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SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
Evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo
Dr. GERMAN GASTELO V
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OBJETIVOS
• Definir los términos que tienen que ver con los SCA.
• Describir la fisiopatología• Analizar las estrategias de evaluación del
dolor torácico en urgencias• Revisar los criterios de clasificación y
manejo de SCA sin elevación del ST. • Revisar los criterios para reperfusión y
manejo de pacientes con SCA con elevación del ST.
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SINDROME CORONARIO AGUDO
Disminución aguda o subaguda del aporte de O2 al miocardio como consecuencia de la ruptura de una placa aterosclerótica de alguna arteria coronaria. Esto implica fenómenos de inflamación, trombosis, vasoconstricción y microembolización.
INFARTO– Necrosis de una parte del miocardio como
consecuencia de un aporte insuficiente de sangre para conservar la viabilidad del músculo.
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DEFINICIONES DE TÉRMINOS• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Patologías cardíacas agudas caracterizadas por la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica con diferentes grados de trombosis y embolización distal, llevando a disminución en la perfusión miocárdica.
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SCA : DIFERENCIAS ESENCIALES
• ANGINA ( no + celular )
INFARTO ( + celular )
Estable
Inestable
Con elevación del ST
Sin elevación del ST
SCA
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
• Angina inestable
• Infarto agudo sin elevación del ST ( IAM SEST )
• Infarto agudo con elevación del ST ( IAM CEST )
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DEFINICIONES DE TÉRMINOS• SCA sin elevación del segmento ST ( angina inestable o IAM sin elevación del
segmento ST ) : – Depresión del segmento ST o inversión de la
onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG
– Angina inestable : No elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica ( CPK , troponina )
– IAM sin elevación del ST : Elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica.
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DEFINICIONES DE TÉRMINOS
• SCA con elevación del segmento ST ( IAM con elevación del segmento ST ) :
– Elevación de segmento ST en dos o más derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo.
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SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
ANGINA INESTABLEIAM SIN ELEVACION DEL
SEGMENTO ST
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FISIOPATOLOGÍA
Factores de riesgo :• Edad mayor de 65 años• Tabaquismo• Dislipidemia• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus
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FISIOPATOLOGÍA
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
HEMORRAGIA o TROMBOSIS
HIPOPERFUSIÓN
FISURA o ROTURA
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FISIOPATOLOGÍA
Placa de ateroma + lesión de la íntima
RoturaUlceraciónFisura
activación plaquetar
vasoespasmo
trombosistrombosiscoronariacoronaria
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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
• Evaluación inicial rápida en primeros 10 minutos de ingreso del paciente a urgencias.
• Fibrinólisis : tiempo a medicamento : 30 minutos.
• Angioplastía primaria : tiempo a cateterismo : 90 minutos.
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EVALUACIÓN INICIAL ( 10 minutos )
• Historia dirigida• Monitoreo de signos
vitales• Examen físico
dirigido• EKG de 12
derivaciones
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EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Antecedentes : Factores de riesgo para enfermedad coronaria, episodios previos de SCA, intervencionismo coronario previo, cirugía de bypass.
• Características del dolor : localización, irradiación, características, factores desencadenantes.
• Examen físico : TA, frecuencia cardíaca, datos de congestión de volumen, ritmo de los ruidos cardíacos, S3 ó S4.
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EVALUACIÓN DEL DOLOR TORACICO
Dolor anginoso típico :• Dolor torácico anginoso
prolongado ( > 20 minutos ) en reposo.
• Angina severa de reciente inicio ( de novo ).
• Enpeoramiento de angina estable previa con progresión a Clase III
( angina en aumento ). • Angina post –IAM.
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EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Dolor torácico anginoso típico :– Dolor torácico tipo opresivo, retroesternal– Irradiación a brazo izquierdo, cuello o
mandíbula– Puede ser intermitente o persistente– Acompañado de síntomas
neurovegetativos como sudoración fría, mareos, naúseas o síncope.
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EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Dolor torácico anginoso atípico :– Dolor epigástrico– Indigestión– Dolor tipo punzada– Dolor de características pleuríticas– Disnea inexplicada– Común en pacientes jóvenes ( 25 a 40 años ),
ancianos ( > 75 años ), mujeres, diabéticos, falla renal o pacientes con demencia.
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EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Características de alto riesgo :– Dolor anginoso persistente.– Datos de falla cardíaca.– Arritmias ventriculares.– Inestabilidad hemodinámica– Antecedentes de cateterismo coronario y
cirugía de bypass coronario.
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• Entre 5 -10% del total de pacientes que acuden a la Emergencia refieren dolor torácico.
• Aproximadamente la mitad se orientará hacia un SCA.
• Entre los pacientes dados de alta con dolor torácico no coronario, del 2 – 10% presentarán finalmente un IMA con mortalidad mucho mayor que la de los que permanecieron ingresados.
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EVALUACIÓN DEL EKG
• Pacientes con elevación del segmento ST mayor de 1 mm, en dos o más derivaciones adyacentes o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo.
• Manejo como Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST.
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EKG con elevación del segmento ST en cara inferior
DII
DIII AVF
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Bloqueo de rama izquierda del Haz de His
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EVALUACIÓN DEL EKG
• Depresión del segmento ST > 0.5 mm o inversión de la onda con cambios dinámicos, asociados a dolor torácico anginoso.
• Elevación transitoria del segmento ST > 0.5 mm por menos de 20 minutos.
• Manejo como Síndrome Coronario Agudo sin elevación del Segmento ST.
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Infradesnivel del segmento ST
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST
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ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST
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EVALUACIÓN DEL EKG
• EKG normal o cambios no diagnósticos del segmento ST u onda T ( cambios fijos, no dinámicos ).
• EKG normal : No excluye SCA. 1 a 6% pueden tener un IAM sin elevación del ST y 4% pueden tener angina inestable.
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EVALUACIÓN DEL EKG
Pacientes con EKG normal/no diagnóstico :• Especial atención : Dolor torácico más uno
de los siguientes:– Dolor torácico típico, en reposo, > 20 minutos. – Inestabilidad hemodinámica– Falla cardíaca– Arritmias ventriculares– Síncope– Historia previa de cateterismo cardíaco ó Bypass
coronario
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EKG sin cambios de isquemia
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MARCADORES DE MIONECROSIS
• Creatin fosfo quinasa (CPK)– Fracción MB : MAS IMPORTANTE– Elevación > 2.0 veces el valor normal– Se eleva entre 4 y 6 horas del evento isquémico– Pico 24 horas, normal en 72 horas.
• Troponina T o troponina I :– Se eleva entre 8 y 12 horas del evento isquémico.– Se mantiene positiva hasta por 5 a 14 días.
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TROPONINA
Troponina T y troponina I:• Mayor sensibilidad y especificidad para
diagnóstico de necrosis que CPK MB.• Indican necrosis miocárdica producto de
embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el sitio de ruptura de la placa aterosclerótica.
• Puede ser positiva en pacientes con CPK MB normal ( microinfarto ).
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TROPONINA• En el contexto de isquemia miocárdica, la elevación
de la troponina es criterio para diagnosticar Infarto del miocardio.
• La troponina es el mejor biomarcador para predecir pronóstico a corto plazo ( 30 días ) con respecto a infarto del miocardio y muerte.
• La identificación de pacientes con troponina elevada en útil para decidir estrategia de manejo invasivo vs no invasiva.
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RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL
RecomendaciónSe debe obtener un EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso, leído por un médico experto
Repetir EKG en 30 minutos, luego cada 6 horas y antes del egreso del paciente
Evaluar derivaciones adicionales en EKG no diagnósticos ( V7, V8, V3R, V4R ).
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RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL
Recomendación
Se prefiere la troponina como biomarcador de necrosis miocárdica.
Se pedir determinación de Troponina T o Troponina I y se resultado debe estar listo en el transcurso de 60 minutos.
Se debe repetir despues de 6 a 12 horas sin el resultado inicial es negativo.
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RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL
Recomendación
Se recomienda la realización de ecocardiograma para evaluar diagnósticos diferenciales.
En pacientes sin dolor torácico recurrente, EKG normal y troponinas negativas se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo o estudio de perfusión miocárdica antes del egreso.
La evaluación inicial debe incluir la evaluación de causas no coronarias de dolor torácico.
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Dolor torácico sugestivo de isquemia
Evaluación inicial en urgencias (< 10 min)•Anamnesis completa, características del dolor•Examen físico dirigido•Toma de EKG de 12 derivaciones•Obtener vía IV•Toma de muestra para laboratorios• Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y ASA
Elevación del ST ó BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo
Segmento ST y onda T normales ó no diagnósticos
Depresión del ST o cambios dinámicos de la onda T
Protocolo de IAM con Elevación del ST
Protocolo de angina inestable/ IAM sin elevación ST
•Observación por 6 a 8 horas•EKG en 1 hora y cada 6 horas•CPK total y MB•Troponinas (después de 6 horas)
•Cambios dinámicos en EKG•Elevación de CPK •Troponinas (+)•Criterios de mediano o alto riesgo
•Egreso•Recomendaciones•Cita a consulta externa
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SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
PAUTAS DE MANEJO
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SCA sin elevación del segmento ST
Depresión del segmento ST o inversión de la onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG
ANGINA INESTABLE
IAM SIN ELEVACIÓN
DEL ST
Elevación de CPKTroponina positiva
No elevación de CPK Troponina negativa
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MANEJO• Angina inestable :
– Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico, analgésico y anticoagulante.
– Estratificación de riesgo. – Estrategia conservadora o invasiva temprana.
• IAM sin elevación del segmento ST :– Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico y
analgésico y anticoagulante– Siempre estrategia invasiva temprana.
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MANEJOEstrategia invasiva temprana ( primeras 48 horas ) :• Angina recurrente o angina en reposo o con bajo
nivel de actividad a pesar de tratamiento médico intensivo.
• Elevación de troponina.• Depresión del segmento ST nuevo o
presumiblemente nuevo• Signos y síntomas de ICC o regurgitación mitral
nueva o que empeora.• Inestabilidad hemodinámica.
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SCA sin elevación ST
Estratificación de riesgo
Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo
IAM sin elevación del ST
Estrategia conservador inicial
Ecocardiograma
P de ECoronariografía
Estrategia invasiva¿angina persistente o
inestabilidad hemodinámica o eléctrica?
Cateterismo urgente
Cateterismo temprano ( 72 horas )
Egreso
FE > 40%FE < 40%No Si
(+)
(-)
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SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST
PAUTAS DE MANEJO
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REPERFUSIÓN CORONARIA
• Estrategia más importante
• Tiempo dependiente
• Fibrinolisis farmacológica : – Estreptoquinasa, Alteplasa,
Reteplase, Tenecteplase. – Tiempo puerta-medicamento
: 30 minutos
• Angioplastia primaria : – Tiempo puerta-cateterismo :
90 minutos.
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SCA con elevación del ST
•Manejo inicial•Monitoreo continuo• Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina y ASA•ESTRATEGIA DE REPERFUSION
Fibrinolisis en:•Presentación temprana < 3 h. •No disponibilidad de hemodinamia•Retraso en cateterismo mayor de 90 min•No contraindicación
Angioplastia Primaria en:•Presentación tardia•Disponibilidad de hemodinamia•Procedimiento en < 90 min•Contraindicaciones para trombolisis•ICC, KK > III•Diagnóstico dudoso de IAM ¿Criterios de reperfusión?
Angioplastia de rescate•Continúa tratamiento•Estratificación de riesgo•Coronariografia programada
No
Si
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El objetivo del tratamiento en el SCACEST
está dirigido a conseguir la permeabilidad
de la arteria responsable lo antes posible
y restablecer la perfusión del miocardio
isquémico.
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RESUMEN SCA• SCA SEST : AI o IAMSEST: oclusión parcial AC
• SCA CEST : IAMCEST : oclusión total AC
• Diagnóstico de infarto : biomarcadores + clínica + ECG
• Mayor gravedad inicial IAM CEST
• A largo plazo no hay diferencia
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