Ruolo della Stratificazione del rischio
nelle SCA-NSTE
Dr. Marino Scherillo
Firenze 23 gennaio 2010
Dipartimento di CardioScienzeUnità Operativa Complessa
Cardiologia Interventistica e UTIC
Global Patient StrategyThe Logical Chain
ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS
EvaluationValidation &
Risk Stratification
Invasive Management
PCI
CABG
Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACSThe risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic
management
0
2
4
6
8
10
12
14
16
in H 30 giorni 1 anno
STEMI
NSTEMI
5,05,0 1,91,9
8,08,0 5,35,3
15,215,2 12,712,7
Mo
rtal
ità
SC
A
%M
ort
alit
à S
CA
%
Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt
Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno
2.458 pt
3.587 pt
Caratteristiche della popolazionePazienti STEMI/BBS
(n. 2458) %Pazienti NSTE-SCA
(n. 3587) %p
Femmine 29.9 31.0 0.36
Età, anni, mediana[25%-75%]
68[57-77]
70[60-78]
<.0001
BMI≤2526-30>30
(n. 2065)42.442.315.3
(n. 2936)39.742.216.1
0.15
BMI, mediana[25-75]
26[24-29]
26[24-29]
0.04
Fumo AttualeEx fumatoreNon fumatore
(n. 2355)36.421.941.7
(n. 3418)25.829.045.2
<.0001
Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) <.0001
Diabete 22.9 28.1 <.0001
Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) <.0001
Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72
IN-ACS Outcome Results
Due tipi di Rischio
Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE
RISCHIO RISCHIO ACUTOACUTO
RISCHIO A LUNGO RISCHIO A LUNGO TERMINETERMINE
GRACE RISK SCORE
Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia,
Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST
Elevazione enzimi cardiaci
(valori da 1 a 372)
Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H (%)
Basso < 108 < 1
Intermedio 109 – 140 1 – 3
Alto > 140 > 3
Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%)
Basso < 88 < 3
Intermedio 89 – 118 3 – 8
Alto > 118 > 8
Canadian ACS II Registry
Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8.
1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003
Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno
TIMI RISK SCOREMortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno
GRACE RISK SCORE
0,92,8
1,5
6,3
3,8
14,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
In-hospital 1 year
0,2 10,9
4,24,4
15,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
In-hospital 1 year
rischio basso rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio intermedio rischio elevato
TIMI R
ISK S
CORE : SEMPLIC
E MA S
EMPLICIS
TICO
Mortalità Intraospedaliera
Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA
5,0%
0,9%
4,4%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
10,0%
STEMI NSTE-SCA non alto rischio
NSTE-SCA ad alto rischio
Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore
Stratificazione del Rischio Ischemico
• Angina Refrattaria
• Angina Ricorrente con ST ↓ o T ↓ profonde
• CHF o Instabilità Emodinamica
• FV / TV
Pazienti ad Alto Rischio
Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore
Stratificazione del Rischio Ischemico
• Troponina ↑• Variazioni Dinamiche ST / T• Diabete Mellito• IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq)• EF < 40 %• Angina Precoce post IMA • PCI entro 6 mesi• S/P CABG o PCI• Risk Score Intermedio o Alto
Pazienti a Rischio Moderato - Alto
Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva
Stratificazione del Rischio Ischemico
• No Angor
• No CHF
• No Anomalie ECG all’ingresso a 6 e 12 h
• No Troponina all’ingresso a 6 e 12 h
Pazienti a Basso Rischio
Esclusione di Diagnosi Differenti
Risposta al Trattamento Antianginoso
Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore)
Monitoraggio Continuo ECG
Score di Rischio Ischemico
Score di Rischio Emorragico
NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente
Stratificazione del rischio emorragico
Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204
Major bleeding across clinical trials
Eventi in H : Emorragia e Ictus
STEMI/BBS
(n. 2458)
NSTE-SCA
(n. 3587)
p
Emorragia, %
minori, %
maggiori, %
3.2
2.2
1.0
2.3
1.8
0.5
0.04
Ictus:
emorragico, %
ischemico, %
non noto, %
1.0
0.2
0.7
0.1
0.5
0.1
0.4
-
0.03
IN – ACS Outcome
Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)
PROCEDURE n. %
Coronarografia 2715 75.7
PTCA 1753 48.9
PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h
– senza stent
– con DES medicati
– con BMS non medicati
943
65
420
458
26.3
1.8 (6.9)
11.7 (44.5)
12.8 (48.6)
CABG 208 5.8
TRATTAMENTI ENTRO 48 h n. %
Eparina
– non frazionata
– basso peso molecolare
3032
1205
1888
84.5
33.6
52.6
GP IIb/IIIa
– abciximab
– tirofiban
– eptifibatide
788
138
563
88
22.0
3.9
15.7
2.5
IN – ACS Outcome
TRATTAMENTI ENTRO 48 h PCI
(n. 943)
no PCI
(n. 2643)
p
Eparina
- non frazionata
- basso peso molecolare
80.8
45.9
37.9
85.9
29.2
57.9
0.0002
<.0001
<.0001
ASA 96.0 90.2 <.0001
Clopidogrel 79.0 55.2 <.0001
ASA+Clopidogrel 76.8 53.3 <.0001
Ticlopidina 7.4 6.4 0.30
Clopidogrel/Ticlopidina 85.9 61.3 <.0001
ASA+Clopidogrel/Ticlopidina 83.2 56.9 <.0001
GP IIb/IIIIa
- abciximab
- tirofiban
- eptifibatide
46.9
11.1
30.5
5.3
13.1
1.3
10.4
1.4
<.0001
<.0001
<.0001
<.0001
ACE-i 54.1 59.0 0.009
Sartani 5.9 8.1 0.03
ACE-i/Sartani 59.6 66.5 0.0001
Betabloccanti 71.7 65.9 0.001
Statine 61.8 57.1 0.01
Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)IN – ACS Outcome
Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA
Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CUREKaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and
those who did not develop major bleeding
Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782
12,8%
2,5%
Predittori Range ScoreEmatocrito basale (%)
< 3131-33.934-36.937-39.9≥ 40
97320
Clearance Creatinina (mL/min)
≤ 15>15-30>30-60>60-90>90-120>120
3935281770
Frequenza Cardiaca (bpm)
≤ 7071-8081-9091-100101-110111-120≥ 121
013681011
Sesso MaschiFemmine
08
Segni di CHF all’ingreso
NoSi
07
Precedente Vasculopatia
NoSi
06
Diabete Mellito NoSi
06
Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg)
≤ 9091-100101-120121-180181-200≥ 201
1085135
La Bussola : CRUSADE Bleeding ScoreLa Bussola : CRUSADE Bleeding Score
Subherwal S, ACC annual congress 2008Subherwal S, ACC annual congress 2008
0
5
10
15
20
25
3,2%
Rischio di sanguinamento
Molto basso1- 20
Basso21- 30
Moderato31- 40
Alto41- 50
Molto Alto51- 91
5,5%
9,6%
12,5%
19,3%
San
gu
inam
en
tomag
gio
re(%
)
La Bussola : CRUSADE Bleeding ScoreLa Bussola : CRUSADE Bleeding Score
Subherwal S, ACC annual congress 2008Subherwal S, ACC annual congress 2008
Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi
ScillaTrombosi
CariddiEmorragia
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
RRR – 19 % (0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
Days
En
dp
oin
t (%
)
12.1
9.9
HR 1.32(1.03-1.68)
P=0.03
Prasugrel
Clopidogrel1.82.4
138 events
+ 32 % events
Balance of Balance of Efficacy and SafetyEfficacy and Safety
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 46
NNH = 167
Diabetic SubgroupDiabetic Subgroup
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
RRR – 30%P<0.001
Days
En
dp
oin
t (%
)
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 46
N = 3.146N = 3.146
17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
Stent ThrombosisStent Thrombosis(ARC Definite + Probable)(ARC Definite + Probable)
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
RRR – 52 %P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel2.4
(142)
NNT= 77
1.1 (68)
Days
En
dp
oin
t (%
)
Any Stent at Index PCIAny Stent at Index PCI N= 12,844 N= 12,844