SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 1
Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. med. B. Lorenz Dr. med. K. Ritter
Update 2017
Download der Vortragsfolien von: www.schilddruese-gera.de unter „Aktuelles“
Schilddrüsenfunktionsstörungen
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Hypothyreose
TSH >4,0 (2,5) mU/l Erniedrigt: fT4 (fT3)
Anti-TPO erhöht ?
TAK erhöht ?
Hyperthyreose
TSH <0,4 (0,30) mU/l Erhöht: fT3 ( fT4 )
TRAK erhöht ?
Wichtig: Ohne Bestimmung der peripheren Hormone kann die Funktionslage der Schilddrüse nicht festgestellt werden !!!!!
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TSH <0,40, fT3 + fT4 normal Szintigrafie zum Autonomiebeweis nötig !!
Klinische Symptomatik ??
Latente Hyperthyreose TSH <0,30mIU/l, fT3+fT4 normal
Latente Hypothyreose TSH >4,2mIU/l, fT3+fT4 normal
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� Vor einer Therapie immer Abklärung durch Sono+Szintigrafie+TRAK
� Therapie nur bei klinischer Symptomatik und ggf. Probetherapie mit ½ Tbl. Carbimazol 5 für 6-8 Wochen.
Cave: TSH-Suppression durch hohes Alter, Schwangerschaft im 1. Trimenon, Depression, Prednisolon, Amiodaron, Jodkontrastmittel, schwere Allgemeinerkrankung, Alkoholismus, Hypophyseninsuffizienz !
� Vor einer Therapie immer Abklärung TPO-AK (TG-AK), Sonografie der SD
� Therapie nur bei klinischer Symptomatik und im Zweifelsfall Probetherapie mit 25µg L-T4 für 8-12 Wochen (Benefit ?).
Cave: TSH bis 10mIU/l kann individuell normal sein (z.B. Adipositas, Alter >65 Jahre und Kinder) !!
Die alleinige Therapie eines pathologischen TSH-Wertes ist ein Fehler !
Bei fraglicher klinischer Relevanz ist eine thyreostatische Probetherapie für 6-8 Wochen hilfreich (Benefit?)
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� Ausschluss einer Autonomie im TC-Szintigramm!! ( TcUptake < 1,5% bei TSH Suppression) Mögliche Ursachen: Multimorbidität !!!!! Depressionen, Jodexzess, hohes Lebensalter, Jodidtherapie ,
SD-Hormon-Therapie, Alkoholismus, Tumorleiden , Cushing-Syndrom, Cortison , Phenytoin , Leberzirrhose, Heparin, Niereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz (Raumforderung?)…..
TSH-ERHÖHUNG OHNE UNTERFUNKTION
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Chronische Erkrankungen bzw. schweren Allgemeinerkrankungen Adipositas - Ältere Menschen -Selten: TSH-produzierende Hypophysentumore oder zentrale SD- Hormonresistenz Werte außerhalb des Referenzbereichs, der maximal 97,5 % der Gesunden umfasst Physiologische oder transiente TSH-Erhöhung: Zirkadiane Schwankung (höchste TSH-Werte morgens) Rekonvaleszenz nach schwerer Allgemeinerkrankung („nonthyreoidal illness“) Nach Absetzen von L-Thyroxin bei euthyreoten Patienten Nach subakuter oder postpartum Thyreoiditis
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„Wohlfühl-TSH“
Im hohen Lebensalter kann ein höherer TSH-Wert (-10mU/l) normal sein! Problem: Übersubstitution im hohen Lebensalter à Herz, Knochen !!!
Beachte intraindividuellen Normalbereich des TSH für den einzelnen Patienten, dieser ist:
� altersabhängig
� angepaßt an spezielle Lebenssituationen
� veränderlich
OBERE TSH-REFERENZ-/THERAPIE-ZIELWERTE IN VERSCHIEDENEN LEBENSPHASEN
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� Der TSH ist kein direkter Messwert der Schilddrüsenfunktion, er spiegelt nur die Reaktion des hypophysären Regelkreises auf die SD-Hormonkonzentration im Blut wieder. Somit sind zahlreiche Störungen möglich! (Zukunft: OMICS-Studien!)
� Ein TSH-Wert unter 0,10mIU/l deutet mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Hyperthyreose hin.
� Ein TSH-Wert zwischen 0,10-0,30mIU/l zeigt in 20-25% der Fälle im TRH-Test eine normale Stimulation. Auch klinisch und szintigrafisch findet sich keine Autonomie!
� Ein TSH-Wert zwischen 2,5-4,2mIU/l ist zwar noch normal, aber einzelne Patienten haben schon eine klinisch relevante Unterfunkion, die durch eine Probetherapie eindeutig günstig beeinflußt werden kann.
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Ein TSH-Wert zwischen 4,2-10,0mIU/l kann bei einzelnen Patienten normal sein !
� Im Alter >60 Jahre, sofern fT3 und fT4 normal sind.
� Sofern keine erhöhten SD-Antikörper (TG-AK oder MAK) vorliegen.
� Der SD-Sono-Befund unauffällig ist.
� Keine Herzinsuffizienz und/oder Koronare Herzkrankheit besteht.
� Keine Fettstoffwechelstörung vorliegt.
� Keine Schwangerschaft oder Infertilität besteht (Ziel TSH<2,5mIU/l)
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Wann ist ein TSH-Wert von 4,2-10,0mIU/L akzeptabel?
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Mb. Basedow Immunogene
Hyperthyreose
Morbus Plummer Funktionelle Disseminierte Autonomie --------------------------------- Fokale / Multifokale Autonomie
Autonomes Adenom
Cave: Initialstadium der Autoimmunthyreoiditis Hashitoxikose!
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Diagnostik: Klinik, Labor mit TRAK und Sonographie (echoarmes, inhomogenes Parenchym, Vaskularisation verstärkt). Eine Szintigrafie ist beim Mb. Basedow nur selten nötig (Uptake erhöht) !
s/w Sonografiebefund Hypervaskularisation im FD
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Morbus Basedow
TCU 5,7% (dtl. >2%)
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Kontrollintervall 12 Wochen Dauertherapie 12-18 Monate
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Thiamazol 5 = Carbimazol 10 = PTU 62,5mg
(PTU)
TSH-Ziel: 0,5-1,5mIU/l, fT3 normal Eine persistierende TSH-Suppression ist aber kein Problem!
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Bei Persistenz der Hyperthyreose nach 12-18 Monaten: dann Prüfung der Indikation zur definitiven Therapie !
Anteil OP: 58% Anteil RJT: 42% (in unserer Praxis) OP bevorzugt bei Endokriner Orbitopathie, Knoten und großen Drüsen über 30ml.
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� Initial aller 2 Wochen (für 6 Wochen) , später aller 3 Monate
� Minimalprogramm: TSH, fT3, fT4, BB mit Leuco und Thrombo`s (Agranulozytose?), GPT, AP, GGT, GOT (Cholestatische Hepatose?)
� Ziel: Klinische Euthyreose , Normalisierung von fT3 und fT4 ( TSH kann supprimiert bleiben !!)
� Gesichert: Bei Endokriner Orbitopathie � Unsicher: Zur Verbesserung der Prognose
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Dosierung: 200-300µg Na-Selenit /d für 6 Monate
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Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie ist immer eine Tc-Szintigrafie
nötig!
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Immer eine Indikation zur primären definitiven Therapie !
Vorbereitung durch Thyreostase in meist geringerer Dosierung als beim Mb. Basedow!
OP: Drüse >30 ml, zweifelhafte Knoten, mechanische Komplikationen, schneller Erfolg, Gravidität, Laktationzeit Kontrolle der Thyreostase: TSH suppr., fT3+fT4 im RB
RJT: Bei Kontraindikationen zur OP, autonome Rezidivstruma kleine Drüse, geringe Autonomie, Recurrensparese, Wunsch des Patienten Vor Therapie möglichst wenig Thyreostatika (Dosis niedrig halten!)
.........Thyreostatische Dauertherapie ?!!
Anteil: 16%*
* In unserer Praxis
Auslöser: Jod-Kontrastmittel – Desinfektionsmittel - Amiodaron
Relevante Probleme:
1. Kontrastmittel – Hyperthyreose
2. Induktion von Autoimmunthyreopathien Mb.Basedow und Hashimotothyreoiditis (Hashitoxikose)
3. Amoidaron-Hyperthyreose Typ 1 und 2
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Diese sind bei Patienten mit knotiger SD-Degeneration und Autoimmun-Thyreopatien häufig.
Monatelange, oft hochdosierte Dauerthyreostase ! Schwer einstellbar! Nicht selten letal ! (Thyreotoxische Krise – Letalität 20%)
Jede 2. Hyperthyreose in den Kliniken ist eine Kontrastmittelhyperthyreose!
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Was wünscht sich der Thyreologe vor einer Kontrastmitteluntersuchung als „Minimaldiagnostik“?
SD-Anamnese, Klinische Untersuchung , TSH <0,40? Wünschenswert : Schilddrüsensonografie (mit Farbduplex), TPO-AK
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1. Autonomieverdacht TSH < 0,40 mU/l, wenn eine Autonomie nicht szintigrafisch ausgeschlossen ist
(TC-Uptake <1,5 %)
2. Autoimmunthyreoiditis TPO-AK mehr als 10-fach erhöht (fraglich 3-fach) – Sonografische Echoarmut, Hypervaskularisation und/oder Atrophie
3. Struma multinodsa (mehr als 3 Knoten)
4. Sechs Monate nach Radiojodtherapie Achtung: Perchlorat à Leber und Knochenmarktoxizität !
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Nur bei vitaler Indikation !!
Diagnostik: Vorher immer: Anamnese, Klinische Untersuchung, TSH < 0,40? Wünschenswert: SD-Sono mit Farbduplex (HV?)à(ggf. Tc-Szintigrafie – TCU > 1,5% ?)
Bei SD-Autonomie vor Beginn der Amiodaron-Therapie möglichst kurzfristige definitive Therapie (Radiojod/OP).
Wenn nicht möglich, so hat die cardiologische Therapie Vorrang !
à thyreologische Überwachung und
ggf. Dauerthyreostase, nur wenn fT3 bzw. fT4 ansteigt . Nicht bei alleiniger TSH-Suppression!
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15-20% aller Patienten bekommen eíne SD-Funktionsstörung !
HYPERTHYREOSE
Echoarmes/inhomogenes Parenchym Knotennachweis (meist echogemischt oder normal, ggf. verstärkte Randperfusion)
Szintigraphie
Schilddrüsenautonomie
Klinik und Labor
Sonographie
Vaskularisation verstärkt TRAK erhöht Szintigrafie meist nicht indiziert (Uptake >2%) Morbus Basedow
Vaskularisation normal bzw. leicht gesteigert TPO/TG-AK erhöht, TRAK normal/gering erhöht Szinti meist nicht indiziert (Uptake < 1%) Hashitoxikose
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Hypothyreose
angeboren (Aplasie...Hypoplasie)
erworben > 90 %
….durch OP, Radiojodtherapie, lokale Radiatio und ….passagere oder permante SD-funktiosstörung durch immundolatorische Medikamente
(Interferon alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren, monoklonale AK-Therapie)
............ Autoimmun-Thyreoiditis !!!!
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Hashimotothyreoiditis à 2 Verlaufsformen der autoimmunen Thyreoiditis zusammengefaßt: 1. Die von Hashimoto erforschte SD-Vergrößerung (Struma) = Hashimotoerkrankung im engeren Sinne 2. Von Briden William Miller Ord beschriebene Verkleinerung der SD oder Ord-Thyreoiditis (Mehrzahl chronisch atrophe Verlaufsform)
Meist initial asymtomtomatisch oder wechselhaft.... ...später Hypothreose. Hashitoxikose-Phasen möglich ! Obligatorische Diagnostik Labor: TSH...,TPO oder TAK mehr als 3-fach erhöht (nicht immer à 20% AK negativ !) SD-Sonografie: - kleine echoarm-inhomogene Drüse mit welliger Randbegrenzung (Ord-Thyreoiditis)
- seltener auch Struma (klassischer Hashimoto) und Knoten (Regenerate ! à warme, wachsende Knoten !) Farbduplex: initial oft hypervaskularisiertes Organ (wenn TSH hoch), später kaum noch Gefäße nachweisbar. Fakultative Diagnostik: Tc-Szintigraphie: niedriger Tc-Uptake Feinnadelpunktion: lymphozytäre Infiltration
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Normalbefund CAT
Nur 50% der Ak-positiven
Personen bekommen eine klinisch relevante Autoimmunthyreopatie im Laufe des Lebens!
sonographische Stadien der Autoimmun-thyreoiditis:
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Initialphase,TSH hoch (ggf. Hashitoxikose) Inaktiv
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HYPOTHYREOSE AUTOIMMUNTHYREOIDITIS
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-20
0
20
40
60
80
100
120
140
Verlauf 2 (67%)
Verlauf 3 (33%)
Jahre Jahrzehnte
Hormonabgabe durch die Schilddrüse in % ohne T4- Substitution
Verlauf 1 : Initiale Hashitoxikose
Monate
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SHIP-Studie: Jeder 5. Ist zu hoch oder zu niedrig eingestellt!
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Tabletten halbieren 12,5 µg = ½ 25µg 37,5 µg = ½ 75µg
62,5 µg = ½ 125µg 87,5 µg = ½ 175µg
112 µg = Mo-Sa 125 (So ½ Tbl.) Einnahme p.p.: ca.15%-20% Wirkungsverlust! L Thyroxin 88 ,
L Thyroxin 112 , L Thyroxin 137 .
Aufdosierung mit L-Thyroxin-Tropfen 5µg / Tropfen (z.Z. außer Handel !!) Alternative : L-Thyroxin Tropfen SERB
(Beschaffung über die internationale Apotheke)
oder L-Thyroxin-Lösung
100µg/5ml (0,25ml=5µg)
„Wohlfühl-TSH“!!!
Dosiskorrekturen bitte maßvoll vornehmen!
Cave : Firmenwechsel ! – Austausch in der Apotheke nicht mehr erlaubt seit 2014, da bis zu 45% unterschiedliche Bioverfügbarkeit!
Warum gibt es so viele Patienten, die mit der T4-Substitutionstherapie
nicht zufrieden sind, obwohl ihre SD-Hormon-Parameter normalwertig sind?
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� Zu hohe Initialdosis oder zu rasche Dosissteigerung. � Die T4-Dosis liegt über oder unter der individuellen Norm (Alter!). � Regelmäßigkeit der T4-Einnahme (Compliance?) erfragen. � Inoptimale T4-Wirkung durch Interaktionen mit Nahrung, Getränke,
Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel bedenken. � Bei einer Autoimmunthyreoiditis könnte eine aktive Erkrankung vorliegen
(Schwankungen)! � Autoimmune Begleitkrankheiten (Polyglanduläres Syndrom), Herzinsuffizienz
und Psychopathien erwägen. � 16% der Patienten mit einer Hypothyreose haben einen Polymorphismus der
Dejodasen!
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Schilddrüse
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Modulatoren des Energieverbrauchs,
der Körpertemperatur, der Muskelmasse und
Körpergewichts ??
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Erforschung der praktischen Relevanz der SD-Hormon-Metabolite für die Diagnostik und Therapie von SD-Erkrankungen seit 2012.
� Gesichert: Absenkung der SD-Antikörper
� Widersprüchliche Studiendaten zur Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität
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Dosierung: Na-Selenit 200-300µg/die für 6 Monate
ZUSAMMENFASSUNG � Die TSH-Suppression ist nicht primär eine Indikation zur thyreostatischen
Therapie, aber Anlass für weitere Diagnostik. � Eine latente Hyperthyreose mit fraglicher klinischer Relevanz sollte einer
thyreostastischen Probetherapie zugeführt werden. � Bei einer funktionellen Autonomie (Mb. Plummer) besteht immer eine
Indikation zur definitiven SD-Therapie. � Der Mb. Basedow kann meist primär thyreostatisch therapiert werden.
Eine problematische Orbitopathie bedarf aber oft einer schnellen operativen Sanierung.
� Die Hypothyreose-Substitution soll besonders im höheren Lebensalter langsam und in kleinen Schritten, mit kleiner Initialdosis, erfolgen. Höhere TSH-Werte (<10mIU/l) können im Alter normal sein!
� 16% der Patienten mit einer Hypothyreose fühlen sich unter L-T4-Substitution nicht gut, obwohl die Laborwerte normal sind. Diese Patienten bedürfen der differenzierten thyreologischen Diagnostik und Therapie.