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Radiofréquence versus néphrectomie partielle
des tumeurs rénales
Morbidité et fonction rénale
E VISEE1, S LARUE2, C PERRET1, O BOUCHOT2, G KARAM2, B DUPAS1
1: Service de Radiologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes, France
2: Service d’urologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes, France
Journées françaises de radiologie octobre 2011
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Les traitements mini-invasifs (TMI)
Néphrectomie partielle (NP)
Survie à 5 ans de 96 %
Récidive et complications
supérieures à
NéphrectomieTotale
Thermothérapies ablatives (TA)
Le chaud:
Radiofréquence (RFA)
HIFU
Micro-ondes
Laser
Le froid:
Cryoablation (CA)
Généralités
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Indications des TMI
► Taille tumorale < 4 cm
► Risque néphronique
Rein unique (anatomique et/ou fonctionnel)
Fonction rénale altérée
► Maladies génétiques
Maladie de Von Hippel Lindau (VHL)
Généralités
Indication supplémentaire des TA :
Risque opératoire
Co-morbidités importantes
Âge > 70 ans
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Matériels et méthodes
![Page 5: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/5.jpg)
Objectifs
► Étude rétrospective monocentrique
► Evaluation RFA versus NP :
Efficacité
Modalités de réalisation
Complications
Évolution après traitement
Tolérance
Matériels et méthodes
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Population
sexe ratio 2,2 H/1 F
Matériels et méthodes
RFA NP
nb tumeurs/nb patients 37/31 50/47
moyenne suivi (mois) 19,6 48,1
moyenne âge (années) 65,5 58,8
score ASA 3-4 (%) 64,5 45,7
moyenne diamètre tumoral
(mm) 27,6 31,5
tumeurs > 40 mm (%) 10,8 14
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Répartition des indications
Matériels et méthodes
Indications RFA
n = 37
NP
n = 50
Total
n = 87 p
Rein unique anatomique 12 (32,4 %) 20 (34 %) 32 (41 %) 0,469
Insuffisance rénale 2 (5,4 %) 12 (24 %) 15 (17,2 %) 0,020
Tumeur bilatérale (hors VHL) 0 (0 %) 14 (28 %) 13 (14,9 %) <0,001
VHL 8 (21,6 %) 4 (8 %) 12 (13,8 %) 0,069
Co-morbidités 14 (37,8 %) 0 (0 %) 14 (16,1 %) <0,001
Refus de la chururgie 1 (2,7 %) 0 (0 %) 1 (1,1 %) 0,242
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Histologie
Anatomo-pathologie RFA (biopsie)
n = 19
NP (pièce opératoire) n
= 50
Carcinome à cellules claires 14 (73,7 %) 38 (75,5 %)
Carcinome tubulo-papillaire 2 (10,5 %) 3 (6,1 %)
Oncocytome 1 (5,25 %) 1 (2 %)
Métastase d’une tumeur
neuro-endocrine 1 (5,25 %) -
Non contributive 1 (5,25 %) -
Matériels et méthodes
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► Procédure
Anesthésie générale
Scano-guidage
Biopsie pré-RFA
► Évaluation clinico-biologique pré et post-RFA
Technique de RFA
Matériels et méthodes
Électrode de Le Veen®
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Techniques associées à RFA
Hydro-dissection HD
Perfusion de G5 en cas de contact avec le côlon
Matériels et méthodes
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Montée de sonde urétérale (SU) de refroidissement
En cas de tumeur sinusale
Matériels et méthodes
Techniques associées à RFA
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Au total
Matériels et méthodes
Technique associée Total
Aucune 29 (78,4 %)
Hydro-dissection 6 (16,2 %)
Refroidissement (SU) 2 (5,4 %)
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Technique de Néphrectomie partielle
► Résection tumorale:
Tumorectomie
Ou résection polaire
Fonction des caractéristiques tumorales et de l’appréciation du chirurgien
► Voies d’abord
► Clampage vasculaire de(s) artère(s) rénale(s)
Durée moyenne 22,9 +/- 10,9 minutes (5-46 minutes)
► Suture de la voie excrétrice
58,3 % des tumeurs à composante hilaire
Matériels et méthodes
Effectif (n = 50) %
Lombotomie 45 90
Laparotomie 3 6
coelioscopie 2 4
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Matériels et méthodes
RFA NP
Durée moyenne
d’hospitalisation
2,9 ± 2,9 jours
(1-18 jours)
12,0 ± 5,9 jours
(7-41 jours)
Durée d’hospitalisation
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Surveillance RFA
► Clinique (OMS)
► Paraclinique
Biologie (fonction rénale)
Imagerie
Matériels et méthodes
24 heures Scanner sans injection
6 semaines
3 mois
6 mois
1 an
puis annuel
Uroscanner + UroIRM
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Surveillance néphrectomie partielle
► Clinique (OMS)
► Paraclinique
Biologie (fonction rénale)
Imagerie
Matériels et méthodes
3 mois
6 mois
1 an
puis annuel
Uroscanner
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Surveillance de la fonction rénale
Matériels et méthodes
J1
M1
M6
M12
Dernières nouvelles
Clairance de la créatinine
Formule du MDRD
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Matériels et méthodes
Évaluation de la fonction rénale
MDRD en ml/min/1,73 m2 Stade de l’insuffisance rénale
> 60 Fonction rénale normale
(absence d’IRC)
60-30 IRC modéré
15-30 IRC sévère
< 15 IRC chronique terminale
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Évolution post-thérapeutique RFA
Imagerie
Nécrose totale = Efficacité
Rehaussement 10 UH Hyposignal T2 Absence de rehaussement
Matériels et méthodes
![Page 20: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/20.jpg)
Halo graisseux péri-lésionnel
Rétraction progressive de la zone de nécrose = Efficacité
Évolution post-thérapeutique RFA
Imagerie
Matériels et méthodes
![Page 21: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/21.jpg)
► Traitement incomplet
► Persistance d’un rehaussement focal
Évolution post-thérapeutique RFA et NP
Imagerie
Reliquat tumoral = Échec
Matériels et méthodes
![Page 22: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/22.jpg)
Évolution post-thérapeutique RFA et NP
Imagerie
Récidive tumorale/métastase = Échec
Matériels et méthodes
![Page 23: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/23.jpg)
Résultats
![Page 24: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/24.jpg)
Résultats
Morbidité précoce
RFA
n = 37
NP
n = 50 p
Complications locales
Hémorragiques (faux anévrysmes,
caillotage)
0 (0 %)
7 (14 %)
0.337
Hématomes
péri-rénaux 4 (10.8 %)
Fistule urinaire 0 (0 %) 3 (6 %)
total 10 (20 %) 4 (10.8 %)
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Résultats
Morbidité précoce
RFA
n = 37
NP
n = 50 p
Complications
médicales
Dialyse aiguë 0 (0 %) 4 (8 %)
0.036
Infection urinaire 0 (0 %) 3 (6 %)
HTA 1 (2.7 %) 0 (0 %)
Thrombose veineuse
profonde 0 (0 %) 1 (2 %)
Iléus 0 (0 %) 1 (2 %)
Oesogastrite
peptique 0 (0 %) 1 (2 %)
Colite
pseudomembraneuse 0 (0 %) 1 (2 %)
sepsis 1 (2.7 %) 1 (2 %)
total 2 (5.4 %) 12 (24 %)
![Page 26: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/26.jpg)
Résultats
Morbidité précoce
RFA
n = 37
NP
n = 50 p
Grade III Exige une intervention chirurgicale,
endoscopique ou radiologique
0 (0 %) 6 (12 %) 0,036
Grade IV Défaillance d’organe(s)
0 (0 %) 5 (10 %) 0,048
Classification de Clavien-Dindo
![Page 27: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/27.jpg)
Résultats
Échecs d’un 1er traitement par RFA
Succès
n = 32
Échecs
n = 5 p
Taille tumorale 25,9 ± 8,0 mm 44,2 ± 9,6 mm 0,002
Localisation sinusale
Oui
Non
8 (25,0 %)
24 (75,0 %)
1 (20.0 %)
4 (80,0 %)
0,030
Taille tumorale
< 40 mm
> 40 mm
32 (100,0 %)
0 (0 %)
1 (20,0 %)
4 (80,0 %)
< 0,001
![Page 28: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/28.jpg)
Résultats
Survie
RFA
n = 37
NP
n = 50 p
Survie globale
nb de décès 4 6
0,273 à 1 an
à 2 ans
89,3 %
82,4 %
97,9 %
92,8 %
Survie spécifique
nb de décès 0 2
0,152 à 1 an
à 2 ans
100 %
100 %
100 %
100 %
![Page 29: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/29.jpg)
Résultats
Survie
RFA
n = 31
NP
n = 47
Récidive locale 2 (6,4 %) 6 (12,7 %)
Récidive controlatérale 0 (0 %) 3 (6,4 %)
Métastase à distance 0 (0 %) 4 (8,5 %)
![Page 30: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/30.jpg)
Résultats
Survie
Traitement des récidives locales
RFA
n = 2
NP
n = 6
Chirurgie
NT
NP
Chirurgie des métastases
0
0
0
0
1
0
RFA 1 3
Immunothérapies
Anti-angiogéniques 0 1
Radiothérapie 0 1
Surveillance 1 0
Décès 0 0
Survie sans récidive locale
à 1 an
à 2ans
90.9 %
90.9 %
95.2 %
92.4 %
![Page 31: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/31.jpg)
Résultats
Évolution de la fonction rénale
Fonction rénale pré-opératoire
RFA
n = 31
NP
n = 47 p
MDRD
(moyenne) 66.2 ± 21.7 67.1 ± 25.4 0.866
Absence d’IRC 16 (51.6 %) 27 (57.4 %) 0.648
IRC sévère 1 (3.2 %) 1 (2.1 %) 0.999
IRC modérée 14 (45.2 %) 19 (40.1 %) 0.815
Dialyse 0 (0 %) 0 (0 %) 1.000
![Page 32: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/32.jpg)
Résultats
Évolution de la fonction rénale
Pourcentage de variation de la MDRD au cours du suivi
RFA
n = 37
NP
n = 50 p
MDRD
pré-opératoire 66.2 ± 21.7 67.1 ± 25.4 0.866
% variation MDRD à
J1 -6.1 ± 14.2 -20.9 ± 31.1 0.016
% variation MDRD à
M1 -8.3 ± 12.3 -19.1 ± 22.8 0.032
% variation MDRD à
M6 -7.7 ± 19.4 -19.7 ± 23.0 0.071
% variation MDRD à
M12 -8.1 ± 17.1 -21.3 ± 22.1 0.026
% variation MDRD à
la date de fin d’étude -11.4 ± 18.9 -11.4 ± 18.9 0.870
![Page 33: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/33.jpg)
Résultats
Évolution de la fonction rénale
Répartition des patients dialysés au cours du suivi
RFA
NP
Nombre total de dialyses 0 6 (12.7 %)
Dialyses transitoires
post-opératoires précoces 0
2 (4.25 %) Rein unique anatomique
avec IRC modérée pré-
opératoire
Dialyses définitives 0 4 (8.5 %)
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Résultats
Évolution de la fonction rénale
Facteurs de risque de survenue d’une dialyse chronique
Dialyse chronique Absence de dialyse
chronique p
Clampage vasculaire
Oui
Non
4 (100 %)
29 (64.4 %)
0 (0 %)
16 (35.6 %)
0.289
Complications
chirurgicales précoces
Oui
Non
4 (100 %)
0 (0 %)
6 (13 %)
40 (87 %)
0.001
Totalisation précoce
Oui
Non
3 (75 %)
1 (25 %)
2 (4.7 %)
41 (95.3 %)
0.002
Dialyse aiguë 2 (50 %) 2 (4.7 %) 0.031
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Discussion
![Page 36: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/36.jpg)
► Dans notre série:
51.4 % de tumeurs biopsiées dans le groupe RFA
pas de biopsie systématique si association :
- récidive d’un adénocarcinome déjà opéré
- sémiologie scanographique caractéristique
► Mais attitude discutable car pour certains auteurs :
Intérêt de biopsier toute tumeur avant une TA
pour déterminer le grade de Fürhman (Remzi et al)
Discussion
Biopsie pré-opératoire
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► Taille tumorale
Faibles taux de récidive pour tumeurs < 4 cm traitées par RFA
► 9.7 % (Levison et al.) et 9 % (McDouglas et al.) à 5 ans
Tumeurs > 4cm nécessitent souvent plusieurs séances de TA
► Gervais et al.
Taille tumorale limite à 5.5 cm
pour une nécrose complète en plusieurs séances
► Zagoria et al.
Diamètre initial < 3,7 cm
Significativement associé à une éradication tumorale complète.
Au delà, diminution du taux de survie sans récidive d’un facteur 2/cm
► Localisation sinusale
Facteur d’échec par déperdition calorifique (proximité des vaisseaux)
Multiplie par 2.65 le risque d’échec (Zagoria et al.)
Discussion
Résultats oncologiques
RFA, littérature
![Page 38: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/38.jpg)
► 5 échecs après une séance de RFA:
4 tumeurs > 4cm
1 tumeur de localisation sinusale
► Manque de recul de notre étude à 1 an malgré de bons résultats:
Taux de récidive de 6.4 %
Survie spécifique de 100 %
Durée moyenne de suivi intermédiaire pour le groupe RFA (19.6 mois)
Nécessité d’une surveillance au long cours
Discussion
Résultats oncologiques
RFA
Taille tumorale > 4 cm et localisation sinusale : facteurs d’échec de RFA
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► Pas de consensus
Nouvelle séance de TA (RFA/Cryoablation)
Chirurgie
Discussion
Résultats oncologiques
Quel traitement en cas d’échec de la RFA
![Page 40: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/40.jpg)
Discussion
Complications
RFA
► Aucune complication urologique majeure de la RFA dans notre étude
Concordant avec la littérature
Principale complication: hématomes péri-rénaux
Méta-analyse (association américaine d’urologie)
► Taux de complications urologiques majeures de 6 %
► Taux de complications RFA < taux de complications NP
Concordant avec la littérature
taux de complications urologiques majeures selon la technique de néphrectomie:
► 9 % (néphrectomie partielle par voie laparoscopique)
► 3,4 % (néphrectomie totale par voie laparoscopique)
► 1,3 % (néphrectomie totale en technique ouverte)
► Aucune complication liée aux techniques associées
Pas de perforation d’organe après hydrodissection
Pas de lésion urétérale après sonde urétérale
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Discussion
Fonction rénale
► Les TA évitent une dégradation trop importante de la fonction rénale:
RFA: diminution de 13,2 % de la clairance de la créatinine (Syvanthong et al.)
Épargne néphronique RFA > NP (Raman et al.)
Facteurs de risque:
► Fonction rénale pré-opératoire altérée
► Rein unique
► Durée du clampage vasculaire lors d’une NP entrainant une ischémie
► Complications per et post-opératoires
► Nos données sont concordantes :
IRC modérée pré-opératoire (48.4 % groupe RFA, 42.2 % groupe NP)
diminution de la clairance de la créatinine post-thérapeutique:
► 8 % pour le groupe RFA et 20 % pour le groupe NP
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Conclusion
![Page 43: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/43.jpg)
► Durée d’hospitalisation plus courte
► Moindre morbi-mortalité
► Néphro-protecteur
► Traitements itératifs possibles
Conclusion
Avantages de la RFA vs néphrectomie partielle
![Page 44: Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b94fabd09d3f2214e8bfbfe/html5/thumbnails/44.jpg)
Perspectives
► Évaluation RFA/Cryoablation (CA)
Localisation CA > RFA pour les tumeurs sinusales
Taille tumorale CA > RFA pour des tumeurs > 3 cm, Atwell et al.
► Traitements combinés
Embolisation pré-TA:
► RFA, Yamakado et al.
tumeurs non résécables de plus de 3,5 cm
succès dès la 1ère séance de RFA pour toutes les tumeurs exophytiques
Anti-angiogéniques
► Alternative future ?
Conclusion
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Bibliographie