ATAXIAS CEREBELARES
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ATAXIA
• TERMO GREGO: “Irregularidade”“Desordenadamente”
• DEFINIÇÃO:“Decomposição irregular do ajuste fino da postura e dos movimentos, normalmente controlados pelo cerebelo esuas conexões. O termo aplica-se à função motora dosmembros, tronco, olhos e musculatura bulbar.”
A.E.Harding, 1996
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2 Regiões básicas: Estruturas da linha médiaHemisférios cerebelares
Lesões da linha média:
ataxia de marcha
Lasões dos hemisférios cerebelares:
ataxia ipsilateral de membros
ALTERAÇÃO DA MARCHA E DO EQULIBRIO ESTÁTICO*
Sintoma de apresentação mais comum:- Queixas: incapacidade para deambular em linha reta
dificuldade em alterar a direção da marchadificuldade para iniciar ou interromper a marcha
Exame neurológico:- Marcha rápida, irregular, base alargada, oscilando lateralmente - Desequilíbrio piora mudanças no movimento/repouso, inicio rápido da marcha, levantar-se rapidamente, mudança de direção, parada súbita- Sensibilização: andar calcanhar-ponta do pé- Não há piora significiva com o fechar dos olhos- Fases avançadas: impossibilidade de ficar em pé, com pés juntos,
necessidade de apoio, impossibilidade marcha e ficar em pé
ATAXIA DE TRONCO*
- Incapacidade de sentar ou ficar em pé sem apoio
- Tendência a cair para trás
-Movimentos oscilatórios de cabeça e tronco (titubeação)
- Nas lesões de linha média do cerebelo pode ser a única
manisfestação
- (hipotonia)
ATAXIA DE MEMBROS*
- Queixa inespecifica: “estabanado” ou “desajeitado”
- Queixas especificas: dificuldade para atingir objeto,
abrir fechadura, colocar água no copo, etc
- Tremor cinético ou de intenção
- Tremor postural
- Titubeação
- Efeito de ação em massa
- Disdiadococinesia
- Dismetria
- Decomposição
DISARTRIA E MANIFESTAÇÕES BULBARES
- pronuncia indistinta, “pastosa”
(evidente nos quadros agudos, despercebido nos quadros crônicos)
- Disfagia
Ao exame:
-fala lenta, indistinta (pastosa), monótona, “irregular e explosiva”, escandida
SINTOMAS VISUAIS E OCULOMOTORES
- visão borrada
- percepção do "ambiente se movendo"
- instabilidade de fixação com movimentos sacádicos involuntáros
- movimentos sacádicos “quadrados”
- dismetria, hipo/hipermetria
- apraxia oculomotora
- lentificação movimentos oculares
REFLEXOS
• Reflexos pendulares• Fenômeno do rebote (Sinal de Stewart-Holmes)
TONUS MUSCULAR
- hipotonia
DISTURBIOS DA FUNÇÃO COGNITIVA
Defeitos da função executiva
Dificuldades visuo-espaciais
Distúrbios da linguagem (agramatismo)
Alterações comportamento
OUTROS SINTOMAS
- Cefaléia + Vomito + Ataxia
- Vertigem
- Disfunção Cognitiva
- Urgência Miccional
- Outras Disfunções Autonômicas
- Sintomas Cardíacos
- Deformidades Esqueléticas
- diplopia, perda visual
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ATAXIA(Tipos de ataxia)
Ataxia sensitiva:
- marcha talonante
- piora com ausência da visão
- polineuropatias e lesão coluna posterior
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ATAXIA(Tipos de ataxia)
Ataxia do lobo frontal:
- marcha em pequenos passos
- rigidez
- lesões tumorais ou degenerativas dos
lobos frontais
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ATAXIA(Tipos de ataxia)
Ataxia vestibular:
- tendência ao desvio para um lado
- marcha em estrela
ASPECTOS DA HISTORIA
Historia Familiar
Ingestão/contato drogas e subst. tóxicas
Classificação das Ataxias Cerebelares
Adquiridas
Hereditárias
casos esporádicos??
AdquiridaMutação de novoPenetrância incompletaRecessivaMitocondrialLigada ao X
Causas mais comuns de ataxia
Ataxia de marcha:AVE e alcoolismo(Hereditárias: raras)
Ataxia apendicular unilateral:AVE, tumor (gg base, cerebelo, tronco encefálico)
Ataxia apendicular bilateral:AVE, tumores, EM, hereditárias
Classificação das Ataxias Cerebelares
1- Ataxias adquiridas degenerativas
2- Ataxias adquiridas não degenerativas
3- Ataxias cerebelares hereditárias
3.1. Autossomicas recessivas
3.2. Ataxias autossômicas dominantes
3.3. Ataxias ligadas ao X
3.4. Ataxias em desordens mitocondriais
3.5. Ataxias episódicas
Classificação das Ataxias Cerebelares
1- Ataxias adquiridas degenerativas
2- Ataxias adquiridas não degenerativas
3- Ataxias cerebelares hereditárias
3.1. Autossomicas recessivas
3.2. Ataxias autossômicas dominantes
3.3. Ataxias ligadas ao X
3.4. Ataxias em desordens mitocondriais
3.5. Ataxias episódicas
ATAXIAS ADQUIRIDAS DEGENERATIVAS
Atrofia de Múltiplos Sistemas
-lesão sistema piramidal-Lesão sistema extrapiramidal-Síndrome cerebelar-Disfunção autonômica
Prevalência: 4 a 5 por 100.000 habitantesIdade de início: 54 anosEvolução rápida (< 10 anos)
ATAXIAS ADQUIRIDAS DEGENERATIVAS
Atrofia de Múltiplos Sistemas
Atrofia de múltiplos sistemas com predomínio de ataxia cerebelar
(MSA-C)
Parkinsonismo e s. cerebelar proeminenteRNM: atrofia cerebelopontina importante
ATAXIAS ADQUIRIDAS DEGENERATIVAS
Atrofia Cerebelar Idiopática de Início Tardio(idiopathic late-onset cerebellar ataxia (ILOCA)
Dianóstico de exclusão
Idade de início: 40 aos 50 anos
Ataxia cerebelar “pura”
Classificação das Ataxias Cerebelares
1- Ataxias adquiridas degenerativas
2- Ataxias adquiridas não degenerativas
3- Ataxias cerebelares hereditárias
3.1. Autossomicas recessivas
3.2. Ataxias autossômicas dominantes
3.3. Ataxias ligadas ao X
3.4. Ataxias em desordens mitocondriais
3.5. Ataxias episódicas
2- Ataxias adquiridas não degenerativasdoenças vascularestóxicasimunomediadasinfecciosas ou para-infecciosastraumáticasneoplasiasendócrinasdoenças estruturais
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças Vasculares
- Ataque Isquêmico transitório
- Infarto
- Hemorragia
- Siderose Superficial O QuickTime™ e um descompressor
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ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças tóxicas
- Álcool (agudo/crônico)
- Quimioterápicos: 5-FU, cytosina arabinosideo,
ciclosporina
- Metais pesados: mercúrio orgânico (fungicida),
manganês, subsalicilato de bismuto
- Solventes: tolueno e tetracloreto de carbono
- Anticonvulsivantes: fenitoina, fenobarbital, CBZ
- Outros: piperazina, carb. de litio, metronidazol
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
- Esclerose múltipla
-Ataxia cerebelar com anticorpos contra descarboxilase
do ácido glutâmico (GAD)
- Ataxia do gluten
- Síndrome de Miller-Fisher
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome de Sjögren
- Tireoidite
- Síndrome cerebelar paraneoplásica
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Síndrome cerebelar paraneoplásica
- síndrome cerebelar sub-aguda/rapidamente progressiva- s. cerebelar, disartria, oscilopsia- Outras manifestações: demência, dist. movimento,
perda audição, disfagia, diplopia, vertigem- ataxia pode preceder o tumor por anos- tumores mais freqüentes:
cancer pulmonar de células pequenascancer de mamacancer de ováriolinfoma
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Síndrome cerebelar paraneoplásica
- LCR: pleocitose mononuclearbandas oligoclonais
-MRI: atrofia cerebelar difusa(sinais de alta densidade subst. branca)
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Síndrome cerebelar paraneoplásica
Anticorpo Particularidade clínica Tumor
Anti-Yo Pulmão, ginecológico
Anti-Hu encefalomielite SCLC, sarcoma, neuroblastoma
encefalite límbica
neuronopatia sensitiva
disfunção autonômica
Anti-Ri opsoclonus-mioclonus Neuroblastoma, mama,
encefalite tronco ginecológico
Anti-Tr Linfoma Hodgkin
Anti-CV2 polineuropatia Timoma, SCLC, testiculo
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Síndrome cerebelar paraneoplásica
Anticorpo Particularidade clínica Tumor
Anti-Ma encefalite limbica, mama
encefalite tronco-cerebral,
opsoclonus-mioclonus
Anti-PCA2 encefalite límbica, SCLC
sínd. Lambert-Eaton,
neuropat. motora e auton.
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Anti-GAD
- Rara- Ataxia progressiva- Mulheres meia idade- Outras manifestações: neuropatia periférica
síndrome do homem rígido- Melhora parcial com IVIg
ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS
Doenças imunomediadas
Ataxia do Gluten
- ataxia esporádica de instalação insidiosa
- susceptibilidade genética
- presença de anticorpos circulantes contra a gliadina
(Ac contra perimisio)
- pode ocorrer na ausência da enteropatia gluten-sensitiva
- 50% PNSM axonal (90% HLA DQ2 classe II)
- Ataxia de Início Agudo ou Subagudo
- - encefalomielite disseminada pós-infecciosa
- - ataxia cerebelar aguda da infância
- - encefalite de Bickerstaff (encefalite tronco cerebral)
• Doenças Infecciosas
NEOPLASIAS
Tumores fossa posterior
crianças/adultos jovens adultos/idosos
astrocitoma pilocitico metástasesmeduloblastoma hemangioblastomaependimoma papiloma plexo coróidepapiloma plexo coróide
Classificação das Ataxias Cerebelares
1- Ataxias adquiridas degenerativas2- Ataxias adquiridas não degenerativas3- Ataxias cerebelares hereditárias3.1. Autossomicas recessivas3.1.1. Ataxias congênitas3.1.2. Ataxias degerativas3.1.3. Ataxias ataxias metabólicas3.1.4. Ataxias com defeito no reparo do DNA3.2. Ataxias autossômicas dominantes3.3. Ataxias ligadas ao X3.4. Ataxias em desordens mitocondriais3.5. Ataxias episódicas
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias congênitas
-não progressivas
- maioria autossomica recessiva (algumas são esporádicas)
- maioria é inespecifica
- hipotonia
- atraso desenvolvimento motor
- s. cerebelar tardia
- autópsia: hipoplasia pontoneocerebelar/granular
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias degerativas
Ataxia de Friedreich
Prevalência: 2 a 4.5/100.000 habDoença inexoravelmente progressiva- ataxia de marcha e de membros, disartria- perda proprioceptiva, arreflexia - sinais piramidais- cardiomiopatia e diabetes
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias degerativas
Ataxia de Friedreich
Gene: FRDA, X25, FXNMutação: expansão GAA 1o intron (>90%)
mutação ponto e heterozigoto compostoExpansão GAA: instável na meiose/mitose
suprime a expressão FRDAtransmissão paterna: tamanhotransmissão materna: ou
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias degerativas
Ataxia de Friedreich
Variabilidade clínica:- ataxia de inicio tardio- ataxia com espasticidade- ataxia com persistência reflexos profundos- variante rapidamente progressiva- forma benigna
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias degerativas
Ataxia deficiência de coenzima Q10
-Síndrome cerebelar progressiva
- Inicio infância adulto
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias Metabólicas
Deficiência isolada de vitamina E (AVED)
- deficiência importante de vitamina E (< 2.5.mg/L)
- quadro neurológico similar ao da ataxia Friedreich
(cardiomiopatia e diabetes incomuns)
- Tratamento: vitamina E altas doses
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias Metabólicas
Abetalipoproteinemia
- problemas absorção dos alimentos lipossolúveis
- síndrome cerebelar, neuropatia, degeneração
pigmentar
- acantocitose
- Tratamento: vitamina E altas doses
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias com defeito no reparo do DNA
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Apraxia oculomotora
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias com defeito no reparo do DNA
Ataxia teleangiectasia
- mais frequente causa ataxia < 5 anos
- ataxia e telangiectasia oculocutânea
- imunodificiência
- anormalidades endócrinas
- anormalidades cutâneas
- sensibilidade à radiação
- predisposiçãp à malignidade
Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas
Ataxias com defeito no reparo do DNA
Outras ataxias com apraxia oculomotora
Ataxia com apraxia oculomotora tipo 1:
- hipoalbuminemia
Ataxia com apraxia oculomotora tipo 2:
- alfa-fetoproteina
Ataxias cerebelares hereditárias autos. dominantes
DEFINIÇÃO
“ DESORDENS AD NAS QUAIS HA’ DEGENERAÇÃO
LENTAMENTE PROGRESSIVA DO CEREBELO E DE OUTRAS
PARTES DO SNC (TRATO CORTICO-ESPINHAL, SISTEMA
EXTRA-PIRAMIDAL, TRONCO CEREBRAL, VISÃO, ETC) E, MENOS
FREQUENTEMENTE DO SNP.
ATAXIAS AUTOSSÔMICAS DOMINANTES
- 34 tipos (17 genes já identificados)
- todas tem ataxia cerebelar
- grande sobreposição do quadro clínico
- grande sobreposição aspectos de imagem
DESORDENS DEGENERATIVAS
ATAXIAS AUTOSSÔMICAS DOMINANTES
- ataxia progressiva marcha
- ataxia progressiva membros
- anormalidades movimentação ocular
- disartria, disfagia
- atrofia face, fasciculação lingua
- liberação piramidal
- sinais extrapiramidais
- neuropatia periférica
- surdez, perda visão
Ataxias cerebelares hereditárias autos. dominantes
3 Categorias genéticas de ACAD
- expansão CAG - traço poliglutaminico
- expansão de repetições que não codificam proteina
- mutações convencionais
Neurodegeneração cerebelo e outras estruturas SN
Ataxias cerebelares hereditárias autos. dominantes
Variabilidade fenotipica
Mutação dinâmica
- Expansão- Antecipação- Expansões intermediárias
ATAXIAS AUTOSSÔMICAS DOMINANTES
Início adulto jovem : SCA1, SCA2, SCA3
Início meia idade : SCA6
Início criança : SCA7, DRPLA
Antecipação : SCA7, DRPLA
Curso benigno : SCA6
SNMS : SCA1, SCA7, SCA8, SCA3,
Parkinsonismo : SCA3, SCA2, SCA17
Coréia : DRPLA, SCA2, SCA1, SCA3
Tremor ação : SCA12, SCA16
Mov. Sacádico Lento : SCA12, SCA7, SCA1, SCA3
Nistagmo para baixo : SCA6, AE-2
Arreflexia generalizada : SCA2, SCA4, SCA3
Perda visual : SCA7
Crise convulsiva : SCA10, DRPLA, SCA7
DESORDENS DEGENERATIVAS
ATAXIAS AUTOSSÔMICAS DOMINANTES
Ataxia Espinocerebelar tipo 3/ D. Machado-Joseph
- freqüência entre as ACAD: 21% (11 a 36%)
- idade de início: 4a década (10 anos - 70 anos)
- duração: 10 anos (1 a 20 anos)
- manifestações chamativas: s. piramidal, s. extra-piramidal,
retracão palpebral, nistagmo, mov. sacádicos lentos,
amiotrofia, fasciculacões, neuropatia sensitiva
- gene: SCA3, locus 14q21
- proteína: ataxina 3 ou MJD1
- no repetições: 12-40 (55-86)
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Ataxias cerebelares episódicas
Episódios recorrentes de ataxia e vertigem
Ataques duram de minutos a horas
Fator desencadeantes
Podem ou não se associar com s. cerebelarprogressiva
Canalopatias