Download - Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
1/22
SELUK BELUK ANESTESI REGIONAL
Cynthia Stefanie*, Purwito Nugroho**
ABSTRACT
Regional anesthesia or local anesthesia is using of local analgesic drugs to inhibit
sensory nerve conduction, so that pain impulses from one part of the body is blocked for a
temporary (reversible) motoric function may be affected in part or in full and in a state of the
patient remains conscious. A regional anesthetic block is divided into neuroaxial and
peripheral. Local anesthetics can be classified into several groups with functionality and
usability of each.
Keywords : Anesthesia, Regional anesthesia, Local anesthesia, neuroaxial, peripheral blocks
ABSTRAK
Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk
menghambat hantaran saraf sensorik,sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir
untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan
dalam keadaan penderita tetap sadar. Anestesi regional terbagi menjadi neuroaxial dan blok
perifer. Anestesi lokal dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan dengan fungsi dan
kegunaan masing-masing.
Kata kunci : Anestesi, Anestesi regional, Anestesi lokal, neuroaxial, blok perifer
*Coass FK Universitas Trisakti Periode 9 April s/d 12 Mei 2012
**Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Semarang
1
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
2/22
PENDAHULUAN
Setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan men-
jalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum menggambarkan keadaan tidak sadar
yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri
pembedahan.
Secara umum anestesi dibagi menjadi dua, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya
kesadaran secara total dan anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas
dari tubuh oleh blokade selektif padajaringan spinal atau sarafyang berhubungan.1
Sejarah
Anestesi regional atau lokal pertama yang efektif adalah kokain. Kemampuannya dalam
mematirasakan membran mukosa dan jaringan terbuka telah diketahui selama berabad-abad di
Peru.
Carl Koller, seorang dokter mata di Wina, Austria, pertama kali menggunakan kokain
pada praktek kliniknya pada praktek kliniknya pada 1884. Sebelumnya banyak operasi mata
tanpa anesthesia dan empat dekade setelah ditemukannya eter, anestesi umum memiliki
keterbatasan.
Kecanduan kokain dan morfin merupakan masalah yang sering timbul pada akhir abad
XIX. Teknik anesthesia lokal lainnya dilakukan sebelum akhir abad XIX. Tahun 1885,
Leonard Corning, dokter ahli saraf, melakukan anesthesia spinal dan mengusulkan substitusi
eter untuk tindakan bedah genitourinaria atau cabang-cabang bedah lainnya.
August Bier dan Theodor Tuffier menjelaskan anesthesia spinal otentik. Bier berjasa
dalam memperkenalkan anestesi spinal. Sedangkan Martinez Curbelo dari Havana, Cuba, pada
2
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_spinal&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Sarafhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sarafhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Jaringan_spinal&action=edit&redlink=1 -
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
3/22
tahun 1945 melakukan anestesi epidural pertama dengan memakai jarum Tuohy dan kateter
ureter.
Pendekatan lumbal pertama kali digunakan untuk blok saraf paravertebral multiple
sebelum teknik injeksi tunggal Pages-Doglloti diterima. Achille M. Dogliotti dari Turin, Italia
memakai teknik epidural dengan identifikasi epidural space dengan teknikloss of resistance.
Harvey Cushing pada tahun 1902 memperkenalkan istilah anestesi regional, untuk
teknik anestesinya yakni memblok pleksus brakhialis dan skiatik melalui visualisasi langsung
selama anesthesia umum untuk mengurangi kebutuhan anestetik dan mendapatkan
pengurangan rasa nyeri setelah operasi.
Teknik anesthesia regional intravena dilaporkan pada tahun 1908 oleh August Bier, ahli
bedah yang menjadi pionir anesthesia spinal dengan teknikBier block, yakni injeksi procaine
intravena pada ekstremitas atas diantara dua torniket. Teknik ini tidak digunakan selama
beberapa tahun, sampai diperkenalkan kembali 55 tahun kemudian oleh Mackinson Holmes,
yang memodifikasi teknik Bier dengan menerapkan cufftunggal proksimal. Holmes memakai
lidocaine, anestetik lokal golongan amida yang disintesis oleh Lofgren dan Lundquist dari
Swedia pada tahun 1943.
Heinrich Braun menulis buku teks anesthesia lokal pertama dan terjemahan dalam
bahasa Inggrisnya terbit pada tahun 1914. Setelah tahun 1922,Regional Anesthesia oleh Gatson
Labat mendominasi Amerika Serikat dan kerjasamanya dengan Hippolite Wertheim
mendirikan untuk pertama kalinyaAmerican Society of Regional Anesthesia.2,3
Anatomi
Tulang punggung manusia terdiri dari 7 vertebra servikalis, 12 vertebra torakal, 5
vertebra lumbal, 5 vertebra sakral menyatu pada dewasa dan 4-5 vertebra koksigeal menyatu
3
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
4/22
pada dewasa. Prosesus spinosus C2 teraba langsung dibawah oksipital. Prosesus spinosus C7
menonjol dan disebut sebagai vertebra prominens.2,4
Gambar 1: Tulang punggung manusia
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 4)
Tulang belakang berperan untuk penyokong struktur tubuh dan perlindungan untuk
medulla spinalis dan saraf, dan memungkinkan pergerakan tubuh. Pada setiap tingkat medulla
spinalis, sepasang saraf spinal keluar dari sistem saraf pusat.
Lekukan kolumna vertebralis berpengaruh terhadap penyebaran obat analgetika lokal
dalam ruang subarakhnoid. Pada posisi terlentang titik tertinggi pada vertebra lumbal 3 dan
terendah pada torakal 5. Lapisan yang harus ditembus untuk mencapai ruang sub arakhnoid dari
luar yaitu kulit, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum flavum dan duramater.
4
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
5/22
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
6/22
Gambar
2: anatomi lapisan jaringan punggung
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 5)
Anestesi Regional
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada
impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara .
Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
Pembagian Anestesi Regional
1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural dan kaudal.
Tindakan ini sering dikerjakan.
2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, dan
analgesia regional intravena.2
Persiapan Anestesi Regional
Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk
mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yang bisa berakibat fatal, perlu persiapan
resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah dapat
6
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
7/22
menyebabkan kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi
terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan anestesi umum.2
Keuntungan Anestesia Regional
1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.
2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)
karena penderita sadar.
3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
5. Perawatan post operasi lebih ringan.6
Kerugian Anestesia Regional
1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.
3. Sulit diterapkan pada anak-anak.
4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.
5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.6
BLOK SENTRAL
Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis,
analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat
anestesi lokal).7
Anestesi Spinal
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid.
Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
7
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
8/22
subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural
atau blok intratekal.
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kulis
subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural
durameter ruang subarachnoid.
Gambar 3 : Penusukan Jarum Pada Anestesi Spinal
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 7)
Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal,
dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir
setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal
dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.2,7
Indikasi
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
8
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
9/22
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
10/22
kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan
prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
1. Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hb, Ht, PT (Protrombin Time) , PPT (Partial Tromboplastin Time)2,7
Peralatan analgesia spinal
1. Peralatan monitor: tekanan darah,pulse oximetri,EKG
2. Peralatan resusitasi
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau jarum
spinal dengan ujung pinsil (pencil point, Whitecare)2,7
Gambar 4 : Jarum Spinal
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 4 )
10
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
11/22
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
12/22
kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya
ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum
(bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah
keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya
nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan
keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan
(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar
arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan
kateter.
6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir)
dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm.2,8
Gambar 6 : Posisi duduk untuk anestesi spinal
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 6)
Anastetik lokal untuk analgesia spinal
12
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
13/22
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik
lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis
lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari css
disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh
dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan
tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100mg (2-
5ml)
2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat
hyperbarik, dose 20-50mg (1-2ml)
3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg (1-
4ml)
4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis
5-15mg (1-3ml).2,7
Penyebaran anastetik lokal tergantung:
1. Faktor utama:
a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)
b. Posisi pasien
c. Dosis dan volume anestetik lokal
2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan/barbotase
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
13
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
14/22
e. Tekanan intra abdominal2,7
Lama kerja anestetik lokal tergantung:
1. Jenis anestetia lokal
2. Besarnya dosis
3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik lokal
Komplikasi tindakan anestesi spinal
1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan
infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total.2,7,9
Komplikasi pasca tindakan
1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
14
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
15/22
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis.2,7,9
Anestesi Epidural
Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di
ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman
ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.9
Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang
terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal,
sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.2,7
Gambar 6 : Teknik Anestesi Epidural
(Dikutip dari daftar pustaka nomor 7)
Keuntungan epidural dibandingkan spinal :
1. Bisa segmental
2. Tidak terjadi headache post op
3. Hypotensi lambat terjadi
15
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
16/22
Kerugian epidural dibandingkan spinal :
1. Teknik lebih sulit
2. Jumlah obat anestesi lokal lebih besar
3. Reaksi sistemis meningkat
Komplikasi anestesi epidural :
1. Blok tidak merata
2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)
3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)9
4. Mual muntah
BLOK PERIFER
Anestesi Lokal
Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal
pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan
saraf.
Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade koduksi atau blokade lorong
natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika
digunakan pada saraf sentral atau perifer.
Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara
spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.9
Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:
1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen
2. Batas keamanan harus lebar
1. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran
mukosa
16
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
17/22
2. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang cukup
lama
3. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.
Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil dimana
anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak digunakan
adalah lidokain dan bupivakain.9
Mekanisme kerja
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah
peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga tidak terjadi
depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.
Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan
protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan
awal kerja.8
Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum alveolar concentration)
dipengaruhi oleh:
1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf
2. pH (asidosis menghambat blockade saraf)
3. Frekuensi stimulasi saraf
Awal bekerja bergantung beberapa faktor, yaitu:
1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat
dan dapat menembus membran sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat
2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat
3. Konsentrasi obat anestetika lokal
Lama kerja dipengaruhi oleh:
17
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
18/22
1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein
2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi
3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian
Efek samping terhadap sistem tubuh
Sistem kardiovaskular
1. Depresi automatisasi miokard
2. Depresi kontraktilitas miokard
3. Dilatasi arteriolar
4. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi
Sistem pernafasan
1. Relaksasi otot polos bronkus
2. Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus
3. Paralisis interkostal
4. Depresi langsung pusat pengaturan nafas
Sistem saraf pusat
1. Parestesia lidah
2. Pusing
3. Tinnitus
4. Pandangan kabur
5. Agitasi
6. Depresi pernafasan
7. Tidak sadar
8. Konvulsi
9. Koma
18
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
19/22
Imunologi
1. Reaksi alergi
Sistem muskuloskeletal
2. Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)
Komplikasi obat anestesi lokal
Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap
jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau
sistemik.10,11
Komplikasi lokal
1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangren.
2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.
3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan
pada daerah dengan arteri buntu.10,11
Komplikasi sistemik
1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.
2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan
sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi.
3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi
miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.10,11
Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan
1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja
2-30 menit.
2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan
lama kerja 30-60 menit.
19
-
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
20/22
3. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi
otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.
4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding
lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.6,9
KESIMPULAN
Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk
menghambat hantaran saraf sensorik,sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir
untuk sementara (reversible) fungsimotorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan
dalam keadaan penderita tetap sadar.
Anestesi regional dibagi menjadi blok sentral (blok neuroaksial) dan blok perifer (blok
saraf). Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk
mengantisipasi terjadinya toksik sistemikreaction yang bisa berakibat fatal. Baik blok sentral
maupun blok perifer mempunyai keuntungan dan kerugian masing-masing.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesi Lokal/Regional. In : AnestesiologidanTerapiIntensif.
Semarang: Fakultas Kedokteran Undip/RSUP Dr.Kariadi; 2010, 4, 309-10
2. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Analgesia Regional. In: Petunjuk Praktis
Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta: Fakultas
kedokteran Universitas Indonesia; 2007,5:105-20
3. History of Anesthesia. 2009. Available at
http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia. Accessed on April
23rd,2012.
4. Urmwey William F. Spinal Anesthesia. 2009. Available at
http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html. Accessed on May 3rd,2012.
5. Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J. Spinal, Epidural, and Caudal Blocks. In:
Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, ed. Clinical Anesthesiology. 4
th
edition. NewYork: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Inc; 2005, 437-498.
20
http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html.%20Accessed%20on%20May%203rd,2012http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html.%20Accessed%20on%20May%203rd,2012http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html.%20Accessed%20on%20May%203rd,2012http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html.%20Accessed%20on%20May%203rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.docstoc.com/docs/7804135/History-of-anesthesia.%20Accessed%20on%20April%2023rd,2012http://www.nysora.com/regional_anesthesia/index.1.html.%20Accessed%20on%20May%203rd,2012 -
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
21/22
6. Torpy JM, Lynm C, Golub Robert M. Regional Anesthesia. The Journal of the
American Medical Association. Available at http://jama.ama-
assn.org/content/306/7/781.full. Accessed on April 23rd, 2012.
7. Harry S. Spinal Anesthesia The Subarachnoid Block . Available at :
http://www.pitt.edu/~regional/Spinal/Spinal.htm. Accessed on : April 23rd, 2011.
8. Primatika A.D, Marwoto, Sutiyono D. Teknik Anestesi Spinal dan Epidural. In:
Soenarjo, Jatmiko H.D, ed. Anestesiologi. 1st edition. Semarang: Ikatan Dokter
Spesialis Anestesi dan Reanimasi Cabang Jawa Tengah, Inc; 2010, 325.
9. Local and Regional Anesthesia. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1831870-print . Accessed on April 23rd, 2012.
10.Komplikasi Spinal Anestesi. 2010. Available at:
http://medicanie.blogspot.com/2010/08/komplikasi-spinal-anestesi.html . Accessed on
April 23rd,2012.
11.El-Kassabany N. Complications of Regional Anesthesia. Available at:
http://www.slideshare.net/scribeofegypt/complications-of-regional-anesthesia-7765645 .
Accessed on April 23rd, 2012.
21
http://jama.ama-assn.org/content/306/7/781.fullhttp://jama.ama-assn.org/content/306/7/781.fullhttp://www.pitt.edu/~regional/Spinal/Spinal.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1831870-printhttp://medicanie.blogspot.com/2010/08/komplikasi-spinal-anestesi.htmlhttp://www.slideshare.net/scribeofegypt/complications-of-regional-anesthesia-7765645http://jama.ama-assn.org/content/306/7/781.fullhttp://jama.ama-assn.org/content/306/7/781.fullhttp://www.pitt.edu/~regional/Spinal/Spinal.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1831870-printhttp://medicanie.blogspot.com/2010/08/komplikasi-spinal-anestesi.htmlhttp://www.slideshare.net/scribeofegypt/complications-of-regional-anesthesia-7765645 -
7/31/2019 Referat Seluk Beluk Anestesi Regional
22/22
22