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ARRITMIAS CARDIACASARRITMIAS CARDIACAS
DR. JOSE ALBERTO CHIROQUE RAMOS.MEDICINA INTERNA Y DE EMERGENCIA HOSPITAL
IV VICTOR LAZARTE-ESSALUD DOCENTE DE MEDICINA – UCV -UNT
ARRITMIAS CARDIACASARRITMIAS CARDIACAS
Para su comprensión ,tener en cuenta :1. Su mecanismo.2. El lugar de origen.
Los mecanismos que intervienen son :1. Problemas de formacion de Impulsos o Automaticidad .2. Problemas de conduccion de impulsos o Bloqueos o reentrada .3. Trastornos mixtos .
La Arritmias Cardiacas constituyen un problema frecuente en las Emergencias.
El Diagnóstico y Tratamiento deben ser precoces por su carácter potencialmente letal y su frecuente repercusión hemodinámica.
ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN ARRITMIAS MAS FRECUENTES EN EMERGENCIA :EMERGENCIA :
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR :- TAQUICARDIA SINUSAL.- TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA- FIBRILACION AURICULAR.- FLUTTER AURICULAR .
- TSVP BRADICARDIAS :
- BRADICARDIA SINUSAL.- ENFERMEDAD DEL NODO: Sind. Bradi - Taqui- BLOQUEOS A-V
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES :- TAQUICARDIA VENTRICULAR .- FIBRILACION VENTRICULAR .
TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO NORMALNORMAL
La actividad automática es normal en el nodo sinusal y en las fibras de Purkinje ( potencial – 70 mV a – 90 mV .
Este automatismo puede ser suprimido por sobreestimulacion .Ejemplo : taquicardia sinusal , ritmos idioventriculares acelerados ,taquicardia ventricular monomorfa repetitiva .
Un aumento de la despolarización de la fase 4 provocaria este tipo de arritmias .
TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL
Aumento de la actividad simpática como respuesta fisiológica a las necesidades del organismo .
La estimulación simpática máxima aumenta la frecuencia cardiaca por el nodo sinusal hasta 200 latidos por minuto .
El PRI es mas corto ( < 0.12” )
TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
FENOMENO DE REENTRADASFENOMENO DE REENTRADAS
MECANISMOS DE RE- ENTRADA :MECANISMOS DE RE- ENTRADA :
En un circuito de re-entrada se da origen a regiones eléctricamente paralelas pero separadas y con velocidad de conducción diferentes .
Es el mecanismo mas frecuente . Ejemplo de taquiarritmias de reentrada es
el síndrome de Wolf – Parkinson – White (WPW) que se caracteriza por la existencia de una vía A – V accesoria . Cuando parte del ventrículo se “pre – excita” sobre esta vía accesoria en lugar de hacerlo en la vía del nodo AV , el EKG muestra un acortamiento del PRI y un QRS ancho con la onda saliente Delta .
EVALUACION DE ARRITMIAS :EVALUACION DE ARRITMIAS :
EKG de 12 derivaciones . EKG ambulatorio de 24 – 72 horas
( Holter ). EKG de ejercicio ( ergometria ). Estudio electrofisiologico . Monitorización transtelefonica .
ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:ARRITMIA CON QRS ESTRECHO:
La despolarización de los ventrículos es normal sobre los tejidos de conduccion especializados .
La arritmia se origina en o por encima del nodo Aurícula – ventricular .
ARRITMIA CON QRS ANCHO :ARRITMIA CON QRS ANCHO :
La activación ventricular no es normal sobre los tejidos de conduccion especializados del corazón .
La arritmia se origina por debajo del nodoAurícula – ventricular , o una TSV con conduccion aberrante .
Hay complejo QRS normal?
PREGUNTA No. 1PREGUNTA No. 1
Si el QRS Si el QRS nono es normal ... es normal ...
FIBRILACION VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR ASISTOLIA
FIBRILACION VENTRICULAR
ASISTOLIA
TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ANCHOS
Pregunta No. 2: Hay onda p Pregunta No. 2: Hay onda p normal?normal?
Si NO hay onda p normal, tengo 2 opciones :
– FIBRILACION AURICULAR– FLUTTER AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
FLUTTER AURICULAR
Pregunta No. 3: El intervalo PR Pregunta No. 3: El intervalo PR es normal ?es normal ?
Si el intervalo PR es normal pasar a la pregunta No. 4
Si el PR está prolongado, pensar en ... BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES
BRADIARRITMIAS :BRADIARRITMIAS :
Son importantes cuando el pcte. Es sintomático con presincope ,sincope , disnea ,asfixia por bajo gasto cardiaco.
Causas : hipoxia ,hiperkalemia, IMA . Cardiopatías , ICC , Tono para simpático incrementado.
Efecto de drogas: narcóticos ,benzodiazepinas , digoxina , B-bloqueadores ,propranolol , bloqueadores de canales de calcio .
BLOQUEO AV DE PRIMER BLOQUEO AV DE PRIMER GRADOGRADO
BAV DE 2° GRADO TIPO BAV DE 2° GRADO TIPO WENCKEBACHWENCKEBACH
Los intervalos PR son progresivamente mas largos hasta que una onda P no es seguida de un complejo QRS . Luego del latido bloqueado ,se reinicia el ciclo otra vez.
La frecuencia ventricular es mas baja de lo normal .
El ritmo es irregular .El intervalo R-R es progresivamente mas corto .
El complejo QRS medira menos de 0.12” .
BLOQUEO AV DE SEGUNDO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ IGRADO MOBITZ I
BLOQUEO AV DE SEGUNDO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ IIGRADO MOBITZ II
BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2BAV DE 2° GRADO TIPO MOBITZ 2
El PR es constante hasta que una onda P queda bloqueada .
El complejo QRS puede ser ancho . Puede existir 2 o mas ondas P bloquedas .
BAV DE 3 ° GRADO O COMPLETO Hay una disociacion total de los ritmos auriculares y
ventricular con una frecuencia ventricular menor a la frecuancia auricular.
Hay mas ondas P que complejos QRS . No hay PRI y las ondas P no guardan relacion con los
complejos QRS . El QRS puede ser normal o ancho > de 0.12” .
BLOQUEO AV DE TERCER BLOQUEO AV DE TERCER GRADOGRADO
Pregunta No. 4Pregunta No. 4
Cómo está la frecuencia cardiaca?
FRECUENCIA LENTA (<60 LATIDOS POR MINUTO):
BRADICARDIA FRECUENCIA RAPIDA (>100 LATIDOS POR
MINUTO): TAQUICARDIA FRECUENCIA MUY RAPIDA (>150 LATIDOS
POR MINUTO) : TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR
CONTRACCIONES AURICULARES CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURASPREMATURAS
CONTRACCIONES PREMATURAS CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNIÓNDE LA UNIÓN
TAQUICARDIA DE LA UNIÓNTAQUICARDIA DE LA UNIÓN
LATIDOS VENTRICULARES LATIDOS VENTRICULARES PREMATUROS :PREMATUROS :
No esta precedido por una P prematura . Se representa por un QRS ancho y anormal . Esta seguido por una pausa compensadora. Un patrón de bigeminismo es cuando cada
latido normal es seguido por un LVP y con un acoplamiento constante .
Los LVP izquierdos son negativos y están asociados a cardiopatía ; los LVP derechos son positivos y se presenta en personas con corazón normal.
EMERGENCIA MÉDICAEMERGENCIA MÉDICA
LVP MULTIFORMES :LVP MULTIFORMES :
Cuando los complejos QRS son de diferente morfología en la misma derivación .
También se denominan multifocales .
LVP induciendo FIBRILACION LVP induciendo FIBRILACION VENTRICULAR :VENTRICULAR :
Los LVP aparecen tan precozmente que interrumpen el pico de la onda T precedente .
El impulso es capaz de reentrar de forma repetida dando lugar a una taquiarritimia o taquicardia ventricular .
Los LVP de R sobre T son muy peligrosos . Pueden inducir Fibrilación Ventricular en IMA, en hipopotasemia y en presencia de un intervalo QT largo .
SISTEMA DE GRADUACION DE LOWN LVPGRADO DESCRIPCION DE LVP
0 NINGUNO1 MENOS DE 30/HORA7 30 O MAS POR HORA3 MULTIFORMES4A DOS CONSECUTIVOS4B TRES O MAS CONSECUTIVOS5 R SOBRE T
TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESSUPRAVENTRICULARES
Son producidas por la continua reentrada de un impulso eléctrico dentro del miocardio auricular.
I. TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA :- Un foco auricular irritable que descarga una frecuencia rápida y regular entre 160 y 200 latidos por minuto .- El foco esta fuera del nodo sinusal y la P es de morfología anormal seguidas de un QRS normal .
TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA
TV V/S TSVP CON ABERRANCIATV V/S TSVP CON ABERRANCIA
Considerar Historia Clínica : antecedentes . Ver si hay disociación AV Morfología del complejo QRS : ver bloqueos de
rama . Ver el eje eléctrico : de acuerdo a hipertrofias o
bloqueos . Ver latidos de fusión . Ver latidos de captura .
MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :MORFOLOGIA DEL QRS EN TV :
Morfología monobásica de R en V1 . Presencia de rS y QS en V6 . Complejo QR equifasico en V1 o V6 . Desviación del eje a la izquierda . Duración del QRS > 0.14”. Concordancia de la dirección predominante de los
complejos precordiales QRS anchos . De V1 a V6 todos negativos o positivos .
Brugada : no hay RS en derivaciones precordiales . Si se presenta un RS ,el intervalo desde el inicio del QRS
hasta el punto mas bajo de S ,excede a 0.10”
AUSENCIA DE MORFOLOGIA RSEN TODAS PRECORDIALES
EL INTERVALO RS ES MAYOR DE100MS EN CUALQUIER PRECORDIAL
EXISTE DISOCIACION A – V
CRITERIOS MORFOLOGICOS EN V1 Y V6
CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR TAQUIARRITMIAS DE QRS ANCHO
SI NO
TV TSVP +ABERRANCIA
MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON MORFOLOGIA DEL QRS EN TSV CON ABERRACION :ABERRACION :
Patrón trifásico rsR’ en derivación V1 . Patrón qRs en la derivación V6 . Patrón QRS ancho idéntico diagnosticado
previamente como una aberrancia . Onda P previa al complejo QRS anormal .
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CONBCRDHH ( QRS ANCHOS )
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO:
ESTABILIDADHEMODINAMICA
INESTABLEESTABLE
EKG DE 12 DERIVACIONESANALISIS DE ONDA P
ONDA PAUSENCIA DE ONDA P
TAQUICARDIADE LA UNION
P IGUAL A RITMO SINUSAL
T.SINUSAL
ONDA P DIFER.DE P SINUSAL
P MULTIPLESTAM
FIBRILACIONAURICULAR
FLUTTERTSVP TAE
CARDIOVERSIONELECTRICA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FIBRILACION AURICULAR FLUTTER AURICULAR TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL TAQUICARDIA POR REENTRADA AV
FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR
Se reconoce como una ondulacion irregular ,con un ritmo ventricular irregularmente irregular .
La actividad auricular es caotica y desordenada y por consiguiente con ausencia de onda P .
La frecuencia auricular es variable : 350 – 600 X’. Las ondas P son reemplazadas por ondas “ f ” . Es causado por :
- cardiopatia reumatica .- cardiopatia isquemica .- Cardiopatia hipertensiva.- ICC de cualquier causa .- Tirotoxicosis .
FA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOFA : OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR. CONVERSION A RITMO SINUSAL . PREVENCION DE LA RECURRENCIA. PREVENCION DE LA TROMBOEMBOLIA .
F. AURICULAR : TRATAMIENTOF. AURICULAR : TRATAMIENTO
HEMODINAMICAMENTEESTABLE
CONTROL DE FCVBLOQUEADORES DEL
NODO AV
ANTICOAGULACIONCON WARFARINAPOR 3 SEMANAS
CARDIOVERSIONELECTRICA
ETE . SI NO HAY TROMBO
CARDIOVERSIONELECTRICA
AMIODARONAIBUTILIDE
PROPAFENO-NA
DIGITALVERAPAMILO
FA > 48 HORAS. FA < 48 HORAS
SINO
FARMACOS PARA FAFARMACOS PARA FA
ANTIARRITMICOS DOSIS
VERAPAMILO
5 – 10 MGR. EV EN BOLO
5 ug./Kg./ Min. en infusion
DILTIAZEM
0.25 mg./ Kg en Bolo .
0.35 mg./Kg. 2do. Bolo .
DESALANOSIDO C 0.8 – 1.2 mgrs.
AMIODARONA
5 mg/ Kg EV dosis de carga .
10 mgrs./ Kg. Infusion en 24 horas .
PROPAFENONA
150 mgrs. c/ 8 horas V.O.
PAUSA SINUSAL :PAUSA SINUSAL :
Falla del nodo sinusal para generar un impulso a tiempo . Las pausas pueden durar por varios segundos y causar
sincope . La terapia definitiva requiere la implantación de un
marcapaso .
BLOQUEO CARDIACO DE 1° GRADO
El PRI sera constante a lo largo del EKG y medira mas de 0.20” .
La onda P es positiva y es conducida a un complejo QRS . El complejo QRS medira menos de 0.12” .
FLUTTER AURICULARFLUTTER AURICULAR
Es frecuente en cardiopatia isquemica y rara en valvulopatia mitral .
Se presenta en forma transitoria luego de la cirugia cardiaca.
Su patron tipico en “dientes de serrucho” u ondas f se ven mejor en deflexiones negativas .
Son positivas en V1 y V2 ; negativas en V5 y V6 . La frecuencia ventricular es mas lenta , va de 2:1 3:1 , 4:1 etc. Y es regularmente irregular .
FLUTTER : MANEJOFLUTTER : MANEJO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :A . Terminacion : Butilide 1 mgr. EV en 10 min.
Sotalol 1 mgr/ Kg. EV en 10’ Amiodarona 5 mgs./ Kg. EV en 10 minutos .
B . Prevencion y recurrencia : Clase I-A y clase ICC . Prolongando el Periodo Refractario : Clase IIID . Control de FV : B – bloqueantes .
BCC. Digital . Amiodarona .
FLUTTER AURICULAR : MANEJOFLUTTER AURICULAR : MANEJO
Cardioversion electrica sincronizada :- Iniciar con 50 Joules .
Control de FV con drogas que bloquean la conduccion del nodo AV :- Verapamilo : 5 – 10 mg. EV en bolo .
5 ug./ Kg / min. en infusion .- Diltiazem : 0.25 mg / Kg. en bolo .- Deslanosido C : 0.8 – 1.2 mgs.- Amiodarona : 5 mg / Kg. En dosis de carga .
10 mg / Kg. En infusion .
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
ESTABLIDAD HEMODINAMICA
MANIOBRAS VAGALESADENOSINA
VERAPAMILOAMIODARONA
OXIGENOTERAPIASEDACION
CARDIOVERSION:25 JOULES
SINO
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FARMACOS DOSIS
MANIOBRA VAGAL SENO CAROTIDEO
ADENOSINA 6 – 12 MGR. EV EN BOLO
RAPIDO .
VERAPAMILO 5 – 10 MGR. EV EN BOLO
DILTIAZEM 0.25 MGR. / Kg. EN BOLO
TMTO. DEFINITIVO ABLACION :CATETER DE
RADIOFRECUENCIA .
TAQUICARDIA VENTRICULAR :TAQUICARDIA VENTRICULAR :
Es una arritmia que amenaza la vida. Las torsades de pointes es una forma de TV. El ritmo es regular . Su frecuencia va desde 100 a 250 mgr. Hay ausencia de onda P o PRI . El QRS es ancho y cambia constantemente. Se origina en 3 o mas focos ectopicos e
irritables localizados en el ventriculo .
TV : tratamiento TV : tratamiento
Evaluar ABCD Realizar RCP hasta tener desfibrilador. FT/TV en el desfibrilador ,cuando hay
inestabilidad hemodinámica . Oxigenoterapia , sedición con midazolam EV Cardioversion : 25 o 50 Joules . Cuando hay estabilidad hemodinámica usar : Lidocaina en bolo de 3mgr / Kg. Amiodarona : 5 mgr/ Kg. en bolo.
FV/TV SIN PULSOFV/TV SIN PULSODESFIBRILAR HASTA 3 VECES
PARA FV/TV (200-300-360 j)
RITMO LUEGO DE3 PRIMEROS
SHOCKS
ADRENALINA1 MG. C/ 3-5’
DESFIBRILAR360 JOULES
RCP /TETVEV
RETORNO ALA CIRCULAC.ESPONTANEA
PEA ASISTOLIAFV/TV
PERSISTENTE
FARMACOSDE BENEFICIO
PROBABLE
EVALUAR SIGNOS VITALESSOPORTE DE VIA AEREASOPORTE VENTILATORIOFARMACOS ADECUADOS
DAR GOLPE PRECORDIAL EN PARO CARDIACO CUANDO NO HAYPULSO NI DESFIBRILADOR .EPINEFRINA 2-5 MG.EN BOLO EV CADA 3 – 5 MINUTOS, CUANDO FALLA EL PRIMER ESQUEMA .DAR BICARBONATO DE SODIO 1 MG. / KG. ,CUANDO HAY HIPERKALEMIA PRE- EXISTENTE .LIDOCAINA EN BOLO DE 1.5 MGRS. /KG. HASTA 3 MG./K.AMIODARONA 5 MGR. / KG. SULFATO DE MAGNESIO 1-2 MG.
FIBRILACION VENTRICULAR :FIBRILACION VENTRICULAR :
No hay despolarización ventricular . No hay gasto cardiaco . Múltiples focos irritables en los ventrículos que
generan impulsos caóticos e incoordinados . El ritmo es irregular . La FV gruesa indica reciente inicio y es
rápidamente corregida por desfibrinación. La FV fina que llega a asistolia con frecuencia ,
significa de mayor tiempo de inicio y la resucitación es mas difícil .
FV :TRATAMIENTOFV :TRATAMIENTO
Hay que desfibrilar 03 veces seguidas , y luego aplicar RCP y manejo de la via aerea ,
Si persiste la arritmia , colocar TET . Administrar epinefrina 1mg. Cada 3-5 minutos ev. Continuar RCP basica y avanzada . Desfibrilar hasta 360 Joules .
Hay QRS normal?
Hay onda p normal?
El intervalo PR es normal ?
Cómo está la frecuencia ♥ ?
RITMO SINUSAL NORMAL
-FV-TV
-ASISTOLIA
-FA-FLUTTER AURICULAR
-BLOQUEOS AV
-TAQUICARDIAS-BRADICARDIAS
-TSVP
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
HORA DE EVALUAR LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS!!!