Download - Resume 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIFPADA PASIEN Tn ”KK” DENGAN TINDAKAN EXCISI LIPOMA
DI RUANG OK IBS RSUP SANGLAH DENPASARSenin 23 Juli 2012
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. KK
No.RM : 01531774
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dx Medis : Lipoma Regio Deltoid (D)
Rencana Op : Excisi Lipoma
Alamat : Br. Sedahan Mengwi badung
B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh pasien, dokter
dan saksi.
Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan pasien meliputi puasa 8 jam pre op, mandi dan keramas sudah.
Rekam medis, hasil laboratorium, hasil konsul anestesi sudah ada.
2) Obat premedikasi :
Midazolam 2 mg melalui IV sedatif
Ondansentron 4 mg melalui IV antiemetik
3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
BB : 57 kg, TB : 161 cm
Vital sign : S = 36,50C, N = 86 x / menit (irama teratur, nadi teraba cepat
dan kuat), TD = 120/90 mmHg, RR = 20 x / menit (irama teratur).
Hasil lab 21 juli 2012 : Hb= 15,8 g/dl; Hct = 43,7%
Hasil FNAB 20 juli 2012 : nodul region deltoideus (D), FNAB sesuai
untuk lipoma
Pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir dengan
rasa sakit yang ditimbulkan.
Wajah pasien tampak tegang
Beberapa kali pasien tampak berdoa
Pasien beragama Hindu
4) Dilakukan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate dengan
kecepatan aliran 20 tetes / menit melalui intravena
ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah
1. Senin 23 Juli 2012
DS :
Pasien
mengatakan agak
takut menjalani
operasi karena
khawatir dengan
rasa sakit yang
ditimbulkan.
DO :
Wajah pasien
tampak tegang
Beberapa kali
pasien tampak
berdoa
Frekuensi nadi
=86x/menit (irama
teratur, nadi teraba
cepat dan kuat)
Kurangnya
pengalaman
terhadap
proses
pembedahan
Krisis
situasional
Ansietas
Ansietas
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (proses pembedahan) ditandai
dengan pasien mengatakan agak takut menjalani operasi karena khawatir
dengan rasa sakit yang ditimbulkan, wajah pasien tampak tegang, beberapa
kali pasien tampak berdoa, frekuensi nadi = 86x / menit dengan irama teratur
dan nadi teraba cepat serta kuat.
c. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Hari /
Tgl
No
Dx
Tujuan, Kriteria Hasil,
IntervensiImplementasi
Tanda
Tangan
Senin 23
Juli 2012
1 Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1x15 menit
diharapkan ansietas
pasien berkurang,
dengan kriteria hasil :
Pasien melaporkan
bahwa cemasnya
berkurang dan siap
untuk menjalani
tindakan operasi
Pasien tenang
Wajah pasien
tampak lebih rileks
TTV dalam batas
normal (TD : 129-
140/60-90 mmHg,
N : 60-290x/menit,
RR : 16-24x/menit)
Intervensi :
1. Beri kesempatan
kepada pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
2. Dengarkan keluhan
1. Memberi
kesempatan kepada
pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
2. Mendengarkan
keluhan pasien
dengan empati
3. Memantau tanda
vital (suhu, nadi,
TD dan RR).
4. Memberikan
penjelasan pada
pasien tentang
persiapan pre
operatif di ruang
operasi.
5. Melakukan teknik
distraksi pada
pasien dengan
mengajak bercerita
dan latihan nafas
dalam.
6. Mendiskusikan
pengalaman
operasi pasien lain
pasien dengan
empati
3. Pantau tanda vital
(suhu, nadi, TD, dan
RR).
4. Berikan penjelasan
pada pasien tentang
persiapan pre-operatif
di ruang operasi.
5. Lakukan teknik
distraksi pada pasien
dengan mengajak
bercerita dan latihan
nafas dalam.
6. Diskusikan
pengalaman operasi
pasien lain
sebelumnya.
7. Anjurkan pasien untuk
berdoa sesuai
keyakinan sebelum
tindakan dilakukan.
8. Pastikan obat
premedikasi telah
diberikan sesuai
program dokter.
sebelumnya.
7. Menganjurkan
pasien untuk
berdoa sesuai
keyakinannya
sebelum tindakan
dilakukan.
8. Memastikan obat
premedikasi telah
diberikan sesuai
program dokter
(midazolam 2 mg,
ondansentron 4mg)
d. EVALUASI
Hari,
TanggalNo Dx Evaluasi TTD
Senin 23 Juli 2012
1 S :
Pasien mengatakan cemasnya
berkurang.
O :
Pasien tenang
Wajah pasien tampak lebih rileks
TD : 120/80 mmHg, N : 80x / menit,
RR : 16x / menit
A :
Tujuan tercapai, masalah teratasi
P :
Pertahankan kondisi pasien, pasien
masuk ruang OK
2. Di Ruang Operasi (Tahap Intra Operasi)
a. Pengkajian
Operasi dimulai pukul 09.00 dan selesai pukul 09.35 WITA.
Durasi operasi : 35 menit
Jenis anestesi : GA - LMA
Klien dibaringkan dengan posisi supine kemudian dilakukan
pembedahan.
Obat medikasi : fentanil 10 mcg, propofol 200 mcg, dan ketorolac 30
mg.
Selama operasi berlangsung, TTV pasien dalam batas normal, tekanan
darah 130/70 mmHg, suhu 36,5ºC, frekuensi nadi berkisar antara 70 s.d
80x / menit, saturasi O2 99%).
ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah
1. Senin 23 Juli 2012
DS : -
DO (Faktor Risiko):
Penggunaan anestesi:
GA - LMA
TD = 130/70 mmHg
Proses
pembedahan
menggunakan
anestesi
Risiko
Cedera
Lingkungan intra
operatif
Penurunan
iritabilitas
terhadap
rangsangan,
penurunan
kesadaran
Risiko Cedera
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI
1) Risiko cedera berhubungan dengan efek anastesi, positioning, dan lingkungan
intraoperatif
C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Hari /
TanggalNo Dx
Tujuan, Kriteria
Hasil, IntervensiImplementasi
Tanda
Tangan
Senin 23 Juli 2012
1 Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1 x 35 menit
diharapkan pasien tidak
mengalami cedera,
dengan kriteria hasil :
Pasien terbebas
dari cedera
TTV dalam batas
normal (TD :
129-140/60-90
mmHg, N : 60-
290x / menit, RR
: 16-24x / menit)
1. Memposisikan
pasien dengan
tepat untuk
prosedur anestesi
dan pembedahan,
mempertahankan
kelurusan tubuh
sesuai fungsi
2. Memantau dan
mempertahankan
posisi pasien
senyaman
mungkin
3. Mengobservasi
tanda vital pasien
pada monitor.
Intervensi :
1. Posisikan pasien
dengan tepat untuk
prosedur anestesi
dan pembedahan,
pertahankan
kelurusan tubuh
sesuai fungsi
2. Pantau dan
pertahankan posisi
pasien senyaman
mungkin, apakah ia
tertidur atau sadar.
3. Observasi tanda
vital pasien pada
monitor.
4. Bertindak sebagai
advokat pasien
dengan berikan
privasi fisik, jaga
kerahasiaan dan
berikan keselamatan
dan kenyamanan
fisik.
5. Pantau kondisi
pasien dengan cepat
sebelum dikeluarkan
dari ruang operasi,
misalnya : kondisi
respiratorik
bernafas dengan
mudah (mandiri atau
dibantu), kondisi
4. Bertindak sebagai
advokat pasien
dengan
memberikan
privasi fisik, jaga
kerahasiaan dan
memberikan
keselamatan dan
kenyamanan fisik.
5. Memantau kondisi
pasien dengan
cepat sebelum
dikeluarkan dari
ruang operasi
misalnya : kondisi
respiratorik
bernafas dengan
mudah (mandiri
atau dibantu),
kondisi kulit
warna baik
kulit warna baik
D. EVALUASI
Hari, TanggalNo
DxEvaluasi TTD
Senin 23 Juli 2012 1 S : -
O :
Pasien tidak mengalami cedera
TD : 120/80 mmHg, N : 82x /
menit, RR : 16x / menit
Operasi berjalan dengan lancar
(± 35 menit)
A :
Tujuan tercapai, masalah teratasi
P :
Pertahankan kondisi pasien,
pasien dibawa ke RR.
3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )
a) Data Fokus
Data Subjektif : pasien mengeluh mual
Data Objektif :
Score post anastesi : Aldrette score = 8, pasien terpasang IVFD RL 20 tetes/menit.
TTV : N = 84x/mnt, RR = 16 x/mnt, S = 36,5 o C, TD 120/80mmHg, saturasi
oksigen 99%. Perdarahan dari luka post op (-), balutan luka bersih, pasien tampak
tenang.
ANALISA DATA
No Hari / Tanggal Data Interpretasi Masalah
1. Senin 23 Juli 2012
DS :
Pasien mengeluh
mual
Proses
pembedahan
menggunakan
anestesi
Mual
DO :
Penggunaan anestesi
dalam proses
pembedahan
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 84x/menit
Efek anestesi
Mual
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI
Mual berhubungan dengan farmasetik (obat-obat anestesi) ditandai dengan pasien
mengeluh mual, proses pembedahan pasien menggunakan anestesi, TD = 120/80
mmHg, nadi = 84x/menit
C. PERENCANAAN / IMPLEMENTASI
Hari /
Tanggal
No
Dx
Tujuan, Kriteria
Hasil, IntervensiImplementasi
Tanda
Tangan
Senin 23 Juli 2012
1 Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1 x 30 menit
diharapkan mual
pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
Pasien melaporkan
mualnya berkurang
TTV dalam batas
normal (TD : 129-
140/60-90 mmHg,
N : 60-290x /
menit, RR : 16-24x
/menit)
Pasien tampak
tenang
1. Mengatur posisi
pasien
2. Mengobservasi tanda
vital dan keluhan
mual setiap 15 menit.
3. Memberikan istirahat
yang adekuat
Intervensi :
1. Atur posisi pasien
2. Observasi tanda vital
dan keluhan mual
setiap 15 menit.
3. Berikan periode
istirahat yg adekuat
4. Delegatif: pemberian
antiemetik sesuai
instruksi post op
(ondansentron 4 mg
melalui IV)
D. EVALUASI
Hari, TanggalNo
DxEvaluasi TTD
Senin 23 Juli 2012 1 S :
Pasien mengatakan mualnya
berkurang
O :
Pasien tenang
TD : 120/80 mmHg, N : 80x /
menit, RR : 16x / menit
A :
Tujuan tercapai, masalah teratasi
P :
Pertahankan kondisi pasien,
siapkan pasien untuk kembali ke
ruangan.