Qualité microbiologique de l’eau des units dentairesDr. A. Florentin, Dr. J. L izon, Mme C. Grosse, Dr. F. Camelot, Dr. C. Clément, Pr. J-m. Martrette
Retour d’expérience du service
d’odontologieCHRU DE NANCY
2
Contexte : déménagementTransfert des services d’odontologie de Brabois et de Jeanne d’Arc du CHRU de Nancy vers le rez-de-chaussée de la Tour Drouet (Brabois)
Ouverture du service de consultations dentaires adulte le 24 janvier 2011
Prélèvement d’eau ◦ Biofilm important à l’eau de sortie des units pour 5 des 8
fauteuils :◦ Flores revivifiables aérobies à 22°C et /ou 36°C ≥ 300 UFC/mL◦ Micro-organismes opportunistes : legionella pneumophila◦ Absence de Pseudomonas aeruginosa et de coliformes
3
Actions correctives mise en place2 étapes de désinfection :◦ 1. Dialox® (acide peracétique) à 5% avec 1 heure de
contact + rinçage◦ 2. Aniosyme DD1 ® avec 5 minutes de contact + rinçage
puis Dialox® à 10% avec 30 minutes de contact + rinçage
=>Persistance de flore aérobie revivifiable
Actions suivantes :◦ Utilisation de réservoirs indépendants avec eau stérile◦ Purges en début de journée, entre chaque patient et en
fin de journée
4
Objectif suite à ces résultats pour le service d’odontologie
Suite à ces résultats sur les fauteuils de Brabois, l’objectif était d’obtenir, et maintenir, une eau de qualité « eau pour soins standard » avec absence de pathogène et Legionella sp, sur l’ensemble du
parc dentaire
5
5
Parc dentaire du service d’odontologie44 fauteuils
Initialement alimentés en eau du réseauActuellement, réservoirs indépendants◦
6
7
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Premières mesures• Alimentation en
eau stérile• Révision des
procédures de maintenance quotidienne
Réservoir indépendant
Purge de • 5 minutes le matinPurge de • 30 secondes entre
chaque patientPurge de • 20 secondes en fin de
journée
8
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Premières mesures• Alimentation en eau
stérile• Révision des
procédures de maintenance quotidienne
Jan 2013
1ère désinfection au Dialox®
Changement des tubulures
Dialox®(10 %)Acide peracétique, peroxyde d’hydrogène, acide acétique, acide minéral, synergisantsorganiques, agents tensio-
actifs non ioniques, stabilisants
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Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Premières mesures• Alimentation en eau
stérile• Révision des
procédures de maintenance quotidienne
Jan 2013
1ère désinfection au Dialox®
Changement des tubulures
Dialox®(10 %)
Rinçage après 30 minutes de contact
10
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Premières mesures• Alimentation en eau
stérile• Révision des
procédures de maintenance quotidienne
Jan 2013
1ère désinfection au Dialox®
Changement des tubulures
Prélèvement de l’eau de sortie des units
J1, J8, J15, J22 et J29Laboratoire de Biologie
Environnementale
Niveaux de qualité retenus
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Résultats InterprétationFlore aérobie revivifiable à 36°C ≤ 10 UFC/mL
ETFlore aérobie revivifiable à 22°C ≤ 100 UFC/mL
ETAbsence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)
Niveau cible atteint
Flore aérobie revivifiable à 36°C entre 10 et 100 UFC/mLOU
Flore aérobie revivifiable à 22°C entre 100 et 300 UFC/mLET
Absence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)
Niveau d’alerte (utilisation continue avec actions de
prévention)
Flore aérobie revivifiable à 36°C > 100 UFC/mLOU
Flore aérobie revivifiable à 22°C > 300 UFC/mLOU
Présence de pathogènes (L. pneumophila et P. aeruginosa)
Niveau d’action (interdiction d’utilisation de l’unit avec
actions correctrices)
12
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Premières mesures• Alimentation en eau
stérile• Révision des
procédures de maintenance quotidienne
Jan 2013
1ère désinfection au Dialox®
Changement des tubulures
Résultats à J298 units pour une non-conformité critique (7 pour la présence deL. pneumophila sérogroupe 1 et 1 pour la présence de P. aeruginosa)
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
13
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Jan 2013
Changement des tubulures
2nde campagne de désinfection
Objectif : éliminer biofilm par de
multiples désinfections
2ème
désinfection au Dialox ®
Mars 2013
Dialox® 10%• Non-conformité
critique : 4 désinfections à 1 semaine d’intervalle
• Non-conformité non critique
1 désinfection
L pneumophilaet / ou
P. aeruginosa
Flore aérobie revivifiable
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
14
Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Jan 2013
Changement des tubulures
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
Prélèvement eau de sortie des units
J1, J8, J15, J21 et J30
2ème
désinfection au Dialox ®
Mars 2013
Cible Alerte Action
17(43%)
5(7%)
22(50%)
Présence d’une flore revivifiable :
Développement du biofilm persistant dans les tubulures
ou les micro-connectiques
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Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Jan 2013
Changement des tubulures
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
2ème
désinfection au Dialox ®
Mars 2013
Cible Alerte Action
17(43%)
5(7%)
22(50%)
Mai 2013
Choix d’un traitement
continu de l’eau
Alpron® – Bilpron®Alpro Medical
Alpron®EDTA, Polyaminopropylbiguanide, sels de Tosylchloramide et Phéoxyéthanol
BilpronEDTA, ester p-Hydroxybenzoate et Biguanide de Polyhexaméthylène
Alpron® dilué à 1%avec eau stérile
Utilisée quotidiennement
Bilpron®Bilpron utilisé lors d’une interruption de travail prévue sur le fauteuil
dentaire de plus de 24h
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Déc 2012
Création d’un groupe de
travail
Jan 2013
Changement des tubulures
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
2ème
désinfection au Dialox ®
Mars 2013
Cible Alerte Action
17(43%)
5(7%)
22(50%)
Juin 2013
Mise en place traitement
continu de l’eau
Chocage des units avec Kit BRS®
(protocole AlproMedical®)
BRS-PreCleaner® + BRS Remover + Bilpron®
Temps d’action de 12 heures
Utilisation d’Alpron® et de Bilpron®
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Déc 2012
Création d’un groupe de
travailJan 2013
Changement des tubulures
Cible Alerte Action
5 (11%)
0 (0%)
38(89%)
2ème
désinfection au Dialox ®
Mars 2013
Cible Alerte Action
17(43%)
5(7%)
22(50%)
Juin 2013
Mise en place traitement
continu de l’eau
Utilisation d’Alpron® et de
Bilpron®
Résultats entre J60 et J90
L’ensemble des fauteuils est resté conforme jusqu’à J90
Les flores aérobies revivifiables à 22°C et 36°C sont restées très faibles
(quelques UFC/mL)
Cible Alerte Action
39(90%)
4 (10%)
0 (0%)
Résultats après plus de 3 ans d’utilisation
Cible Alerte Action
43 (100%)
0 (0%)
0(0%)
ConclusionUtilisation d’un traitement continu de l’eau des units avec Alpron®/Bilpron® associé à l’utilisation d’eau stérile sur réservoir indépendant, avec application stricte des procédures de maintenance quotidienne
=> Qualité de l’eau en sortie des units et sécurité des soins au sein du service d’odontologie avec 3
ans ½ de recul
Une désinfection répétée couplée à de l’eau stérile n’est pas suffisante, seul le traitement continu de l’eau des units est probant
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Expérimentation en cabinets
dentaires libérauxETUDE DENTOQUAL
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Les partenairesOrganisation transversale : collaboration de plusieurs équipes de travail et d’un laboratoire◦ Université de Lorraine - DHREAS
◦ Faculté de médecine, Laboratoire EA 7298, Interactions Gènes-Risques Environnementaux et effets sur la Santé (INGRES) : Dr J Lizon, Dr A Florentin
◦ Faculté d’Odontologie : Pr J-M Martrette, Dr C Clément, Dr F Camelot
◦ CHRU de Nancy◦ Equipe opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH)◦ Laboratoire de Biologie Environnementale
◦ Sociétés Komet et Alpro Medical représentées par Mme C. Grosse
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Justification de l’investigationLe soin en médecine bucco-dentaire ne peut pas se concevoir sans eau
La réalisation d’actes invasifs :fréquents en ambulatoire ◦chez des patients âgés, ◦ polymédiqués ,immunodéprimésDécès d’une patiente d’une légionellose contractée en ◦cabinet dentaire publié
Actuellement, pas de suivi de la qualité d’eau en pratique libérale
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ObjectifDéterminer◦ si l’emploi du couple Alpron®/Bilpron® (Alpro Medical®)◦ associé à une eau bactériologiquement maîtrisée
Permet d’obtenir une qualité d’eau de sortie des units conforme aux recommandations (ESS)◦ pour des soins au contact des muqueuses ◦ en pratique de ville
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Méthode (1/3)Obtention de l’accord écrit du praticien◦ Premier prélèvement◦ Mise en œuvre du protocole :
◦ Mise en place de filtre de 0,22 µm (Filtranios 31 DA+®, Anios®) sur point d’entrée : obtention d’une eau bactériologiquement maîtrisée
◦ Déviation de l’alimentation de l’unit par le réseau d’eau et mise en place d’un réservoir indépendant (contenant EBM) – Traitement de l’unit (kit BRS® )
◦ Mise en place du couple Alpron®/Bilpron®(Alpro Medical®)
◦ Explications des protocoles de prélèvements, de mise en place du filtre, d’utilisation du couple Alpron®/Bilpron® et d’entretien des réservoirs aux chirurgiens-dentistes et aux assistantes dentaires
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Méthode (2/3)Analyse bactérienne à la sortie des units dentaires◦ Dénombrement des micro-organismes
◦ Comptage des colonies de micro-organismes revivifiables à 22° et 36°C◦ Escherichia coli◦ Pseudomonas aeruginosa◦ Legionella pneumophila
◦ ATP-métrie
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Méthode (3/3)
Micro-organismes Niveau Cible Niveau ActionFlore aérobie revivifiable à 22°C ≤ 100 UFC / ml > 100 UFC / mlFlore aérobie revivifiable à 36°C ≤ 10 UFC / ml > 300 UFC / mlColiformes totaux* < 1 UFC / 100ml DétectéPseudomonas aeruginosa < 1 UFC / 100ml Détecté Legionella sp. < 1 UFC / 100ml DétectéATP-Métrie quantitative
* En présence de coliformes totaux, rechercher E.Coli
Seuil de qualité (conformité pour l’étude)
Prélèvements avant installation
PrélèvementsJ1
PrélèvementsJ14
PrélèvementsJ7
PrélèvementsJ30
PrélèvementsJ90
Derniers prélèvements
J180AVRIL 2016
JUIN 2016MARS 2016
SEPTEMBRE 2016
Rédaction de l’introduction et de la partie matériel et méthodes de la publication
Intervention technique dans les cabinets dentaires
Rédaction des résultats et de la
discussion
OCTOBRE 2016 DÉCEMBRE 2016
Soumission de la 1ère publication
FÉVRIER – SEPTEMBRE 2016
Les différentes configurations d’unitsdentaires
Les units raccordés directement au réseau d’eau ◦ Ne permet pas utilisation solution
désinfectante◦ Absence de détachement = rétro-
contamination possible◦ Multitude de connexions et
d’électrovannes
Les units avec réservoir externe ◦ Ne permet pas utilisation solution
désinfectante◦ Absence de détachement = rétro-
contamination possible◦ Multitude de connexions et
d’électrovannes
Les différentes configurations d’unitsdentaires Les units avec réservoirs intégré et automatisés
Type d’units dentaires non inclus dans le protocole mais réalisation de prélèvements type J0
Résultats macroscopiques
au chocageParticules de biofilm se détachant des tubulures après réalisation d’une procédure de choquage par kit BRS® d’un unit contaminé́ (photo Komet)
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Protocole déployé facilement avec une très adhésion dans les cabinets participants. Pas de soucis de respect
pendant l’étude (doute sur un cabinet)
Résultats (eau d’entrée, 10 cabinets)
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Détection d’une flore revivifiable au point d’entrée sur la quasi-totalité
mais non-conformité peu fréquente
Absence de contamination à coliformes pour tous les cabinets.
1 point d’entrée positif à P. aeruginosa
Résultats (niveau de contamination)
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Contamination fréquente à J0 avec 12/14 units dentaires non-conformes pour les flores
revivifiables à 22°C et 36°C.Aucune contamination à coliformes observée.
7 units positives à P. aeruginosa à J0.2 units positives L. pneumophila à J0.
Un cabinet avec 2 fauteuils a nécessité un 2ème traitement après J7.
Même cabinet non-conforme à J90 avec changement de produit de désinfection.
Résultats (ATPmétrie)
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Baisse conséquente de J0 à J1 => division par 200 de la charge microbienne
Résultats (units avec réservoirs intégrés)14 units dentaires prélevés à J0
1 ◦ unit dentaire conforme pour tous les paramètresTypes de non◦ -conformité
6 ◦ units dentaires avec présence de P. aeruginosa2 ◦ units dentaires avec présence de L. pneumophila4 ◦ units dentaires avec flore revivifiable à 36°C >100UFC/L4 ◦ units dentaires avec flore revivifiable à 22°C >300UFC/L
4 ◦ units dentaires non-conformes simultanéments pour au moins 2 paramètres
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Résultats (charge microbienne semi-quantitative)23 retours à ce jour au laboratoire
Résultats
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Charge en UFC/mL < 100 +/- 500 +/- 1 000 +/- 5 000 +/- 10 000Nb de fauteuil 7 3 3 8 2
3 units dentaires avec forte suspicion de P. aeruginosa
ConclusionDes contaminations fréquentes sur les unitsdentaires échantillonnés
Présence de bactéries pathogènes◦ P. aeruginosa◦ L. pneumophila◦ A des concentrations souvent importantes (sup. à la
limite de quantification)
Risque infectieux pour les patients et pour les professionnels de santé => aérosolisationBonne adhésion au protocole par le personnel des cabinets (1 seul cabinet ne continue pas)
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