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Radiología. 2013;55(3):215---224

www.elsevier.es/rx

ARTÍCULO DEL RESIDENTE

Radiología de las fracturas: algo más que un trazo

A. Amador Gil ∗ y S. Rico Gala

Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Nuestra Senora de Valme, Sevilla, Espana

Recibido el 11 de mayo de 2012; aceptado el 29 de octubre de 2012Disponible en Internet el 14 de febrero de 2013

PALABRAS CLAVEFractura;Radiografía simple;Traumatismo

Resumen El traumatismo esquelético representa un alto porcentaje de casos en la prácticaclínica diaria, sobre todo en los servicios de urgencias. Lo importante en el informe radiológicoes no mencionar únicamente la fractura. Es necesario estar familiarizado con los principiosde los traumatismos óseos y emitir informes concisos que pongan de manifiesto la extensióncompleta de cada lesión.El objetivo de este artículo es describir algunos de los patrones depresentación de las fracturas en la radiografía simple de acuerdo a los desplazamientos óseos,tipos de fracturas asociadas, asociación de fracturas y luxaciones, lesiones de los tejidos blandosy los signos indirectos. Asimismo, se hace hincapié en la necesidad de realizar estudios contomografía computarizada y resonancia magnética ante determinados hallazgos.© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFracture;Plain-filmradiography;Trauma

Imaging fractures: More than just delineating fracture lines

Abstract Skeletal trauma accounts for a high percentage of cases in daily clinical practice,especially in emergency departments. It is important not to limit radiology reports to the frac-ture. Radiologists must be familiar with the principles of bone trauma and elaborate concisereports that describe the complete extent of each lesion.This article aims to describe some of

cargado de http://www.elsevier.es el 29/10/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

the patterns with which fractures present on plain-film radiographs, taking into account bonedisplacement, types of associated fractures, associations of fractures with luxations, soft-tissuelesions, and indirect signs. Likewise, we emphasize the need to perform computed tomographyor magnetic resonance imaging studies in certain cases.

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Introducción

Un alto porcentaje de los estudios en un servicio de radiolo-gía se deben a sospechas de fracturas óseas y, sin embargo,

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Amador Gil).

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0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Eshttp://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.006

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olo en contadas ocasiones está el radiólogo involucradon su diagnóstico y descripción. Para poder hacerlo, esundamental conocer los principios fisiopatológicos de losraumatismos óseos y ligamentosos que son los que van a
ermitir hacer informes concisos que detallen la extensiónompleta de cada lesión.
Las fuerzas básicas que participan en la biomecánicae una fractura son la compresión (acorta el hueso), la

paña, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.006

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ensión (lo alarga), la flexión (lo dobla en su centro) oa torsión (lo rota en torno a su eje mayor). Cuando un huesoargo es sometido a una flexión pura se produce una fracturaransversal; si es una torsión, la consecuencia es una frac-ura espiral; y una carga compresiva hace que las superficiesel hueso orientadas a 45◦ de la carga aplicada se deslicen

lo largo de una superficie oblicua. De esta manera, la con-guración de una fractura representa la imagen visible de

a fuerza que la ha hecho posible. La magnitud y direccióne dicha fuerza condicionan la localización de la línea deractura y los desplazamientos óseos en cada lesión1.

Una fractura es un fallo del hueso como material y comostructura. Como material, el hueso es más débil a la tensión

más resistente a la compresión; por ello, la zona donde lauerza condiciona tensión es aquella en la que suele produ-irse la fractura. Como estructura, la probabilidad de unallo en el hueso está muy influenciada por su arquitec-ura. Por este motivo, una leve pérdida de las trabéculasecundarias en la osteoporosis produce una debilidad óseaonsiderable1.

La naturaleza de la lesión se ve además muy condicionadaor la edad de los pacientes. Según la época de la vida, cam-ia la estructura anatómica más débil, donde tiene lugar laayor parte de las lesiones. Las características de los hue-

os de los ninos favorecen lesiones como la fractura en talloerde y las epifisiolisis (en el nino la línea de crecimiento esl punto más débil). En el adulto joven son las estructurasigamentosas y, en el anciano, el hueso desmineralizado2.

La mecánica del traumatismo y los síntomas del pacienteyudan a buscar la localización concreta de la fractura,ero no se debe valorar únicamente el trazo principal. Ena descripción global de la lesión el informe debe describirambién los desplazamientos óseos, las lesiones asociadasóseas, articulares o de los tejidos blandos) y los sig-os indirectos sugestivos de una fractura no visible en elstudio inicial. Estos hallazgos podrán indicar proyeccio-es complementarias o exploraciones mediante tomografíaomputarizada (TC) o resonancia magnética (RM).

El objetivo de este artículo es describir algunos de los
atrones de presentación de las fracturas en la radiografíaimple valorando los desplazamientos óseos, las fracturassociadas, las fracturas con luxaciones, las lesiones poten-iales de tejidos blandos y los signos indirectos de fractura.
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Figura 1 Fractura desplazada de clavícula del tercio distal, gra

A. Amador Gil, S. Rico Gala

simismo, haremos hincapié en los hallazgos que aconsejana TC y RM. Describiremos las lesiones que creemos de inte-és por su frecuencia, cuándo es necesaria la intervenciónuirúrgica, cuándo se necesitan estudios complementarios,

la importancia de sus complicaciones. Para este artículoemos ordenado las lesiones de craneal a caudal y de proxi-al a distal.

allazgos radiológicos de las fracturas

esplazamientos óseos

no de los factores con más peso en la forma final de unaractura es la tracción muscular o ligamentosa.

esplazamientos diafisariosn las fracturas de clavícula, además de clasificarlas segúnu localización (tercio proximal, medio o distal), hay queener en cuenta el tipo de desplazamiento en la lesiones delercio externo. En estos casos, las fracturas se subdividenn tipo i (con ligamentos coracoclaviculares intactos), tipo ii

ligamentos coracoclaviculares desinsertados) y tipo iii (conxtensión intraarticular). Una fractura clavicular distal conesplazamiento craneal del fragmento proximal implica unaesión tipo ii en la que el fragmento distal queda insertadol ligamento trapezoide y el proximal se eleva por acción deos músculos esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 1). Elratamiento quirúrgico es necesario. Las fracturas distalesipo ii son responsables de la mitad de las seudoartrosis dea clavícula, asocian fracturas costales con mucha frecuen-ia y su tiempo de consolidación es mayor que el de otrasracturas claviculares3.

En lesiones de la diáfisis humeral, la posición del frag-ento proximal se relaciona con el nivel de la fractura.

i esta tiene lugar por encima de la inserción del pectoralayor, la acción del manguito de los rotadores provocará la

bducción y la rotación externa del segmento proximal. Sin
mbargo, si la fractura ocurre más caudalmente, entre lanserción del pectoral y del deltoides, el fragmento proxi-al se desplazará medialmente por la acción del primero.
or último, si el deltoides también permanece insertado en

do ii, con desplazamiento superior del fragmento proximal.

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el segmento proximal, producirá una abducción deformidaden varo del foco de fractura4.

En los traumatismos de los miembros inferiores, el des-plazamiento óseo más llamativo es la flexión, abducción yrotación externa del segmento proximal en las fracturas sub-trocantéreas de la diáfisis femoral. Este desplazamiento sedebe a la influencia de los abductores, los flexores y los rota-dores externos de la cadera. El desplazamiento del extremodistal será el opuesto, por la acción de los aductores delfémur5.

Desplazamientos focales. ArrancamientosLas lesiones agudas por arrancamiento son el resultado deuna contracción muscular repentina e intensa, muchas vecesinvoluntaria, o de un desplazamiento súbito de una extre-midad en sentido contrario a la acción del músculo que seencuentra en tensión. Conocer las inserciones tendinosas esla clave para relacionar fragmentos óseos con arrancamien-tos específicos.

En la extremidad superior, las lesiones por arrancamientomás frecuentes ocurren en el troquíter y en la base de lasfalanges. Otras localizaciones menos comunes son el olécra-non o la coracoides.

Las contracciones súbitas del manguito en las convulsio-nes muchas veces arrancan el troquíter, que se desplaza ensentido craneal y posterior, hacia la fosa del supraespinoso.En la luxación antero-inferior del hombro también puedearrancarse el troquíter por la gran tracción del desplaza-miento humeral6.

El arrancamiento dorsal de la base de la falange distalen las manos da lugar, sobre todo en dedos largos, al «dedoen martillo«. El aparato extensor no consigue alinear unafalange que queda deformada en flexión7.

En los miembros inferiores, las localizaciones más fre-cuente son la tuberosidad isquiática de la pelvis, la insercióntibial de los ligamentos cruzados y la base del quinto meta-tarsiano.

En la pelvis, la tuberosidad isquiática puede ser arran-cada por el grupo muscular de los isquiotibiales. Otraslocalizaciones pélvicas menos frecuentes son la espina iliacaanterosuperior por contracciones del músculo sartorio, laespina iliaca anteroinferior por el músculo recto femoral,el trocánter mayor por los abductores de la cadera o eltrocánter menor por el músculo ilio-psoas8.

En la rodilla pueden tener lugar fracturas por arranca-miento en la inserción distal del ligamento cruzado anterior.Esta lesión es más habitual en los ninos y no se sueleasociar con otras lesiones. La disrupción aislada del liga-mento cruzado posterior ocurre habitualmente como unarrancamiento de su inserción distal en forma de dis-rupción focal de la superficie articular posterior de latibia, que se demuestra mejor en la proyección lateral derodilla9.

En la base del quinto metatarsiano se producen arranca-mientos en la inserción del tendón del peroneo corto, quecondiciona una fractura de orientación transversal. Es fácil
pasar por alto esta lesión en pacientes con antecedentestraumáticos que cursan con tumefacción de partes blandasen la cara externa del tobillo. Es esencial, por tanto, incluirla base del quinto metatarsiano en el estudio radiográficode estos pacientes10.
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217

racturas asociadas

egún los mecanismos de lesión, puede haber patrones deractura complejos en los que llegan a implicarse regionesnatómicas diferentes, muchas veces alejadas del punto deesión inicial.

En la extremidad superior es llamativa la asociación entreracturas de clavícula, escápula y costillas; y distalmententre diferentes huesos de la muneca.

Los traumatismos graves de la cintura escapular que cur-an con fracturas de clavícula (fundamentalmente de suercio medio) obligan siempre a inspeccionar cuidadosa-ente la escápula. Es importante excluir fracturas asociadas

n el cuello de la escápula con el fin de no pasar por alto laomplicada situación clínica que supone un hombro flotante.n este tipo de lesión combinada se pierde la estabilidad dea glenoides y con ella la fijación del hombro en el tórax11,12.

La fractura del escafoides carpiano se asocia a fracturase la estiloides del radio, el piramidal o el hueso grande. Lasesiones de la estiloides radial se asocian con frecuencia auxaciones del ligamento escafolunar, que hay que sospecharuando el trazo de fractura apunta a dicho espacio articular.

En la extremidad inferior resulta de vital interés valorarodos los danos posibles asociados a una fractura de la pelvisue la hagan inestable. Lesiones asociadas a fracturas deémur, peroné o calcáneo tampoco carecen de importancialínica.

La pelvis ósea debe considerarse como un anillo casiígido. Cuando se aprecia una fractura aparentemente únicaay que buscar cuidadosamente una segunda lesión del ani-lo, ya sea otra fractura o una diástasis de la articulaciónacroilíaca o de la sínfisis del pubis. En estos casos se com-ortan como fracturas inestables. No obstante, la discretaistensión que pueden sufrir estas articulaciones o la elas-icidad del hueso hacen posible las fracturas solitarias delrco pélvico.

Por otro lado, siempre que se aprecie una fractura deelvis inestable hay que descartar lesiones potenciales en lanión lumbosacra (dada su asociación a danos en el espacio5-S1) y en las apófisis transversas de L5 (arrancada por trac-ión del ligamento iliolumbar en lesiones por cizallamientoe la pelvis)13.

Las fracturas de alta energía de la diáfisis del fémurueden asociarse a fracturas verticales del cuello femoralpsilateral14.

Más caudalmente, una fractura espiroidea por debajoe la cabeza del peroné debe hacer sospechar una lesiónn la articulación del tobillo. Igualmente, cualquier lesiónue condicione una ruptura del ligamento colateral internoel tobillo o una fractura del maléolo tibial y un desplaza-iento externo del astrágalo, va a provocar una diástasis

ibioperonea y, por tanto, puede dar lugar a una fracturael tercio proximal del peroné (fractura de Maisonneuve)fig. 2). Por esta razón, cuando tenga lugar una lesión conesplazamiento lateral y rotación externa del tobillo el estu-io radiológico debe incluir todo el peroné15.

Finalmente, las fracturas del calcáneo suelen ser con-ecuencia de una caída desde gran altura. El 10% de estas
racturas son bilaterales y, en un porcentaje similar, estánsociadas a la compresión de algún cuerpo vertebral o aa fractura de algún elemento posterior en las vértebrasorsolumbares16.

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Figura 2 Lesión de Maisonneuve. Dano complejo que asocia una fractura del tercio superior del peroné con una ruptura de lam negu ha nb a de

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tura del cuello quirúrgico o anatómico con fractura de


embrana interósea y la sindesmosis tibioperonea distal (flechana fractura en el tercio proximal de la diáfisis del peroné (fleclanca) y una ruptura del ligamento deltoideo del tobillo (punt

uxaciones asociadas a fracturas

n numerosas ocasiones la fuerza que provoca la fracturarovoca también la luxación articular del hueso afectado

de un hueso próximo. Por ello siempre es importantexaminar las articulaciones proximal y distal a la línea deractura.

En la extremidad superior destaca la asociación entre laractura de la cabeza del radio y la luxación radiocubital dis-al, aunque también son frecuentes las fracturas-luxacionesn el hombro y el antebrazo.

La luxación del hombro puede asociarse a fracturas delroquíter si la luxación es anterior o del troquín si esosterior6.

En fracturas graves de la cabeza del radio es muy pro-able que coexista una ruptura de la membrana interósea.ste fenómeno puede condicionar un ascenso proximal deladio (luxación radiocubital distal), dando lugar a lo que seenomina lesión de Essex-Lopresti. Para estudiarla hay queealizar radiografías de ambas munecas que cuantifiquen elrado de desplazamiento radial (fig. 3) y alertar para que sexplore la articulación afectada. Este acortamiento radialuede condicionar además la luxación dorsal del cúbito y laarálisis del nervio mediano15.

La fractura desplazada de la diáfisis cubital puede estarsociada a luxaciones de la cabeza del radio en laonocida lesión de Monteggia. Para estudiarla son

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ra en el dibujo). En este caso, el paciente presentó, además deegra en la radiografía), una fractura del pilón posterior (flechaflecha).

ecesarias las radiografías anteroposterior y lateralura del codo. Fracturas de la diáfisis distal del radio sesocian a luxaciones radiocubitales distales en la llamadaesión de Galeazzi (fig. 4)15.

En la extremidad inferior cabe destacar la asociación deracturas y luxaciones en la articulación de Lisfranc. En frac-uras del margen distal del cuboides, las cunas o la base delegundo metatarsiano hay que excluir siempre luxacionesarsometatarsianas asociadas. Una desalineación de 2 mm

más entre la cara interna del segundo metatarsiano ya segunda cuna puede suponer una grave inestabilidad dea articulación17.

esiones secundarias en tejidos blandos

lgunas fracturas, con mayor o menor expresión radiológica,levan asociados danos en los tejidos blandos adyacentes.stán ampliamente descritas en traumatismos de la pelvis, sobre todo, de rodilla. Sin embargo, las lesiones de laxtremidad superior no carecen de importancia. Su diag-óstico requiere la mayoría de las veces de otras pruebas,ormalmente la RM.

La fractura del húmero proximal con 4 fragmentos (frac-

roquíter y troquín) puede lesionar la arteria circunflejanterior, afectar la perfusión de la cabeza humeral, y pro-ucir una necrosis avascular4.

Radiología de las fracturas: algo más que un trazo 219

Figura 3 Lesión de Essex-Lopresti. Asocia una fractura de lacabeza radial, normalmente conminuta (flecha), con un despla-zamiento proximal del radio y una luxación radiocubital distalsecundaria. Las líneas de puntos representan la altura de la arti-culación cubital (línea superior) y la radial (inferior) al nivel delcarpo. Obsérvese el desplazamiento proximal del radio.

Figura 4 Clásica lesión de Monteggia descrita como fracturadel tercio proximal del cúbito asociada a una luxación de lacabeza radial. Lesión de Galeazzi en la que se fractura la diáfisisdel radio, más frecuentemente en la unión del tercio medio conel distal, junto con una luxación radiocubital distal.

Figura 5 Fractura de Segond. La radiografía muestra un frag-mento óseo elíptico adyacente al platillo tibial lateral (flecha)que se debe a una arrancamiento en la inserción del ligamentocolateral externo. Los arrancamientos más frecuentes obser-vados en un estudio anteroposterior de rodilla son (dibujo):1) espinas tibiales para el ligamento cruzado anterior; 2) elmargen lateral de la meseta tibial para el ligamento colateralee

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xterno (fracturas de Segond); y 3) la cabeza del peroné paral tendón del bíceps femoral.

La fractura de la apófisis coronoides se asocia conrecuencia a rupturas del fascículo anterior del ligamentoolateral interno del codo, con inestabilidad en varo y luxa-iones recurrentes.

La fractura en la base de la apófisis estiloides del cúbitoe asocia a rupturas del fibrocartílago triangular de launeca.Entre las lesiones de tejidos blandos en los miembros

nferiores también encontramos lesiones que favorecen lasteonecrosis como son las fracturas intracapsulares deluello femoral, que pueden provocar la interrupción del ani-lo vascular que lo rodea. Si la profundidad del surco delóndilo femoral externo en fracturas impactadas es mayore 2 mm hay que pensar que la lesión ósea esté asociada ana rotura del ligamento cruzado anterior18.

En las fracturas de Segond, producidas por arrancamientoe la inserción tibial del ligamento capsular lateral de laodilla, se observa un fragmento elíptico de hueso para-elo al margen lateral de la meseta tibial que se asocia deorma casi patognomónica con rupturas del ligamento cru-ado anterior y de menisco (fig. 5). En la fractura de Segondpuesta, producida por arrancamiento en la zona de inser-ión tibial del ligamento colateral interno de la rodilla, sebserva un fragmento elíptico de hueso paralelo al margenedial de la epífisis tibial y se ha descrito asociada a rup-

uras del ligamento cruzado posterior19. Por ello, ver estasracturas obliga a hacer una RM para valorar los danos de losigamentos cruzados y meniscos.

ignos indirectos indicadores de fracturas

n las radiografías, además de valorar las líneas de fractura,e deben buscar signos indirectos que, de forma más o menosspecífica, indican alguna lesión subyacente.

220 A. Amador Gil, S. Rico Gala

Figura 6 Signo del paquete graso del codo. La grasa intraarticular normalmente situada en la concavidad del olécranon o en lafosa coronoidea se desplaza cuando un derrame o hemorragia articular distiende la sinovial. En la radiografía simple lateral delc y posa

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odo se aprecian 2 imágenes radiolúcidas triangulares anterior

una fractura humeral.

isposición de los planos grasos regionalesa alteración morfológica de los planos grasos o un aumentoe densidad de partes blandas en la zona lesionada se con-ierten en ocasiones en el único signo apreciable de unaractura.

En la extremidad superior es bien conocido el signo delaquete graso del codo. La grasa intraarticular situada en laoncavidad del olécranon o en la fosa coronoidea se desplazauando un derrame articular expande la cavidad sinovial. Poranto, el desplazamiento de las almohadillas grasas ante-iores y posteriores a la metáfisis distal del húmero en elstudio radiológico simple se asocia, clásicamente, a frac-uras ocultas del radio en el adulto y supracondíleas en elino y el adolescente (fig. 6)20,21

El desplazamiento de la almohadilla grasa sobre elúsculo pronador cuadrado en el estudio lateral de munecauede estar condicionado por una fractura de la epífisis dis-al del radio22. Sin embargo, los desplazamientos de la línearasa navicular o el engrosamiento de partes blandas de
a tabaquera se consideran como un débil indicador de lasractura del escafoides23.
El aumento de la densidad de la eminencia tenar es fre-uente en fracturas del primer metacarpiano y el aumento

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igura 7 El derrame articular provocado por una fractura del maiciona una distensión capsular y, por tanto, una opacidad de denteriormente al plano graso pretalar y dorsalmente al plano graso

terior al extremo distal del húmero (cabezas de flecha) debido

e la densidad de la eminencia hipotenar en fracturas deluinto24.

En los miembros inferiores, una fractura acetabular esn ocasiones solo apreciable como un desplazamiento o asi-etría del plano adiposo que cubre el músculo obturador

nterno25.Por último, desplazamientos del paquete graso anterior y

osterior del margen articular tibioperoneoastragalino pue-en considerarse como un factor predictivo de fracturascultas. Se observa en la radiografía lateral de tobillo comona opacidad en forma de lágrima que desplaza el paqueteraso anterior y posterior del margen articular (fig. 7)26.

iveles grasa-líquido intraarticularesn nivel grasa-líquido en una articulación indica que hayédula ósea en el espacio sinovial, normalmente evidente

uando existe una fractura con implicación articular, aun-ue esta no sea radiológicamente visible (fig. 8). Ante esteallazgo, la articulación tiene que estudiarse mediante TC.

ariaciones lineales en la disposición ósea habitualncluso cuando las líneas de fractura son impercepti-les, los traumatismos óseos pueden alterar la forma

léolo peroneal (poco expresivo en el estudio radiológico) con-nsidad de partes blandas en forma de lágrima que desplazayuxtaarticular posterior (flechas).

Radiología de las fracturas: algo más que un trazo 221

Figura 8 Nivel grasa-líquido (punta de flecha) en la radio-

Figura 10 Fractura supracondílea. La línea humeral anteriorno atraviesa el cóndilo humeral en su tercio medio (esquema)se

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grafía lateral de rodilla por una lipohemartrosis secundaria afractura de tibia con extensión articular.

normal del hueso, condicionando una disrupción o undesplazamiento en la radiografía de las líneas corticalesnormales.

En el estudio de las fracturas de la extremidad superiores habitual la descripción de estas líneas en el húmero y enel radio.

En la luxación glenohumeral posterior la región anteriorde la cabeza humeral impacta sobre el reborde glenoideo.Como consecuencia de ello, en la radiografía el húmero estáen rotación interna y se observa una doble línea en la cabeza

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Figura 9 En las luxaciones posteriores de hombro se aprecia un auy el aspecto medial de la cabeza humeral, lo que elimina el solapamy, si existe además una fractura-compresión, aparece una segunda l

ino que se coloca en su tercio anterior o por delante de estastructura.

umeral. Una representa la corteza humeral más medial y,a otra, el margen de la fractura por impacto (fig. 9)27.

Ya en el codo, las fracturas supracondíleas desplazan laínea humeral anterior (definida por la cortical anterior de laiáfisis humeral) que se proyectará sobre el tercio anteriorel cóndilo o por delante de él (fig. 10)28. Y en las fracturasmpactadas del cuello radial desaparece la curva cóncavaue forma la corteza anterior del radio al elevarse en laona de la cabeza, formándose así un escalón brusco entrel cuello y la epífisis29.

Las fracturas del radio distal son uno de los danos orto-édicos más frecuentes en la práctica clínica. Una de lasedidas radiológicas usadas para evaluarlas es la inclina-

ión volar, que no es más que el ángulo formado por lauperficie articular distal del radio y una línea perpendicularl eje largo del hueso, en una proyección lateral. El valoredio de este ángulo es de 15◦ y en ocasiones es el único

allazgo que se modifica en las fracturas de la epífisis distalel radio, dando lugar a inclinaciones volares o dorsales de
u superficie articular30.
En la cintura pelviana hay que mencionar las líneas arcua-as del sacro y las líneas relacionadas con el acetábulo.

mento aparente del espacio entre el anillo de la fosa glenoideaiento entre ellas. Tiene lugar una rotación interna del húmero

ínea relacionada con la fractura impactada.

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Las fracturas verticales del sacro pueden manifestarseor una discontinuidad o asimetría entre las líneas arcuatas,ue están formadas por el borde inferior de los canales paraas raíces sacras anteriores, normalmente simétricos31.

En las fracturas acetabulares resulta útil estudiar la inte-ridad de las líneas iliopubiana e ilioisquiática. La disrupcióne la primera se relaciona con fracturas en la mitad anteriorel acetábulo y si es la línea ilioisquiática la que está obli-erada está afectada la parte posterior. Cuando son ambas,o habitual es encontrar una fractura transversa en la quembas columnas están implicadas32,33.

tros signosn ocasiones, ninguno de los signos anteriores son visibles.n estos casos se pueden buscar otros más sutiles como lalteración de las líneas trabeculares, la longitud del hueso oiscretas áreas lineales de alta densidad. Una de las fractu-as en las que suele ser necesario valorar estas anomalías sonas lesiones intracapsulares e impactadas en valgo del cue-lo femoral en pacientes osteoporóticos2. En estos casos, elrazo de fractura queda representado por una línea subca-ital de esclerosis.

ndicaciones de tomografía computarizada resonancia magnética

a aplicación de la tomografía computarizada multidetec-or (TCMD) y la RM ha mejorado el manejo del pacienteraumático. Ambas técnicas permiten describir los danose origen traumático en pacientes con estudios radiológicosimples negativos y una alta sospecha clínica de fracturas. Entras ocasiones, aun con radiografías anormales, es necesa-io valorar mejor el dano óseo y de las estructuras de parteslandas implicadas.

omografía computarizada multidetector

a principal ventaja de la TCMD es su capacidad para obte-er reconstrucciones multiplanares de muy alta calidad, conlgoritmo de hueso y cortes muy finos. Permite diagnosticarracturas ocultas con disrupciones corticales mínimas, apor-ar detalles en deformidades por mala alineación, realizarlanificaciones quirúrgicas, cuantificar la separación de losragmentos óseos y valorar la integridad de las articulacionessí como detectar fragmentos osteocondrales34,35.

En las luxaciones de hombro, la TCMD permite determi-ar el tamano y la localización de los defectos en el rebordelenoideo así como el grado de desplazamiento óseo en frac-uras del troquín o del troquíter36. En fracturas del húmeros necesaria para estudiar fracturas complejas del cuellouirúrgico, y, en fracturas y luxaciones del codo, sobre todon las que se sospeche dano en el cóndilo humeral o laabeza radial. Es útil en las fracturas de los huesos del carpo,specialmente del escafoides, para evitar las complicacio-es derivadas del retraso diagnóstico (unión retrasada, nonión o necrosis avascular)37. En fracturas del anillo pél-ico por traumatismos graves, la TCMD demuestra y localiza
os fragmentos óseos, las fracturas marginales acetabularesmpactadas y las fracturas sacras. Es importante valorar laelvis de forma global en traumas graves incluyendo recons-rucciones 3 D sagitales que muestren el estado de ambas
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olumnas y del acetábulo32. En fracturas de la meseta tibials útil sobre todo en aquellas con depresión articular, ya queuele infravalorarse en la radiografía convencional38. Parastudios de tobillo con afectación del pilón tibial, su condi-ión de superficie articular hace importante el estudio conCMD. En fracturas de los huesos del tarso, especialmenteel calcáneo, permite valorar la extensión intraarticular (elronóstico queda determinado por el grado de desplaza-iento subtalar) y la pérdida de masa ósea39. Cuando se

ospecha una fractura-dislocación de Lisfranc, que puedeasar desapercibida hasta en un 24% de los casos17,35, laCMD es importante.

esonancia magnética

unque la TCMD tiene una alta sensibilidad, la RM ponee manifiesto anomalías medulares precozmente y detectaon más precisión danos en estructuras ligamentosas y ten-inosas. Generalmente, suele estar indicada para estudiarracturas ocultas no desplazadas40, sobre todo en lesionesel escafoides, en las que, aparte de realizar un diagnósticorecoz, la RM evalúa la viabilidad de los extremos óseos sia fractura no ha consolidado41. También deben valorarseediante esta técnica las fracturas poco desplazadas de la

uberosidad mayor del húmero.En el miembro inferior, otras fracturas ocultas en las que

ambién es útil son las del cuello del fémur, sobre todo enacientes con osteopenia marcada, en los que es difícil per-ibir cambios en la alineación trabecular2; las fracturas deodilla, más frecuentes en el cóndilo lateral del fémur yl cuadrante posterolateral de la meseta tibial, habitual-ente asociadas a rupturas del ligamento cruzado anterior;

las fracturas del tobillo, en las que lesiones ligamentosasnadidas pueden condicionar una inestabilidad crónica

La RM también está indicada para estudiar fracturas sinn claro antecedente de traumatismo agudo, como las frac-uras de estrés o las fracturas patológicas.

onclusión

l radiólogo tiene la responsabilidad de conocer las diferen-es formas de presentación de un proceso traumático. Noolo es importante valorar la situación de la línea de frac-ura o el número de fragmentos. Hay que evitar la demora enl diagnóstico valorando adecuadamente los signos indirec-os y no pasar por alto otras lesiones asociadas, tanto óseasomo en partes blandas. La TCMD y la RM tienen actualmentenas indicaciones bien definidas.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

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Autorías

1. Responsable de la integridad del artículo: SRG2. Concepción del estudio: SRG, AAG3. Diseno del estudio: SRG, AAG4. Obtención de los datos: SRG5. Análisis e interpretación de los datos: SRG, AAG6. Tratamiento estadístico: N/A7. Búsqueda bibliográfica: SRG8. Redacción del trabajo: SRG, AAG9. Revisión crítica del manuscrito y aportaciones intelec-

tualmente relevantes: SRG, AAG10. Aprobación de la versión final: SRG, AAG

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a los doctores Rolando Gómez Cobo y JoséGómez de los Infantes Troncoso la ayuda gráfica y biblio-gráfica aportada, y a la grafista Silvia Torres Moreno laaportación de algunos de los elementos gráficos necesariospara la comprensión de los mecanismos de las distintas frac-turas.

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