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5/17/2018 salud ginecologica - slidepdf.com

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FISIOPATOLOGÍA DEL EMBARAZO

Cuando las cosas van mal durante elembarazo, la salud de la madre y el bebépuede estar en riesgo de ciertos

problemas de salud asociados con elembarazo.



Hemorragia deCausa Obstétrica

Aquella que determina una pérdida excesivade sangre, generalmentesuperior a los 500cc de sangre.

Sangrado de la PrimeraMitad del Embarazo

Pérdida sanguínea en embarazo menor de 20semanas.

Sangrado de la SegundaMitad del Embarazo

Pérdida sanguínea en embarazo mayor de 20semanas.Sangrado genital durante el trabajo de parto antesde que se produzca el parto.

Sangrado de la Tercera

Etapa de la Labor de Parto

Hemorragia que sucede luego del nacimiento

del producto.

Shock HipovolémicoIncapacidad del aparato circulatorio paramantener el riego sanguíneo a los órganosvitales.

HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLÉMICOEN OBSTETRICIA



Antecedente o presencia de:• Sangrado en la primera

mitad del embarazo: aborto,embarazo ectópico o molar.

• Sangrado en la segunda

mitad del embarazo: tapónmucoso, placenta previa,

desprendimiento prematurode placenta normoinserta(DPPNI), rotura uterina.

• Sangrado después del

parto: atonía uterina,retención de placenta o

fragmentos, rotura uterina.

• Infección sobreañadida:aborto no seguro o séptico,

corioamanionitis,pielonefritis.



Examen Físico

• Pulso rápido ydébil (110 porminuto o más)

• Presión arterialbaja (sistólicamenor de 90 mm

Hg)

Además seincluyen:

• Palidez enconjuntivas, palma

de las manos y peribucal.

• Sudoración o piel

fría y húmeda;

• Respiración

rápida de 30 o máspor minuto;

• Ansiedad,confusión o

inconsciencia;

• Oliguria demenos de 30 ml

por hora.



• BiometríaHemática.

• Hemoglobina

– Hematocrito.

• TP – TTP – Plaquetas.

• Tipificación,

Rh, pruebascruzadas.

• Prueba de

coagulación junto a la

cama.

Exámenes deLaboratorio



DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICOPOR ETAPAS DEL EMBARAZO

Sangrados dela primera mitad

del embarazo

•AMENAZA DE ABORTO• ABORTO COMPLETO • ABORTO INCOMPLETO • ABORTO EN CURSO O INEVITABLE • ABORTO SEPTICO

• EMBARAZO MOLAR • EMBARAZO ECTOPICO•LESIONES UTERINAS• LESIONES CERVICALES • LESIONES VAGINALES • LESIONES VULVARES



Sangrados de la segunda mitad del embarazo

• SALIDA DE TAPON MUCOSO – INICIO DE LABOR DE PARTO

• PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTOPREMATURO DE PLACENTANORMOINSERTA

• ROTURA UTERINA

• VASA PREVIA



ATONIA – HIPOTONIA

UTERINA

DESGARROS DELCANAL DEL PARTO:CUELLO, VAGINA O

PERINE

RETENCIONDE

PLACENTA

RETENCION DEFRAGMENTOSPLACENTARIOS

INVERSIONUTERINA

ROTURAUTERINA

HEMORRAGIAPOSPARTO

TARDIA

SANGRADOS DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DEPARTO



Aborto

Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos.

La tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de las gestaciones y másdel 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.

Amenaza de Aborto

Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sinsangrado genital y cuello cerrado.

Aborto en Curso (inevitable)

Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de lahemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas



Aborto IncompletoExpulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquidoamniótico a través de un cuello con modificaciones ysangrado variable.

Aborto Diferidocaracterizado por la retención en la cavidad uterina, de unembrión o feto muerto (incluyendo el embarazo

anembrionado) o la detención de la progresión normal delembarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable.



Aborto Séptico: Infecciónde causa obstétrica quecursa con fiebre(temperatura de 38°C o

más) antes, durante odespués del abortoespontáneo o provocadoacompañada de otrossignos como dolor uterino,mal olor o pus

Aborto Terapéutico:Terminación médica oquirúrgica del embarazopara prevenir lesiones

graves o permanentesen la madre.



DIAGNÓSTICO DE ABORTO

Anamnesis

• Amenorrea.• Sangrado genital variable.

• Dolor.

Examen Físico• Sangrado genital variable.• Modificaciones o no de cuello de útero.

Exámenes deLaboratorio

• Prueba de embarazo en orina o sangrepositiva.• Ecografía abdominal o transvaginal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALHemorragia y Shock

hipovolémico en Obstetricia



Embarazo Ectópico

Embarazo Ectópico: Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad

endometrial. La localización más frecuente es la tubárica con 98%. Las localizacionesabdominal, ovárica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.

Embarazo Ectópico no

Accidentado: Gestación ectópicasin rotura y hemodinamiamaterna conservada.

Embarazo Ectópico Accidentado:

Gestación ectópica con rotura, cono sin compromiso hemodinámicomaterno.



CLASIFICACIÓNTubárico: Cuando se implanta en una de las Trompas deFalopio, ocurre el 99% de los casos. puede ser:

Fímbrico.

Ampular.Itsmico.Intersticial.

Uterino: Cuando se implanta en el útero, pero fuera de lacavidad endometrial, puede ser:

Cornual.En divertículo.Sacualción uterina intersticial.Intramural.

Cervical: Cuando se implanta en el cuello del útero.Intraovárico: Cuando se implanta en el ovario.Intraligamentario: Cuando se implanta en el ligamentoancho.

Abdominal:Primario.Secundario tubo-abdominal.Abdomino-ovarico.



Ampollar



Infundibular



DIAGNÓSTICO

Amenorrea.

Sangrado genital escaso.

Dolor abdominal inferior.

Factores de riesgo: Enfermedad pélvicainflamatoria o salpingitis crónica. ITS,

especialmente gonorrea, antecedente deectópico, cirugía abdominal o tubárica

previa, uso de dispositivo intrauterino(DIU) o píldoras de progestina.

Anamnesis



Sangrado genital escaso.

Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente al examen).

Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.

Dolor a la movilización lateral del cérvix.

Útero blando o ligeramente aumentado de tamaño, pero no acorde con eltiempo de amenorrea.

Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolémico:• Abdomen distendido con

matidez.• Silencio abdominal.• Masa o plastrón abdominal.• Dolor referido de

hombro.• Fondo de saco posterior abombado.• Hipotensión, taquicardia, sudoración

EXAMEN FÍSICO



BiometríaHemática.

Hemoglobina –

Hematocrito.

TP, TTP,plaquetas.

Tipificación,grupo y factor

Rh.

HCG- ßCUANTITATIVA

POSITIVA.

Prueba decoagulación

junto a la cama.

ECOGRAFIAABDOMINAL O

TRANSVAGINAL

EXÁMENES DELABORATORIO



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



Con todas las causas deabdomen agudo bajo de

mujer en edad fértil hastatener la confirmación de

embarazo por HCG-ß:

• Obstétricas: amenaza de aborto y aborto.

• Ginecológicas ruptura o

torsión de quiste ovárico,leiomioma con

degeneración y EPI.

• Digestivas: apendicitis,

diverticulitis, enteritis

regional y obstrucciónintestinal.

• Urinarias: infección de vías urinarias

y litiasis.

• Músculo

esquelético: herpeszoster, lumbalgias yhernias.

• Otros: traumatismo abdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICAGESTACIONAL (ETG) MOLA

HIDATIFORME

La enfermedad trofoblásticagestacional (ETG) agrupa un

conjunto de malformacionesproliferativas de origen

placentario relacionadas con elembarazo.

Las ETG tienen clínica, conducta,potencial maligno y pronósticodiferentes con un factor común

que es la producción aumentadade HCG-ß.



Mola Idatiforme Completa:Vellosidades coriales con

degeneración hidrópica avasculardel cito y sincitiotrofoblasto.

Ausencia de tejido embrionario ofetal. Patrón 46 XX (90%) o 46XY.

Mola Idatiforme Parcial:Vellosidades coriales con

degeneración hidrópica delsincitiotrofoblasto. Ausencia de

tejido embrionario o fetal. Patrónde triploidía (69XXY, 69XXX, 69XYY).

Mola Invasora: Neoplasiatrofoblástica gestacional con

vellosidades coriales que crecen enel miometrio. De difícil diagnósticose sospecha ante una hemorragia

severa vaginal o peritoneal



Corio Carcinoma: Neoplasiatrofoblástica gestacional maligna deproliferación rápida, forma unamasa circunscrita que invade los

vasos sanguíneos determinando sucarácter metastático a pulmones(50%), vagina (30 a 40 %), pelvis,hígado y cerebro. Se puedepresentar tras un embarazo molar(50-60%), un aborto espontáneo(25%) o un embarazo a término(25%).

Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario: Neoplasia trofoblásticagestacional de rara presentación,de crecimiento lento. Se originadespués de un embarazo a término(95%) o de un aborto o embarazo

molar (5%).



DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORMESEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL

ANAMNESISSintomatologíade amenaza deaborto/aborto.

Dolorhipogástrico.

Nauseas yvómitos (20-

26%).

Preeclampsiatemprana <20semanas (12 a

27%).

Hipertiroidismo7%.

Sangrado genital(90-97%).

Dolorhipogástrico.

Discordancia decrecimiento uterino

(38 a 51%).Aumentado en 50%

de casos ydisminuido en un

tercio de los casos.

Ausencia departes fetales ala palpación oausencia defrecuencia

cardiaca fetal.

Hiperémesisgravídica.



es la evacuación uterina por AMEU (aspiración manualendouterina) que plantea menos riesgos de sangrado yperforación uterina. No extirpar los quistes tecaluteinicos.Solicite siempre estudio histopatológico.

HCG-ß CUANTITATIVA.• Superior a lo esperado para la edad

gestacional.ECOGRAFIA.• Imagen en panal de abejas. • Ausencia de producto y frecuencia cardiaca

fetal.• Quistes ováricos teca-luteínicos uni o

bilaterales (15-25%).

EXÁMENES DE LABORATORIO

EL TRATAMIENTO BASE



Placenta Previa

Implantación variable de la placentasobre el orificio cervical interno.



Placenta PreviaOclusiva Total.-Elorificio cervical

interno estátotalmente cubierto

por la placenta (31%).

Placenta PreviaOclusiva Parcial.-Elorificio cervical está

parcialmente cubiertopor la placenta (33%).

Placenta PreviaMarginal.- La placentaestá muy cerca del

orificio cervicalinterno, sin llegar a

cubrirlo (% variable).

Placenta Previa deInserción Baja.- Laplacenta se sitúa amás de 3 cm del

orificio cervicalinterno o se logra

palparla durante eltacto vaginal (36%).



Placenta lateral o

inserción baja deplacenta

Placenta

marginal

Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total

VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS



El diagnóstico de placenta previase lo realiza sobre la semana 28

de gestación, antes de estassemanas se debe esperar el

fenómeno de migraciónplacentaria que se produce con el

crecimiento uterino.

Desprendimiento Prematuro dePlacenta Normoinserta (DPPNI).-Es la separación prematura de laplacenta normalmente inserta en

el útero.



DPPNI grado I: DPPNI <11%, leve,marginal o muy pequeño, provocasangrado escaso (hematoma <150cc), con irritabilidad uterina, FCFnormal y la embarazada no tiene

alteraciones hemodinámicas ni decoagulación.

DPPNI grado II: DPPNI del 50%,moderado (hematoma de 500 cc)

produce dolor permanente ysangrado vaginal oscuro. Útero

muy irritable con hipertonía. LaFCF indica compromiso delbienestar fetal y se empieza a

consumir el fibrinógeno.

DPPNI grado III: DPPNI > 50%,severo (hematoma >500 cc) cursa

con dolor intolerable, tetaniauterina, feto muy comprometido

o muerto. Sintomatología deshock, trastornos de la

coagulación con gran consumo defibrinógeno que puede llevar a

CID. El cuadro clínico puede llevar

a un útero infiltrado deCouveilare, que imposibilita la

recuperación contráctil del útero.



Rotura Uterina: Presencia de unasolución de continuidad en la

pared del útero gestante. Puede

ser ESPONTÁNEA porantecedentes de cicatricesuterinas (cesárea, miomectomía,perforación) o TRAUMATICA por

fórceps, ventosa o partosobstruidos.

Rotura Uterina Completa: Involucra todo el espesor de la

pared uterina e incluso elperitoneo visceral. El producto

y la placenta puedenexteriorizarse del útero de

forma total o parcial.

Rotura Uterina Incompleta: Rotura parcial del espesor dela pared uterina, se consideraademás la dehiscencia de una

incisión uterina por cirugíaprevia.



ANAMNESIS

Embarazo mayor a las 20 semanas. Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva. Factores de riesgo comunes a las 3 entidades: Desnutrición. multigesta y gran multípara. Edad avanzada >35 años. Tabaquismo – cocaína. miomatosis uterina. sobredistensión uterina: embarazo múltiple, descompresión

brusca de polihidramnios.

Se debe valorar para DPPNI además: Enfermedad hipertensiva del embarazo. Traumatismo abdominal grave. Cordón umbilical atípicamente corto. Se debe valorar para Rotura uterina además: Uso inapropiado de uterotónicos para inducción y conducción del

trabajo de parto.



EXAMEN FÍSICO

• NO REALIZAR TACTO

VAGINAL HASTA NO TENEREL DIAGNOSTICODEFINITIVO CONFIRMADO.

• Examen especular sidispone de quirófano.

• Embarazo con altura defondo uterino mayor a 20semanas, más frecuente alfinal del segundo trimestre

• Características desangrado (Ver diagnósticodiferencial).



EXÁMENES DE

LABORATORIO

Ecografía:

Placenta previa: es elmétodo diagnóstico

sobre la semana 28 por elfenómeno de migración

placentaria.

DPPNI: útil pero nototalmente confiable

puesto que en ocasionespuede no revelar la

presencia de hematomaen la zona de clivaje.

Biometría hemática, TP,TTP, plaquetas,

fibrinógeno y productosde degradación de la

fibrina, prueba decoagulación junto a la

cama, tipificación – pruebas cruzadas, HIV.



Sangrado de la tercera etapa de la labor delparto: Hemorragia que sucede luego del

nacimiento del producto.

Hemorragia Posparto Inmediato: Es la

pérdida sanguínea mayor a 500 ml en lasprimeras 24 horas, o la presencia de signos ysíntomas de inestabilidad hemodinámica o

necesidad de transfusión sanguínea.

Hemorragia Posparto Tardía: Es el sangrado

que se presenta después de las 24 horashasta seis semanas después del parto.



Además se incluyen:• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri

bucal.• Sudoración o piel fría y húmeda.• Respiración rápida de 30 o más por minuto.• Ansiedad, confusión o inconsciencia.• Oliguria de menos de 30 ml por hora.

ANAMNESIS: Puerperio inmediato o mediato.Alumbramiento completo o incompleto.Sangrado genital abundante >500 ml.

EXAMEN FÍSICO:SHOCK HIPOVOLEMICO:Pulso rápido y débil (110 por minuto o más)

• Presión arterial baja (sistólica menor de 90

mm Hg).



ATONIA – HIPOTONIAUTERINA:

Hemorragia postparto

inmediata.

Útero blando y nocontraído posparto.

DESGARROS DEL CUELLO

UTERINO, LA VAGINA O ELPERINEO:

Hemorragia postparto

inmediata.

Placenta íntegra.

Útero contraído.

RETENCIÓN DE PLACENTA:

No se expulsa laplacenta dentro de

los 30 minutosdespués del parto.

Hemorragia postpartoinmediata.

Útero contraído.



RETENCIÓN DEFRAGMENTOS

PLACENTARIOS:

Falta una porción dela superficie

materna de laplacenta o haydesgarros demembranas

vascularizadas.

Hemorragiapostparto inmediata.

Útero contraído.

INVERSIÓNUTERINA:

No se palpa fondouterino en la

palpaciónabdominal.

Dolor leve o intensoen hipogastrio.

Inversión uterina

visible en la vulva.

Hemorragiapostparto inmediata.

HEMORRAGIAPOSTPARTO

TARDÍA:

Se produce sangradomás de 24 horas

después del parto.

Útero más blando y

más grande que loprevisto según el

tiempo transcurridodesde el parto.

Sangrado variable(leve o profuso,

continuo o irregular)y/o de mal olor.

Anemia.



Hemoglobina – Hematocrito.

Biometría Hemática.

TP – TTP – Plaquetas.

Tipificación, Rh, pruebascruzadas.

Prueba de coagulación junto ala cama. Fibrinógeno y productos de

degradación de la fibrina sise sospecha de CID ocoagulopatía de consumo.

Ecografía: No indispensable, valorar presencia decontenido en la cavidad uterina o

intraabdominal.

EXÁMENES DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA



Shock

Hipovolémico

Atonía-Hipotonía

Uterina

Desgarro delCanal de Parto:Cuello, Vagina o

Periné

Retención dePlacenta

Retención deFragmentos

Placentarios

InversiónUterina

Rotura Uterina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAHEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO



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