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Dr. Alejandro Pomi San MartínMédico Cardiólogo
Reconocimiento y Manejo deReconocimiento y Manejo de
LasLas
ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACAS
III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
Organiza: Comisión de Practicantes SMU
Declarado Interés Institucional por Comité Ejecutivo SMU
Domingo 30 de Abril de 2006
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300150 100 6075
1 segundo
4550
ecg normal
RITMO SINUSAL NORMAL
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ecg normal
RITMO SINUSAL NORMAL
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ecg normal
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
1.- RITMO
Regular
Irregular
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ecg normal
2.- Frecuencia.
NORMAL
60-100 lpm.
MenorBradicardia
MayorTaquicardia
1 seg.
60 lpm
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ecg normal
2.- Frecuencia.
NORMAL
60-100 lpm.
MenorBradicardia
MayorTaquicardia
0.8 seg.
75 lpm
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ecg normal
2.- Frecuencia.
NORMAL
60-100 lpm.
MenorBradicardia
MayorTaquicardia
0.6 seg.
100 lpm
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ecg normal
2.- Frecuencia.
NORMAL
60-100 lpm.
MenorBradicardia
MayorTaquicardia
0.4seg.
150 lpm
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ecg normal
3.- Onda P.
Despolarización auricular
Polaridad
+ en DI, DII, DIII, aVF
+/- en V1
Duración
Hasta 120 mseg.
Amplitud
Hasta 0.2 mV
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ecg normal
4.- Intervalo PR
NORMAL
100- 200mseg.
MenorPreexcitación
MayorBloqueo AV
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ecg normal
5.- Complejo QRS
Nomenclatura
QS qR qRs RS R
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ecg normal
5.- Complejo QRS
Eje eléctrico
III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
-30º y –90ºDII -
-30º y 0ºDII +DI +Avf -
0º y – 90ºDI +Avf +
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ecg normal
5.- Complejo QRS
Polaridad
DI DII DIII aVR aVL aVF + + +/- - + +/-
V1 V2 V3 V4 V5 V6
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ecg normal
5.- Complejo QRS
Duración
NORMAL
< 100 mseg.
MayorBloqueo de rama
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ecg normal
QS qR qRs RS R
III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
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ecg normal
5.- Complejo QRS
Amplitud
Aumento de voltajes:Agrandamiento de ventrículos
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ecg normal
6.- Repolarización ventricular
Punto J
Intervalo ST
Onda T
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•Según frecuencia cardíacaTaquiarritmiasBradiarritmias
•Según origenSupraventricularesVentriculares
generalidades
ARRITMIAS CARDÍACAS: CLASIFICACIÓN
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•Según regularidadRegularesIrregulares
•Según mecanismoReentradaExcitabilidad aumentadaActividad gatillada
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•Diagnóstico
•Etiología
•Manejo Agudo
•Manejo Crónico
generalidades
DIFICULTADES
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• Gravedad por si mismas• Gravedad según el contexto
generalidades
GRAVEDAD
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• CARDIOPATIA DILATADA– FA, flutter, TV
• CARDIOPATIA HIPERTENSIVA– FA, flutter
• CARDIOPATIA ISQUEMICA– TV, FV
• VALVULOPATIAS– FA
• CARDIOPATIAS CONGENITAS– Taq. Auricular, FA, flutter (sobre cicatrices)
generalidades
ARRITMIAS EN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
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• Taquicardia por reentrada nodal• Fibrilacion auricular
– FA “focal”– FA aislada– Intox. Alcoholica aguda (corazon de fiesta)– Sind de WPW– Hipertiroidismo
generalidades
ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO”
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• TAQUICARDIA ORTODROMICA– Sind WPW
• EXTRASISTOLIA VENTRICULAR• TAQUICARDIA VENTRICULAR
– Taq. Del tracto de salida VD– Displasia arritmogenica del VD– Taquicardia fascicular
• FIBRILACION VENTRICULAR– Sindrome de QT largo– Sindrome de Brugada– Sind de WPW con FA
generalidades
ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO”
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• BLOQUEOS AV– Wencheback
• Fisiologico• Deportistas
– BAVC congenito– Sindrome vaso vagal
generalidades
ARRITMIAS SOBRE CORAZÓN “SANO”
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REPERCUSIÓNHEMODINÁMICADepende de situación CV
previa:•Mareos•Síncope•Disnea•Angor•SNV
POR ARRITMIA•Subjetivo: Palpitaciones
•Objetivo: Frecuencia Regularidad
generalidades
CLINICA
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• ECG durante arritmia
• ECG en ritmo sinusal
• Maniobras
• Trucos
generalidades
RECONOCIMIENTO ECG
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COMPLEJOANCHOIRREGULAR
COMPLEJOANGOSTO
REGULAR
taquiarritmias
RECONOCIMIENTO ECG
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ECG entaquicardia
•Ausencia de P
•Ondas f
•RR variable
•Resp ventricularrápida
•Complejos finos
FIBRILACIÓNAURICULAR
MSC
taq.irregular
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FIBRILACIÓNAURICULAR
Etiología
Cardiopatía
•HTA
•Congénita
•Valvulopatía mitral
Corazón “sano”
•Hipertiroidismo
•Sind WPS
•Drogas
•Alcohol
•FA focal
•Hipoxia (EPOC)
taq.irregular
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taq.irregular
III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
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FIBRILACIÓNAURICULAR
Gravedad
•Descompensacióncardiopatía previa
•Posibilidad de FVen SWPw
•TROMBO-EMBOLIA
taq.irregular
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FIBRILACIÓN AURICULAR
MANEJO DE LAARRITMIA
PREVENCIÓN DETROMBOEMBOLIAS
CONTROL DEFRECUENCIA
VENTRICULAR
REVERSIÓN yMANTENIMIENTO
DE RITMOSINUSAL
taq.irregular
TRATAMIENTO
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• BAJO GASTO CARDÍACO: Cardioversión eléctrica sincronizada con 200 J
• Información
• Sedación
• Carga: 200 J
• Sincronizar
• Descarga
taq.irregular
FA: TRATAMIENTO
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SIN BAJO GASTO
• Descartar causas extracardíacas
• Tratamiento específicoa: Menos de 48 hs. demostrada:
INTENTAR CARDIOVERSIÓN: AMIODARONA CVE sinc. 200 J
b: Más de 48 hs. o desconocida:1) CONTROLAR FRECUENCIA: b BLOQUEANTES
DILTIAZEM DIGOXINA
2) ANTICOAGULACIÓN
taq.irregular
FA : TRATAMIENTO
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III Congreso Nacional de Practicantes de Medicina
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Auriculares
•Taquicardia sinusal
•Taquicardia auricular
•Flutter auricular
Reentrada auriculoventricular
•Reentrada nodal
•Taq. ortodrómica
taq.reg. angosta
TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO
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• Mecanismo
300 1:1 2:1 3:1 4:1 5:1 300 150 100 75 60
taq.reg. angosta
FLUTTER AURICULAR
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ECG entaquicardia
Taq. Regular
FC 150
Ondas F
Comp finos
MSC
taq.reg. angosta
FLUTTER AURICULAR
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• Trucos–Taquicardia regular de 150 pm =
FLUTTER AURICULAR
• Gravedad–Tromboembolia
taq.reg. angosta
FLUTTER AURICULAR
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•CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA.
50 JOULES
•POCA RESPUESTA A FÁRMACOS•ANTICOAGULACIÓN•Tratamiento definitivo:
–Ablacion por radiofrecuencia
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FLUTTER AURICULAR: TRATAMIENTO
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• Mecanismo
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TAQUICARDIA AURICULAR
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• ECG en taquicardia– Taquicardia regular entre100 y 250– Actividad auricular rapida– Linea de base diferenciable
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TAQUICARDIA AURICULAR
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• Respuesta al MSC
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TAQUICARDIA AURICULAR
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Mecanismo
ECG entaquicardia
Reentrada nodalReentrada ortodrómica por
vía accesoria
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REENTRADA AURICULOVENTRICULAR
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• Mecanismo
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
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• ECG en taquicardia– Taquicardia regular– Ausencia ondas p– Seudo S, seudo R’
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
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• Respuesta al MSC
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
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• ECG en ritmo sinusal
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
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• Trucos– Irradiacion de las palpitaciones y el latido
venoso al cuello: signo “rana”– Taquicardia regular muy rapida sin onda P
identificable– Sugiere TNR
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL
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• Mecanismo
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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• ECG en taquicardia– Taquicardia regular muy rapida– Ausencia de onda P sinusal– Onda p retrograda
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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• Respuesta al MSC
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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• ECG en ritmo sinusal
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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TAQUICARDIA ORTODRÓMICA
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WPW permanente
Vía accesoria ocultaWPW intermitente
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Reentrada nodal Reentrada ortodrómica porvía accesoria
MSC
ECG ensinusal
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REENTRADA AURICULOVENTRICULAR
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Reentrada nodal Reentrada ortodrómica porvía accesoria
Etiología
Desencadenante
Doble víanodal
Vía accesoria(sind WPW)
Extrasístoles SV
Stress
Ejercicio
Estimulantes
Gravedad Escasa Escasa
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REENTRADA AURICULOVENTRICULAR
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Reentrada nodal Reentrada ortodrómica porvía accesoria
TratamientoBloqueo del nodo AV
• MSC
•Adenosina 6-12 mg iv
•Verapamil 0.075 mg/kg
•Amiodarona
ManejoPosterior
Ablación de víalenta nodal
Ablación de víaaccesoria
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REENTRADA AURICULOVENTRICULAR
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Criterios de Brugada
•Ausencia Rs enprecordiales
•Patrón concordante
•QRS > 160 mseg
•Disociación AV
•Complejos fusión
•Complejos captura
•Morfológicos
MSC
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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• ECG en ritmo sinusal– Extrasistolia ventricular “identica” a la
morfologia de TV– Secuelas de IAM– Bloqueos de rama previos
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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• Con repercusión hemodinámica:CVE Sincronizada con 200 J
• En curso de isquemia aguda:Lidocaina i/v
• Otras situaciones:Procainamida i/vAmiodarona i/v
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TAQUICARDIA VENTRICULAR: TRATAMIENTO
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• Taq. Del TSVD• Displasia arritmogenica VD• Sindrome QT largo
– Taquicardia polimorfica– Torsade des pointes
• Sindrome de Brugada
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TV EN CORAZÓN “SANO”
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• Diagnostico diferencial:– Flutter Via accesoria– Taq. Auricular Conduccion aberrante Bloq. Rama previo– TNR BR depend. Frec.– T ortodromica
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TAQUICARDIA VENTRICULAR: DIFERENCIAL
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• Trucos
TAQ. COMPLEJOS ANCHOS= T. VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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taq.reg. ancha
SINDROME DE QT PROLONGADO
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SINDROME DE QT PROLONGADO
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QTc = QT
RR
Normal < 440 mseg.
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• Alteracion genetica, familiar• Trastorno de repolarizacion
intermitente• TV o FV primaria
taq.reg. ancha
SINDROME DE BRUGADA
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• Definición:Latido ANTICIPADO de origen ventricular
• Diagnóstico ECG:PrematuroAncho y aberranteAusencia de onda PPausa compensadora completa
extrasistoles
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
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• EtiologíaHiperactividad simpática, estimulantescardíacosCorazón sanoDisioníasIsquemia
• Situación particular de riesgo:CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
extrasistoles
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
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Complejas• Bigeminadas• Trigeminadas• Duplas• Multifocales• Fenómeno R sobre T• Frecuentes (10/min)
Bigeminismo
Trigeminismo
Dupla
extrasistoles
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
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• Tratamiento
OBSERVACIÓN CLÍNICA
En curso de IAM:NO TRATAR, INCLUSO EXTRASÍSTOLESCOMPLEJAS
extrasistoles
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
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–Ritmo sinusal menor a 60 pm.–Etiologia
• Deportistas• Reposo• Farmacos• Hipotiroidismo• Enfermedades tejido conduccion
bradicardias
BRADICARDIA SINUSAL
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• Alteración de la conducción de la aurícula alventrículo
• Pueden ser:• Farmacológicos• Orgánicos
bradicardias
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
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PRIMER GRADO
Todas los latidos Auriculares seConducen alVentrículo pero conRetardo
SEGUNDO GRADO
Algunos latidos seConducen y otrosNo
TERCER GRADO
Ningún latido pasaDe la aurícula alVentrículo (BloqueoAV completo)
bradicardias
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
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Segundo grado, tipo I
Segundo grado, tipo II
Tercer grado ( BAVC)
bradicardias
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
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• Trucos– Agrupamiento de latidos = Wencheback
bradicardias
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
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– A) Transitorios ( farmacológicos, isquemiaaguda)
Descartar efecto farmacológico(intoxicación digitálica)Atropina i/vMarcapasos transitorio
– B) DefinitivosMarcapasos definitivo
bradicardias
BLOQUEOS AV: TRATAMIENTO
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¿Identifica actividad auricular?
NO
TNR
SI
Relación con QRS
1:1
¿Dónde está la onda P?
P en QRS PR<RP
Ortodróm
PR>RP
TA 1:1
2:1(BAV II espontáneo oprovocado)
Frecuencia auricular
250 o más
Flutter
Menor 250
TA 2:1
TAQUICARDIA COMPLEJO ANGOSTOalgoritmos
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BRADICARDIA
ONDA P PRESENTE
Con pausa
PAROSINUSAL
Constante
P>QRS
BAV
conducenalgunas P
BAV II
DisocAV
BAVC
P=QRS
BRADICSINUSAL
ONDA P AUSENTE
Sin activ auricular
Ritmo de escape
50-60
NODAL
40-50
HIS
30-40
VENT
Actividad auricular
Onda f
QRSirreg
FA cBAValto grado
QRSregular
FA+BAVC
Onda F
Flutter +BAValtoº
algoritmos
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TAQ. COMPLEJOS ANCHOSAlgoritmo Modificado de Brugada
TAQ
V
E
N
T
R
I
C
U
L
A
R
TAQ
V
E
N
T
R
I
C
U
L
A
R
1- AUSENCIA DE RS EN PRECORDIALES
Patrón concordante negativo
Patrón concordante positivo
2 – DURACIÓN RS MAYOR A 100 mSEG.
3 – DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR
4 – CRITERIOS MORFOLÓGICOS
a - Desviación eje a extrema izquierda (aVR +)
b - Duración QRS mayor a 140 mseg.
c – BRD V1 V6
d - BRI
5 – LATIDOS DE FUSIÓN
6 – LATIDOS DE CAPTURA
algoritmos
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Fibrilación auricular
• RHD = CVE
• Factores extracardíacos
• Evolución temporal
• Menor 48 hs: CVE o farmacológica
• Mayor 48 hs o desconocida:• Control de frecuencia
• Anticoagulación
resumen
TAQ. IRREGULAR COMPLEJO ANGOSTO
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Taquicardia sinusal
Flutter auricular
Reentrada auriculoventricular
• Reconocer actividad auricular
• MSC• Enlentece activ. Auricular: Taq. Sinusal Tratar causa
• Aumenta bloqueo AV: Flutter o TA CVE 50 J
• Revierte a RS: Reentrada AV Resuelta
resumen
TAQ. REGULAR COMPLEJO ANGOSTO
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Taquicardia Ventricular
• RHD: CVE de urgencia con 200 J
• Isquemia aguda: Lidocaína
• Sin isquemia aguda: Procainamida
resumen
TAQ. REGULAR COMPLEJO ANCHO
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Bradicardia sinusal
Bloqueo AV completo
• Brad. Sinusal: Observación
• BAVC• Buscar causa
• Fármacos
• Disionías
• Intoxicaciones
• Atropina i.v.
• Marcapasos transitorio o definitivo
resumen
BRADICARDIA REGULAR
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Dr. Alejandro Pomi
Servicio de Cardiología – HCFFAA
Servicio de Cardiología – Hosp. Policial
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