Pathologie macrovasculaire
Hémorragie
sous arachnoidienne
Pathologie
micro-
vasculaire
Hémorragie
intracérébrale
Source: Adapted from Stroke/Brain Attack Reporter’s Handbook. Englewood, Colo: National Stroke Association, 1997.
Remerciement au Prof. V. Thijs
Causes principales:
Hypertension
Anévrysme
AVC hémorragique 17%
M Vandenheede
Thrombose
Athérosclérose
Vascularite
Dissection artérielle
Autres
Embolie
Embolie cardiaque: FA, post-IM …
Embolie artérielle athérothrombotique
Causes inconnues
Autres causes
La cause précise est souvent difficile à détecter
AVC ischémique 83%: Etiologies
M Vandenheede
Thrombus
ACM D
Fibrillation auriculaire
Thrombi au niveau du ventricule gauche
Plaque au niveau de la crosse
aortique Insuffisance valvulaire
Sténose carotidienne avec baisse du débit
Insuffisance artérielle
Plaque au niveau des carotides avec emboles athéromateux
Emboles cardiogéniques
Athérosclérose Hypertension
Maladies
cardiaques
Athérosclérose intracrânienne
AVC ischémique Localisation des anomalies artérielles et cardiaques
La taille de la région touchée dépent du vaisseau sanguin concerné
• Une région importante est touchée :
Ex. Corticale et sous-corticale
• Une petite région est touchée
Ex. Corticale
• AVC lacunaire
Petits infarctus au niveau de la matière blanche profonde ou du tronc cérébral
Mécanisme physiopathologique typique : angionécrose dans les petites artères pénétrantes
Causé par l’hypertension
AVC ischémique Répartition sur base de la taille de la région touchée
AVC ischémique Localisation de la pathologie et du thrombus
AVC ischémique Infarctus corticaux et sous-corticaux
AVC ischémique Localisation de la pathologie et du thrombus
Athérosclérose et risque d’AVC et d’IDM
M Vandenheede
Événement ischémique Risque d’AVC Risque d’IM
Cérébrovasculaire
AVC ischémique9 X 2 –3 X
Cardiovasculaire
Infarctus du myocarde3- 4 X 5- 7 X
Vasculaire périphérique
Artériopathie périphérique2- 3 X 4 X
Adult Treatment Panel II. Circulation 1994;89:1333-1435. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994;1:333-339.
Wilterdink JL et al. Arch Neurol 1992;49:857-863. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381-386.
Risque d’AVC récurrents
M Vandenheede
(%) après TIA
4 - 8
12 - 13
24 - 29
30 jours
1 an
5 ans
(%) après AVC (1,2)
3 - 10
5 - 14
25 - 40
(1) Sacco. Neurology. 1997;49 (suppl 4):S39 ;
(2) Feinberg et al. Stroke. 1994;25:1320
(3) Cerebrovasc Dis 2003; 16: 272-279
29 % des AVC en Belgique sont récurrents (3)
Hémiparésie
Hemihypoesthésie
Aphasie, apraxie, dysarthrie
Hémianopsie latérale homonyme, quadranopsie
Perte de conscience ou confusion
Diplopie, vertiges, nystagmus, ataxie
Céphalées intenses en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne notamment
AVC: sémiologie variée !
M Vandenheede
Imagerie cérébrale CT-scan
IRM
Imagerie vasculaire Echographie doppler des vaisseaux du cou, Doppler transcrânien
Angio IRM; angio CT; Angiographie cérébrale
Examen cardiaque Échographie transthoracique et transoesophagienne
Holter rythme
Monitoring cardiaque (USI-Middle-Stroke Unit)
Examen sanguin: cholestérol, HbA1c, glycémie, facteurs de coagulation, hématologie, …
AVC: explorations complémentaires
M Vandenheede
Généralités sur l’AVC: Epidémiologie, Etiologie, Définitions
Prise en charge aigüe de l’AVC (Time is Brain !)
Prévention primaire et secondaire de l’AVC
HTA
Hypercholestérolémie
Traitements anti-thrombotiques
Table des matières AVC
M Vandenheede
« Time is brain »
Urgence médicale
Où traiter ?
À domicile, en médecine interne/neurologie, en unité AVC
spécialisée (Stroke Unit)?
○ Hospitalisation > à domicile
○ Hospitalisation en neurologie > autre service hospitalier
○ Unité AVC spécialisée > autres unités
Prise en charge aigüe de l’AVCRecommandations de l’EUSI
M Vandenheede
STROKE UNIT
11 jours
Médical Revalidation
Soignants
Diagnostic rapide
Traitement
Prévention récidives
Prévention thrombose
veineuse profonde
Mobilisation,
prévention d’escarres,
soutien de la famille, soins
Kiné
Ergo
Logo
Social
Équipe pluridisciplinaire
L’admission en unité AVC spécialisée diminue les taux d’invalidité et de mortalité
Prise en charge aigüe de l’AVCRecommandations de l’EUSI
M Vandenheede
Délai : < 4,5 heures
Buts : 1) reperméabiliser les vaisseaux occlus
2) éviter l ’extension du processus occlusif
3) lutter contre l ’ischémie
4) lutter contre les complications aiguës et
Subaiguës
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Premier cas de figure
Homme de 74 ans, tabagique et hypertendu, présentant le matin, au
petit déjeuner, une perte de force du bras droit, un
engourdissement de l’hémiface droite et des difficultés
élocutoires.
A l’arrivée du médecin, les signes cliniques ont disparu!
Diagnostic le plus probable : AIT => perte brutale d’une fonction
cérébrale ou oculaire ( = amaurose) récupérant en moins d’une
heure
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
Rôle du médecin généraliste :
1) organiser le plus rapidement possible un bilan permettant
d’exclure une cause urgente à traiter en raison du haut risque de
récidive immédiate (score ABCD2):
- ECG ( fibrillation auriculaire )
- écho doppler des carotides ( sténose carotidienne )
- scanner cérébral ( hémorragie )
- biologie (glycémie, hémogramme, ions, TCK, Quick)
2) convaincre le patient et la famille de l’utilité de ce bilan
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
Score ABCD2:
Age ≥ 60 years =1
Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg =1
Symptômes Cliniques
– Déficit moteur unilatéral =2
– Aphasie sans déficit moteur =1
– Autres =0
Durée des Symptômes
– ≥ 60 min =2
– 10–59 min =1
– < 10 min =0
Diabète =1
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
Score ABCD2:
Score de 0 à 3:
Exploration en ambulatoire mais ECG et imagerie cérébrale en urgence +
vaisseaux du cou
Score de 4 à 5:
Exploration en milieu hospitalier (risque d’AVC à 3 mois est de 10%)
Score de 6 à 7:
Hospitalisation en stroke unit (risque d’AVC à 48 heures est de 8%)
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
Deuxième cas de figure :
Femme de 78 ans, vivant de façon autonome, diabétique II, hypertendue avec un antécédent d’infarctus cardiaque il y a 5 ans, présentant une hémiplégie gauche, face comprise, apparue brutalement il y a moins de 3 heures.
A l’arrivée du médecin, le déficit persiste et la patiente est confuse mais consciente.
Ce cas constitue une extrême urgence : le pronostic du patient dépend du type de prise en charge mise en œuvre
=> candidat à la fibrinolyse !
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
Femme de 31 ans présentant brutalement une hémiplégie gauche
au domicile le 20/11/05 à 8h30 et admise au service des urgences
à 9h15
Examen neurologique :
somnolente mais éveillable; réponse correcte aux ordres simples
hémiplégie gauche , face comprise
ébauche de mouvement au membre inférieur gauche
sensibilité algique préservée
déviation conjuguée du regard vers la droite
pas d‘hémianopsie ni d‘héminégligence objectivable
ébauche de Babinski gauche
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
Examen clinique :
TA = 110/60 mm Hg auscultation cervicale : Nle
FC = 88 / min régulière apyrétique
examen cardio-pulmonaire et abdominale : Nx
ECG : rythme sinusal régulier
biologie : hémogramme, TCK, INR, ions, glycémie, urée, créatinine : sp
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
M Vandenheede
CT scanner cérébral : 9h57
D D
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
M Vandenheede
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
CT scanner cérébral : 9h57
M Vandenheede
Vu critères remplis : fibrinolyse à 10h45 (début AVC 8h30)
poids = 60 kg
R / rTPA (Actilyse°) 0,9 mg / kg => 54 mg
10 % en bolus IV
90 % en continu en une heure
Examen neurologique 11h45 :
Éveillée - Serment et Mingazzini tenus x 2 - discrète lourdeur MSG -
discrète parésie faciale inférieure gauche - disparition déviation du
regard
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
M Vandenheede
CT scanner cérébral 21 / 11 :
D D
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
M Vandenheede
D D
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
CT scanner cérébral 21 / 11 :
M Vandenheede
Evolution clinique à 3 mois :
Persistance de dysesthésie à la main gauche
Pas de troubles d’élocution
Pas de déficit moteur
NIH Stroke Scale : 1
Index de Barthel : 100
Index de Rankin : 1
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
Cas cliniques
M Vandenheede
Rôle du médecin généraliste :
Assurer la prise en charge du patient le plus rapidement possible dans une unité spécialisée capable d’assurer une fibrinolyse
Au chevet du patient :
- renseigner l’heure du début des symptômes, les antécédents, le traitement habituel, l’état neurologique constaté
- oxygène au masque
- pas de piracétam ni aspirine (hémorragie)
- ne pas faire d’I.M. ce qui « contre-indique » la fibrinolyse !
- pas de traitement hypotenseur en aigu pour maintenir la meilleure pression de perfusion cérébrale (sauf si > 220/120 mm Hg)
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
THROMBOLYSE
Critères d’inclusion : étude NINDS (1995)
* Délai de 3 heures après apparition des symptômes
* AVC sévère (plégie d’au moins un membre) mais conscient
* Ct scan cérébral non hémorragique
* T.A. contrôlée ( < 180/110 mm hg )
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Résultats de l ’étude NINDS à 90 jours :
* Mortalité = 17 % vs 21 % placebo
* Hémorragie cérébrale = 6,4 % vs 0,6 % placebo
* Amélioration de 30 % par rapport au placebo
= Patients sans ou avec troubles neurologiques mineurs.
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Traitement :
* Actilyse (rtpa) - 0,9 mg/kg (max. 90 mg)
* 10% bolus IV. - Perfusion 60 min.
* Pas d’anticoagulant ni d’antiagrégant
dans les 24 h suivant la thrombolyse !
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Time is brain !
Pour sauver 1 AVC ( score de Rankin = 0 ou 1 ), il faut thrombolyser :
3 patients .................... à 90 min.
6 patients .................... à 3 heures
14 patients .................... à 4,5 heures
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
mRS 0-1 at day 90
Adjusted odds ratio with 95 % confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Stroke onset to treatment time (OTT) [min]
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
< 3 hSITS-MOST
3-4 hRCT
ECASS III
> 4,5h
except selected patients
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Combined Analysis of NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS*
N = 2776; Outcome: OR to reach mRS 0-1
Time Interval
0-90
91-180
181-270
271-360
N
311
618
801
1046
OR
2.83
1.53
1.40
1.16
(95 % CI)
(1.77, 4.53)
(1.11, 2.11)
(1.06, 1.85)
(0.91, 1.49)
Sign
**
*
*
-
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Troisième cas de figure :
Homme de 68 ans (antécédents: carrefour aorto-fémoral opéré, hypercholestérolémie et tabagisme stoppé il y a 5 ans) présente des troubles élocutoires et une certaine « confusion » apparus le matin au lever.
A l’arrivée du médecin, le déficit est toujours présent mais les symptômes remontent à plus de 4,5 heures.
Ce cas constitue une urgence : le pronostic dépend du type de prise en charge mis en œuvre !
Le rôle du médecin généraliste est d’assurer la prise en charge du patient le plus rapidement possible dans une unité spécialisée
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
AVC ISCHÉMIQUE EN URGENCE
ENDARTÉRIECTOMIE ANTICOAGULANTS ANTIAGGRÉGANTS T
HAIT AIT RÉPÉTITIFS/24 H TOUT AUTRE CAS R
AVC EN VOIE DE ICTUS INGRAVESCENS O
RÉCUPÉRATION FIBRILLATION AURICULAIRE M
AVC EN AGGRAVATION B
O
PAS DE SIGNE DE PAS DE RAMOLLISSEMENT L
RAMOLLISSEMENT ÉTENDU AU CT SCAN CÉRÉBRAL Y
AU CT SCAN CÉRÉBRAL T.A. CONTRÔLÉE ! S
STÉNOSE CAROTDIENNE AUTRES CONTRE-INDICATIONS E
> 70 % À ÉCHODOPPLER
Prise en charge aigüe de l’ AVC ischémique
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Examens à réaliser en urgences
Ct scan cérébral
ECG
Biologie sanguine
Echo doppler carotidien
But
Hémorragique Ischémique
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Paramètres et premières mesures à prendre pour lutter contre l ’hypoxémie
Tension artérielle - pouls - SaO2
Faire glucotest
Placer perfusion sans glucose
Oxygène, surtout si troubles de conscience
Ne pas faire chuter la t.A. SI PAS > 220/120 mm hg !
PDF 2 gr IV si température dépasse 37,5°
Maintenir au lit strict et pas d ’alimentation per os les 24 premières heures (surtout si troubles de conscience)
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Renseignements à obtenir au domicile ou aux Urgences :
- heures des premiers symptômes
- État du déficit neurologique :
* troubles phasiques
* Importance de la paralysie
* Troubles de la conscience
* Notion d ’aggravation du déficit ou patient en voie de
récupération
- Antécédents médicaux : diabète - HTA - infarctus/arythmie cardiaque
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
STROKE UNIT
Bénéfices absolus
--> Pour 100 patients traités en stroke unit :
- 5 retours supplémentaires à domicile
- 4 décès en moins
- 1 institutionnalisation en moins
--> Il faut 25 patients en stroke unit pour prévenir 1 décès
Il faut 20 patients en stroke unit pour gagner 1 retour au domicile.
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Quatrième cas de figure :
Patiente de 86 ans, résidant en maison de repos, retrouvée au matin
hémiplégique et aphasique, somnolente mais éveillable.
La pertinence d’une hospitalisation peut se discuter mais celle-ci en
milieu spécialisé neurovasculaire reste la meilleure option pour
éviter les complications précoces de l’AVC , et la mise en place
d’une revalidation précoce, même si la fibrinolyse n’est plus
envisageable
Prise en charge aigüe de l’ AVC : la thrombolyse
« TIME IS BRAIN »
M Vandenheede
Généralités sur l’AVC: Epidémiologie, Etiologie, Définitions
Prise en charge aigüe de l’AVC (Time is Brain !)
Prévention primaire et secondaire de l’AVC
HTA
Hypercholestérolémie
Traitements anti-thrombotiques
Table des matières AVC
M Vandenheede
Non-influençables Influençables
• Âge
• Sexe
• Race
• Antécédents familiaux
• Hypertension
• Hyperlipidémie
• Diabète
• Tabagisme
• Fibrillation auriculaire
• Sténose carotidienne
• Obésité
• Sédentarité
Prévention de l’AVC ischémiqueFacteurs de risque
M Vandenheede
Facteur de risque Risque relatif Prévalence définition
Hypertension
Artérielle
3.0 - 5.0 25 à 40 % Systolique > 140 mm Hg
Diastolique > 85 mm Hg
Fibrillation
Auriculaire
5.0 - 18.0 1 à 2 %
Diabète I et II 1.5 - 3.0 4 à 20 % Glycémie à jeûn > 110 mg/dl
Dyslipémie 1.0 - 2.0 6 à 40 % Cholestérol total > 200
LDL > 100 mg/dl
HDL < 35 mg/dl
Triglycérides > 200
Tabagisme 1.5 - 2.5 20 à 40 % Fumeur < 5ans
Consommation
élevée d’alcool
1.0 - 3.0 5 à 30 % > 5 verres / jours
Sédentarité 2.7 20 à 40 % < 30 à 60 min d’exercice
physique / jour; 3 à 4X/sem.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Primaire : facteurs de risque modifiables
M Vandenheede
Multiple Risk Factor Intervention Trial
N= 347.978 hommes
35- 57 ans
He and Whelton, J Hypertens, 1999;17:S7-S13
Pression Artérielle SystoliquePression Artérielle Diastolique
Ris
qu
e C
V r
ela
tif
PAS
PAD
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
HTA
M Vandenheede
Prévention d’un premier AVC – Etudes vs placebo
Etudes Population Réduction de PA
(différence entre
les 2 groupes)
RR
AVC
P
SYST-EUR(1)
Nitrendipine
10-40mg
Placebo
Hypertension systolique N= 4695 10/4.5 mmHg -42 % 0.003
SHEP (2)
Chlortalidone
12.5 / 25 mg
Placebo
Hypertension systolique N= 4736 12/ 4 mmHg -36% 0.0003
HOPE (3)
Ramipril 10 mg
Placebo
Patients à haut risque
(coronaropathie, AVC, mal.
vasculaire périph. ou diabète +1
facteur de risque
supplémentaire)
N= 9297
3/1 mmHg -32% <0.001
(1) JA Staessen et al. Lancet 1997;350:757-64 ; (2)JAMA 1991; 265:3255-3264; (3) NEJM 2000; 342(4): 145-43
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
HTA
M Vandenheede
Prévention d’un premier AVC – Etudes vs traitement actif
(1) Dahlöf et al. The Lancet 2002, 359, 9311, 995-1003; (2) Julius et al. Lancet 2004, 363: 2022-31;
(3) JAMA 2002, 288: 2981-2997 ; (4) Pohl et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:178a
Etudes Population Réduction de PA
(mmHg)
RR
AVC
P
LIFE (1)
Losartan 50-100 mg
Aténolol 50-100 mg
Hypertendus avec HVG
N= 9.193 144.1/81.3
145.4/80.9
- 25%
dans le bras
losartan
0.001
VALUE (2)
Valsartan 80-160 mg
Bésilate d’amlodipine
5-10 mg
Hypertendus à haut risque
N= 15.245 139.3/79.2
137.5/77.7
- 15 %
dans le bras
amlodipine
0.08
ALLHAT (3)
Chlortalidone12.5-25 mg
Bésilate d’amlodipine
2.5-10 mg
Lisinopril 10-40 mg
Hypertendus avec 1
facteur de risque
supplémentaire
N= 42.418
133.9/75.4
134.7/74.6
135.9/75.4
- 7 %
dans le bras
amlodipine vs
chlortalidone
0.28
IDNT (4)
Irbésartan
Bésilate d’amlodipine/ Placebo
Néphropathie diabétique
N= 1.715
140/77
141/77
144/80
- 35 %
dans le bras
amlodipine vs
placebo
0.18
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
HTA
Prévention d’un deuxième AVC – Etude vs placebo
P RR AVCRéduction PAPopulation/traitementÉtude
<0.01-43 %-12/5 mmHg
bras perindopril
+ indapamide
Patients avec
AVC ou AIT
N= 6105
PROGRESS
Perindopril
4mg
indapamide
2.5 mg vs
placebo
Progress Collaborative Group . Lancet 2001; 358:1033-41
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
HTA
M Vandenheede
* L’hypertension artérielle constitue un facteur de risque indépendant
majeur d’AVC
* De nombreuses études ont maintenant démontré l’efficacité du
traitement de l’HTA, tant diastolique que systolique, dans la
prévention primaire et secondaire de l’AVC, avec une réduction
moyenne de +/- 30 % selon les études
•Des valeurs-cibles < 140/85 mm Hg doivent être atteintes (étude
PROGRESS). L’agressivité du traitement doit prendre en compte les
effets secondaires potentiels d’hypotension.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypertension artérielle
M Vandenheede
Diurétiques - bêtabloquants -
antagonistes calciques - IEC - sartans:
existe-t-il un effet de classe
médicamenteuse dans le traitement
de l’HTA en prévention de l’AVC ?
Un effet de classe des antihypertenseurs dans la
prévention primaire ou secondaire de l’AVC n’est
pas formellement démontré bien que possible au
vu de certaines études (MOSES) utilisant un
sartan. Aussi est -il raisonnable de débuter un
traitement par un diurétique ou un antagoniste
calcique, puis en cas de non contrôle de la tension
artérielle, d’introduire un IEC ou un Sartan.
?
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypertension artérielle
M Vandenheede
Hyperlipidémie = facteur de risque d’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention primaire de l’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention secondaire
de l’AVC ?
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
MRFIT - Cholestérol et Mortalité par AVC
0
1
2
3
4
5
6
7
Mo
rta
lité
à 6
an
s(a
justé
ee
n fct
de
l’â
ge)
<160 160-199 200-239 240-279 >280
Hémorragie sub-arachnoïdale
Hémorragie intracraniale
AVC ischémique
Iso et al. NEJM 1989 ; 320: 904-910. MRFIT-1989: relation directe (courbe en U) entre cholestérol et mortalité par AVC
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Hyperlipidémie: Important facteur de risque d’AVC
Goldstein et al. Circulation 2001; 103:163-182
4.0Fibrillation auriculaire
2.0Sténose carotidienne
asymptomatique
1.8Tabagisme
1.8-6Diabète
1.8 pour un CT de 240-279
mg/dl
2.6 pour un CT > 280 mg/dl
Hyperlipidémie
4.0Hypertension
Risque relatifFacteur de risque
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Hyperlipidémie = facteur de risque d’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention primaire de l’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention secondaire
de l’AVC ?
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Réduction du cholestérol et incidence AVC - Etudes non statines
Atkins et al. Ann. Int. Med. (1993)
0,1 1 10 100Odds ratio
LRC (Cholestyramine)
CDP (Niacine)
Leren-Oslo (Régime)
Minnesota Coronary (Régime)
VA (Régime)
HHS (Gemfibrozil)
Stockholm (Clofibrate/Niacine)
WHO (Clofibrate)
CDP (Clofibrate)
Oslo (Régime/Tabac/HTA)
MRFIT (Régime/Tabac/HTA)
AVC fatals
Traitement
supérieur
Contrôle
supérieur
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Réduction du cholestérol et incidence des AVC - Etudes avec les statines
Revised from Amarenco et al. Lancet Neurol 2004; 3: 271-78
Etude Médicament RR (valeur P)
4S Simvastatine 20-40mg -30% (0.024)
CARE Pravastatine 40mg -31 % (0.03)
LIPID Pravastatine 40mg -21% (0.048)
GREACE Atorvastatine 10-80mg -47% (0.034)
MIRACL Atorvastatine 80mg -50% (0.045)
ASCOT Atorvastatine 10mg -27% (0.004)
CARDS Atorvastatine 10mg -48 % (0.01)
HPS Simvastatine 40mg -25% (0.0001)
WOSCOPS Pravastatine 40mg -11% (0.67)
ALLHAT-LLT Pravastatine 40mg -9% (NS)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Amarenco et al. Stroke 2004, 35:2902-2909
Pour chaque réduction du LDL-C de 10% : réduction du risque d’AVC de 13%
Les statines diminue le risque d’AVC de 21%
Réduction du LDL-C (%)
Od
ds
ratio
Petites études
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Statines - Patients avec antécédents de coronaropathie
(3) Schwartz GG et al. JAMA 2001; 285:1711-1718. (4) Athyros et al. Curr Med Res Opin 2002 ; 18 (4) : 220-228(8) Scandinavian Simvastatin Survival Group.Lancet 1994; 344: 1383-1389. (9) Sacks FM et al. NEJM 1996; 335; 1001-1009. (10) LIPID study group NEJM 1998; 339: 1349-1357.
0
10
20
30
40
50
MIRACL 3 GREACE 4 4S 8 CARE 9 LIPID 10
Ré
du
ctio
n d
u r
isq
ue
re
lative
(%
)
-50%p=0,045
-47%p=0,034
-30%p=0,0024
-31%p=0,03
-21%p=0,048
4 mois• N=3086
• CT 206 mg/dl
• LIPITOR® 80mg
vs placebo
3 ans• N=1600
• CT 257 mg/dl
• LIPITOR® 10 à
80mg vs
traitement usuel
5,4 ans• N=4444
• CT 260 mg/dl
• Simvastatine
20/40mg
vs placebo
5 ans• N=4159
• CT 209 mg/dl
• Pravastatine 40mg
vs placebo
6 ans• N=9014
• CT 218 mg/dl
• Pravastatine 40mg
vs placebo
Atorvastatine
Simvastatine
Pravastatine
Etudes en prévention secondaire et réduction du risque d’AVC
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
Statines - Patients sans antécédents de coronaropathie
Sever et al. Lancet 2003; 361:1149-1158;(2) Colhoun HM et al. Lancet 2004; 364:685-696 (3) (6) Shepherd J. et al. NEJM 1995 ; 333:1301-1307.(7) JAMA 2002; 288: 2998-3007.
ASCOT-LLA1 CARDS 2 WOSCOPS 6 ALLHAT-LLT 7
Réduction d
e r
isque r
ela
tive (
%)
0
10
20
30
40
50
-27%p=0,004
-48%p=0,01
-11%p=0,57
-9%p=ns
3,3 ans• N=10.305
• CT 212 mg/dl
• LIPITOR® 10mg
vs placebo
• Patients hypertendus
3,9 ans• N=2838
• CT 207 mg/dl
• LIPITOR® 10mg
vs placebo
• Diabétiques
4,9 ans• N=6595
• CT 272 mg/dl
• Pravastatine 40mg
vs placebo
3,9 ans• N=10365
• CT 205 mg/dl
• Pravastatine 40mg
vs placebo
Atorvastatine
Pravastatine
Etudes en prévention primaire et réduction du risque d’AVC
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
Hyperlipidémie = facteur de risque d’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention primaire de l’AVC ?
Rôle du traitement hypolipémiant dans la prévention secondaire
de l’AVC ?
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
SIMVASTATINE PLACEBO Rate ratio & 95% CI
En faveur
STATINE
En faveur
PLACEBO
(10269) (10267)Antécédent de
coronaropathie
Oui 265 347(4.0%) (5.2%)
Non 179 238(5.0%) (6.7%)
Antécédent de maladie
cérébrovasculaireOui 169 170(10.3%) (10.4%)
Non 275 415(3.2%) (4.8%)
Patient diabétique
Oui 149 193(5.0%) (6.5%)
Non 295 392(4.0%) (5.4%)
TOUT PATIENTS 444 585(4.3%) (5.7%)SE 5Réduction de 25%(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360:7-22.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
Statine et prévention secondaire de l’AVC - Etude SPARCL
Population patients
• AVC/AIT 1–6 mois
avant inclusion
• LDL 100–190 mg/dl
• Antécédent de
coronaropathie =
critère d’exclusion
Atorvastatine 80 mg
5 ans
Critère d’évaluation primaire :
Délai de survenue d’un premier AVC fatal ou non fatal
N = 4.732
Placebo
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
réduction de 18% des récidives d’AVC chez des
patients ayant eu un AVC ou un AIT < 6 moisM Vandenheede
Conclusions
- l’hypercholestérolémie est un important facteur de risque pour la
pathologie coronarienne; la relation est moins nette pour l’AVC pris
isolément.
- la réduction de l’hypercholestérolémie < 200 mg/dl ( LDL < 120
mg/dl) réduit le risque de maladie coronarienne et d’AVC à long
terme (4-5ans).
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
Conclusions
- coût élevé : NNT = 143 - - - > il faut traiter 143 patients par
simvastatine pendant un an pour éviter 1 AVC
- l’utilisation d’une statine pour réduire le cholestérol plasmatique en
prévention primaire et secondaire de l’AVC est justifié chez des
patients à haut risque :
- diabétique
- HTA
- coronarien (infarctus myocardique, angoreux, cardiomyopathie
ischémique)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Hypercholestérolémie
M Vandenheede
?
Aspirine : 80 mg - 100 mg - 160 mg - 300 mg
Persantine + aspirine (Aggrenox)
Clopidogrel (Plavix) +/- aspirine
Sintrom
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Prévention secondaire
- chez les patients à haut risque :
- atcd d’infarctus myocardique
- atcd d’AIT et d’AVC
- Artériopathie des MI
l’aspirine, de 75 à 300 mg, réduit de 25 % le risque de récidive d’accident vasculaire grave ( AVC mais aussi infarctus)
- au stade aigu de l’AVC (< 48 h) : l’aspirine, de 160 à 325 mg,
- réduit le risque d’événement vasculaire grave de 9/1000
- réduit le risque de récidive précoce d’AVC (3 semaines) de 4/1000
- - -> NNT = 111
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: aspirine + dipyridamole
Prévention secondaire
- dipyridamol 400 mg + aspirine 50 mg :
réduction du risque d’AVC (ESPS2 1994) :
asa vs placebo = 18% (p=0.013)
dipyridamole vs placebo = 16% (p=0.039)
dipyridamole + asa vs placebo = 37% (p<0.001)
- dipyridamol 400 mg + aspirine 30 à 325 mg vs aspirine seule 30 à 325 mg :
réduction du risque d’AVC (ESPRIT 2006) : 16%
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Prévention secondaire
- clopidogrel 75 mg (Plavix) : étude CAPRIE (19.185 patients)
clopidogrel (75 mg) vs aspirine (325 mg) :
* 8,7 % réduction du RR d’un évènement vasculaire sérieux
(IM, stroke, PAD) comparé à l’aspirine (p=0.043)
Mais : * 5.2 % réduction pour le stroke ( p = ns)
* 19,2% réduction pour l’IM (significatif)
* 23.8 % réduction pour l’artériopathie périphérique (significatif)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Clopidogrel plus ASA*
Clopidogrel*
1. Diener H-C, et al. Lancet 2004; 364: 331–337.
*All patients received other standard therapies
IS, MI, VD, rehospitalization for acute ischemic event
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
0.00
0.04
0.08
0.12
0.16
0.20
Months of follow-up
0 3 6 9 12 15 18
Primary Endpoint (ITT) :
RRR: 6.4% (p=0.244)
Étude MATCH
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Etude CURE (2001) :
300 mg de Clopidogrel suivi par 75 mg/j + 75 to 325 mg aspirine vs
placebo + 75 to 325 mg aspirine chez des patients avec un syndrome coronarien aigue sans élévation du segment ST.
IM non fatal, AVC ou mort de causes cardiovasculaires:
Clopidogrel : 9.3 %
Placebo : 11.4 %
Risque Relatif : 0.80 (95 % CI : 0.72-0.90)
P value < 0.001
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thombotiques: association aspirine/clopidogrel?
M Vandenheede
Etude MATCH (2004) :
Clopidogrel vs clopidogrel + aspirine 325 mg /j % RRR = 6,4 NNT = 100
mais un excès de complications hémorragiques rend le résultat de l’étude
MATCH (2004) non significatif sauf si :
- durée du traitement < 3 mois
- patients diabétiques
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
ProFess 2008 : 20.332 patients suivis pendant 2,5 ans :
- clopidogrel 75 mg vs aspirine 50 mg + dipyridamole 400 mg
+/_
- telmisartan 80 mg
Clopidogrel : 898 AVC (8,8 % de récidive)
Aspirine 50 mg + dipridamol 400 mg : 916 AVC ( 9 % de récidive)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Recommandation ESO 2008 (European Stroke Organisation) pour le traitement anti-agrégant dans la prévention secondaire de l’AVC :
- quant cela est possible, aspirine + dipyridamole ou clopidogrel; sinon, aspirine seule (75 à 325 mg/)
- La combinaison aspirine + clopidogrel n’est pas recommandée après un AVC récent sauf cas particuliers (stenting récent, angor instable, infarctus myocardique sans onde Q au cours des 12 derniers mois) pour une durée n’excédant pas 9 mois
- Le clopidogrel semble avoir un certain avantage sur l’aspirine chez les patients à haut risque (artériopathie membre inférieur, diabète, coronaropathie symptomatique)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-thrombotiques
M Vandenheede
Place du Sintrom
- - > traitement de choix dans l’AVC / AIT d’origine cardio-embolique, surtout la fibrillation auriculaire :
Sintrom : 70 % de réduction du risque d’AVC chez les patient en FA
Aspirine : 21 % de réduction du risque d’AVC chez les patients en FA
Patients en FA > 75 ans, atcd d’AVC/AIT, mauvaise fonction VG, HTA, embolisation systémique : Sintrom avec INR entre 2.0 et 3.0
à pondérer selon le risque de saignement
Patients en FA < 65 ans, « isolée » : aspirine seule
Prévention primaire et secondaire de l’ AVC
Les traitements anti-coagulants
M Vandenheede
Etude ACTIVE (NEJM 2009) :
effet du clopidogrel 75 mg + aspirine 75 à 100 mg vs aspirine
75 à 100 mg seule
dans la prévention primaire de l’AVC chez des patients
souffrant de fibrillation auriculaire non éligibles pour un
traitement par Sintrom : 7753 patients suivis en moyenne
pendant 3,6 ans.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom
M Vandenheede
Etude ACTIVE (NEJM 2009) :
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom
M Vandenheede
Etude ACTIVE (NEJM 2009) :
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom
M Vandenheede
Etude ACTIVE (NEJM 2009) :
Clopidogrel 75 mg +
aspirine 75 à 100 mg
versus
Aspirine 75 à 100 mg +
placebo
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom
Etude ACTIVE (NEJM 2009) : Clopidogrel 75 mg + aspirine 75 à 100 mg versus
Aspirine 75 à 100 mg + placebo
- l’association clopidogrel + aspirine réduit davantage l’indicence de l’AVC chez les patents atteints de fibrillation auriculaire et non éligibles pour un traitement par Sintron que l’aspirine seule
- l’association clopidogrel + aspirine provoque davantage de complication hémorragique, augmentant le risque de 1,3 à 2% par an, mais le bénéfice persiste par rapport à l’aspirine seule.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: alternatives au Sintrom
M Vandenheede
Etude TRA2°P-TIMI50:
étude multicentrique randomisée en double aveugle, versus placebo, visant à évaluer l'efficacité et la tolérance du SCH530348, un antagoniste du récepteur de la thrombine plaquettaire, dans la prévention secondaire des évènements ischémiques athéro-thrombotiques en complément du traitement standard chez des patients ayant des antécédents de maladies athéro-thrombotiques (AVC - infarctus myocardique - artérite des membres inférieurs).
Etude stoppée pour majoration du risque hémorragique (et notamment cérébral) chez les patients ayant présenté un AVC (soit à l’inclusion soit pendant l’étude) et non compensée par un bénéfice du traitement.
Etude se poursuit dans les autres indication (IDM, AIT, artériopathie des MI)
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: études en cours
M Vandenheede
Etude ENGAGE:
Etude de phase III, randomisée, en double aveugle, multicentrique, internationale, destinée à évaluer l'efficacité et l'innocuité du DU-176b, l'Edoxaban, par rapport à la warfarine chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire. Il s'agit d'un inhibiteur du facteur Xa de nouvelle génération.
Etude ARISTOTLE:
Etude de phase III, randomisée, en double aveugle, multicentrique destinée à évaluer l'efficacité et la tolérance de l‘Apixaban (inhibiteur du facteur Xa), versus warfarine, dans le cadre de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l'embolie systémique chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire.
L'avantage potentiel de l'apixaban et de l’edoxaban est d'avoir une action anticoagulante à dose unique, ne nécessitant donc pas d'adaptation de posologie ni de contrôle d'INR, avec nettement moins de risque de surdosage ou de sous-dosage que le Sintrom.
Prévention primaire et secondaire de l’ AVCLes traitements anti-thrombotiques: études en cours
M Vandenheede
Merci de votre attention
Prise en charge de l’AVC en Médecine Générale
M Vandenheede