Scanner multidétecteur et
syndromes vasculaires du défilé
thoraco-brachial
Véronique Marteau , Claude Laurian , Loïc Desmottes
Mathieu Rodallec , Isabelle Boulay-Coletta , Marc Zins
Hôpital Saint Joseph - Paris
Secondaires à une compression de l’artère, de la veine sous-clavière ou des racines
primaires du plexus brachial à leur émergence du thorax.
Le diagnostic repose sur un faisceau d’éléments cliniques, confirmé ou non par des
explorations complémentaires ciblées en fonction de la symptomatologie
artérielle, veineuse ou neurologique.
En cas de syndrome vasculaire, l’échographie-Doppler recherche une lésion
artérielle ou veineuse en position indifférente et s’efforce de mettre en évidence
une compression vasculaire lors de manœuvres positionnelles.
L’angioscanner spiralé avec reconstructions apporte des informations plus précises
sur les anomalies osseuses, sur les rapports entre structures osseuses et vaisseaux,
et sur les éventuelles lésions vasculaires associées. Il a remplacé dans la majorité
des cas, les examens angiographiques classiques.
Syndromes du défilé thoraco-brachial:
1ère côte
cartilage sternum
claviculeSous-clavier
ligamt costo-clav.
Scalène antérieur
Scalène moyen
Clinique:
Plus fréquent chez la femme entre 30 et 50 ans.
Symptomatologie du membre supérieur (MS) déclenchée à l’occasion d’une
activité ou d’une position (élévation du bras, rétropulsion de l’épaule…),
qui cesse à l’interruption du mouvement.
Compression artérielle:
Douleurs ou diminution de la force musculaire au niveau du MS.
Parfois véritable claudication intermittente.
Plus rarement ischémie aiguë distale révélatrice, secondaire à une embolie
à partir d’un anévrysme post-sténotique de l’artère sous-clavière.
Clinique:
Compression veineuse:
Oedème, acrocyanose, turgescence veineuse superficielle intermittents du MS.
Peut aboutir à une thrombose sous-clavière symptomatique, à l’occasion d’une
position de contrainte trop longtemps maintenue : « phlébite d’effort ».
Syndrome post-phlébitique: œdème persistant, lourdeur, fatigabilité,
circulation collatérale sus-claviculaire.
Compression nerveuse:
Paresthésies et dysesthésies des doigts, déficit sensitif ou plus rarement moteur
dans le territoire C8-D1 (bord interne de l’avant-bras et 2 derniers doigts).
Troubles vasomoteurs distaux par irritation sympathique (syndrome de Raynaud).
3 sites de compression : le défilé des scalènes
le défilé costo-claviculaire
le tunnel pectoral
Lors de certains mouvements la taille de ces défilés se réduit entraînant chez
certains sujets une compression pathologique.
L’existence d’anomalies congénitales ou acquises des reliefs costo-claviculaires
modifie les rapports ostéo-musculo-vasculaires et peut majorer la compression
au niveau du défilé des scalènes ou du défilé costo-claviculaire.
Certaines compressions peuvent être liées à des faisceaux musculaires anormaux
(scalène accessoire entre artère et plan nerveux) ou à l’existence de bandes fibreuses
reliant côte cervicale et 1ère côte ou manubrium.
Anatomie du défilé thoraco-brachial:
Le défilé des scalènes
Entre scalène moyen en arrière, scalène antérieur en avant et 1ère côte en bas.
Il contient en avant et en bas l’artère sous-clavière dans sa portion post-vertébrale
et en arrière les troncs primaires du plexus brachial.
( alors que la veine sous-clavière est située en avant
du scalène antérieur qui la sépare de l’artère).
Scalène
antérieur Scalène moyen
C8
D1
**
Muscle scalène antérieur*:
Tendu des apophyses transverses de C3 à C6 jusqu’au tubercule de Lisfranc
de la 1ère côte.
*
artère
Le défilé costo-claviculaire
Espace situé entre face inférieure de la clavicule et face supérieure de la 1ère côte,
limité en avant et en dehors par le muscle sous-clavier
Il peut être divisé en 2 compartiments:
• antéro-interne veineux,
• postéro-externe neuro-artériel.
La veine est située au dessous et en avant
de l’artère.
La compression peut se situer:
• entre clavicule et 1ère côte
• entre muscle sous-clavier et 1ère côte
Sous-cla
vier
scalène
ant
* *
*
Muscle sous-clavier*:
Tendu entre la face inférieure
du 1/3 moyen de la clavicule
et le 1er cartilage costal.
Il forme un auvent pré-claviculaire.
artère
veine
1ère côteclavicule
artère
veine
jonction chondro-costale 1ère côte
clavicule
côte cervicale
muscle sous-clavier
Défilé costo-claviculaire
Le tunnel pectoral
Passage du paquet vasculo-nerveux sous le tendon du muscle petit pectoral* près
de son insertion sur la coracoïde.
Une compression artérielle ou veineuse peut intervenir notamment chez les sujets
pratiquant la musculation.
*
*
*
Recherche de la « position déclenchante » :
Manœuvre des scalènes ou d’Adson:
inspiration forcée, extension du cou, rotation de la tête homolatérale.
Manœuvre costo-claviculaire d’Eden: (exploration veineuse)
« garde à vous », rétropulsion et abaissement du moignon de l’épaule.
Manoeuvre d’hyperabduction ou de Wright:
abduction à 180°, rotation externe du bras.
Manœuvre d’Adson-Wright:
abduction forcée, rotation de la tête controlatérale, inspiration forcée bloquée.
Ces épreuves dynamiques sont utilisés en clinique (abolition du pouls radial),
lors de l’examen Doppler ou en angiographie.
Ces tests peuvent être positifs chez des sujets normaux.
Ils ont un caractère labile et variable en fonction de la rotation de la tête homo ou
contro-latérale, de la respiration, de la position couchée ou assise et du caractère actif
ou passif du mouvement.
Exploration:
L’échographie-Doppler :
Recherche une lésion artérielle ou veineuse en position indifférente
et s’efforce de mettre en évidence une compression vasculaire lors de
manœuvres positionnelles.
Elle permet une étude en position assise+++.
La radiographie standard de la jonction cervico-dorsale de face recherche des
anomalies osseuses congénitales ou acquises.
L’angiographie (artériographie ou phlébographie) n’est plus guère pratiquée et
doit comporter une étude dynamique.
Elle est aujourd’hui remplacée par le couple écho-Doppler/Scanner.
En cas de symptomatologie neurologique, l’électromyographie peut montrer un
ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse dans les territoires C8 et D1,
et élimine un syndrome du cal carpien. L’IRM écarte une anomalie de la moelle
cervicale ou de l’émergence des racines.
Exploration tomodensitométrique:
Technique d’acquisition:
Les images sont obtenues en acquisition spiralée en coupes fines (0.6mm) étagées
de la crosse aortique à C5 (acquisition de bas en haut).
Deux séries sont réalisées en inspiration forcée bloquée:
en position indifférente bras le long du corps,
puis bras relevés en abduction à 160°, tête tournée du côté opposé.
Un scout-view est acquis pour chaque position.
L’étude porte sur les deux côtés, en privilégiant le côté le plus atteint en cas de
symptomatologie bilatérale.
Exploration tomodensitométrique:
Technique injection:
Le mode d’injection de produit de contraste dépend du vaisseau incriminé :
En cas de syndrome artériel :
le patient est injecté par le bras opposé au côté le plus symptomatique
(afin d’éviter les artéfacts veineux) et l’acquisition est déclenchée au moment
où la crosse aortique se rehausse.
Pour chaque série, 60ml de produit de contraste iodé à 300mg d’iode par ml
sont injectés à 3.5ml/s, pulsés par 50ml de sérum physiologique.
En cas de syndrome veineux :
l’injection est réalisée du côté symptomatique
en utilisant pour chaque série 60ml de produit de contraste dilué
(15ml de contraste mélangés avec 45ml de sérum) à 3,5 ml/s
et l’acquisition est déclenchée au moment du rehaussement de la veine cave
supérieure.
Exploration tomodensitométrique:
Post-traitement des images:
des reconstructions bidimensionnelles sagittales et surtout curvilignes le long de l’axe
du vaisseau et perpendiculaires à cet axe,
• permettent d’évaluer les variations de la lumière du vaisseau (sténose, anévrysme)
mais aussi ses parois et mettent en évidence un éventuel thrombus mural.
• On peut ainsi préciser les rapports du vaisseau avec les éléments osseux du défilé costo-
claviculaire et avec les muscles scalène antérieur, sous-clavier et petit pectoral.
Exploration tomodensitométrique:Exploration tomodensitométrique:
Post-traitement des images:
Les coupes axiales classiques sont toujours complétées par
des reconstructions tridimensionnelles en technique de rendu de volume (VRT)
pour étudier les structures osseuses.
• Il est possible de retirer artificiellement la clavicule pour mieux visualiser
le relief costal.
• Les structures vasculaires rehaussées par le contraste peuvent être facilement distinguées
des structures osseuses, lorsque leur densité est plus faible, grâce à un traitement en couleur
et superposées à l’os traité en transparence.
• Lorsque la densité vasculaire est identique à celle de l’os, l’utilisation de logiciels d’ajout
et de suppression de structures permettent de séparer os et vaisseaux.
Résultats du scanner :
Les anomalies du relief osseux
acquises : cal hypertrophique, pseudarthrose...
ou congénitales : côte cervicale, agénésie de la 1ère côte, synostose ...
sont parfaitement montrées en VRT, ainsi que la réduction positionnelle de l’espace
costo-claviculaire, mieux vue en coupe sagittale ou perpendiculaire à l’axe du vaisseau.
Antécédent de pseudarthrose de la clavicule
Cal hypertrophique avec ostéome sur le trajet
du muscle sous-clavier.
Côtes cervicales : courte ou longue, +/- synostose avec la 1ère côte
Hypoplasie de la 1ère côte + synostose avec la 2ème côte.
+ élargissement de l’arc antérieur
de la 2ème côte
Résultats du scanner :
En cas de syndrome artériel, le scanner peut montrer une sténose, voire une occlusion
segmentaire de l’artère sous-clavière lorsque le bras est en abduction.
La compression positionnelle se situe souvent au niveau du défilé des scalènes,
en arrière du muscle scalène antérieur,
ou au niveau de la pince costo-claviculaire.
Une compression plus distale au niveau du tunnel sous-pectoral est également possible.
Compressionpar le scalène
Pince costo-claviculaire
Pince entre côtecervicale et clavicule
côte cerv.
Résultats du scanner :
En position indifférente, on peut constater une anomalie du trajet de l’artère
dans sa portion post-vertébrale où elle décrit une courbe anormalement ascensionnée,
souvent en rapport avec une anomalie costale.
L’étude bras le long du corps est surtout utile pour évaluer l’existence d’une dilatation
post-sténotique, parfois véritable anévrysme fusiforme, pouvant contenir du
thrombus à l’origine d’embolies distales, et qui constitue une indication opératoire
formelle.
Résultats du scanner :
En cas de syndrome veineux, le scanner en position indifférente recherche des séquelles
de thrombophlébite: circulation collatérale, sténose permanente, voire thrombus.
En abduction, une compression au niveau de la pince costo-claviculaire (A) ou par le
muscle sous-clavier (B) est fréquemment mise en évidence
qui, en l’absence de symptomatologie clinique et de circulation collatérale développée,
n’a cependant pas de valeur pathologique.
bras le long du corps
abduction
B
A
Limites du scanner:
• La compression positionnelle est inconstamment reproduite par la simple
abduction du bras à 160° chez un sujet couché.
Les compressions liées à l’abaissement et à la rétropulsion de l’épaule (le plus
souvent veineuse) ne sont donc pas imagées.
L’absence d’anomalie vasculaire au scanner n’élimine donc pas le diagnostic qui
doit s’appuyer avant tout sur la clinique et les données dynamiques du Doppler.
De même la mesure, sur une vue sagittale, de la distance entre bord
inférieur de la clavicule et 1ère côte, en abduction du bras n’a de valeur que si la
pince est évidente.
• Concernant les parties molles participant à la compression, seuls les corps
musculaires, notamment scalène antérieur et sous-clavier, sont analysables.
Un muscle scalène accessoire peut être montré mais les anomalies tendineuses
telles les ligaments anormaux ou les bandes fibreuses ne sont pas visibles.
• Il n’apporte aucune information sur les fibres du plexus brachial.
Série Saint Joseph:
22 patients symptomatiques, (13F/9M), d’âge moyen 37.5 ans (13-61) :
9 syndromes artériels dont 2 ischémies aiguës
3 syndromes mixtes artériel et neurologique
9 syndromes veineux, tous avec antécédent de phlébite sous-clavière.
Explorés en échographie -Doppler, ayant montré chez tous (sauf les 2 ischémies aiguës
non explorées en dynamique) une pince artérielle ou veineuse entre 0 et 80°.
8 anomalies des reliefs osseux ( 5côtes cervicales, 2 hypoplasies de la 1ère côte,
1 cal claviculaire) avec symptomatologie artérielle +/- neurologique.
Pas d’anomalie des reliefs osseux dans le groupe des syndromes veineux.
2 scolioses avec thorax en carène sans anomalie costale.
Le scanner a retrouvé des anomalies vasculaires chez 19 patients
(15 sténoses ou occlusions positionnelles, 8 anévrysmes, 7 séquelles post-phlébitiques).
3 scanners étaient normaux : il s ’agissait des 2 patients scoliotiques et d’un patient
présentant un œdème du membre supérieur disparaissant en position couchée.
11 interventions chirurgicales
7 indications chirurgicales posées
4 traitements conservateurs (kinésithérapie)
Cas n°1 : côte cervicale + synostose avec la 1ère côteverticalisation et compression de l’artère par le scalène antérieur*
anévrysme post-sténotique
*
*
**
Cas n°2 : ischémie aiguë de la main gauche
hypoplasie 1ère côte + synostose
Pince costo-claviculaire avec anévrysme
post-sténotique contenant du thrombus
1ère côte hypoplasique
anévrysme + thrombus
Cas n°3 : Fatigabilité invalidante du MSD. Côte cervicale longue.
Bras le long du corps: compression de l’artère entre scalène antérieur et côte
cervicale + dilatation post-sténotique.
En abduction, sténose serrée entre côte cervicale et clavicule.
Cas n° 4: Fatigabilité des deux MS avec gêne professionnelle.
Au Doppler: pince artérielle et veineuse bilatérale à 50°
d’abduction. Pas d’anomalie des reliefs osseux.
Bras le long du corps : RAS
En abduction: compression artérielle et veineuse bilatérale au niveau des
défilés costo-claviculaires entre muscles sous-claviers et 1ères côtes.
Cas n°5 : antécédent de thrombose veineuse axillo-sous-clavière
itérative d’évolution favorable sous traitement.
Bras le long du corps : pas de sténose évidente mais importante circulation
collatérale.
En abduction: occlusion de la veine sous-clavière et compression de branches
collatérales au niveau du défilé costo-claviculaire.
Cas n°6 : antécédent de thrombose veineuse axillo-sous-clavière.
Œdème permanent du MSD.
Bras le long du corps : sténose avec importante circulation collatérale.
En abduction: compression au niveau du défilé costo-claviculaire.
Conclusion :
Le scanner avec reconstruction est un élément important du bilan
préopératoire des syndromes du défilé thoraco-brachial :
en précisant les anomalies osseuses, il permet la planification
des résections osseuses nécessaires.
Par contre il n’apporte pas d’information sur d’éventuelles
anomalies tendino-ligamentaires.
Sur le plan vasculaire, il peut confirmer le caractère pathologique
des anomalies posturales
en montrant un anévrysme artériel post-sténotique,
une thrombose murale,
ou l’existence de séquelles de phlébite avec circulation veineuse
collatérale en position indifférente.