• Cư
dân
Milp
itas
tham
gia
vào
một
số
chươ
ng tr
ình
hỗ
trợ
đủ đ
iều
kiện
.•
Cư d
ân M
ilpita
s có
thu
nhập
bằn
g ho
ặc d
ưới m
ức th
u nh
ập m
ới n
hất
của
Calif
orni
a H
ouse
ing
and
Com
mun
ity
Dev
elop
men
t đối
vớ
i khu
vực
này
• Cư
dân
Milp
itas
đang
gặp
phả
i khó
kh
ăn tạ
m th
ời v
ề tà
i chí
nh.
Khác
h hà
ng th
am
gia
chươ
ng tr
ình
hỗ
trợ
đủ đ
iều
kiện
của
Li
ên B
ang,
Tiểu
Ban
g ha
y Quậ
n hoặ
c tha
nh th
iếu n
iên t
rong
hệ th
ống F
oste
r Car
e hoặ
c Ju
veni
le D
epen
denc
y sẽ t
huộc
Bậc
1. C
ác đ
ối tư
ợng
khác
có th
u nh
ập b
ằng
hoặc
dướ
i mức
Giớ
i Hạn
Thu
Nhậ
p Thấ
p củ
a HU
D đ
ối
với Q
uận
Sant
a Cla
ra (x
em b
iểu
đồ ở
trên
) sẽ
thuộ
c Bậc
2. C
ác cá
nh
ân và
gia
đìn
h gặ
p kh
ó kh
ăn tạ
m th
ời về
tài c
hính
do
mất
việc
là
m, m
ất la
o độ
ng ch
ính,
mắc
bện
h nặ
ng h
oặc c
hính
phủ
đón
g cử
a sẽ
thuộ
c Bậ
c 3.
Gửi
đơn
đăn
g ký
và tà
i liệu
cần
thiế
t cho
Điề
u Ph
ối V
iên
Dịc
h Vụ
Xã
Hội
của T
hành
Phố
Milp
itas.
Nếu
đủ
điều
kiện
, quý
vị sẽ
nhậ
n đư
ợc th
ư xá
c nh
ận tì
nh tr
ạng
hội đ
ủ đi
ều k
iện.
Xuấ
t trìn
h tr
ực
tiếp
thư
này
ngay
tại q
uầy
quý
vị th
anh
toán
hóa
đơn
và
quý
vị
sẽ tự
độn
g đư
ợc h
ưởng
chiế
t khấ
u. Số
tiền
chiế
t khấ
u sẽ
thay
đổi
hà
ng n
ăm và
o Thá
ng B
ảy. K
hoản
chiế
t khấ
u tiề
n nư
ớc sẽ
bắt
đầu
và
o ch
u kỳ
than
h to
án h
oàn
chỉn
h tiế
p th
eo. K
hông
thể á
p dụ
ng
chiế
t khấ
u cho
các k
hoản
than
h toá
n đã t
hực h
iện t
rong
quá
khứ.
Khác
h hà
ng B
ậc 1
và B
ậc 2
đủ
điều
kiện
hưở
ng ch
iết k
hấu
tron
g m
ột nă
m. K
hách
hàng
Bậc 3
đủ đ
iều k
iện h
ưởng
chiế
t khấ
u tro
ng
6 th
áng.
MA
P ch
ỉ cun
g cấ
p ch
iết k
hấu
cho
các k
hoản
phí
của T
hành
phố
M
ilpita
s. M
AP k
hông
cung
cấp k
hoản
than
h toá
n cho
khác
h hàn
g riê
ng lẻ
, hay
cho
bất c
ứ bê
n th
ứ ba
nào
, bao
gồm
chủ
nhà,
PG
&E,
nh
à thầ
u, d
oanh
ngh
iệp
bán
lẻ h
oặc n
hà cu
ng cấ
p dị
ch vụ
giả
i trí
khác
.
Đối
với c
ác tà
i ngu
yên
về h
ỗ tr
ợ nh
à ở, h
ãy liê
n hệ
với S
ở N
hà ở
và
An
toàn
xây d
ựng
theo
số (4
08) 5
86-3
240,
hoặ
c tại
địa
chỉ w
ww
.ci
.milp
itas.c
a.go
v/ho
usin
gres
ourc
es.
Đối
với
các
tài n
guyê
n về
hỗ
trợ
năng
lượn
g, h
ãy li
ên h
ệ vớ
i Ch
ương
trìn
h hỗ t
rợ nă
ng lư
ợng c
ho gi
a đìn
h có t
hu nh
ập th
ấp tạ
i đị
a ch
ỉ htt
ps://
ww
w.a
cf.h
hs.g
ov/o
cs/p
rogr
ams/
lihea
p
Để
được
hỗ
trợ
về cá
c chư
ơng
trìn
h gi
ải tr
í của
bên
thứ
ba, h
ãy
liên
hệ tr
ực ti
ếp v
ới n
hà c
ung
cấp.
Thu
Nhậ
p H
ộ G
ia Đ
ình
Số N
gười
tron
g H
ộ G
iaĐ
ình
Thu
Nhậ
p Tố
i Đa
Của
Hộ
Gia
Đìn
h Đ
ể Đ
ủ Đ
iều
Kiện
1$7
2,75
0
2$8
3,15
0
3$9
3,55
0
4$1
03,9
00
5$1
12,2
50
6$1
20,5
50
7$1
28,8
50
8$1
37,1
50
MỨ
C CH
IẾT
KHẤU
NÀO
ĐƯ
ỢC
ÁP
DỤ
NG
?
BẬC
1Kh
ách
hàng
đủ
điều
kiệ
n đư
ợc g
iảm
75%
cho
các
ch
ương
trìn
h G
iải T
rí do
Thàn
h Ph
ố tổ
chức
với m
ức
tối đ
a $1
000
mỗi
hộ
gia
đình
; chi
ết k
hấu
vừa
phải
ch
o hó
a và
miễ
n lệ
phí
giấ
y ph
ép cư
trú
nếu
quý
vị
cần l
ắp b
ình n
óng
lạnh
, lò sư
ởi ho
ặc đ
iều h
òa kh
ông
khí m
ới. K
hách
hàn
g Bậ
c 1 cũ
ng đ
ược p
hép
trả g
óp
cho
các
chươ
ng tr
ình
Giả
i Trí
dựa
trên
gói
than
h to
án.
BẬC
2Kh
ách
hàng
đủ
điều
kiệ
n đư
ợc g
iảm
50%
cho
các
ch
ương
trìn
h G
iải T
rí do
Thàn
h Ph
ố tổ
chức
với m
ức
tối đ
a $7
50 m
ỗi h
ộ gi
a đì
nh; g
iảm
giá
vừa
phả
i cho
hó
a đơn
và gi
ảm 75
% lệ
phí
giấy
phé
p cư
trú n
ếu q
uý
vị c
ần lắ
p đặ
t bìn
h nó
ng lạ
nh, l
ò sư
ởi h
oặc
điều
hòa
khô
ng k
hí m
ới. K
hách
hàn
g Bậ
c 2
cũng
đư
ợc p
hép
trả g
óp ch
o cá
c chư
ơng
trìn
h G
iải T
rí dự
a tr
ên g
ói th
anh
toán
.
BẬC
3Kh
ách
hàng
đủ
điều
kiệ
n đư
ợc g
iảm
75%
cho
các
ch
ương
trìn
h G
iải T
rí do
Thàn
h Ph
ố tổ
chức
với m
ức
tối đ
a $75
0 mỗi
hộ
gia đ
ình;
và g
iảm
75%
lệ p
hí g
iấy
phép
cư tr
ú nế
u qu
ý vị c
ần lắ
p đặ
t bìn
h nó
ng lạ
nh, lò
sư
ởi ho
ặc đ
iều h
òa kh
ông k
hí m
ới. K
hách
hàng
Bậc 3
cũ
ng đư
ợc ph
ép tr
ả góp
cho c
ác ch
ương
trìn
h Giả
i Trí
và d
ịch
vụ cấ
p th
oát n
ước d
ựa tr
ên g
ói th
anh
toán
. Th
ành
Phố
Milp
itas m
iễn
phí t
hải p
hát s
inh
tron
g th
ời g
ian
quý
vị đ
ủ đi
ều k
iện
là k
hách
hàn
g Bậ
c 3.
Thàn
h ph
ố M
ilpita
s có
thể
điều
chỉ
nh m
ức c
hiết
khấ
u hà
ng
năm
tùy
theo
yêu
cầu
của
chư
ơng
trìn
h và
số
tiền
có s
ẵn.
Thàn
h Ph
ố M
ilpita
s tiế
p nh
ận đ
ăng
ký m
ỗi n
ăm h
ai lầ
n ch
o kh
ách
hàng
MA
P Bậc
1 và
Bậc
2. K
hách
hàn
g Bậ
c 3 có
thể đ
ăng
ký
bất c
ứ lú
c nà
o.
Thôn
g tin
đượ
c đă
ng tả
i trự
c tu
yến
bằng
Tiế
ng A
nh, T
iếng
Tây
Ban
Nha
, Tiế
ng Tr
ung
và Ti
ếng
Việt
tại w
ww
.ci.m
ilpita
s.ca.
gov/
MA
P.
Để
được
hỗ
trợ
qua
điện
thoạ
i hoặ
c hẹ
n gặ
p tr
ực ti
ếp v
ới Đ
iều
Phối
Viê
n D
ịch
Vụ X
ã H
ội c
ủa T
hành
Phố
Milp
itas
tại B
arba
ra
Lee
Seni
or C
ente
r at 4
0 N
. Milp
itas B
lvd.
, quý
vị h
ãy g
ọi số
(408
) 58
6-34
05.
Thàn
h Ph
ố M
ilpita
s là
cộng
đồn
g th
ân th
iện
và h
òa n
hập.
Nếu
đư
ợc th
ông
báo
trướ
c, ch
úng
tôi s
ẽ nỗ
lực h
ết sứ
c để đ
áp ứ
ng cá
c nh
u cầ
u đặ
c bi
ệt v
à yê
u cầ
u về
dịc
h th
uật.
CÁCH
TH
ỨC
ÁP
DỤ
NG
CH
ƯƠ
NG
TRÌ
NH
RA
SAO
?
CÁC
TÀI N
GU
YÊN
KH
ÁC
AI S
Ẽ Đ
Ủ Đ
IỀU
KIỆ
N T
HA
M G
IA?
KH
I NÀO
TÔ
I CÓ
TH
Ể Đ
ĂN
G K
Ý?
TÔ
I CÓ
TH
Ể TÌ
M H
IỂU
TH
ÊM Ở
ĐÂU
?
Milp
itas
Ass
ista
nce
Prog
ram
QU
Ý VỊ
HO
ẶC
Để
biết
thêm
thôn
g tin
, hãy
liên
hệ
với c
húng
tôi
theo
số
(408
) 586
-340
5 ho
ặc tr
uy c
ập
ww
w.c
i.milp
itas.c
a.go
v/M
AP
Bởi c
húng
tôi b
iết r
ằng
mọi
sự
hỗ tr
ợ đề
u qu
ý gi
á!
NG
ƯỜ
I QU
Ý VỊ
QU
EN B
IẾT
CÓ T
HỂ
ĐỦ
ĐIỀ
U
Chươ
ng T
rình
Giả
i Trí
| Hóa
Đơn
Tiề
n N
ước
Giấ
y Ph
ép L
ắp Đ
ặt
Bình
Nón
g Lạ
nh, L
ò Sư
ởi, Đ
iều
Hòa
Khô
ng K
hí T
rong
Nhà
Ở
HƯ
ỞN
G C
HIẾ
T KH
ẤU
Thành phố Milpitas công nhận chúng ta là một cộng đồng đa ngôn ngữ. Chúng tôi sẽ cố gắng giao tiếp bằng ngôn ngữ ưu tiên của quý vị, nếu có thể. Vui lòng cho chúng tôi biết ngôn ngữ ưu tiên của quý vị. � Tôi có thể giao tiếp thoải mái bằng Tiếng Anh, cả nói và viết. � Tôi có thể nói chuyện thoải mái bằng Tiếng Anh nhưng tôi muốn nhận thư từ bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt. � Tôi có thể giao tiếp thoải mái qua thư từ bằng Tiếng Anh, nhưng tôi muốn nhận cuộc gọi bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt. � Tôi muốn nhận cả thư từ và cuộc gọi bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt.
Tuyên Bố và Tự Xác Nhận Tôi xác nhận rằng tất cả các thông tin trên là đúng và chính xác và tất cả thu nhập đã được báo cáo. Tôi hiểu rằng thông tin này được cung cấp liên quan đến việc nhận tiền của Liên Bang, các quan chức Thành Phố có thể xác minh thông tin trong đơn đăng ký và nếu cố tình trình bày sai thông tin, tôi có thể bị loại khỏi chương trình ngay lập tức.
1. Mọi thông tin tôi cung cấp đều đúng và chính xác. 2. Tôi sẽ thông báo cho Thành Phố Milpitas nếu hộ gia đình của tôi không còn hội đủ điều kiện. 3. Tôi hiểu rằng tôi cần cung cấp bằng chứng về thu nhập của hộ gia đình. 4. Tôi sẽ trả lại khoản chiết khấu nếu bất kỳ thông tin nào tôi cung cấp không đúng. 5. Tôi không được kê khai trong tờ khai thuế thu nhập của người khác. 6. Tôi hiểu rằng khoản chiết khấu sẽ có hiệu lực trong một (1) năm đối với bậc 1 & 2 và tôi phải đăng ký lại hàng năm. Tôi hiểu rằng
khoản chiết khấu sẽ có hiệu lực trong 6 (sáu) tháng đối với Bậc 3 và tôi có thể đăng ký lại một lần. 7. Tôi hiểu rằng tôi phải thông báo cho Thành Phố Milpitas nếu chuyển nhà và tôi có thể đăng ký lại nếu tôi chuyển nhà trong phạm vi
Thành Phố Milpitas.
Chữ ký: ___________________________________ Tên Viết Hoa: ____________________________________ Ngày: ______________
ĐƠN ĐĂNG KÝ KHÔNG ĐẦY ĐỦ SẼ KHÔNG ĐƯỢC XỬ LÝ. Tất cả tài liệu hỗ trợ phải được gửi cùng với đơn đăng ký.
THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (viết hoa rõ ràng) Họ
Tên
Chữ Đầu Tên Đệm
Địa Chỉ Nhà
Thành Phố
Mã Zip
Điện Thoại Nhà Riêng Điện Thoại Di Động
Email (cần thiết để nhận thông báo về chương trình và cập nhật về việc đăng ký)
� Gia đình tôi và tôi cư trú tại địa chỉtrên. � Hóa đơn nước ghi tên tôi. Mã số khách hàng dịch vụ nước:
� Tôi là chủ nhà � Tôi nộp đơn này do khó khăn tạm thời.* � Người nhận là thanh thiếu niên trong hệ thống Foster Care hoặc Juvenile Dependency.
TÌNH TRẠNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỀ THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH
Ghi tên của tất cả người lớn và trẻ em trong hộ gia đình: (Vui long viết hoa rõ ràng)
Tên Pháp Lý Đầy Đủ
Quan hệ với_ người đăng
ký
Ngày Sinh
Tổng thu nhập từ tất cả việc làm trước khi
khấu trừ
Trợ Cấp Hưu Trí, Hưu Trí, An Sinh Xã
Hội
Phúc Lợi, Tiền Nuôi Con, Tiền Cấp Dưỡng
Thu nhập khác
1. SELF 2. 3. 4. 5. � Tôi có thêm thành viên trong gia đình và đã đính kèm thông tin của họ vào trang riêng.
TÀI LIỆU MAP yêu cầu có bằng chứng về thu nhập hoặc sự tham gia chương trình hỗ trợ đủ điều kiện. Vui lòng cho biết quý vị đã đính kèm loại tài liệu nào trong số những loại tài liệu được chấp nhận sau đây. Tên và địa chỉ phải trùng với thông tin trên đơn đăng ký MAP của quý vị. � Hóa đơn PG&E hiển thị tên, địa chỉ và chiết khấu CARE hoặc FERA của quý vị. � Thẻ Medicaid, Medi-Cal hoặc Healthy Families � Thẻ WIC, CalFresh hoặc SNAP � Quyết định cấp Thu nhập an sinh bổ sung � Quyết định cấp Chương trình bữa ăn học đường quốc gia � Thư của CalWorks (TANF), TANF bản địa hoặc Cục hỗ trợ các vấn đề chung của người Mỹ bản địa � Hầu hết (các) tờ khai thuế thu thập gần đây cho biết tổng thu nhập đã điều chỉnh, trong đó tất cả các thành viên gia đình được nêu tên ở phần người đệ đơn hoặc người phụ thuộc. � Bảng lương hai tháng, lương hưu, an sinh xã hội, v.v. cho tất cả thành viên gia đình đã kê khai, cùng với hồ sơ tiền gửi ngân hàng hai tháng cho thấy không có nguồn thu nhập bổ sung cho gia đình. * Tài liệu bổ sung về Khó khăn tạm thời có thể bao gồm : � Quyết định chấm dứt việc làm � Xác nhận trợ cấp thất nghiệp � Ghi chú của bác sĩ Gọi số (408) 586-3405 hoặc gửi email tới [email protected] để biết thêm chi tiết. Điều Khoản và Điều Kiện
• Đơn đăng ký sẽ được chấp nhận và xử lý theo thứ tự nhận đơn và được phê duyệt dựa vào nguồn vốn hiện có. • Không thể chuyển nhượng quyền lợi hỗ trợ cho cơ sở hoặc người đăng ký khác. • Người đăng ký không được dùng chung đồng hồ nước với một gia đình hoặc nhà ở khác.
City of Milpitas MILPITAS ASSISTANCE PROGRAM (MAP) APPLICATION Please submit application to the Milpitas Community Center, 457 E. Calaveras Blvd., Milpitas, CA 95035
Thành Phố Milpitas không phân biệt đối xử trong việc tuyển dụng lao động hoặc cung cấp dịch vụ dựa trên chủng tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, tình trạng hôn nhân, giới tính, xu hướng tình dục hoặc bất kỳ cơ sở nào khác bị cấm bởi luật pháp tiểu bang và liên bang.
OFFICE USE ONLY Date Rec’d � Approved � Denied Processed by:_____________ Effective Date:__________
If you have any questions or need help completing your application please call (408) 586-3405 or email [email protected].
