Download - Responsi Varicocele
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. A
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat : Tamasa 7 Tambak Sawah, Waru
Tanggal MRS : 27 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2013
II. Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan di atas testis sebelah kiri
Keluhan Tambahan
Kemeng pada testis sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di atas testis sebelah
kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar dan teraba saat
aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat. benjolan tersebut
teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan aktivitas berat
dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga merasakan
kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari. Pasien
mengetahui ada benjolan setelah dilakukan pemeriksaan rutin. Pasien
mengaku kedua testisnya tidak membesar. Sebelumnya tidak demam, batuk
dan pilek -, BAB baik, BAK baik, nyeri kencing -, batuk lama -, penurunan
berat badan -, pasien mengaku sering angkat-angkat berat dalam beberapa
bulan ini karena sedang memperbaiki rumah.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hernia inguinalis disangkal
- Riwayat trauma pada testis disangkal
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
1
- Asma disangkal
- Alergi obat, makanan disangkal
- Riwayat operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama
Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah sejak 2009 dan mempunyai anak umur 1,5 tahun.
Pekerjaan TNI AL.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran: Baik (GCS 4-5-6)
- Anemic (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-)
- Gizi: kesan cukup
- Vital Sign : TD: 110/70 mmHg T : 36,5 oC axillar
Nadi: 88 x/menit regular RR: 22 x/menit
2. Status Generalis
Kepala/Leher : - Deformitas (-), Kelainan Kongenital (-)
- Exophthalmus (-) / (-)
- Pelebaran Vena Jugularis Leher (-)
- Pembesaran KGB (-), Pembesaran Thyroid (-)
- Thorax :
- Inspeksi :
Bentuk thorax : normal
Pergerakan nafas : simetris
Retraksi : ( - )
Massa abnormal : ( - )
Jejas : ( - )
- Palpasi :
Pergerakan nafas : simetris
Fremitus raba : simetris
2
- Perkusi : sonor
- Auskultasi
Cor : S1S2 tunggal
suara tambahan ( - )
Pulmo : suara nafas dasar vesikuler
suara nafas tambahan ( - )
Abdomen : Inspeksi: datar, simetris, tumor (-)
Auskultasi: Bising Usus (+) Normal
Palpasi: Soepel, Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba
Perkusi: timpani
Ekstremitas : Akral hangat + +
+ +
Oedema - -
- -
3. Status Urologis
- Ginjal (dengan bimanual palpasi) : Flank mass - / - , Flank pain -/-
Nyeri ketok CVA - / -
- Vesica Urinaria : Tidak teraba, kesan kosong
- Genitalia eksterna :
- Penis :
- Sirkumsisi : ( + )
- Kelainan congenital : ( - )
- Kateter : ( - )
- Tanda radang : ( - )
- MUE :
- Letak normal
- Stenosis : ( - )
- Tanda radang : ( - )
- Skrotum :
- Testis kanan dalam batas normal
- Testis kiri :
- Pembesaran testis (-)
3
- Posisi berdiri : I : tidak tampak pelebaran plexus
pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit
P: tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis
- Manuver valsava : P: teraba pelebaran plexus
pampiniformis, berkelok-kelok, konsistensi lunak,
batas tegas, permukaan halus, nyeri tekan (-),
mobile terhadap permukaan maupun dasar
- Posisi berbaring : I : tidak tampak pelebaran
plexus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti
kulit
P : tidak teraba pelebaran plexus pampiniformis
IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27-03-2013)
DL : Leukosit 6.900/mm3
Limfosit 35,4%
Monosit 9,7%
Neutrofil 54,9%
Eosinofil 1%
Basofil 0%
4
Eritrosit 5.59x106/mm3
Hemoglobin 15.8 g/dl
Hematocrit 44,5%
Trombosit 234.000/mm3
KK : Na 135,1 mEq/L
K 4,68 mEq/L
Cl 109,5 mEq/L
SGOT 23 U/L
SGPT 25 U/L
BUN 9,5 mg/dl
Creatinin 0.84 mg/dl
Glukosa acak 91 mg/dl
FH : PT 12,4
APT 32,0
Analisa sperma (07-03-2013) :
Makroskopis : volume 3 ml
Warna kuning
Bau khas
pH 7,5 (n : 6,8-8,0)
viskositas 1,9 detik
likuifaksi sempurna setelah 20 menit
Mikroskopis : aglutinasi (+)
Jumlah spermatozoa 30-50/lp/ 400x
Gerak baik 20 %
Gerak kurang baik 40%
Tidak bergerak 30%
Jumlah spermatozoa : 4 juta/ml
12 jt/ejakulat
Sel leukosit/lp/400x (-)
Sel eritrosit/lp/400x (-)
Morfologi : sperma normal 60%
Kepala : normo 60%
5
Piri 10%
Lepto 6%
Terato 5%
Mikro 7%
Makro 4%
Double 8%
Midpiece (-)
Cytoplasmic drop (-)
Tail defect (-)
Kesimpulan : oligoasthenozoospermia
X-Ray Foto Thorax : Kesan normal.
USG (20-3-2013) : Kesan varicocele d/s
V. Resume
Anamnesa:
Laki-laki, usia 27 tahun, datang dengan keluhan muncul benjolan di
atas testis sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan membesar
dan teraba saat aktifitas misal berlari, mengejan dan angkat-angkat berat.
benjolan tersebut teraba seperti umbaian cacing. saat pasien tidak melakukan
aktivitas berat dan saat berbaring benjolan tersebut tidak teraba. Pasien juga
merasakan kemeng pada benjolan tersebut saat aktifitas misalnya berlari.
Pemeriksaan fisik :
Status Urologis : kesan varicocele grade I sinistra
Pemeriksan penunjang :
analisa sperma : oligoasthenozoospermia
VI. Diagnosis
Varicocele scrotalis grade I sinistra + oligoasthenozoospermia
VII. Planning
Planning edukasi
1. Memberi tahu pasien tentang penyakitnya
6
2. Memberitahu pasien tentang pilihan terapinya : bahwa pilihan terapi
adalah operasi
Planning terapi
Pro operasi :
1. Informed consent
2. Memberi tahu pasien supaya puasa untuk persiapan operasi
3. IVFD RL maintenence 500cc/24 jam
4. Inj. Profilaksis ceftriaxon 1 gram (skin test)
5. Dulcolax supp 2x1 tab supp
6. Lavement pagi
7. Puasa 6 jam
Operasi
Vasoligasi tinggi V.Spermatica Interna dengan metode Palomo
Pasca operasi
Medikamentosa
Inf D5:RL 1:2
Inj. Ceftriaxon 2x1 gram
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Planning monitoring
Keluhan pasien
Vital sign
Urine tampung
Kontrol 3 hari post op (untuk luka bekas operasi dan
pemeriksaan testis)
Kontrol 3 bulan post op (untuk analisa sperma ulang)
VIII. Perkembangan Perawatan
a) Operasi (28 September 2013):
- Laporan operasi
1. Informed consent
2. Pasien posisi supine
7
3. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodin, dipersempit
dengan duk steril
4. Insisi 2 jari medial SIAS ke arah pusat sepanjang 5 cm
5. Buka lapis demi lapis sampai dengan aponeurosis muskulus
obliqus externus
6. Split otot m.obliqus internus, tranversus abdominalis
7. Sisihkan peritoneal fat ke arah medial
8. Cari v. Spermatika interna cabang pertama, ligasi 2 tempat (kranial
dan kaudal) lalu dipotong
9. Tutup lapis demi lapis
10.Operasi selesai
- Jenis tindakan : palomo
b) Perawatan Pasca Operasi
(SOAP Harian Terlampir)
c) Pasien KRS tanggal 30 Maret 2013
SOAP HARIAN
TGL S O P
29
Maret
2013
- Nyeri luka operasi (+)
- Flatus (+) BAB (-),
BAK (+), Kembung (-)
- mual (-), muntah (-)
- Demam (-)
Vital Sign :
TD: 120/80, N: 84x/mnt,
RR: 18x/mnt, T ax: 36.2 oC
Status generalis: dbn
Status urologis :
Ginjal : flank mass -/-
Nyeri ketok CVA -/-
Vesica urinaria : tidak
teraba,
kesan
kosong
Genitalia externa :
Penis :
- Sirkumsisi : ( + )
- Kelainan congenital :
- Inf. RL:D5=2:1
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g
- Inj. Ketorolac 3x1
amp
- Inj. Ranitidine 2x1
amp
8
30
Maret
2013
Nyeri luka operasi
sudah berkurang
- Flatus (+) BAB (-),
BAK (+), Kembung (-)
- mual (-), muntah (-)
- Demam (-), Makan
dan minum baik.
( - )
- Kateter : ( - )
- Tanda radang : ( - )
MUE :
- Letak normal
- Stenosis : ( - )
- Tanda radang : ( - )
Skrotum :
- Testis kanan dalam
batas normal
- Testis kiri pada posisi
berbaring :
I : tidak tampak
pelebaran pleksus
pampiniformis
P : tidak teraba
pelebaran pleksus
pampiniformis
Status lokalis :
Regio inguinal sinistra
I: Tertutup kasa perban dan
hipafix, rembesan darah (-)
P: Nyeri tekan (+)
Vital Sign :
TD: 120/80, N: 82x/mnt,
RR: 18x/mnt, T ax: 36.5 oC
Status generalis: dbn
Status urologis :
Ginjal : flank mass -/-
Nyeri ketok CVA -/-
Vesica urinaria : tidak
teraba,
Inj. Ceftriaxon 2x1 g
- Inj. Ketorolac 3x1
amp
- Inj. Ranitidine 2x1
amp
- Mobilisasi
-KRS kontrol poli
9
kesan
kosong
Genitalia externa :
Penis :
- Sirkumsisi : ( + )
- Kelainan congenital :
( - )
- Kateter : ( - )
- Tanda radang : ( - )
MUE :
- Letak normal
- Stenosis : ( - )
- Tanda radang : ( - )
Skrotum :
- Testis kanan dalam
batas normal
- Testis kiri pada posisi
berbaring :
I : tidak tampak
pelebaran pleksus
pampiniformis
P : tidak teraba
pelebaran pleksus
pampiniformis
Status lokalis :
Regio inguinal sinistra
I: Tertutup kasa perban dan
hipafix, rembesan darah (-)
P: Nyeri tekan (+)
VARICOCELE
10
2.1 PENGERTIAN
Varicocele adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat
pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas
pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel(1).
Gambar 2.1 varicocele
2.2 ANATOMI
Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran testis pada
orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah
testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika
albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta
tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat
digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap
stabil. Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli
seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel. Spermatogonia dan sel sertoli,
sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada
proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk memberi
makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial
testis berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang
11
Varicocele dapat diraba dan terlihat sebagai massa pada permukaan scrotum.
Varicocele disebabkan karena katub vena yang tidak adekuat
Dilatasi v.spermatica
diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di
epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari
epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah
bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan
prostat membentuk cairan semen dan mani(1,2).
Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna
yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan
arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh darah yang
meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada
beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel. Sekitar 90%
varikokel terjadi pada sisi kiri. Karena aliran darah balik didalam vena spermatikus internus
bertanggung jawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena, perbedaan dalam
konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan embriologisnya
berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri. Vena spermatikus sinistra
masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus masuk ke vena cava
inferior secara oblik. Insersi vena renalis kiri ke vena cava 8-10 cm lebih cranial dari insersi
vena spermatikus internus. Alhasil, vena spermatikus internus kiri mempunyai tekanan 8-10
cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat(1,2,3).
2.3 Gambar : anatomi testis dan skrotum7
12
Gambar 2.4 testis dan epididimis7
2.3 ETIOLOGI
Sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari
pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena
vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak
lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di
samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada yang kanan dan
katupnya lebih sedikit dan inkompeten. V. Renalis sinistra terjepit oleh aorta dan
A. Mesenterica superior 1.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut
dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau
adanya situs inversus.
13
Gambar 2.5 vena testicular
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanandengan kedalam v. spermatika interna kiri
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. Spermatika
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis
Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis
berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi
yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami
14
trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang
menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan
kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika
biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi
normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah
testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang
terjadi ektasis vena.5
Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan
terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah
retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada
sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena
kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi
effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira
– kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah
kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 –
10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan
dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri
mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya
diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena
nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena
testikular kiri.5
Anastomosis Vena Kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase
superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada
ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus
pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level
L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan
15
varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih
tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5
Katup yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup
yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau
ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk
mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40%
postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi
kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi
terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien
dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini
bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena
spermatika sisi kanan maupun kiri.5
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain 1:
1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis
mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke
testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan
dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
Mekanisme Patofisiologi5
16
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin.
Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi
kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme
yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun
1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan
varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan
pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk
keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan
peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel
artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut
dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti
mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA
rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal
kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar
antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari
varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma
hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping
temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara
meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.
Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama
lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal
atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif
17
(mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari
beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin,
prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena
spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan
(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat
menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu:
peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan
stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,
pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi
histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara
kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki
varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika
dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi
sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah
dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi
testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan
varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia
2.4 DIAGNOSA
A. Anamnesa
18
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah
beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas
testis yang terasa nyeri. Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih
dahulu harus dijawab tiga pertanyaan(1,5) :
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas
disebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan
terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi
kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena
cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus
diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang
mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu
tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi
suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara
teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus
spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus.
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri
dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar
dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak
mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk
hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri
dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan
bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.
B. Pemeriksan fisik
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi
berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat,
adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,
struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.
19
Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun
pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena(1,5).
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam
posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel.
Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk
konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa
ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum
ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara
klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya
varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler
sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran
darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti
ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun
ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih
objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran
dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis
teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal(1,5).
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis
semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,
meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk
sperma (tapered) (5).
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
20
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
10.Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
Gambar 2.6 palpasi varicocele
KLASIFIKASI(5)
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
2.5 PENATALAKSANAAN
Tidak perlu operasi. Operasi dilakukakan bila terdapat indikasi yaitu :
Gangguan fungsi spermatogenesis.
Hasil analisa sperma menunjukkan adanya penurunan kualitas dan
kuantitas sperma.
Varicocele dengan keluhan yang sangat.
Varicocele dengan komplikasi.
Tujuan dilakukan operasi adalah untuk memperbaiki proses spermatogenesis
Tindakan operasi pada varicocele dapat dilakukan dengan cara :
Teknik Operasi7
21
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat
kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju
vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat.
Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah
dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya
menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai
tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh
plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring
berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau
retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena
spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang
tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular
disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada
dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan
karena akan mengganggu fungsi testis.
22
Gambar 2.1 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy
Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm
tergantung besar tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis
dan M. Transversus abdominis diinsisi.
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah
penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi
dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus
dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan
hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang
menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan
teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding
abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi
23
pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,
kemudian dijahit permanen.
Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus
abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.
2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah
trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah
spermatika.
Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan
benang yang nonabsorbable.
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External
oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.
24
Gambar 2.2 Teknik Inguinal
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan
untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh
limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena
spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri
testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus,
pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.
Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
25
2.9 tehnik laparoskopik
Indikasi dilakukan operasi:
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
Ukuran testis mengecil
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Komplikasi
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Kegagalan mengkoreksi varikokel
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah
6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk
26
memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop
pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan
dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu
testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati
dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah
diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat
dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
Gambar 2.10 posisi insisi microsurgy
27
28
Gambar 2.11 cara microsurgery
Komplikasi
Hidrokel
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular
5. Teknik embolisasi8
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal
anestesi.
29
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena
femoralis kanan atau vena jugularis kanan.
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis
internal.
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau
platinum spring-like embolization coils.
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang
ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk
mencapai hemostasis.
Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan
proses ini mencapai 95%.
30
Gambar 3 Embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:
Bertambahnya volume testis
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
2.6 KOMPLIKASI
Komplikasi varicocele dapat disebabkan adanya kegagalan pertumbuhan
testis, cairan semen yang abnormal, disfungsi sel leydig dan perubahan histologi
diantaranya penebalan tubular, fibrosis interstitial, dan dapat menimbulkan
31
gangguan proses spermatogenesis serta gagalnya maturasi. Yang disebabkan
ketidaksengajaan pemutusan a.spermatica(4).
Potensial komplikasi dari varikokelektomi yang utama yaitu adanya
pembentukan hidrokel yang disebabkan karena ketidaksengajaan terikatnya
pembuluh limfatik dan kambuhnya varikokel kembali yang disebkan karena vena-
vena kecil lain yang tidak teridentifikasi dan terlewatkan selama operasi.
Kegagalan untuk dekompresi sebuah varikokel atau kembali terjadi varikokel
dapat diminimalkan oleh ligasi bedah mikro (menggunakan
microsurery/penggunaan mikroskop bedah) (4).
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo BB. Dasar – Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta. Sagung Seto.
2008.
2. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotumand their surgical
management. In: Wein AJ, ed. Campbell-WalshUrology. 9th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007
32
3. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. McGrawHill-Companies. Ed 17.
2008.
4. Graham, Sam D; Keane, Thomas E; Glenn, James F. Glenn's Urologic
Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004.
5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and
Treatment. CRCPress. 2007.
33