Download - Relaps nedenleri ve Önleme
Relaps nedenleri ve
Önleme
Doç. Dr. Metin ÖZKAN
GATA Göğüs Hastalıkları AD
Sigara bağımlılığı tüm diğer
bağımlılıklar gibi kronik ve
tekrarlayan bir hastalıktır
Quitting smoking is easy, I have done it hundred times..........
Mark Twain
Tanımlamalar Sigara bırakıldıktan sonra tek
bir sigara içilmesi: kayma (slip)
Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps)
Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir.
DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİNİN EVRELERİ
KALICI DEĞİŞİKLİK?
TASARLAMA ÖNCESİ
TASARLAMA
HAZIRLIK
KARARLILIK
EYLEM
SÜRDÜRME (EYLEM > 6 AY)
(RE)LAPS
Prochaska & DiClemente 1983
Relapsı ne hızlandırır?Relaps:
Ruhsal sıkıntılarla baş etmenin,
Pozitif ruhsal durumu güçlendirmenin (Örn. güzel bir yemek, tatil başlangıcı, rahatlama)
Zorlama veya ayartmalara yanıt vermenin,
Sosyal baskıya yanıt vermenin
Kolay bir yoludur.
Relapsa götüren 5 basamak
1. Kendine acıma
“arkadaşım sigara içiyor, ben içemiyorum”
Aslında arkadaşın da sigarayı bırakmayı çok istiyor ancak bağımlılık nedeniyle içiyor. Bıraktığın için kendinle gurur duy.
Relapsa götüren 5 basamak
2. Kendini yetersiz görme
"Sigarayı bırakacak kadar güçlü değilim. Daha önceleri hiç başaramadım, şimdi neden boş yere uğraşayım. Sonunda nasıl olsa geri başlayacağım”
Relapsa götüren 5 basamak
3. Başkalarını suçlama
“bırakamayışımın sorumlusu arkadaşım. Baca gibi sigara içmeyi bıraksa ben de bırakacağım”
Relapsa götüren 5 basamak
4. Aşırı güven
“sigarayı bırakmak o kadar zor değil. Sanırım ben bu işi becerdim. Bu gecelik sadece bir sigara içebilirim. Yarın bırakma programıma devam ederim”
Relapsa götüren 5 basamak
5. sabırsızlık, katlanamama
“sigarayı bırakalı 1 ay oluyor ve halen canım sigara istiyor! Sanırım sigarayı ömür boyu özleyeceğim”
Relaps sıklığı
Birinci yıl içinde relaps oranı %60-90
(uygulanan tedavi ve takibe göre değişir) Birinci yılın sonunda bırakmış olanlarda risk % 15 Sigarayı 2 yıl içmemeyi başaranlarda ise bu oran
• 2-6 yıl arası % 2-4• 10. yıldan sonra %1
Kral E et al Nic.Tobacco Nic.Tobacco Research 2002;4:95
Relaps sıklığı Relaps sigara bırakmada major problemlerden biridir.
0
20
40
60
80
100
0 30 60 90 120 150 180
Days
% a
bs
tin
en
t
Kısa dönemdeki bırakma oranları %90’lara ulaşırken birinci yılın sonunda bu oran genellikle %20’lere inmektedir.
Relaps nedenleri
Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme isteği Negatif ruh hali-
depresyon Kilo alma Zayıf motivasyon Tedaviye uyumsuzluk Aşırı kendine güven
Relapsı hızlandıran faktörler
Dört temel risk: Kayma (Lapse)
(En önemli) Uyaran (sıklıkla
sosyal-diğerlerinin sigara içmesi)
Negatif ruh hali Alkol
Nüks habercileri (predictors)
Genç yaş Düşük eğitim seviyesi Yetersiz sağlık bilinci Çok sigara içiyor olma Çok alkol alıyor olma Çok sigara içen arkadaş
varlığı Puro veya pipo kullanıyor
olma Çok kahve içiyor olma
AssessMotive et
Relapsdan korunmada ne yapılabilir?
AskSigara içeni sapta
AdviseSakıncaları-bırakmanın yararlarını
Uygun dille anlat
AssistYardım et
ArrangeTakip et
Relapsdan korunmada ne yapılabilir?
Sigara içicisinin hazırlanıp harekete geçmesi için: Bu işi yapmanın ne kadar önemli olduğuna
inanması Başarabileceği konusunda rahat hissetmesi
Sağlık çalışanı düzenli olarak
MOTİVASYONU ARTIRMALI Kişisel sağlık sonuçları iyi anlatılmalı Sağlayacağı yararlar güçlü bir şekilde
vurgulanmalı Başa çıkma çabaları desteklenmeli
Her relaps bir “slip”le başlar fakat her slip mutlaka relapsa neden olmaz
Slip ve Relaps Sigarasız bir hayata sıkı sıkıya
bağlanmışken ortaya çıkan bir kayma (slip) sonucu çoğu insan pes
eder Suçluluk ve utanç duyarlar Güvenlerini ve başa çıkma
stratejilerini kaybederler
“Slip”lerle nasıl başa çıkılacağı ve bir an önce nasıl geri dönülebileceği tartışılmalı
Relapsla ilişkili risk faktörleri
Cinsiyet (kadın) Kronik hastalıklar Kalp problemleri KOAH Depresyon
Relapsla ilişkili risk faktörleri
Relaps ne zaman olur?
Kendileri bırakanlarda Relaps çok erken ortaya çıkar (8 gün içinde) Kendi bırakanların %3-5’i 6-12 ay relaps olmadan devam
edebilir Tamamen bırakana kadar genellikle 10 -14 girişim
gerekebilir
İlk 2 hafta tedavi girişimleri ve görüşmeler sık yapılmalı
(Hughes J. et al, Addiction 2004;99,29-38 Review )
Relapsı önleyen bir tedavi var mı?
Farmakolojik tedavi
NRT Bupropion Varenicline Davranış tedavisi
Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi(Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)
893 sigara içicisi 4 tedavi grubuna randomize edildi
SONUÇLAR Bupropion SR, 8 hafta uygulandığında
Kadınlarda ve depresyonlularda
1 yıllık içmeme oranlarını 3 kat artırdı
NRT, patch (21mg7day) Hiçbir grupta bırakma oranlarını anlamlı değiştirmedi
Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi(Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)
Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi(Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)
Uzamış tedavi relapsı önler mi? (Hays T. et al. Annals of Internal Medicine 2001;135(6),423-433)
429 sigara içicisi 1 yıl süreyle bupropion veya placebo ile takip edildi
Sonuçlar Bupropion SR 12 ay kullanımı relaps sürelerini
uzattı (65 günden 156 güne) Bu etki ilk 6 aylık takipte gözlenmesine karşın 2
yıllık çalışmada elde edilemedi
Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi?
Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920
PLAN 583 sigara içicisi nikotin bantlarıyla (22 - 44
mg/gün) 2 ay tedavi ediliyor = (%32 başarı) Daha sonra 6 ay Bupropion veya placebo
uygulanıyor
Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi?
Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920
Sonuçlar Bupropion, NRT ile sigarayı bırakmış
olanlarda relapsı azaltmadı
Bupropion, NRT ile sigarayı bırakamayanlarda bıraktırmayı sağlayamadı
Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507
784 smokers Bupropion for 7 weeks
461 abstinent (58.8 %)
placebo (45 weeks) Bupropion
Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507
SONUÇLAR Bupropion relapsı önlemede:
Yaşlı hastalarda ve Kilo almayan veya az kilo alanlarda daha
etkili oldu Ek olarak
Fagerstrom skoru < 6 Sigaraya ileri yaşlarda başlamış olanlarda
Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi
Varenicline’in uzun süreli kullanımı (3 ay yerine 6 ay) relapsı 1 yıl engellediği gösterilmiş
Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi
N=602
Varenicline N=604
Placebo N=602
Varenicline N=604
Placebo
Wks 13–24
OR=2.47OR=2.47(95% CI 1.95, 3.15) p<0.0001
1.351.35
Wks 13–52
OR=
OR = odds ratio
(95% CI 1.07, 1.70) p=0.0126
Klesges et al. JAMA.2006; 296: 94-95.
Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar
ve relapsdan korunma
Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar: Örnekler
30 saniyelik yaklaşım.
Motivasyonel görüşme (MI) (motivational interviewing).
Llandough / Cardiff modeli
Hastayı motive et – 30 saniyelik yaklaşım
Hastanın sigara bırakma merkezlerinden birinden randevu almasını sağlayın
Sigara içiyor musunuz?
E H Hasta kayıtlarına not edin
Bırakmak ister misiniz?
E HHastaya bir broşür verin ve ne zaman bırakmak isterse yardıma hazır olduğunuzu vurgulayın
Bu tedavi edilebilir bir durum. Yardımcı olmamı ister misiniz?
E HYardımcı olabileceğinize ikna etmeye çalışın
SCAPE. Challenging Nicotine Addiction July’02
Motivasyonel görüşme[Interviewing (MI)]
Yararlı beceriler (skills):
Hastaların ihtiyaçları/değerleri/dogruları konusuna; empatik, yargılamayan, tartışmayan bir tavırla yaklaşmak
Açık uçlu sorular sorun (Yöneltilen sorunun yanıtının açıklama gerektirmesi).
Dikkatle dinleyin ve arada bir özetleyin.
Hastanın dayanıklılığı, motivasyonu vs. üzerine konsantre olun
Hastanın kendini kontrolünü ve güvenini destekleyin
Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change
MI Teknikleri – Derecelendirme soruları
0 ile 5 arasında puanlarsanız; Sigarayı bırakmak sizin için ne derece önemlidir? (5 çok önemli)
0 ile 5 arasında puanlarsanız; Sigarayı bırakma konusunda kendinize ne kadar güveniyorsunuz?
(5 çok güveniyorum)
Daha sonra şunları sorun:
Neden bu rakam?
Bunu yükseltmenizi ne sağlar?
Bırakma girişiminden önce sizce ne kadar yüksek olmalı?
Size nasıl yardım edebilirim?Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change
Olumlu Olumsuz
Sigara içmek
Stres giderici
Öksürük balgam çıkarma Uzun yürüyüş yapamama Daha sık hastaneye baş vurma
Sigarayı bırakmak
Öksürük balgam çıkarma daha az Çocuğunla top oynama Tatil için para tasarrufu
En iyi arkadaşını kaybetme
MI Teknikleri – Karar dengeleme formu
Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı
Yatan hasta, ayaktan hasta ve personel için 1:1 görüşme
Başlangıçtaki görüşme oturumu (45 - 60 dakika).
Haftalık görüşmeler x 4 (her biri 20 – 30 dakika).
Doküman desteği.
Ayda bir sigarayı bıraktığını destekleyen eCO ölçümü
12 ay boyunca eCO ölçümüyle desteklenen düzenli takip randevuları
Prathiba B V et al. A smoking cessation counsellor: should every hospital have one?
Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı
Başarılı bırakma oranı:
%20
Başarı tanımı:
1,3,6 ve 12. aylardaki kontrollerde devam eden sigara içmeme durumu
Campbell IA. Smoking Cessation. Thorax 2000.
DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ
Grup terapiler Yüz yüze görüşme Yazılı ve diğer
materyallerin sağlanması
Telefon desteği (proaktif veya reaktif)
Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği
Tek bir kitapçık verme, Telefon görüşmeleri Posta ile 8 kez gönderilen kitapçıklar Yardım hattı ile postalamanın kombinasyonu Öğüt mektupları 8-12 haftalık kendi başına bırakma ve nüks önleme
programları*Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77.** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13.***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population-based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8.****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.
Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği
Sigarayı kendi başına yardımsız bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik bu girişimlerin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi
n= 2878, O.R. 1.14; %95, CI: 0.94- 1.38
*Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77.** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13.***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population-based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8.****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.
Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği
Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği
Sigarayı destek alarak bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik davranış desteği girişimlerinin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi
( n= 1121, O.R. 1.00; %95, CI: 0.80- 1.25)
*Mermelstein et al. Extended telephone counseling for smoking cessation: does contentmatter? Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71:565–74.**Powell DR, et al.. The effects of a multiple treatment program and maintenance procedures on smoking cessation. Preventive Medicine 1981;10:94–104.***Razavi D, et al.Maintaining abstinence fromcigarette smoking: Effectiveness of group counselling and factors predicting outcome. European Journal of Cancer 1999;35:1238–47. ****Smith SS, et al. Strike while the iron is hot: can stepped-care treatments resurrect relapsing smokers?. Journal of Consulting and Clinical Psy hology 2001;69:429–39.*****Stevens VJ, Hollis JF. Preventing smoking relapse, using an individually tailored skills-training technique. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989;57:420–4.
Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği
Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem
Hamilelikte sigarayı bırakıp nüksü önlemeye yönelik davranış desteği alanlar da relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi
(n= 1183, O.R. 1.17; %95, CI: 0.90- 1.53)
Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem
Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem
Doğum sonrasında nüksü önlemeye yönelik davranış desteği uygulananlarda relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi
( n= 2695, O.R. 1.08; %95, CI: 0.92- 1.27)
Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem
SONUÇ
• Nüksün önlenmesi için klinik olarak anlamlı etkinlik gösteren bir yöntem henüz belirlenemedi
Hajek P, et al.. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;
(1):CD003999
Sağlıkçıların rolü
İçtenlik
Anlayış
Onaylama
Saygı
Motive et
Yeni yollar planla
Relapsda destekle