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INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE CLINICA NELLE DISABILITA’ INFANTILI
REGGIO EMILIACentro Internazionale Loris Malaguzzi
23 e 24 gennaio 2009
CONTROLLO IPERSCIALIA E SCIALORREA CONTROLLO IPERSCIALIA E SCIALORREA CON TOSSINA BOTULINICACON TOSSINA BOTULINICA
Claudio Grassa* - Stefano Rollo°
*U.O. Neurologia - °U.O. Chirurgia
Ospedale di Fidenza (Parma)
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L'idea pioneristica di utilizzare come farmaco il piùpotente veleno conosciuto in natura si deve all' oculistastatunitense Alan Scott, il quale iniettò la tossina nei muscoli oculari estrinseci dei pazienti affetti da strabismo(1980)
Nel 1997 Bushara propose per primo l'infiltrazioneparotidea di tossina botulinica per il trattamento dellascialorrea in pazienti affetti da SLA
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Si lega alla superficiedelle cellule bersaglio
Responsabile dellatraslocazione dellacatena L all’internodelle cellule bersaglio
Responsabiledell’effetto tossico
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TOSSINA BOTULINICATOSSINA BOTULINICA
Agisce determinando una denervazionechimica della giunzione neuromuscolareattraverso l’inattivazione delle proteine(SNARE complex) che permettono l’attraccodelle vescicole sinaptiche alla superficieinterna della membrana neuronale
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AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICAAZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
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AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICAAZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
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AZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICAAZIONE DELLA TOSSINA BOTULINICA
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ANATOMOANATOMO--FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIADELLE GHIANDOLE SALIVARIDELLE GHIANDOLE SALIVARI
Ghiandole salivari maggiori
Parotidi (secrezione sierosa)
Sottomandibolari (secrezione siero-mucosa)
Sottolinguali (secrezione mucosa)
Ghiandole salivari minori
Numerose ghiandole minori (o accessorie)
disperse nella mucobuccale, orofaringea,
nasale, sinusale, laringea e tracheale
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ANATOMOANATOMO--FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIADELLE GHIANDOLE SALIVARIDELLE GHIANDOLE SALIVARI
Si ritiene che nell'essere umano vengano prodotti giornalmente circa 1,5 lt di saliva, di cui circa il 95 % prodotto dalle ghiandole maggiori:
70% ghiandola sottomandibolare
25 % ghiandola parotide
5 % ghiandola sottolinguale
5 % prodotto dalla ghiandole minori
Dogu et al. 2004Dogu et al. 2004
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ANATOMOANATOMO--FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIADELLE GHIANDOLE SALIVARIDELLE GHIANDOLE SALIVARI
Le ghiandole salivari sono poste sotto il controllo del sistema nervoso autonomo e, principalmente, sono regolate dal tono colinergico
L'attività secretoria delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali si mantiene a un livello costante (tono principalmente adrenergico)
La secrezione salivare parotidea viene stimolata dalle afferenzesensitive originate da stimoli olfattori e gustativi (tono principalmente
colinergico)
Da ciò consegue la predominanza dell'attività secretoria parotidea in presenza di elevati flussi salivari
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INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARIBOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI
Il razionale dell'utilizzo della tossina botulinica nella patologia salivare si basa sulla selettiva denervazione chimica ottenuta
mediante il clivaggio delle proteine dell'apparato di neuroesocitosi (SNARE complex) e sulla conseguente inibizione presinaptica del rilascio di acetilcolina a livello delle ghiandole
In questo modo viene depressa la capacità secretoria salivare parasimpatico-dipendente, mentre nessun effetto viene esercitato sul sistema adrenergico, così che l'attività secretoria basale viene mantenuta, riducendo il rischio di xerostomia
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INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLA TOSSINA BOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARIBOTULINICA NEI DISORDINI SALIVARI
Scialorrea e droolingPatologie neurologiche
Trattamento chirurgico neoplasie vie aeree superioriScialorrea primitiva
Fistole salivariPost parotidectomia
Post chirurgia vie aeree superiori
Scialocele salivarePost traumaticoPost chirurgico
Sindrome di FreyPost parotidectomia
Di origine diabetica
Scialoadenite cronica
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DISORDINI SALIVARIDISORDINI SALIVARI
DROOLING
è fisiologico nei bambini fino ai 2 anni di età
può persistere fino al completamento della dentizione a 4 – 6 anni
si arresta spontaneamente con il raggiungimento della maturazione motoria oro-facciale
la persistenza oltre i 6 anni di età, specie nello stato di veglia, è da considerarsi patologica
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MODALITA' DI TRATTAMENTOMODALITA' DI TRATTAMENTO
Accurata selezione
Consenso informato
Normalmente il trattamento viene eseguito in ambulatorio
Utilizzo di crema anestetica locale (tipo “Emla”) da applicare almeno un'ora prima della inoculazione
In casi particolari il trattamento viene eseguito in narcosi ricovero in DH pediatrico o neurologico
esami di base, ECG, visita anestesiologica
breve periodo di osservazione post-trattamento
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MODALITA' DI TRATTAMENTOMODALITA' DI TRATTAMENTO
La via di somministrazione preferita è quella transcutanea generalmente sotto controllo ecografico
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MODALITA' DI TRATTAMENTOMODALITA' DI TRATTAMENTO
Guida ecografica
Minor frequenza di lesioni iatrogene del n. facciale
Precisa visualizzazione della ghiandola
Miglior posizionamento dell'ago
Maggiore efficacia e minore incidenza di eventi avversi
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MODALITA' DI TRATTAMENTOMODALITA' DI TRATTAMENTO
Parotide (due siti di iniezione)– Botox* 10 – 40 U
– Dysport* 20 – 150 U
Sottomandibolare (un sito di iniezione)– Botox* 10 – 20 U
– Dysport* 20 – 50 U
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DURATA D'AZIONEDURATA D'AZIONE
L'azione della tossina inizia a manifestarsi dopo circa due settimane
La durata d'azione è generalmente compresa tra 6 settimane e 6 mesi
Nella maggior parte dei casi l'azione inizia ad attenuarsi dopo circa 3 – 4 mesi
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EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALILOCOLOCO--REGIONALIREGIONALI
Dolore, ecchimosi, ematomi, iperemia, infezioni
Xerostomia: maggiore predisposizione alla formazione di calcoli, carie, infezioni del cavo orale
Disfagia
Dismassia
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EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALISISTEMICISISTEMICI
Sono scarsi e rari
Rush cutaneo diffuso
Nausea e disturbi intestinali
Malessere generale
Difficoltà nell'accomodazione
Debolezza muscolare generalizzata
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
VANTAGGIBuona tollerabilità
Ottima efficacia (65 – 90 % dei casi)
Effetto transitorio
SVANTAGGILa xerostomia può compromettere la fase orale della deglutizione
Effetto transitorio