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REHABILITACION DE LA MANO QUEMADA

PRESENTADO POR:

LA MANO

Es el sitio más frecuente de quemaduras

Su tratamiento adecuado es esencial para lograr una recuperación funcional

Todas las quemaduras en mano se consideran graves y deben ser llevadas a un centro de quemados

MOORE, Merilyn; DEWEY, William y RICHARD, Reginald. Rehabilitation of the Burned Hand. En: Hand Clinical. 2009, vol. 25, p. 529-541.

La delicada piel de la zona dorsal

La gran sensibilidad de la zona palmar

El sistema musculotendinoso delicadamente equilibrado

RIESGO EN UNA

QUEMADURA

La pérdida de la función resultante de las quemaduras que incluyen o son específicas de las manos puede tener un efecto devastador en las numerosas funciones de la vida diaria de un paciente a cualquier edad. Cuando sea posible, el trabajo de rehabilitación de la mano, debe hacerse por un conjunto interdisciplinario entre terapia física y ocupacional para alcanzar mejores resultados.


PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR

Edema post quemadura Luego de una lesión térmica se provocará un aumento de la permeabilidad vascular junto con un cambio de fluidos para el espacio extravascular.

En las quemaduras superficiales de espesor parcial, el líquido que se filtra en el espacio extravascular es mínimo y el edema es menor y transitorio.


En las quemaduras profundas de espesor parcial y completo, el edema es más severo y prolongada.

A medida que aumenta el edema durante la primera 72 horas después de la quemadura, puede que la presión dentro de los compartimentos de la mano aumente y provoque presiones que deterioren la función arterio-venosa y linfática.


Deformidades de la mano Hay varias lesiones que surgen luego de las quemaduras en mano que pueden resultar en lesiones en si como en secuelas de la lesión

*Mano en garra La mano en garra puede ocurrir en el período temprano después de la lesión como resultado del edema, lesión del tendón, o contractura de la cicatriz.

Una consecuencia inmediata del edema post quemadura puede ser la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica (MP) y la flexión de las articulaciones interfalángicas (IP), que se conoce como deformidad de la mano de garra.


*Deformidades de Boutonniere Se presenta con más frecuencia en las quemaduras profundas que implican el dorso de la mano, los dedos o el pulgar. La deformidad de Boutonnière involucra el aparato extensor a nivel de la articulación interfalángica y puede ser el resultado de una lesión térmica directa o de isquemia del tendón. La isquemia del tensón puede ocurrir cuando el tendón lesionado es presionado por una escara contra la cabeza proximal de la falange cuando esta se encuentra en flexión.

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*Convavidad palmar ventosa Se ve acentuada una concavidad de los arcos palmares longitudinal y transversal y cuando la quemadura compromete la palma de la mano se puede apreciar un ahuecamiento de la misma por lo general como resultado de una quemadura de contacto. Por lo general esta deformidad tiene una hiperextensión biomecánica asociada a la articulación metacarpofalángica del pulgar.


*Deformidad de la banda de escara Se desarrollan cuando las heridas cruzan las líneas de tensión y se hacen perpendiculares al eje de movimiento de la articulación. Estas bandas con frecuencia cruzas varias articulaciones y se encuentran en las fronteras de los injertos de piel o en las zonas que sanaron por segunda intención


*Osificacion heterotopica Aunque esta alteración es poco frecuente en las manos, se puede ver en el codo frecuentemente en pacientes con quemaduras y puede llegar a afectar gravemente la función de la extremidad superior. Ocurre cuando hay una formación de hueso nuevo en los tejidos blandos que rodean la articulación o dentro de las cápsulas articulares o ligamentos y puede formar un puente óseo a través de la articulación.


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DIRECTRICES PARA EL MANEJO TERAPEUTICO

La rehabilitación de una quemadura debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la admisión de un paciente, para establecer un posicionamiento individualizado, férulas, ejercicios, y un plan de actividad funcional.

Muchas de las complicaciones descritas anteriormente se pueden minimizar con la terapia temprana y continua.

Los pacientes con quemaduras graves en mano pueden requerir varios años de tratamiento de las cicatrices y los procedimientos reconstructivos que generalmente implican la rehabilitación a largo plazo.

POSICIONAMIENTO La posición específica de la mano quemada es crucial para la curación con buenos resultados. Los componentes clave de posicionamiento incluyen:

• La elevación de la extremidad distal para facilitar el flujo de sangre venosa, colocando una fuerza de alargamiento de cicatrización del tejido.

• La protección de las estructuras de tejidos blandos articulares que puede sufrir un trauma adicional como la ruptura o la presión excesiva.



MANEJO DEL EDEMA • ES CRUCIAL la elevación de la extremidad superior y de la mano para la

absorción del edema, la mano debe ser elevada por encima del nivel del corazón tanto como sea posible. También es fundamental extender el codo lo suficiente para estimular el drenaje venoso.

• Pueden ser utilizados varias dispositivos para elevar la extremidad superior, incluyendo almohadas, cuñas de espuma, entre otros, todos bien soportados durante la noche para asegurar los mismos efectos.

• Un paciente que está alerta y es capaz de participar debe ser instruido en el ejercicio activo para activar la bomba muscular y disminuir el edema.

• La técnica utilizada para reducir el edema se debe seleccionar con cuidado para evitar posibles lesiones de los tejidos frágiles. En estos casos , los ejercicios de flexión de la articulación aislado MF activa o pasiva , en combinación con la extensión conjunta IF activa o pasiva, impondrá menos estrés en este frágil sistema de tendón extensor.


• El movimiento repetitivo en abducción y aducción de los dedos requiere la contracción de los músculos interóseos dorsal y palmar , que ayuda en la reducción del edema y se indica generalmente para las quemaduras de todas las profundidades .

• El control del edema tras las primeras 72 horas debe seguir siendo una prioridad para minimizar el endurecimiento de los tejidos blandos.

• Por último , el control del edema mediante la presión aplicada externamente se utiliza con frecuencia en centros de quemados y se piensa que es útil clínicamente. Las envolturas elásticas auto- adherentes han demostrado ser eficaces en la piel de las manos quemadas en etapa aguda y en post operatorio de injerto de piel para controlar el edema.

` POSICIONAMIENTO ANTICONTRACTURANTE

Al igual que con cualquier parte del cuerpo quemado, la posición de comodidad para el paciente se convierte en la posición de formación de contracturas.

El antebrazo asume con frecuencia una posición de pronación con la muñeca en flexión cuando un paciente eleva el antebrazo y la mano o cuando se apoya el segmento sobre una almohada.

Si ROM de la muñeca se ve limitada en una dirección específica, se coloca una férula en la dirección opuesta. En las quemaduras circunferenciales del antebrazo por lo general se requiere la muñeca en posición de ligera extensión debido a los efectos de la gravedad y la fuerza de los músculos flexores.

El Posicionamiento de la mano puede variar de un terapeuta a otro, pero en general la posición anti-deformante de la mano con una quemadura dorsal es una posición intrínseca positiva, que consiste en la extensión de muñeca, flexión de la MF, IF distal y proximal, y el pulgar abducción palmar.


Con profunda quemaduras palmares, la mano se coloca habitualmente con todas las articulaciones de los dedos extendidos y el pulgar en abducción

radial.

Las quemaduras palmares necesitan ser posicionadas por una férula y

después de la re-epitelización, se le puede añadir elastómero de silicona

para proporcionar un buen posicionamiento y manejo de la

cicatriz.

Con quemaduras circunferenciales en las manos, el posicionamiento tendrá

que ser modificado y alternado basado en la profundidad de la quemadura y en la probabilidad de desarrollo de

contractura de la cicatriz.


PREVENCION DE LA NEUROPATIA

• El desarrollo de la neuropatía es un problema común en los pacientes con quemaduras.

• Las áreas específicas que deben ser manejadas con cuidado para evitar lesiones nerviosas en las extremidades superiores son: el de hombro para lesiones del plexo braquial, el codo para las lesiones del nervio cubital y la muñeca para lesiones de los nervios cubital y mediano.

• Una lesión del plexo braquial puede ser consecuencia de la colocación incorrecta del hombro durante períodos prolongados de tiempo. Colocar el brazo a medio camino entre la abducción del hombro y la flexión hacia adelante y en la rotación del hombro neutro, puede aliviar esta compresión.


• Ciertas posiciones del brazo ponen el nervio cubital en riesgo de compresión cuando el nervio atraviesa el túnel cubital en el codo.

• Cuando el codo está flexionado a 90º, el nervio cubital es susceptible a la presión ejercida por el ligamento arqueado. Cuando se prona el antebrazo, el nervio cubital es susceptible a una fuerza de compresión externa creado por la superficie sobre la que se encuentra el nervio.

• La combinación de estas dos posiciones pone el nervio doblemente en riesgo.

• La neuropatía cubital se puede prevenir mediante el posicionamiento del codo en extensión con el antebrazo en supinación y alternar con las posiciones contrarias para mayor comodidad.

• La lesión del nervio cubital unida a la del nervio mediano pueden ser un resultado de la compresión en la muñeca causada por posiciones extremas o por presión excesiva.


EL EJERCICIO Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Biomecanica de la piel La piel es un tejido altamente extensible si se compara con la cicatriz de la quemadura.

La piel que recubre el dorso de la mano y los dedos es especialmente flexible con los depósitos de la piel que recubren las articulaciones IF.

Al hacer un puño, la piel es extendida en una dirección distal a proximal.


La amplitud del movimiento

Toman especial importancia los movimientos que se oponen al desarrollo de las contracturas.

La elección de ejercicio debe adaptarse a las necesidades

individuales del paciente.

ROM activo se prefiere antes que el pasivo (PROM), sin embargo, si los pacientes no son capaces de lograr el ROM o participar con el máximo esfuerzo, deberá ser implementado

el movimiento activo-asistida o movimiento pasivo.

Si el paciente está alerta se le puede enseñar el movimiento para

asegurar la elongación del tejido combinado completo.

La presencia de múltiples articulaciones dentro de la mano

hace que sea particularmente susceptible a contracturas de las

articulaciones y de la cicatriz.

El ejercicio corto que se realiza varias veces al día, se considera más beneficioso que una sesión intensa.

El proceso de la herida y la contracción de la cicatriz está en

curso en todo el día y la noche por eso, necesita ser tratado

constantemente.


MODALIDADES Cuando la quemadura se cierra y los injertos de piel son estables, estas modalidades terapéuticas pueden ser beneficiosas.

1. Parafina, proporciona calor húmedo y suaviza la piel / la cicatriz para promover el aumento ROM cuando se utiliza antes de hacer ejercicio.

2. Masaje de la cicatriz, es útil en la reducción de la hipersensibilidad, prurito, y el dolor, y en la hidratación y reblandecimiento de la cicatriz para la duración de una sesión de tratamiento, lo que permite una mayor extensibilidad , facilidad de los ejercicios de ROM y entrenamiento de habilidades funcionales.

3. Técnicas de desensibilización pueden incluir (1) texturas tonel, con diferentes texturas de material pegadas en palos para tonel; (2) en contacto, con el uso de partículas como el arroz y granos, y (3) de vibración, con el uso de vibradores que funcionan con baterías.

4. Ultrasonido ha reportado efectos satisfactorios en el tratamiento de cicatriz de la quemadura



EDUCACION AL PACIENTE Y AL FAMILIAR

El tratamiento debe ser constantemente dirigido hacia el autocuidado y el manejo en casa.

La educación del paciente y la familia es muy importante para ganar la confianza del paciente, lo que promueve el cumplimiento y la motivación.

Las instrucciones deben ser escritas y con ilustraciones, la observación frecuente de las sesiones de terapia combinada con la participación y demostración recíproca de las técnicas de rehabilitación, todas ayudan a garantizar la adquisición de habilidades con éxito por parte de un miembro de la familia.

Los pacientes y cuidadores deben ser enseñados a ser independientes en:

• El manejo de cuidado de las heridas

• La correcta aplicación de férulas, prendas de presión y dispositivos,

• El ejercicio y programas de masaje cicatriz.

Otros dos temas son importantes para el equipo para compartir con los pacientes y las familias:

• Cómo manejar el prurito

• La exposición al sol.

TERAPIA AMBULATORIA Con frecuencia, los pacientes con quemaduras significativas en las manos requieren terapia después del alta de la unidad de quemados, para progresar en su ROM, fuerza, destreza y habilidades funcionales.

La terapia necesaria puede variar de sesiones de 30-60 minutos, 2 a 3 veces a la semana. La constante comunicación entre las percepciones de mejoría o al contrario, de empeoramiento por parte del paciente y la familia y el manejo del terapista darán como resultado, una rehabilitación exitosa y una correcta reintegración del paciente en su rol familiar, laboral, social, escolar y recreativo.


SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO La mayoría de las cicatrices de las quemaduras maduran completamente en 12 a 24 meses, sin embargo, los cambios en la piel se pueden observar durante varios años después de la lesión.

Es posible moldear/influir en el tejido cicatricial durante este tiempo, por lo que es útil proporcionar al paciente visitas periódicas y remitir a clínica de especialidad en quemaduras en caso de ser necesaria una modificación de las técnicas de manejo de la cicatriz o algún procedimientos quirúrgicos oportunos, con el fin de lograr mejores resultados.

El seguimiento ambulatorio a largo plazo es necesario en el niño quemado, para garantizar la máxima funcionalidad y un mínimo defecto estético en los períodos de crecimiento entre la infancia y la edad adulta ya que durante un período de años, las cicatrices pueden interferir con el crecimiento normal, y el niño pueden requerir cirugía adicional y tratamiento, incluso después de que las cicatrices han madurado.


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