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Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der
Pflegenden
Nadja Nestler
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Ausgangssituation im Krankenhaus
Die postoperative Verweildauer der Patienten im Krankenhaus wird zunehmend kürzer und hat sich seit 1995 um fast 30% verringert, die durchschnittliche Verweildauer betrug 2013 im Schnitt 7,5 Tage (Statistisches Bundesamt, 2014).
Die Dauer der direkten Kontaktzeiten zwischen Patienten und Pflegenden sinkt (Statistisches Bundesamt, 2014).
Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Fälle ist seit 1995 um 40% gestiegen. (dip, 2014)
Auch die Zahl betreuter Menschen mit Demenz im Krankenhaus steigt und stellt die Krankenhäuser vor zusätzliche konzeptionelle, organisatorische und personelle Herausforderungen (dip, 2014)
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Ausgangssituation im Krankenhaus
Die Relation zwischen der Zahl der Pflegenden und der Zahl der Ärzte verändert sich seit 1995 kontinuierlich zuungunsten der Pflege. Wies die Relation der Vollzeitkräfte 1995 noch 3,3 Pflegende im Allgemeinkrankenhaus auf einen Arzt aus, so waren es 2012 noch 2,1 Pflegende (dip, 2014)
Es gibt in der Pflege einen zunehmenden Fachkräftemangel. Modellrechnungen zufolge stehen im Jahr 2025 einem Bedarf an 940 000 Pflegekräften nur rund 828 000 Pflegekräfte auf der Angebotsseite gegenüber (dbfk, 2012; Statistisches Bundesamt 2010)
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Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012
Quelle: dip 2014, http://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege-Thermometer_2014.pdf
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Maier C et al. Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.
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Wie sieht die Versorgungsrealität aus?
Gründe, warum die Versorgung optimierungsbedürftig ist
• Mangelnde Aus- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen • Fehlende schriftliche Regelungen • Ungenügende Abstimmung hinsichtlich der Zuständigkeiten
zwischen den Berufsgruppen • Daraus resultierende fehlende Therapiekonzepte • Inter- und intraprofessionelle Kommunikationsbrüche
Die Qualität der Pflege und damit der
Gesamtversorgung hängt in hohem Maß von der
Qualität der Ausbildung ab.
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Definition Schmerz
8
„Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.“ (McCaffery 1997, Seite 12)
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Chronischer
Schmerz
Zeitliche Dimension
3 Monate
6 Monate
Physische Komorbiditäten
Psychische Komorbiditäten
Angststörung
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Chronischer Schmerz …
hat häufig tiefgreifende Auswirkungen für die Betroffenen wird häufig zum Lebensmittelpunkt geht einher mit Angst, Bedrohung, Stress, Erhalt der Lebensqualität
Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch
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- Dauer des Schmerzes
- Pathologie des Schmerzes
- Zusammenspiel physischer und psychischer Faktoren
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Schmerz als multidimensionales Syndrom
11
z. B.
• Arztbesuch
• Medikamenteneinnahme
• Vermeidung körperlicher
Aktivitäten
z. B.
• Muskelverspannung
• Entzündung
• Nervenkompression
z. B.
• Verzweiflung
• Hilflosigkeit
• Traurigkeit
• Ärger
z. B.
• Katastrophisierung
• Schonmythen
• Überzeugung der
Nichtbeeinflussbarkeit
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Schmerz-Erleben Intensität Ort Qualität Zeit
Verhalten Emotionen
Biologische Prozesse
Kognitionen
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Bedarf der interprofessionellen Bearbeitung
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Wissenschaftliche Projektgruppe
Krankenhäuser
Stationäre
Altenhilfe
Ambulante
Pflegedienste
Schmerzpraxen
Hospize
Haus-/ Fachärzte, Apotheker
Einwohner
Münster
Akuter Schmerz
nach Operationen
Tumorschmerz
Tumorschmerz
Informationsangebote Weiterbildungsangebote
Chronischer
Rückenschmerz
Chronischer/
Akuter Schmerz
Koordinierende Stelle Gesundheitsamt Münster
Zentrale Stelle Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Salzburg
Das Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster
Untersuchungsschwerpunkte
Teilnehmende Einrichtungen
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Warum Münster?
soziodemographische Rahmenbedingungen
» stabile Bevölkerungsentwicklung
» Altersstrukturentwicklung
» Geschlechterverhältnis
» Krankheitsbild u. Todesursachen
Gesundheits- und Pflegekonferenz
medizinisches Umfeld
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Projektförderung
Mundipharma
Stadt Münster
Land Salzburg
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Apothekerkammer Westfalen-Lippe
BARMER / GEK
Bezirksregierung Münster
Certkom e.V.
DBfK
Deutsche Schmerzliga e.V.
DGP
Deutsche Schmerzgesellschaft
Kooperationspartner
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Kooperationspartner
Facharzt Initiative Münster
Hausärzteverbund Münster
MEDICA
Palliativnetz Münster e.V.
Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie
Schmerztherapiezentrum Münster
UKM
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Design
Erstevaluation
Ergebnispräsentationen
Intervention
Zweitevaluation
Zertifizierung
• Untersuchung in 6
Krankenhäusern
• Fokus in diesem
Forschungsstrang:
Postoperativer Schmerz
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PatientInnenbefragung
• Netbook-gestützte Befragung von
PatientInnen am ersten postoperativen Tag
nach einem elektiven Eingriff
• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe
• Befragungszeitraum:
• Ersterhebung Mai 2010 – August 2010
• Zweiterhebung September 2011 – Februar 2012
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MitarbeiterInnenbefragung
Befragung von Stations- und OberärztInnen,
AnästhesistInnen und examinierten
Pflegenden der operativen Abteilungen
Online-Befragung mit Zugangscode
• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheits-
stichprobe
Erhebungszeitraum: 3-6 Wochen,
gleichzeitig mit Patientenbefragung
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Rücklaufraten
Erstevaluation
Zweitevaluation
Pflegende 278 / 522 (53,3%) 299 / 504 (59,3%)
StationsärztInnen 102 / 244 (41,8%) 132 / 294 (44,9%)
AnästhesistInnen 73 / 103 (70,9%) 78 / 113 (69,0%)
PatientInnen 708 / 1486 (47,6%) 935 / 1416 (66%)
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Verteilung ausgewählter Eingriffsgruppen
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Schmerzerfassung
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Schmerzerfassung Zweiterhebung
96,5% der Patientinnen werden postoperativ nach Schmerzen befragt 98% der Pflegenden erfassen bei Aufnahme der Patienten deren
Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 97,7% der Stations- und Oberärztinnen erfassen bei Aufnahme der
PatientInnen deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 88,5% der AnästhesistInnen fragen die PatientInnen beim
Prämedikationsgesgepräch nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten Problemen
98,7% der Pflegenden und alle ÄrztInnen fragen die Patienten im Verlauf der Behandlung nach der Lokalisation der Schmerzen
Alle Pflegenden und 97,7% der ÄrztInnen dokumentieren die Schmerzen der Patienten
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Schmerzeinschätzung bei PatientInnen mit unzureichenden Deutschkenntnissen
Erstevaluation
Zweitevaluation 31,8%
19,6%
37,6%
22,6%
13,6%
31,4%
28,7%
47,3%
54,5%
49,0%
33,7%
30,1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ÄrztInnen (n=132)
Pflegende (n=296)
ÄrztInnen (n=101)
Pflegende (n=279)
ja
nein
weiß ich nicht
Erreichbar in
186 Tagen
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Schmerzeinschätzung bei dementen, verwirrten oder wachkomatösen PatientInnen
Erstevaluation
Zweitevaluation 33,3%
21,4%
39,6%
23,2%
15,2%
36,1%
30,7%
57,6%
51,5%
42,5%
29,7%
19,2%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ÄrztInnen (n=132)
Pflegende (n=294)
ÄrztInnen (n=101)
Pflegende (n=276)
ja
nein
weiß ich nicht
Erreichbar in
186 Tagen
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Medikamentöse Schmerztherapie
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Wissen um Zuständigkeitsregelungen
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Wissen um Therapiepläne
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Medikamentöse Schmerztherapie
80,2% (absolut=239) der Pflegenden kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 53,6%, absolut=89)
62,9% (absolut=83) der Stations- oder OberärztInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 25%, absolut=21)
93,5% (absolut=72) der AnästhesistInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 61,6%, absolut=45)
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Ruheschmerz selektierter Eingriffsgruppen im Prä-Post-Vergleich
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Belastungsschmerz selektierter Eingriffs- gruppen im Prä-Post-Vergleich
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Zeitschema der Analgetikagabe
89,8%
32,2%
9,2%
0,5%
81,8%
50,8%
13,4%
2,0%
0% 50% 100%
regelmäßige Gabe
zusätzlicheBedarfsanordnung bei
regelmäßiger Gabe
reine Bedarfsanordnung
kontinuierliche Gabe
Erstevaluation (n=130)
Zweitevaluation (n=134)
Anmerkung: Mehrfachantworten möglich
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Welche Maßnahmen wurden zur Verbesserung des Schmerzmanagements
ergriffen?
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Intervention
1-tägige In-House Schulungen für jedes Krankenhaus » Berufsgruppenübergreifend » Inhalte
• Schmerzerfassung • Medikamentöse Schmerztherapie • Nichtmedikamentöse Schmerztherapie • Information, Anleitung von Patienten • Organisation des Schmerzmanagements
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Intervention: Bildung von Arbeitsgruppen
Treffen der AG`s 2-11x (3-24 Stunden gesamter
Zeitaufwand)
TeilnehmerInnen
ÄrztInnen
Pflegende
Weitere teilnehmende Professionen:
ApothekerIn, PhysiotherapeutIn,
PsychologIn, MitarbeiterIn
physikalische Therapie,
PsychoonkologIn, Pflegedienstleitung,
QualitätsmanagerIn
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Intervention: weitere Maßnahmen
Klinikinterne Gespräche zwischen ProjektkoordinatorInnen und Klinikmitarbeitern/leitenden MitarbeiterInnen » 4-7 Gespräche in 5 Krankenhäusern
Gespräche mit externen Experten » Organisation des postoperativen Schmerzmanagements » Inhalte von Verfahrensregelungen » Aufbau und Inhalte von Therapiekonzepten
Fortbildungen zu verschiedenen Themenbereichen
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… und wo ist die Rolle der Pflegenden?
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Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen
Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege
bei chronischen Schmerzen
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Es bestehen Ideen, welche Aufgaben unterschiedliche Berufsgruppen haben. Es bestehen keine Ideen, welche Aufgaben Pflegende haben!
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Standardaussage und Begründung
Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen
Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und
akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen
vorbeugt.
Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung.
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DNQP 2014
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Zielsetzung
Instabilität
Stabilität
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Schmerzerleben
Funktionsfähigkeit
Lebensqualität
Soziale Teilhabe
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Berücksichtigung des chronischen Schmerzes …
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bei verschiedenen Patientengruppen
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… und in verschiedenen Versorgungsbereichen
Ambulante Pflege
Altenpflege
Akutpflege im Krankenhaus » Anteil an Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlich hoch, abhängig
vom Fachbereich (z. B. Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie) » Meist nicht-tumorbedingte Schmerzen » Meist nicht Grund der Einweisung » Chronischer Schmerz hat Einfluss auf die pflegerische Versorgung » Notwendigkeit der Erhebung des Schmerzes und Evaluation der medikamentösen
und nicht-medikamentösen Therapie
Hospiz
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Ebenen des Expertenstandards
Schmerzerfassung
Planung und Koordination
Information, Schulung und Beratung
Durchführung des pflegerischen Schmerzmanagements
Evaluation des pflegerischen Schmerzmanagements
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Beginn des pflegerischen Auftrags
Differenziertes
Assessment angepasst an die instabile Situation
Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (DNQP
2011)
Stabile Situation
Instabile Situation
Beibehalten des bisherigen
Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden
und destabilisieren Faktoren
Akuter Schmerz
Ablauf des pflegerischen Schmerzassessment
(Sirsch, Gnass, Ralic & Hübner-Möhler 17.12.2013)
Initiales
Assessment (kriteriengeleitet und
versorgungsspezifisch)
Kein Schmerz Ggf. Verlaufskontrolle
in individuell festgelegten Zeitabständen
Einbeziehung eines pflegerischen Schmerzexperten
Einbeziehung des interdisziplinären
Teams
Chronischer Schmerz
Differenziertes Assessment angepasst an die
stabile Situation sofern notwendige Informationen nicht bereits bekannt sind
Erstellung eines interdisziplinären
Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden
und destabilisieren Faktoren
Durchführung der pflegerischen Anteile des Behandlungsplans
Verlaufskontrolle nach
individuellen Erfordernissen
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Fazit
Notwendigkeit der Berücksichtigung chronischer Schmerzen im pflegerischen Schmerzmanagement
Umfang der Erhebung und Einbeziehung in die Therapie abhängig vom Versorgungsauftrag
Ggf. Weiterleitung des Patienten an weiterbetreuende Einrichtung notwendig
Ggf. Notwendigkeit pflegerische Schmerzexpert*innen einzubeziehen » Bei instabiler Schmerzsituation
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Pain Nurse Qualifizierungsoffensive
Westfälische Nachrichten, 24.04.2013
Münstersche Zeitung, 03.05.2013
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Ein Auszug aus dem Tätigkeitsbeschreibung der PN´s Kriterien Umsetzung Zielsetzung im Aufgabenbereich Ausführung der individuellen patientenorientierten
Pflege im Rahmen des Schmerzdienstes auf Stationen mit regulär häufigem Bedarf an komplexem und /oder umfangreichem Schmerzmanagement.
Organisation und Gewährleistung von umfassendem Schmerzmanagement, das an die Patientenressourcen angepasst ist in den einzelnen spezifischen Versorgungsbereichen (Station, Wohnbereich, ambulante Pflege)
Pflegerische MitarbeiterInnen in der Kompetenzentwicklung fördern, die ein adäquates Schmerzmanagement ermöglichen. Dies beinhaltet auch die Vermittlung von Neuerungen im pflegerischen Themenbereich des Schmerzmanagement (s. JCAHO 2010)
Einfluss auf die Organisation nehmen: Strukturen und Prozeduren im Sinne einer zeitgemäßen, qualifizierten Schmerzversorgung für die jeweilige Patientengruppe reflektieren und anpassen.
DNQP 2011
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© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink
Pressegespräch im Clemenshospital (Juli 2010)
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