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RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

RESIDUAL

Dr. Denis O. Granados D.

Endocrinólogo

RELACIÓN LDL, HDL Y RIESGO

RELATIVO DE ECV

Circulation. 2004;110:227-239

Relacion linear LDL y riesgo

relativo de ECV (HPS)

Relación HDL y riesgo

cardiovascular (VA-HIT)

COMO SE ORIGINAN LAS DISLIPIDEMIAS ?

CLASIFICACION PATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

Primarias o genéticas:

• Hipercolesterolemia familiar

• Hipercolesterolemia poligénica

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Hipertrigliceridemia familiar

• Hiperquilomicronemia familiar

• Déficit de HDL

Secundarias:

• Enfermedades: – Diabetes, obesidad hipotiroidismo,

nefropatías, colestasis, disglobulinemias.

• Dieta inadecuada

• Alcoholismo

• Tabaco

• Fármacos: – tiazidas,

-bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides

HIPERCOLESTEROLEMIAS

Primarias

• Hipercolesterolemia familiar

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Hiperlipoproteinemia Lp(a)

• Defecto familiar ligando apo B

• Deficiencia de colesterol 7 hidroxilasa

Secundarias

• Hipotiroidismo

• Nefrosis

• Anorexia nervosa

• Colestasis

HIPERTRIGLICERIDEMIAS

Primarias

• Deficiencia de lipoproteín lipasa y su cofactor

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Disbetaliproteinemia familiar

Secundarias

• Diabetes, uremia, VIH

• Corticoides, Estrógenos

• Alcohol

• Esteato hepatitis no alcohólica

• Nefrosis

• Hipopituitarismo y acromegalia

• Hipotiroidismo

QUE ES UNA DISLIPIDEMIA ATEROGENICA?

• Aumento de triglicéridos

• Aumento de LDL pequeñas y densas

• Disminución del HDL

PUEDE HABER EL MISMO NIVEL DE LDL PERO CON RIESGO CARDIOVASCULAR DIFERENTE

Se relaciona con:

CT 198 mg/dL

LDL-C 130 mg/dL

TG 90 mg/dL

HDL-C 50 mg/dL

No–HDL 148 mg/dL

Se relaciona con:

CT 210 mg/dL

LDL-C 130 mg/dL

TG 250 mg/dL

HDL-C 30 mg/dL

No–HDL 180 mg/dL

Más

Partículas

Más Apo B

Menos

Partículas

Ester de

colesterol

Apo B LDL-C =

130 mg/dL

LDL grandes LDL pequeñas

y densas

COMO HACER EL ABORDAJE DE UNA DISLIPIDEMIA?

ABORDAJE CLINICO

HISTORIA CLINICA

• Enfermedades cardiovasculares en el

individuo o la familia.

• Historia familiar de mortalidad

cardiovascular prematura.

• Medicamentos.

• Tabaquismo, alcoholismo

• DM, HTA

• Causas secundarias de dislipidemia

• Ausencia de TH

• Evaluación de dieta y actividad física.

EXAMEN FISICO • Soplos carotídeos

• Disminución de intensidad de pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores

• Anormalidades en el exámen de fondo de ojo

• Distribución centrípeta de la grasa corporal

• Hipertensión arterial

• IMC

EXAMEN FÍSICO

• Xantomas

– Tendinosos:

hipercolesterolemia

familiar

– Xantomas eruptivos:

disbetalipoproteinemia

– Xanthomata estriata

palmaris:

disbetalipoproteinemia y

colestasis

Tuberosos

Eruptivos

Can. Med. Assoc. J., April 10, 2007; 176(8): 1113 - 1120

COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DE UNA DISLIPIDEMIA ?

PASO INICIAL: PERFIL DE LIPIDOS

• Colesterol total=cLDL+cHDL+cVLDL

• Triglicéridos

• HDL

• LDLc=CT-HDL+(TG/5)

– No es válido si los TG 400 mg/dL

• Si TG 400 mg/dL el indicador a usar es el colesterol no-HDL: (CT-HDL)

PARAMETROS LIPIDICOS CLINICAMENTE IMPORTANTES

• Apo B100 – Representa la carga total de

las partículas consideradas mas aterogénicas VLDL, IDL, LDL, Lp(a)

– Mejor predictor de riesgo CV que LDL

• Lipoproteínas ricas en triglicéridos: – VLDL

• HDL-C – Protector en DM y en no DM

Diabetes Care, 2008 (31) 4: 811-22

COLESTEROL NO-HDL • Incluye todas las -lipoproteínas

• Incluye todas las partículas aterogénicas de remanentes ricas en VLDL, IDL, LDL y TG

• El Colesterol No-HDL es un sustituto excelente para ApoB (concentración de partículas aterogénicas)

• 1 molécula de apoB se une a cada quilomicrón, VLDL, IDL, LDL, y Lp(a)

• Niveles de No-HDL-C

• Correlación fuerte y positiva con incremento en el riesgo de ECV

• Altamente correlacionado con los niveles de ApoB

• Valores No-HDL-C

• El nivel óptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo

– <130 mg/dL (<100 mg/dL en pacientes con riesgo muy alto)

IDENTIFICACION DE PATRONES ANORMALES

• Aumento de colesterol con TG normales.

• Incremento predominante de TG con incremento moderado de colesterol

• Aumento de colesterol y TG

– Hiperlipidemia mixta

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CONCENTRACIONES DE TRIGLICERIDOS

• Sobrepeso y la obesidad

• Inactividad física,

• Hábito tabáquico,

• Ingestión de dietas altas en hidratos de carbono (más del 60% de la energía diaria),

• Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico),

• Fármacos (glucocorticoides, estrógenos, retinoides, bloqueadores betaadrenérgicos)

• Trastornos genéticos (hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).

Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A DISMINUCION DE HDL

• Triglicéridos aumentados

• Sobrepeso/obesidad

• Inactividad física

• Tabaquismo

• Dietas con 60% de carbohidratos

• Diabetes tipo 2

• Fármacos – -bloqueadores, esteroides

anabólicos, agentes progestacionales

• Factores genéticos

• HDL bajo

– 40mg/dL

• HDL alto

– 60 mg/dL

QUE FACTORES DE RIESGO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES

DEBO TOMAR EN CUENTA?

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (ATP-III)

Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CALCULO DE RIESGO EN PREVENCION PRIMARIA

• Edad

– Hombre 45

– Mujer 55

• Historia de muerte por EC (IAM o muerte súbita) – Padre u otro familiar en primer grado antes de los 55 años

– Madre u otra familiar en primer grado antes de los 65 años

• Tabaco

• HTA ( 140/90 ó terapia anti-hipertensiva)

• HDL colesterol 40 mg/dL

• HDL colesterol 60 mg/dL (factor protector)

Circulation. 2004;110:227-239

GRUPOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM

•Bajo riesgo: 0-1 factor de riesgo, menos de 10 de 100

pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10

años.

•Moderado riesgo: más de un factor de riesgo, entre 10

y 20 de 100 pacientes van a tener un evento

cardiovascular a 10 años.

•Alto riesgo: enfermedad coronaria ,diabeticos o

multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes

van a tener un evento coronario a 10 años.

OBJETIVOS Y VALORES LIMITES DE LDL PARA CTHEV Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DIFERENTES CATEGORÍAS DE RIESGO Y MODIFICACIONES

PROPUESTAS POR EL ATP-III

Categoria de riesgo Objetivo LDL Iniciar

CEV

Considerar

fármacos

Riesgo alto CIC o Equivalentes

de CIC (riesgo a 10 años >

20%)

< 100 mg/dL

(opcional < 70

mg/dL)

100 mg/dL 100 mg/dL,

(< 100 mg/dL

considerar opción por

fármacos)

Riesgo moderadamente alto

2 + factores de riesgo (riesgo a

10 años 10%-20%)

< 130 mg/dL 130 mg/dL 130 mg/dL

(100-129 mg/dL

considerar opción por

fármacos)

Riesgo moderado

2+ factores de riesgo (riesgo a

10 años < 10%)

< 130 mg/dL 130 mg/dL 160 mg/dL

Riesgo bajo 0-1 factor de

riesgo

< 160 mg/dL 160 mg7dL 190 mg/dL

(160-189 mg/dL

considerar fármacos

para disminuir LDL)

Circulation. 2004;110:227-239.

PROCEDIMIENTO PARA ESTIMAR RCV (PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

CUANTIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS

RIESGO MUY ALTO

• ECV conocida

• Diabetes Mellitus tipo 2 o DM tipo 1 con microalbuminuria.

• Enfermedad renal crónica moderada/severa

• Riesgo estimado a 10 años ≥ 10%

RIESGO ALTO

• Factores de riesgo individuales considerablemente elevados, tales como

dislipidemias familiares e hipertensión severa.

• Riesgo estimado ≥5% y <10% a 10 años para ECV fatal.

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS

RIESGO MODERADO

• Riesgo estimado ≥ 1%y <5% a 10 años.

• La mayoría de sujetos de mediana edad pertenecen a esta categoría.

• Este riesgo es modulado por: historia familiar de enfermedad coronaria prematura, obesidad abdominal, patrón de actividad física, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp (a), fibrinógeno, homocisteína, apo-B y clase social

RIESGO BAJO

• Riesgo estimado <1%

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

GRUPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

• Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: – angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral

isquémico o enfermedad vascular periférica.

• Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: – PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100-105 mm Hg.

• Personas con una enfermedad lipídica genética:

– hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar

combinada. • Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un

Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total

/Col-HDL >8. • Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra

enfermedad renal.

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION SEGÚN EL RIESGO CV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

QUE ES EL RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL?

RIESGO RESIDUAL

• El exceso de complicaciones C.V en pacientes con un buen control de colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad (LDL) y se atribuye fundamentalmente disminución del colesterol unido a LP de alta densidad (HDL) y a los TG.

• LDL <100

• TG>150

• HDL<40

RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL A PESAR DE LA DISMINUCION DE LDL

RIESGO RESIDUAL

• Concentraciones de LDL > 200 mg/dl se asocian fuertemente a eventos CV.

• El 10% de la población con concentraciones muy altas de LDL representan solamente el 20% de los eventos CV.

• Ateroesclerosis esta presente aun con concentraciones "normales“ de LDL (90 a 130 mg/dl) .

• Con abordajes y terapias parciales se puede obviar a 80% de la población en riesgo.

LAS ESTATINAS NO ELIMINAN EL RIESGO

ASOCIADO A HDL-C BAJO

HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.

Sacks FM, et al. Circulation. 2000;102:1893-1900.

17.018.5

22.6

25.8

0

10

20

30

HPS CARE/LIPID

Tasa d

e E

vento

de E

CV

, %

HDL Alta + estatina HDL Baja + estatina

17.0

22.6

18.5

25.8

0

10

20

30

0

2

4

6

Tasa anual de

mortalidad EC /1,000

Diabetologia 1989;32:300-304.

Colesterol (mg/dL)

220 >220 220 >220

TG 123 mg/dL TG 123 mg/dL

TRIGLICERIDOS EN AYUNO Y RIESGO DE MUERTE POR ENFERMEDAD CORONARIA

PARIS PROSPECTIVE STUDY

41

*Riesgo de enfermedad de la arteria coronaria

(EAC) en hombres de 50 a 70 años según los

niveles de C-HDL y C-LDL durante 4 años de

seguimiento en el Estudio Framingham del

Corazón.

RIESGO DE CC CORELACIONADO CON HDL BAJO Y LDL ALTO El Estudio Framingham del Corazón

Castelli WP, Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.

0.0

1.0

2.0

3.0

100 160 220 85

65 45

25 Rie

sgo

Equ

iva

len

te d

e C

C*

LDL-C (mg/dL)

HDL-C (mg/dL)

Riesgo Equivalente

LDL alto con HDL normal da como resultado el mismo riesgo relativo

como el LDL más bajo con el HDL muy bajo

42

El C-HDL es Predictivo de Eventos Cardiovasculares Aún Para LDL-C <70 mg/Dl (TNT)

Relación entre C-HDL y riesgo de eventos CV principales a 5 años

para pacientes con C-LDL <70 mg/dL en el Estudio TNT

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

No. de eventos 57 50 34 34 35

No. de pacientes 473 525 550 569 544

0%

4%

6%

8%

10% 39%

Rie

sgo

a 5

os d

e E

ve

nto

s C

V P

rin

cip

ale

s (

%)

en

Pa

cie

nte

s C

on

C-L

DL <

70

mg/d

L

<37 37 a <42 42 a <47 47 a <55 ≥55

Quintil de nivel de colesterol HDL (mg/dL)

Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

RELACION ENTRE QUINTILES DE HDL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES

N Engl J Med 2007; 357:1301-1310

RELACION ENTRE HDL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES

N Engl J Med 2007; 357:1301-1310

LDL 70 mg/dL

IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA

PERCUTANEA

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0 100 200 300 400 500 600 700

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0 100 200 300 400 500 600 700

HR: 0.81

P=.015

HR: 0.73

P=.001

Estimados de Muerte, IM, y SCA Recurrente

Entre 30 días y 2 años de Seguimiento

Según C-LDL <70 mg/dL logrado Según TG <150 mg/dL logrado

LDL ≥70

LDL <70

TG ≥150

TG <150

Días Después de la 1 Visita del Mes Días Después de la 1 Visita del Mes

% t

as

a d

e e

ve

nto

s

% t

as

a d

e e

ve

nto

s

Pravastatina 40 vs Atorvastatina 80 (N=4162)

. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730.

19% 27%

IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA

PERCUTANEA

J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730

EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS

1%

25%

43%

21%

11%

0

10

20

30

40

50

Perc

en

tag

e o

f P

op

ula

tio

n

2%

8%

28%31% 32%

0

10

20

30

40

50

<700 700-999 1000-1299 1300-1600 >1600

Perc

en

tag

e o

f P

op

ula

tio

n

Población

general

TG 200

mg/dL

Am J Cardiol. 2006;98:1599-1602

LDL 70 mg/dL

EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS

Numero de particulas LDL según concentraciones de LDL alcanzados

Numero de particulas LDL según concentraciones de no HDL alcanzados

49

RIESGO DE CC POR NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS

Estudio Framingham del Corazón

Castelli WP, Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H.

Rie

sg

o R

ela

tivo

de C

C

Nivel de Triglicéridos, mg/dL

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

50 100 150 200 250 300 350 400

Hombres Mujeres

N = 5127 pacientes

sin antecedentes de CC

40 años de

seguimiento

La Terapia con Estatinas No Elimina el Riesgo

de ECV Asociado con Niveles Altos de

Triglicéridos

18.320.3

23.224.7

0

10

20

30

HPS CARE/LIPID

TG Bajo + estatina

TG Alto + estatina

Ta

sa

de

Eve

nto

de

EC

V, %

18.3

24.723.2

20.3

0

10

20

30

CARE/LIPID HPS

Tasa d

e E

vento

de E

CV

, %

HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.

Sacks FM, et al. Circ. 2000;102:1893-1900.

0

10

20

30

0

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA

LDL y triglicéridos altos

Cambios terapéuticos en estilos de vida

Terapia farmacológica

Lograr No-HDL objetivo si l,os TG son 200

mg/dL.

Incrementar la reducción de LDL o agregar un

fibrato, niacina u omega-3

1

2

TRATAMIENTO MODALIDADES NO FARMACOLÓGICAS

• Suspensión del tabaquismo.

• Alimentación saludable.

• Reducción de consumo de alcohol.

• Actividad fisica.

• Suspensión de fármacos que afecten el

perfil de lipidos.

• Disminución del peso corporal.

• Factores que modifican la Compliance

HIPOLIPEMIANTES

Mecanismos de acción e indicaciones

HMG-CoA: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyma A. LDL: Lipoproteínas de baja densidad. VLDL: Lipoproteínas de muy baja

densidad. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. IDL: Lipoproteínas de densidad intermedia. Apo: Apolipoproteína

72

Estatinas Resinas Ácido nicotínico Fibratos Aceites de pescado

Inhibición competitiva de la síntesis de colesterol Bloquean la circulación enterohepática de los ácidos biliares Inhibe la lipolisis en los adipocitos Aumentan la actividad de la lipoprotein lipasa Aumentan la degradación intracelular de apo B-100

Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores Disminuye la síntesis de VLDL y el aclaramiento de HDL Aumento del aclaramiento de VDL y de la síntesis de HDL Inhibe la producción de VLDL

cLDL cVLDL cLDL cLDL cVLDL IDL (tipo III) cHDL cVLDL IDL (tipo III) cHDL y cLDL Triglicéridos con de la relación LDL/HDL Triglicéridos

Efectos Efectos sobre Indicaciones metabólicos las lipoproteínas fundamentales

HIPOLIPEMIANTES Acción sobre los lípidos plasmáticos

Modificado de Recomendaciones semFYC – Dislipemias- 1997

75

Resinas 20-25% 3-5% ó = o =

Estatinas 20-55% 4-15% 10-25%

Nicotínico 15-25% 15-25% 30-40%

Fibratos ó = 10-20% 20-50%

Probucol 10-20% =

Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DISMINUIR LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN apo B

Dosis estándar Dosis altas

LDL-C(%) Riesgo Enf coronaria (%)

LDL-C (%)

Riesgo Enf coronaria (%)

Estatinas 30-40 30-40 45-55 45-55

Bloqueadores de absorción de colesterol

18-25 18-25 NA NA

Secuestradores de ácidos biliares

15-20 15-20

20-25 20-25

Niacina 10-15 10-15 15-20 15-20

Fibratos 5-15 10-20 NA NA

J Clin Endocrin Metab 2008; 93: 3671-89

• Patrón de dislipidemia : dislipidemia aterogénica aterogenica (TG , HDL , particulas LDL pequeñas)

• Meta LDL: <100 mg/dL

• LDL basal 130 mg/dL – La mayoría de los pacientes requieren farmacos

para disminuir LDL

• LDL basal 100–129 mg/dL – Considerar opciones terapéuticas

• Triglicéridos basales : 200 mg/dL – Colesterol No-HDL: meta secundaria

DISLIPIDEMIA DIABETICA

TRIGLICERIDOS AUMENTADOS (150 mg/dL)

Colesterol No-HDL :meta secundaria

VLDL : denota lipoproteínas remanentes aterogénicas

• Objetivo primario de la terapia: LDL

• Alcanzar la meta LDL antes de tratar No HDL.

• Abordajes terapéuticos para No HDL aumentado.

– Intensificar cambios en los estilos de vida

– Intensificar terapia con con fármacos

– Disminuir VLDL con acido nicotínico o fibratos.

TRIGLICERIDOS AUMENTADOS

Manejo de triglicéridos muy aumentados (500 mg/dL)

• Objetivo de la terapia: prevenir pancreatitis aguda.

• Dietas muy bajas en grasa (15% del contenido calórico)

• Usualmente se requieren fármacos (fibratos o ácido nicotínico)

• Reducir triglicéridos antes de reducir LDL.

COLESTEROL HDL DISMINUIDO

Manejo del HDL disminuido

• El LDL es el blanco primario de la terapia.

• Reducción de peso y aumento de la actividad física.

• Colesterol No-HDL cholesterol es la meta secundaria de la terapia (si trigliceridos 200 mg/dL)

• Considerar ácido nicotinico o fibratos

(para pacientes con CC o equivalentes de CC)

METAS

METAS LDL: NCEP ATP III (2004)

METAS

Categorías de riesgo Meta LDL-C (mg/dL)

Meta No-HDL-C

(mg/dL)

CC y equivalentes de CC

(riesgo a 10 años para CC >20%

<100

<130

Factores de riesgo

Multiples (2+) y

Riesgo a 10 años <20%

<130

<160

0–1 factor de riesgo

<160

<190


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