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Problematiche mediche conseguenti la mielolesione
• Spasticità• Dolore
» muscolo-scheletrico» Viscerale» neuropatico
• Vescica neurologica• Stipsi• Insufficienza respiratoria• Problemi sessuali• Disfunzioni del sistema nervoso autonomico
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SPASTICITASPASTICITA’’ ??
“disordine motorio caratterizzato da un incremento velocità-dipendente dei riflessi tonici da stiramento, con riflessi tendinei
esagerati, dovuti a un’ipereccitabilità anche dei riflessi fasici da stiramento, come parte integrante della Sindrome del Motoneurone
Superiore (SMS)”
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SPASTICITASPASTICITA’’ ??• Ipertono muscolare che si presenta come
una resistenza alla mobilizzazione passiva segmentale in una direzione (es in estensione e non in flessione)
• La resistenza è più marcata nei gradi estremi di escursione articolare (l’allungamento muscolare è maggiore)
• La resistenza è più marcata per mobilizzazioni più veloci (reclutamento di un maggior numero di fusi neuromuscolari)
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SPASTICITASPASTICITA’’ ??
• 1) Riflesso da stiramento esagerato !• 2) Manca il controllo inibitorio di vie
discendenti• 3) Modificazioni plastiche del circuito del
riflesso da stiramento
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1) riflesso da striramento
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Recettori dello stiramento
![Page 7: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/7.jpg)
2) Vie che modulano il riflesso
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3) Modificazioni plastiche del riflesso
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MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE E DISFUNZIONE MOTORIA NELLA SMS
Lesione del motoneurone superiore
Iperattività muscolareDebolezza
Accorciamento muscolareda immobilizzazione
Ridotta capacità contrattile
Ipertono eriduzione del ROM
Posture anomale
Dinamica:spasmico-contrazioneclonosincinesie muscolaririflesso flessorio
Statica:spasticitàdistonia spastica
DEFICIT FUNZIONALE
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VALUTAZIONE della spasticità
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Valutazione clinica
• Scala di Ashworth• Scala degli spasmi• Misurazione del ROM articolare attivo e
passivo (goniometro, centimetro)• Scala del dolore : VAS
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0. Tono muscolare non aumentato1. Lieve aumento del tono muscolare con il fenomeno
presa e rilasciamento o una minima resistenza alla fine della escursione articolare quando le articolazioni sono mobilizzate in flessione o estensione
1+. Lieve aumento del tono con fenomeno di presa seguito da una minina resistenza per tutta la rimanente escursione articolare (meno della metà)
2. Aumento del tono (resistenza) durante tutta la escursione articolare, ma le articolazioni interessate possono essere mobilizzate facilmente
3. Considerevole aumento del tono muscolare, movimenti passivi difficoltosi
4. Articolazioni interessate rigidamente poste in flessione o inestensione
Scala di Ashworth
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Scala degli spasmi (Penn)
0. nessuno spasmo
1. nessuno spasmo spontaneo, ma si presenta per vigorose stimolazioni sensitive o motorie
2. occasionali spasmi spontanei e spasmi facilmente indotti
3. da uno a dieci spasmi spontanei all’ora
4. più di dieci spasmi spontanei all’ora
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ROM articolare
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Dolore : VAS
0 10
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Valutazione strumentale
• Test del tono: studio della soglia del riflesso da stiramento con mobilizzazione isocinetica e registrazione EMG
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TEST del tono
EMG flexors
Kin Comextension
5°/sec
10°/sec
20°/sec
50°/sec
100°/sec
150°/sec
The velocity-threshold is 10°/sec
The angular-threshold is + 6° at 10°/sec, -14° at 50°/sec .
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Valutazione spasticità
• Riflesso H, tendineo• Studio della soglia del riflesso da stiramento
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GUIDA AL TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA’
Riduzione delle capacità funzionali e/o doloreSI’ NO
Fattori aggravanti Monitoraggio Monitoraggio ed educazioneeducazioneallall’’autogestione personaleautogestione personale
NO SI’ RimozioneRimozione/trattamentotrattamento
NO EducazioneEducazione efisioterapiafisioterapia
Pz consapevole con programma di terapiaprogramma di terapiafisica per postura e stazione erettafisica per postura e stazione eretta
Antispastici oraliAntispastici orali
Inefficacia/intolleranza Terapie Terapie intratecaliintratecali otossina botulinica i.m.tossina botulinica i.m.
Impraticabili, inefficaci, inappropriate ChirurgiaChirurgia
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Terapia farmacologica
• Baclofen (Lioresal): GABA -b agonista• Tizanidina (Sirdalud): α2agonista• Dantrolene (Dantrium): riduce il rilascio di
calcio intramuscolare• Benzodiazepine (Valium, Rivotril): facilita
la trasmissione gabaergica
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Baclofen
• GABA-b agonista (recettori del MS)
• reazioni avverse (dose-dipendenti): depressione respiratoria, sedazioneeccessiva, faticabilità, vertigini, convulasioni, confusione mentale, allucinazioni
• dose giornaliera : 75 mg per os
AZIONE
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Benzodiazepine
• Sopprime le afferenze fusali e cutanee
• Potenzia gli effetti del GABA aumentandone l’azione postsinaptica
• Riduce le influenze discendenti eccitatoriesui riflessi spinali
• reazioni avverse: sedazione, amnesia, confusione mentale, dipendenza, depressione
• buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die)
AZIONE
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Dantrolene
• inibisce il rilascio del calcio dal reticolo sarcoplasmatico
• reazioni avverse: sedazione, faticabilità, nausea, vomito, danno epatico
• dosaggio massimo: 400 mg/die
AZIONE
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Tizanidina
• Α2agonista: sopprime il rilascio di AA eccitatori nel MS, facilita l’effetto della via ceoruleospinale
• reazioni avverse: sedazione, bradicardia, ipotensione
• dosaggio massimo: 16 mg/die
AZIONE
![Page 26: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/26.jpg)
Terapia riabilitativa
• FKT passiva: allungamento muscolare lento (facilita l’adattamento dei fusi neuromuscolari)
• Posture mantenute (eventualmente con ausili: bendaggi, splint, ortesi)
• Elettrostimolazione dei muscoli antagonisti (attiva l’inibizione reciproca) e TENS
![Page 27: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/27.jpg)
Nuovi strumenti terapeutici
• Marcata spasticità segmentale
Tossina botulinica
• Marcata spasticità diffusa
Baclofen intrarachideo
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prima dopo 30g dopo 60g
• 5°/sec
• 20°/sec
• 50°/sec
• 100°/sec
• 150°/sec
Emg1=estensori del carpoEmg2=flessori del carpoTraccia inferiore=resistenza
alla mobilizzazione
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Dolore nelle lesioni midollari
• Radicolare• Centrale• Viscerale• Meccanico Osteporosi
ArtropaticoSpasmo muscolare/spasticità
DIFFICILE DA LOCALIZZARE
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Dolore neuropatico, meccanismo fisiopatologico
![Page 31: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/31.jpg)
Controllo discendente del dolore
![Page 32: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/32.jpg)
Terapia
• Diminuire lo spasmo/spasticità
• Correggere le alterazioni di postura
• TENS• Stimolazione epidurale• Anticonvulsivanti• Antidepressivi• FKT > prevenire gli
effetti dell’immobilitàsu articolazioni, muscoli, tendini
CAUSALE
SINTOMATICA
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Lesioni del sistema simpatico
• Dolore urente• Iperpatia/allodinia• Alterazioni distrofiche• Cute calda e rossa/fredda e bianca• Edema• Iperidrosi• Atrofia muscolare e rigidità
articolare
CAUSALGIA
DISTROFIA SIMPATICO RIFLESSA
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Fisiopatologiacircolo vizioso
DOLOREAumento attivitàsimpatica efferente
vasocostrizione
ischemia
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Terapia
• Blocco del simpatico• Simpaticolitici/calcioantagonisti• TENS• Steroidi
FKT passivaattiva assistitaattiva
![Page 36: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/36.jpg)
Misura del dolore
• Scale di valutazione (Mc Gill-Melzack)• VAS
![Page 37: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/41.jpg)
Sistema simpatico toracico
Sistema parasimpatico craniale
Sistema parasimpatico sacrale
![Page 42: Problematiche mediche conseguenti la mielolesione · confusione mentale, dipendenza, depressione • buona azione antispastica ad alti dosaggi (60 mg/die) AZIONE. Dantrolene • inibisce](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013017/5c65d87909d3f252168b6dce/html5/thumbnails/42.jpg)
Lesione del sistema nervoso autonomico
•Sistema simpatico: da D1 a D12–mediatori noradrenergici ed adrenergici
•Sistema parasimpatico: craniale:troncoecefaloSacrale: midollo sacrale
–mediatore acetilcolina
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• Intestino neurologico:– stipsi
• Vescica neurologica:– Incontinente– Ritenzionista– Dissinergica
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Disreflessia autonomica• Cefalea• Ipertensione• Bradicardia• Sudorazione• Iperpiressia• Congestione
nasale, eritema, orripilazione, midriasi, dispnea, spasticitàmuscolare
CAUSE:
Distensione viscerale (vescica, intestino)
Calcolosi uretero-vescicali
Processi infiammatori uro-ano-genitali(uretriti, prostatiti, emorroidi, epididimiti)
Paraosteoartropatie e fratture
Freddo o caldo eccessivo, tromboflebiti, ustioni.
Dolore
Cambiamenti di postura
Ulcere da decubito
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Disreflessia autonomica
TERAPIAAssumere la posizione sedutaSvuotare la vescica, l’ampolla rettaleTogliere fasce elastiche, vestiti stretti....Indagare eventuali cause scatenanti (ulcre da
decubiti, fratture o osteoartropatie, patologie addominali)
Somministrare ipotensivi (nifodipina sublinguale)
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Valutazioni neurofisiologiche
• EMG• ENG• Riflessi H/M• Risposta simpatico-cutanea• Test neurovegetativi (analisi intervallo R-R e PA)• PEM• PES
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Valutazione della forza muscolare
• Clinica: scala MRC• Strumentale: pesi, ergometri, apparecchi di
isocinetica
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ginocchio sinistro ginocchio destro
Aumento della forza al ginocchio a fine programma riabilitativo
ottobre
2002
aprile 2002
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Valutazioni neurourologiche
• Misura del ristagno postminzionale• Urodinamica (pressione di riempimento
vescicale)• EMG sfintere anale ed uretrale• Risposta simpatico-cutanea• Riflesso bulbo-cavernoso
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Complicanze nel mieloleso
• Piaghe da decubito• Trombosi venosa profonda• Embolia polmonare• Paraosteoartropatie• Urologiche• Respiratorie• Cardiologiche• Infettive