Download - Renal Emphysema
RENAL EMPHYSEMA
Rostini, Isqandar Mas’oud, Nurlaily Idris
Subdivisi traktus urinarius, bagian Radiologi FK- UNHAS
I. PENDAHULUAN
Renal emphysema atau gas dalam ginjal jarang terjadi, merupakan infeksi
supuratif yang menghasilkan gas dari system pelvocalyceal, parenkim renal,
jaringan perinephric dan retroperitoneum. Renal emphysema diklasifikasikan
menjadi dua yaitu emphysematous pyelonephritis (EPN) dan emphysematous
pyelitis ( EP). Klasifikasi ini penting untuk prognosis dan terapi.
Emphysematous pyelonephritis merupakan infeksi necrotizing yang berat
pada parenkim renal; disebabkan kuman- kuman infeksi yang menghasilkan gas
di dalam system collecting, parenkim renal, dan atau jaringan perirenal. Terjadi
pada lebih dari 90% pasien diabetes dengan kontrol gula darah yang jelek. Factor
predisposisi lainnya termasuk obstruksi traktus urinarius, polycystic renal , tahap
akhir penyakit-penyakit ginjal dan penyakit immunosupression. Sedang
emphysematous pyelitis merupakan bentuk yang lebih ringan yaitu adanya udara
hanya terbatas pada system pelvocalyceal.( 1,2,3 )
II. INSIDENS DAN PREVALENSI
Emphysematous pyelonephritis (EPN) merupakan kasus yang jarang
terjadi, hanya 1-2 kasus pertahun (USA). Biasanya mengenai orang tua pada
kelompok umur 50- 70 tahun dengan perbandingan laki-laki perempuan 1: 2
serta biasanya unilateral dibandingkan bilateral (5-7% kasus) mengenai ginjal kiri
(52%) dibandingkan ginjal kanan (43%). Lebih dari 90% kasus memiliki
riwayat DM dan berhubungan dengan obstruksi. Emphysematous pyelitis (EP)
umumnya berhubungan dengan uropathy obstuksi oleh karena batu, striktur atau
neoplasma.( 4,5 )
1
III. ETIOPATOGENESIS ( 3,4,5 ,16 )
Penyebabnya adalah organisme yang sering ditemukan pada infeksi tractus
urinarius bagian atas. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak (68%),
organisme lainnya termasuk, klebsiella pneumonia (9%), proteus mirabilis,
pseudomonas, enterobacter, candida dan species clostridia. Infeksinya bisa berupa
infeksi tunggal dengan penyebabnya hanya satu mikroorganisme tapi bisa juga
organisme campuran. Baru-baru ini entamoeba histolytica dan aspergillus
fumigates pernah dilaporkan sebagai penyebab EPN.
Beberapa factor resiko yang turut berperan dalam terjadinya EPN maupun
EP adalah infeksi kronik tractus urinarius bagian atas, infeksi yang berulang,
pasien DM dengan kadar glukosa tidak terkontrol, pasien dengan gangguan
system imun, obstruksi ureter oleh karena batu maupun stenosis serta gagal ginjal
pada tahap akhir dan polycystic renal.
Pada tahun 1889, Muller pertama kali mengidentifikasi nitrogen, hydrogen
dan karbon dioksida pada pasien dengan pneumaturia. Schainuck dan kawan-
kawan menyatakan bahwa hasil fermentasi dari nekrosis jaringan menghasilkan
karbon dioksida. Sebagai kesimpulan dari berbagai hasil penelitian menyatakan
komponem utama gas pada EPN dan EP meliputi nitrogen (60%), hydrogen
( 15%), karbon dioksida (5 %) dan oksigen (8 %)
Patogenesis terjadinya emphysematous pyelonephritis belum jelas, namun
ada 4 faktor yang terlibat termasuk :
1. Bakteri yang menghasilkan gas
2. Kadar glukosa yang tinggi pada jaringan
3. Gangguan perfusi pada jaringan
4. Gangguan pada respon imun
Faktor host (tuan rumah) merupakan factor yang penting untuk
pembentukan gas / udara dan penyebarannya. Iskemia jaringan, kandungan
2
glukosa yang tinggi dan obstruksi merupakan factor yang mendukung
pertumbuhan mikroorganisme sedang produksi gas intraparenkim adalah karena
fermentasi glukosa dalam jaringan yang terinfeksi dan nekrotik.
IV. ANATOMI
Manusia memiliki dua buah ginjal yang terletak di sebelah kiri dan kanan
kolumna vertebralis. Bentuknya menyerupai kacang merah dengan
ukuran panjang 11 cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm. Berat kira-kira 135-150 gr.
Berwarna agak kecoklatan. Mempunyai ekstremitas kranialis dan ekstremitas
inferior, facies anterior dan facies medialis. Pada pertengahan margo medialis
terbentuk suatu cekungan yang dinamakan hilum renale, merupakan tempat
masuk arteria renalis dan serabut-serabut saraf serta tempat keluarnya vena renalis
dan ureter. Kedua ginjal dibungkus oleh suatu jaringan ikat (kapsula fibrosa).
Kapsula fibrosa dibungkus oleh jaringan lemak (adipose tissue) yang bersama-
sama dengan jaringan ikat membentuk fascia renalis.(6 )
Gbr. 1. Anatomi renal .(7)
3
Struktur ginjal terdiri atas korteks renalis dan medula renalis, yang
masing-masing berbeda dalam warna dan bentuk. Korteks renalis berwarna pucat,
mempunyai permukaan yang kasar. Medula renalis terdiri atas piramidalis renalis
(Malpighii) berjumlah antara 12-20 buah, berwarna agak gelap. Basis
dari bangunan piramid ini disebut basis piramidis berada pada korteks, dan
apeksnya dinamakan papilla renalis yang terletak menghadap ke arah medial,
bermuara pada kaliks minor.(6 )
Diantara satu piramid dengan piramid lainnya terdapat jaringan korteks
yang berbentuk kolumna, disebut kolumna renalis Bertini. Pada basis dari
tiap piramid terdapat deretan jaringan medula yang meluas ke arah korteks disebut
medullary rays. Tiap piramid bersama-sama dengan kolumna renalis bertini
yang berada di sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah antara 5-14 buah.
Pada tiap papilla renalis bermuara 10-40 buah duktus yang mengalirkan
urine ke kaliks minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area
kribrosa. Hilum renalis meluas membentuk sinus renalis, dan di dalam sinus
renalis terdapat pelvis renalis, yang merupakan pembesaran dari ureter ke arah
kranialis. Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 kalices renalis major, dan setiap kaliks
major terbagi menjadi 7-14 buah kalices renalis minors. Ginjal difiksasi pada
tempatnya oleh fascia renalis, korpus adiposum pararenale dan vasa renalis.(6 )
Vaskularisasi
Arteria renalis dipercabangkan oleh aorta abdominalis di sebelah kaudal
dari pangkal arteri mesenterika superior, berada setinggi diskus intervertebralis
antara vertebra lumbalis I dan II. Arteri renalis dekstra memberikan percabangan
yang berjalan menuju glandula suprarenalis dan ureter. Di dalam sinus renalis,
arteria renalis mempercabangkan ramus primer yang disebut ramus anterior
yang besar dan ramus posterior yang kecil. Masing-masing arteri tersebut berjalan
masuk ke dalam bagian anterior dan bagian posterior dari ginjal. Ramus
primer mempercabangkan arteria interlobaris, berada diantara piramid, lalu
berjalan pada basis piramid membentuk arkus yang disebut arteria arkuata. Dari
arteria arkuata dipercabangkan arteria interlobularis. Ujung terminal arteri arkuata
dan arteri interlobularis berjalan vertikal, paralel satu sama lain menuju ke korteks
4
renalis. Arteri interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens
membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan glomerulus disebut
arteriola glomerulus efferens, selanjutnya membentuk pleksus arteriosus, dan dari
pleksus tersebut dipercabangkan arteriola rekta yang berjalan menuju ke pelvis
renalis.(6 )
Gambar 3. Arteri renalis (7 )
Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai
anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat
kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya
iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.(6 )
5
Nodus Limfatikus
Pembuluh limfe pada ren membentuk tiga buah pleksus, yakni yang berada di
dalam ren, yang berada di sebelah profunda kapsula dan yang berada di dalam korpus
adiposum pararenalis.(6 )
Innervasi
Pleksus renalis dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Serabut-
serabut dari pleksus tersebut tadi berjalan bersama-sama dengan vasa renalis.
Pleksus suprarenalis juga dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus.
Kadang mendapatkan percabangan dari nervus splanchnikus major dan pleksus
renalis. Pleksus renalis dan suprarenalis mengandung komponen simpatis
dan parasimpatis yang dibawa nervus vagus.(6 )
V. DIAGNOSIS
1. GAMBARAN KLINIK (8, 9 )
Pada tahap awal gambaran klinik renal emphysema mirip dengan infeksi
tractus urinarius bagian atas. Biasanya ada demam, nyeri abdominal dan nyeri
panggul , mual muntah, lethargi, dyspneu dan shock. Krepitasi pada area panggul
bisa terjadi pada kasus EPN yang lanjut. Pneumaturi bisa pula ditemukan pada
emphysematous cystitis.Baru-baru ini dilaporkan pula kejadian terjadinya
emphysema subcutan dan pneumomediastinum.
Dicurigai suatu renal emphysema bila infeksi ginjal tersebut sulit
disembuhkan dan memanjang serta biasanya berhubungan dengan massa yang
teraba pada area ginjal, diabetes atau obstruksi. Bila teraba krepitasi pada area
panggul menandakan bahwa EPN sudah pada tahap lanjut dengan ekstensi ke
perinephric space dan retroperitoneum.
Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan kadar gula darah yang
tinggi ( pada pasien DM ), leukocytosis ( hitung leukosit > 12 x 103 /l ,
6
thrombocytopenia ( hitung platelet < 120 x 103 /l dan pada pemeriksaan urinalysis
didapatkan pyuria, makrohematuria dan proteinuria berat.
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK ( 3,4,7,8,9,11,12 )
A. Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen merupakan pilihan untuk pemeriksaan awal pada EPN.
Pemeriksaan ini lebih baik dan lebih spesifik dalam menggambarkan adanya
udara pada system collecting renal. Pada foto polos abdomen ditemukan gas pada
parenkim renal dan perinephric space.
Gbr 2. Tampak kumpulan gas / bayangan hiperlusent berbentuk
kurvalinier pada outline pole bawah ginjal kiri. ( 4 )
7
Gbr. 3. Tampak gambaran hiperlucent ( tanda panah ) pada
retroperitoneum kiri.( 4 )
Gbr 4. Foto polos abdomen memperlihatkan pola udara / bayangan
hiperlucent yang berserakan diatas fossa renal kiri pada
emphysematous pyelonephritis.( 8 )
B. USG Abdomen
Pemeriksaan USG tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada
ginjal, tapi berguna dalam mendiagnosis obstruksi pada traktus urinarius.
8
Gambaran yang bisa ditemukan pada USG abdomen grayscale berupa :
- Fokus echogenic didalam sinus dan parenkim ginjal dengan “ unsharp
shadowing “.
- “Ring down artifacts“ merupakan gambaran gelembung gas yang
terperangkap dalam cairan
- Udara di ruangan perinephric, yang mungkin mengaburkan ginjal.
Gbr 5. USG abdomen memperlihatkan udara yang echogenic didalam system
collecting dan posterior cortex ginjal kanan pada perempuan 52 tahun
dengan emphysematous pyelonephritis. Bayangan udara pada posterior
cortex tidak tampak jelas tertutup oleh bayangan udara pada system
collecting ginjal.(4 )
9
Gbr 6. Tampak focus echogenic dengan “ dirty shadowing “ pada parenkim ginjal,
memperlihatkan adanya udara pada parenkim renal.(8)
Gbr7. USG abdomen transversal memperlihatkan udara / bayangan hiperechoic
didalam korteks renal ( ) dan pada parenkim renal bagian dalam ( )
dengan “ Ring Down Artifact “ ( )
Gambaran udara/gas didalam ginjal atau pelvis renal mirip dengan batu
ginjal. Hal ini terutama sekali pada pasien DM yang jika pada pemeriksaan USG
dicurigai adanya batu ginjal sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan foto
polos abdomen dan CT scan abdomen untuk menghindarkan kesalahan dalam
mendiagnosis EPN yang mungkin ada. ( 3)
C. CT Scan Abdomen. ( 3,7,8,10,12,14,15 )
CT Scan abdomen merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis
renal emphisema. Dengan CT Scan abdomen tanpa kontraspun adanya gas
intraparenkim, intracalyceal dan intrapelvic yang meluas ke ruangan perinephric
lebih mudah terlihat.
Berdasarkan penelitian Wan dan kawan-kawan pada tahun 1998 dari
pemeriksaan CT Scan abdomen ada 2 tipe EPN yaitu :
1. Tipe I atau true EPN (33%)
10
Kerusakan parenkim ginjal dan adanya gas difus atau pola gas
yang tidak beraturan pada parenkim, dengan sedikit atau tanpa
adanya cairan.
Gas yang berbentuk crescent di subkapsuler atau perinephric.
2. Tipe II (66%)
Adanya abses renal dan perirenal dengan pola gas yang
terloculated, atau gas dalam system collecting dengan acute
bacterial nephritis ( RENAL EMPHYSEMA IN PASIENT
DIABETIC ).
Wan dan kawan-kawan menghubungkan gambaran radiologic ( CT Scan )
pada tipe I dan II dengan gambaran klinik dan prognosis dan menunjukkan bahwa
perbedaan yang didapat pada gambaran radiologik antara 2 tipe ini penting untuk
kepentingan prognosis.
Pada tahun 2000, Huang dan Tseng berdasarkan CT Scan abdomen
membagi dalam 4 kelas :
Kelas 1 : Gas hanya terbatas pada system collecting (EP)
Kelas 2 : Gas pada parenkim renal tanpa ekstensi ke extrarenal
space
Kelas 3 : Ekstensi gas atau abses ke ruangan perinephric dan
ruangan pararenal .
Kelas 4 : Emphysematous pyelonephritis (EPN) bilateral atau EPN
ginjal yang soliter.
Ruangan perinefrik merupakan daerah antara kapsul renal dan fascia renal
sedang ruangan pararenal adalah ruangan diluar fascia renal dan atau meluas ke
jaringan terdekat sekitarnya seperti otot psoas.
11
Gbr 8. CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya udara pada pole atas cortex
ginjal kanan. Eksresi kontras pada ginjal kiri nampak normal.( 9 )
Gbr 9. CT Scan menunjukkan adanya gas pada korteks dan system collecting
ginjal dengan ekstensi ke ruangan perinephric.( 9 )
12
Gbr 10. CT Scan dengan kontras pada potongan axial menunjukkan
adanya gas dalam system collecting ginjal dan VU pada pasien yang
dilakukan intervensi urologic VU.( 11)
Gbr 11. CT Scan axial tampak akumulasi udara pada pelvis renal kanan
(EPN kelas 1). Tampak pula batu pada pevic renal ( panah ) dengan
hidronephrosis ginjal kanan.
Gbr 12. CT Scan axial tampak udara di dalam parenkim ginjal kanan
(EPN kelas 2) dan nephrolith dextra (panah) (12)
Gbr.13.CT Scan axial EPN renal kiri dengan ekstensi/ perluasan udara
ke ruangan perirenal (panah putih) dan ruangan pararenal (panah
hitam) Sesuai EPN kelas 3.
13
Gbr.14. CT Scan axial memperlihatkan akumulasi udara (panah) pada
kedua ginjal (EPN kelas 4) pada pasien dengan autosomal
dominant polikistik renal.(14)
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Ulkus duodenum yang perforasi ( berdasarkan pemeriksaan CT Scan):
ditemukan kadang-kadang ada gas/ udara di “outlines“ ginjal.
Gbr.15. Tampak gambaran udara di “ outlines” ginjal (15)
2. Iatrogenik
14
Gbr 16. Tampak bayangan udara pada parenkim ginjal kiri
post nephrostomy ( 8 )
3. Batu Ginjal ( berdasarkan USG Abdomen )
Fokus echogenic yang memiliki ciri khas dengan acoustic shadow yang
tajam.
Gbr.17.batu ginjal ( 4 )
4. Nefrocalcinosis ( berdasarkan USG Abdomen )
Gambaran echogenic yang menyeluruh pada pyramid ginjal dengan
acoustic shadow atau tanpa acoustic shadow.
15
Gbr.18. Nefrocalcinosis (4)
5. Nekrosis Papilla ( berdasarkan USG Abdomen )
Cavitas cystic yang tunggal atau multiple pada pyramid medulla dan
berhubungan dengan kaliks.
Gbr.19. Nekrosis Papilla (8)
VII. TERAPI
Faktor penting pada penanganannya adalah diagnosis dini dan terapi.
Penanganan pada emphysematous pyelonephritis dan emphysematous pyelitis
berbeda. EPN sering fulminant dan dapat mengancam jiwa jika tidak diobati,
16
makanya diperlukan tindakan agresif dengan drainage perkutan dan antibiotic,
mungkin nefrectomy. Sedang pada emphysematous pyelitis dimana gas/ udara
hanya terlokalisir di duktus kolektikus dan obstruksi tidak ada, terapi antibiotic
saja sudah cukup.
Kontrol kadar gula darah ( pasien DM ) dan keseimbangan cairan yang
adekuat sebaiknya cepat dicapai. Terapi antibiotic terdiri dari ampicillin,
gentamicin dan metronidazole intravena sampai hasil sensitivitas kultur ada. Pada
pasien yang alergi penicillin bisa digantikan dengan vancomycin.
Jika ditemukan adanya obstruksi sebaiknya dilakukan perkutaneus drainage
atau pemasangan stent. Pada kasus dimana obstruksinya karena adanya batu,
maka tindakan pertama yang harus dilakukan adalah perkutaneus drainage atau
stenting. Terapi defenitif untuk batunya sebaiknya ditunda.
Terapi antibiotic dan nefrektomi merupakan pengobatan pilihan pada EPN
type I, sedang prosedur drainase CT-guiding untuk EPN tipe II.( 3,10,11,12)
VIII. PROGNOSIS
Tanpa terapi angka kematian pada EPN mendekati 100%. Dengan terapi
obat-obatan angka kematiannya menurun menjadi 70%, dengan kombinasi obat-
obatan dan intervensi bedah angka kematian dapat dikurangi sampai 30%. Sedang
pada EP angka kematiannya dapat mencapai sampai 20%.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Wan dan kawan-kawan yang
membagi EPN menjadi 2 tipe dikatakan bahwa angka kematian untuk tipe I lebih
tinggi daripada tipe II ( 69% vs 18% ), dimana tipe I lebih cenderung untuk
menjadi fulminan.( 5,7,15)
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Ioannis Tsitouridis, Michael Michaelides, Dimitrios Sidiropoulos, Mary :
Case Report Renal emphysema in diabetic Patients : CT evaluation.
Diagnostic Intervensi Radiology.2010; 16 : 221-226
2. Joseph RC, Amendola MA, Artze ME, et al. Genitourinary tract gas:
imaging evaluation.
Radiographics 1996; 16:295–308.
3. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological
classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med
. 2000; 160:797–805.
4. Winnie CW Chu, MBChB, FRCR. Emphysematous pyelonephritis. In
Diagnostic Imaging Ultrasound Ahuja 1st edition. Utah: Amirsys / Elsevier
Inc.. 2007. p. 5-74
18
5 Shetty S, Kim ED. Emphysematous pyelonephritis [ cited 2012 february
12 ] available at : emedicine.medscape.com/article/457306-overview
6 Luhulima JW. Anatomi Ginjal. Dalam : Anatomi sistem urogenitalia.
Makassar: Bagian Anatomi FK UNHAS; 2004. Hal.11-4
7 Netter FH. Anatomy of kidney. In : Atlas of human anatomy. 4 th edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p 329,334-5
8 Nawaz A, Lin EC. Imaging in emphysematous pyelonephritis [ cited 2012
february 16 ] available at : http: // www.
emedicine.medscape.com/.../378197-overvie
9 R. Brooke Jeffrey, MD.Emphysematous pyelonephritis. In Diagnostic
Imaging Emergency 1 st edition . Utah : Amirsys Inc.2007. p. II-3-168
10 Kua CH, Abdul Aziz YF. Case Report Air in kidney : between
emphysematous pyelitis and pyelonephritis [ cited 2012, march 13 ]
available at : http://www.biij.org/2008/3/e24
11 Sakamoto F, Taki H, Yamagata T, et all. Emphysematous cystitis with
severe hemorrhagic anemia resulting from diabetes mellitus type 2 [ cited
2012, February 11] available at :
http://www.naika.or.jp/im2/43/04/11c.aspx
12 Kumar VS, Lakshmi AY. Emphysematous pyelonephritis. Indian Journal
of Nephrology. 2004; 14: 192-194
13 Mitra CS, Chakravarthy S. Spectrum of renal emphysema. Indian Journal
of Nephrology. 2001; 11: 53-57
14 Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of
the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics
2002;22(3):543-561.
15 Kuo YT, Chen MT, Liu GC, et al. Emphysematous pyelonephritis:
imaging diagnosis and follow-up. Kaohsiung J Med Sci. Mar
1999;15(3):159-70
16 Portnoy O, Apter S, Koukoui O, Konen E, Amitai MM, Sella T. Gas in the
kidney: CT findings. Emerg Radiol. Jun 2007;14(2):83-7.
19
17 Emphysematous pyelonephritis. Available
at
:
http://www.learningradiology.com/notes/gunotes/emphysemapyelopage.ht
m
LAPORAN KASUS
A. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 41 thn
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan.
Dirasakan sudah sejak 3 bulan sebelum MRS. Nyeri dirasakan makin
memberat sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan tembus sampai
ke belakang dan hilang timbul, nyeri terutama saat beraktifitas. Selama
20
ini pasien minum obat-obatan herbal, antibiotic. Ada riwayat keluar
batu saat berkemih. Ada riwayat kencing putus- putus 1 bulan.
Riwayat nyeri saat berkemih, rasa tidak puas saat berkemih, mengedan
kuat jika ingin berkemih,kencing bercampur darah , kencing nanah
serta riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat DM ( + )
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang/ gizi cukup/ composmentis
Status vital : T : 110/ 60 mmHg P : 20 x/ menit
N : 80 x/ menit S : Afebris
Status lokalis ( Status Urologik )
Regio Costovertebra ( D ) :
I : Aligment tampak baik,gibbus tidak tampak, udem dan hematom
tidak tampak
P : Nyeri tekan tidak ada, ballottement ginjal tidak teraba
P : Nyeri ketok costovertebra tidak ada
Diagnosis sementara : Kolik abdomen ec suspek batu saluran kemih.
D. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin :
WBC : 12,9 x 103 / mm3 Hb : 11,5 gr/dl
RBC : 4,29 x 106 / mm3 PLT :415.000/ mm3
LED Jam I: 104 mm
Jam II: 114 mm
Kimia Darah :
GDS : 131 mg/dl GOT : 13µ/l
Ureum : 154 mg/dl GPT : 20µ/l
Kreatinin : 3,5 mg/dl Albumin : 4,1µ/l
Urin Rutin :
21
Warna : kuning keruh Lekosit: 500
PH : 5 Blood : 250
Protein : 75 Sedimen Kristal : 20
BJ : 1,015 Sedimenlekosit:Penuh
Nitrit : positif Bakteri : ++
E. Pemeriksaan Radiologi
1. Foto Thoraks PA
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thoraks ini.
2. Foto polos Abdomen
22
Distribusi udara sampai ke distal colon,tampak bayangan fecal
mass pada colon descendens
Tampak bayangan opaq, bulat pada sisi lateral kanan rongga
pelvis
Psoas line kiri dan kanan intak dan simetris
Preperitoneal fat line kiri-kanan tidak tervisualisasi
Tulang-tulang intak , spondylosis lumbalis
Kesan : Suspek vesikolith DD/ phlebolith.
Usul : - USG abdomen
- CT Scan abdomen
3. USG Abdomen :
23
Hepar, GB, lien dan pancreas : dalam batas normal
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal.
Tampak echo batu dengan acoustic shadow diposteriornya.
Tampak pula beberapa lesi hiperechoic kesan pada
korteks. Tidak tampak dilatasi PCS maupun mass ,cyst
maupun lesi fokal patologik lainnya.
24
Ginjal kiri : Bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam
batas normal. Tidak tampak echo batu maupun dilatasi
PCS. Tidak tampak mass,cyst maupun lesi fokal patologik
lainnya
VU : Dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak
tampak echo batu maupun mass
Kesan : Nefrolith dextra + suspek kalsifikasi korteks renal
Usul : CT scan abdomen
4.CT Scan Abdomen
25
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal.
Tampak densitas batu didalamnya,tidak tampak dilatasi PCS,
mass maupun cyst. Tampak pula densitas udara berbentuk
bulat yang tersebar pada korteks maupun pada PCS.
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tidak
tampak densitas batu maupun dilatasi PCS,mass dan cyst.
26
VU : Dinding menebal, mukosa irregular,tampak
densitas udara didalamnya. Tidak tampak echo batu maupun
mass.
Hepar, GB, lien dan pancreas dalam batas normal
Kesan :
Nefrolith dextra disertai emfisema renalis
Cystitis disertai emfisema buli- buli
F. Penatalaksanaan
IVFD RL 28 tetes/mnt
Cefriazone 1 gr/ 12 jam/IV
Metronidazole 0,5 gr/ 8 jam/ IV
Ketorolac amp/ 8 jam/IV
Ranitidine amp/8 jam/ IV
Kontrol gula darah
Pemasangan Stent
DISKUSI
Renal emphysema merupakan infeksi supuratif yang menghasilkan gas dari
system pelvocalyceal, paren kim renal, jaringan perinephric dan retroperitoneum.
Renal emphysema diklasifikasikan menjadi emphysematous pyelonephritis dan
emphysematous pyelitis. Gejala awalnya mirip dengan infeksi traktus urinarius
bagian atas dan dicurigai adanya suatu renal emphysema pada infeksi yang
memanjang dan sulit disembuhkan, terdapat DM dan obstruksi.
Pada kasus ini seorang laki- laki umur 41 tahun masuk rumah sakit dengan
nyeri pinggang kanan . Pada anamnesis didapatkan nyeri tersebut sudah
dirasakan 3 bulan sebelum MRS dan makin memberat 2 hari sebelum MRS.
Terdapat riwayat batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih, pyuria, hematuri
serta DM. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan meski itu
27
pada status urologiknya. Namun pada hasil laboratorium terdapat lekositosis
12.900/ mm3, peningkatan ureum 154 mg/dl dan kreatinin 3,4 mg/dl serta
peningkatan GDS 131 mg/dl. Pada pemeriksaan urin terdapat lekosituri 500,
hematuria 250 dan penuh dengan bakteri pada urinnya.
Pada foto polos abdomen sulit dievaluasi dengan jelas terutama pada fossa
renalis dextra karena persiapan pasien tidak bagus ( masih adanya bayangan fecal
mass yang banyak pada hipokhondrium dextra). Namun dari pemeriksaan USG
nampak adanya batu pada ginjal kanan (nephrolith dextra) dan beberapa lesi
hiperechoic pada korteks yang dicurigai suatu kalsifikasi pada pada parenkim
renal dextra. Dari pemeriksaan CT scan ditemukan adanya gambaran nefrolith
dextra disertai emphysema renalis dan cystitis dengan emphysema buli-buli. Jadi
diagnose akhir pada pasien ini adalah nefrolith dextra disertai renal emphysema
dan cystitis disertai emphysema buli- buli.
CT scan merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis renal
emphysema. Dengan CT scan akan nampak jelas adanya bayangan udara baik itu
pada sistem PCS, parenkim renal,jaringan perinefrik maupun pararenal.Meskipun
dari literature dikatakan bahwa foto polos abdomen merupakan pilihan untuk
pemeriksaan awal pada renal emphysema pada pasien ini foto polos abdomennya
sulit dievaluasi dengan jelas karena overlapping dengan fecal mass yang banyak
pada hipokhondrium dextra ( fossa renalis dextra) sedang pemeriksaan USG
abdomen tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada ginjal tapi berguna
untuk mendiagnosis obstruksi traktus urinarius.
Renal emphysema pada pasien ini berhubungan dengan adanya obstruksi /
batu pada ginjal dan DM. Ini merupakan factor predisposisi untuk terjadinya
renal emphysema.Jadi merupakan hal yang penting mendapat perhatian jika ada
pasien DM dengan batu saluaran kemih serta menunjukkan adanya tanda-tanda
infeksi sebaiknya dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen.
28
Penatalaksanaanya mencakup pemberian antibiotic ( idealnya sesuai hasil
kultur), kontrol gula darah serta pemasangan stent untuk menghilangkan
obstruksinya/ batu.
29