• Profilaxia intraparto para EGB
• Importância para o RN
• Abordagem do RN com Risco de
Infecção ovular e colonizado por
Streptococcus do grupo B
Profª Drª Roseli Calil Hospital da Mulher - CAISM/UNICAMP
Infecção Precoce
Provável Origem Materna
• 60 - 80 % ocorrem nas primeiras 24 horas
• Fatores de risco podem esta presentes ou não
detectados
• Etiologia: microorganismos que colonizam ou
infectam o trato genital da gestante
• Baixa positividade das culturas
• Alta mortalidade quando comparado as
infecções tardias
Infecções Precoces
Infecções por Gram Positivos
• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Enterococcus faecalis
Infecções por Gram Negativos
• Escherichia coli principal microrganismo
• Haemophylus influenzae
• Klebsiela pneumoniae
Infecções por fungos
• São Raras
Infecção Precoce
Fatores de Risco
• Colonização por GBS
• Corioamnionite
• Rotura prematura de membranas
• Rotura prolongada de membranas
• TPP
• Infecção urinária
Fatores associados • Apgar < 6 com e 5 minutos de vida
• Febre materna >38C
• Pré natal inadequado, má nutrição materna, anomalias congênitas,
• Liquido meconial...
Infecções Por Gram Positivos
Streptococcus agalactiae
10-30% de grávidas são colonizadas
0,5 % - 4% dos RN desenvolvem doença
Letalidade
Recém nascidos - 5% a 20%
Adultos - 15% a 32%
Streptococcus agalactiae - GBS
Fatores de risco
• Gestante colonizada por GBS (35-37 semanas)
• Infecção urinária por GBS durante a gestação
• História pregressa de filho com Doença pelo GBS
• Bolsa rota > 18 horas
• Trabalho de Parto Prematuro
Streptococcus agalactiae - GBS
EUA - 1,8 infecções/1000 nascidos vivos em 1990 *
Profilaxia intra-parto: 0,6/1000 nascidos vivos em 1998
Tendência ao aumento de infecção por gram negativo...
UNICAMP
• 1,37/1000 nascidos vivos 1995 a 2000
• 1,45/1000 nascidos vivos 1995 a 2001
• 1,53/1000 nascidos vivos 1995 a 2005
• 0,43/1000 nascidos vivos 2006 a 2010
Streptococcus agalactiae
UNICAMP 1995-2005:
56% - nascidos de parto vaginal
66% - RN Prematuros
59% < 1500g
75% < 48 horas; 6,7%>7dias
Mortalidade – 40,7%
CCIH CAISM/UNICAMP
N = 51
Infecção por Estreptococo B
PREVENÇÃO Imunização
Quimioprofilaxia
Clorexidina
Estreptococo Grupo B
Quimioprofilaxia
Objetivo :
Erradicação da colonização na mãe e RN.
Quando?
Intraparto - eficaz para reduzir a incidência de
doença materna e do recém-nascido CDC, 2010
Triagem para Estreptococo do Grupo B
35 – 37 semanas
Bolsa Rota prematura
Trabalho de Parto Prematuro Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia
Triagem EGB - Swab Reto Vaginal
• Realizar swab reto vaginal
• Transportar para o laboratório em meio seletivo
de Stuart ou Amie
• Meio seletivo, melhora sensibilidade do exame
em cerca de 30%
Pesquisa de colonização de
Streptococcus agalactiae
Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia
Em quem usar?
1 – Gestantes colonizadas por GBS na vagina e/ou
reto durante a gestação atual exceto cesárea fora de trabalho
de parto e bolsa amniótica integra
2 – Gestante sem status GBS conhecido em trabalho de parto
e um dos fatores de risco presentes:
Rotura de membranas por tempo prolongado ≥ 18 horas
Trabalho de parto prematuro ou bolsa rota < 37 semanas
Febre intraparto (38ºC) CDC: 2010
Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia
Em quem usar?
3 – Mães com EGB isolado na urina durante a
gestação atual.
4 – Mães que tiveram filho anterior com
Doença por Estreptococo do grupo B
CDC, 2010
Quimioprofilaxia - Recomendação
1 - Rotura prematura de membrana antes de 37
semanas e gestante em trabalho de parto, colher
cultura e manter antibiótico até o nascimento
2 - Rotura prematura de membrana antes de 37
semanas e gestante fora de trabalho de parto:
Colher cultura e:
CDC -2010
Quimioprofilaxia
Bolsa Rota continuação
Iniciar antibiótico para bolsa rota e EGB por 48h
Reavaliar com resultado de culturas
Cultura negativa EGB - Suspender Antibiótico,
repetir triagem EGB em 5 semanas caso parto não
tenha ocorrido
Cultura positiva EGB e fora de trabalho de parto,
realizar profilaxia EGB assim que iniciar trabalho de
parto
CDC 2010
Colher SBETAB
TP verdadeiro?
Parar profilaxia
Resultado de SBETAB
Indisponível no momento do TPP Negativo
Sim Não
Paciente com suspeita de TPP
Continuar a profilaxia até o parto
Positivo
Antibioticoprofilaxia no
início do TP
verdadeiro
Não fazer
antibioticoprofilaxia,
coletar SBETAB
novamente, se chegar
a 35-37s CDC-2010
Estreptococo do grupo B
Quimioprofilaxia - Oferecer
Mulheres colonizadas sem fatores de risco:
0,5 % de chance de ter RN doente (1/200)
0,025% se for administrado (1/4000)
0,7 - 10% de chance de ter reação leve a penicilina
0,001% a chance de reação fatal de anafilaxia a
penicilina, (estimativa de 10 óbitos/ano EUA)
Goodman,LS e cols,1990
Profilaxia EGB Não Indicada
• Colonização por EGB durante gestação anterior (exceto se
existir indicação para profilaxia na gestação atual).
• Bacteríuria por EGB durante gestação prévia (exceto que
haja indicação para profilaxia na gestação atual).
• Triagem (cultura) para EGB negativa na gestação atual na
triagem tardia (35-37 semanas) independentemente dos
fatores de risco intraparto.
• Parto cesárea realizada antes do início do trabalho de parto
em mulher com membranas amnióticas intactas,
independentemente do estado de colonização por EGB ou
idade gestacional. CDC-2010
COMPARAÇÃO ENTRE O INTERVALO DE ADMINISTRAÇÃO
DE AMPICILINA ATÉ O PARTO EM PACIENTES
PORTADORAS DE GBS E O NASCIMENTO DE NEONATOS
COLONIZADOS
0
10
20
30
40
50
%
< 1 h 1 - 2 h 2 - 4 h > 4 h Sem
Tempo (horas)
Quimioprofilaxia para EGB
• A implementação de ambas estratégias para
prevenção EGB tem contribuido para
redução de 65–82% da sepse precoce por
GBS neonatal nos Estados Unidos, Australia
e Nova Zelândia.
Journal of Paediatrics and Child Health (2011)
Quimioprofilaxia EGB
• Penicilina Cristalina: 5milhões UI EV de ataque e
2,5 milhões UI 4/4 horas até o nascimento
• Ampicilina: 2g EV ataque e 1g EV 4/4 horas
• Baixo risco para anafilaxia: Cefazolina; utilizar 2 g
IV inicialmente, seguido de 1 g IV, 8/8h até o parto
• Alto risco de anafilaxia: clindamicina 900mg EV
8/8h
Estreptococo Grupo B
Estratégias de prevenção adotadas
Órgão Recomendação Prevenção (%) Tratamento (%)
AAP triagem 26-28 sem. e ATB para portadores com fatores de risco
50,7 3,4
ACOG ATB se fator de risco intraparto 68,8 18,3
CDC triagem 35/37 sem. e ATB se (+) ou fatores de risco
86,0 26,7
Estreptococo Grupo B - Imunização
Suscetibilidade a doença neonatal
Deficiência materna de anticorpo anti-capsular
Imunização ativa da mãe - Pode previnir
doença materna periparto e do recém-nascido
Limitação - baixo impacto na prevenção das
infecções antes de 32-34 semanas
CDC,1996
Estreptococo Grupo B - Prevenção
Uso de Clorexidina 0,3%
Redução da transmissão vertical
Método barato, simples e seguro
Estreptococo Grupo B - Prevenção
Política hospitalar de Prevenção
Taxa de portadores
Laboratório, boa interação
Situação clínica particular
risco de parto prematuro
reações alérgicas
Discussão com a paciente
Relação obstetra/neonatologista
Prevenção de Strepto B
O que mudou?
ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE
DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO
PRECOCE EM RN
CDC – Prevention, 2010
Sinais de Sepse Neonatal Avaliação diagnóstica completa e
ANTIBIOTICOTERAPIA
Corioamnionite Materna Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia **
Mãe com indicação para
profilaxia para EGB
SIM
Não
SIM
Não
Não Cuidados clínicos de rotina
Mãe recebeu penicilina,
ampicilina ou cefazolina ≥4 h
antes do parto
RN ≥ 37 sem e duração rotura
membranas < 18 h
RN < 37 sem ou duração rotura
membranas ≥18 h
Avaliação laboratorial básica #
Observação por ≥ 48 h
SIM
Observação por ≥ 48 h
SIM
Não sim
CDC, 2010
Protocolo CDC
# Avaliação limitada para o CDC inclui:
Coleta de hemoculturas ao nascimento, e
hemograma com diferencial de e contagem de
plaquetas ao nascimento e 6-12 horas de vida.
Triagem completa para infecção precoce:
Hemograma, PCR seriada quantitativa,
Hemoculturas, cultura de LCR
RX de torax se sintomas respiratórios presentes
Streptococcus agalactiae
Quadro clínico
• Doença precoce – até 7 dias, geralmente com
manifestação clínica até 48 horas
• Sintomas sugestivos de sepse, meningite, pneumonia
Diagnóstico laboratorial
Isolamento em culturas de sangue, LCR ou foco
supurativo (osso, articulação, empiema).
Streptococcus agalactiae
Tratamento do RN:
Medidas de suporte ventilatório
Tratamento precoce do choque séptico
Penicilina Cristalina – 250 a 450000U/Kg/dia
Ampicilina – 300 a 400mg/Kg/dia
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
• Nascidos vivos – 11900
• Diagnóstico – 80 infecções 6,7/1000 nascidos vivos
• 1768 RN admitidos no BAR
<1000g 182 8,8%
1001 –1500g 293 5,8%
1501 – 2500 623 4,8%
>2500 670 2,8%
calil e cols 2000
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
Identificação do Agente etiológico – 30% (27/80)
• Streptococcus agalactiae 36%
• Outros Streptocococcus 11%
• Listéria monocitogenes 11%
• Escherichia coli 14%
calil e cols 2000
Infecção Hospitalar de Origem Materna
CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000
• Fator de risco para Infecção Ovular 52,5% dos casos
• Mortalidade IH Materna – 22,5%
• Mortalidade IH Adquirida – 9,2%
calil e cols 2000
3 - RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe diabética, com cultura vaginal positiva para Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal, tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina 5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto. RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10, sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com 2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles de glicemia normais, sendo observado hipotermia, hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica. Assinale a conduta correta com relação aos cuidados com a criança:
(a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar uso de Penicilina Cristalina.
(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar tratamento empírico com Vancomicina e Imipenen.
(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, PCR, cultura de orofaringe, hemoculturas e iniciar tratamento empírico com Oxacilina e Amicacina.
(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa incluindo hemograma, hemoculturas e cultura de LCR; iniciar tratamento empírico com Penicilina Cristalina e Gentamicina.
Caso Clínico
• RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe
diabética, com cultura vaginal positiva para
Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal,
tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina
5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto.
RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10,
sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com
2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado
soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação
de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles
de glicemia normais, sendo observado hipotermia,
hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica
Assinale a conduta correta com relação ao RN
(a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem
infecciosa completa iniciar uso de Penicilina Cristalina.
(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico
com Vancomicina e Imipenen.
(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa incluindo cultura de
orofaringe e tratamento com Oxa e Amicacina.
(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher
triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico
com Penicilina Cristalina e Gentamicina.
OBRIGADA! [email protected]