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1
Scintigraphie pulmonaire pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire
Frédérique Blanc-Béguin Pierre-Yves Le Roux
Médecine Nucléaire, Brest
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Imagerie fonctionnelle
Le radiopharmaceutique
Vecteur
Radionucléide
• Affinité du vecteur marqué vis à vis d’un organe, d’une tumeur ou d’une fonction
• Biodistribution du traceur dans l’organisme
• Repérage spatial du radionucléide par une caméra
• γ : Scintigraphie
β+ : TEP
(β- et α : Thérapie)
Radiotraceur = Radionucléide +/- vecteur
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Gamma-Caméraγ
γ
γ
Scintigraphie
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Poumons
4
Fonction : Hématose
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Poumons
5
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2 modes d’administration des traceurs
Ventilation pulmonaire
Perfusion
pulmonaire
Scintigraphie pulmonaire
6
Inhalation Injection
2 systèmes à explorer
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Scintigraphie de ventilation
! Inhalation d’un radiotraceur
- Gaz radioactif : Krypton 81m
OU
- Aérosols marqués au Tc99m
Le radiotraceur inhalé suit les voies aériennes perméables, de la
bouche jusqu’aux alvéoles
7
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Ventilation
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Scintigraphie de perfusion
taille particules > diamètre capillaire
= macro agrégats (10 à 100µ) de sérum albumine humaine marqués au Tc99m
2ème étape: injection IV d’un radiotraceur:
Une fois injecté, le radio-traceur passe dans la circulation,
puis dans le cœur droit,
puis blocage pré-capillaire pulmonaire
(réalisation d’une microembolie par blocage transitoire d’1 capillaire sur
10000)
Sérum albumine + Technétium 99m = radio-traceur
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Taille particules > diamètre capillaire : Blocage pré-capillaire
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Perfusion
ANT
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4/8/18 17
Radiotraceur ou médicament radiopharmaceutique (MRP)?
LIEU / THÈME / DATE
En 1989, la directive du conseil n°89/343/CEE élargit le champ d’application des directives européennes relatives aux spécialités pharmaceutiques
Définition de: « médicament radiopharmaceutique », … AMM obligatoire pour produits radiopharmaceutiques
En France, transposition par la loi n°92-1279 du 08/12/1992.
La petite histoire...
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4/8/18 18
radionucléide
Législation des rayonnements ionisants:
radioprotection des travailleurs
radioprotection des patients
radioprotection de l’environnement
détention soumise à autorisation
Autorités dont il dépend:
ASN
IRSN
médicament
Législation du médicament:
AMM
prescription obligatoire (médecin nucléaire)
Gestion par un pharmacien (radiopharmacien)
Autorités dont il dépend:
ANSM
ARS
Double appartenance
Particularités réglementaires des MRP
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4/8/18 19LIEU / THÈME / DATE
La manipulation des MRP
Préparations injectables majoritairement
Préparées et contrôlées à la radiopharmacie pour certaines
Toutes conditionnées en seringues pour l’administration à la radiopharmacie
Règles principales:
Chapitres 6 (préparation de médicaments stériles) Chapitre 9 (préparation de médicaments radioharmaceutiques)
BPP
Temps Distance Ecran
radioprotection
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4/8/18 20
Principe actif : toujours administré en quantité très faible
= doses traceuses
Risque d’EI très modéré
Médicaments radiopharmaceutiques = radiotraceurs
A noter...
Radioactif…oui…mais
Pour une scintigraphie de perfusion pulmonaire: injection IV d’environ 200µg de MAA marqués au 99mTc
Pour exemple
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4/8/18 21
Les médicaments de la perfusion pulmonaire: 99mTc-MAA
= Reflet de la circulation pulmonaire
Préparation radiopharmaceutique
Trousse contenant des MAA
ou
99mTcO4-, Na+
≈ 3700 MBq
Préparation multidose
Seringues patients: 140 à 300 MBq 6.104 à 7.105 MAA 200µg de MAA
Contrôles: pH Taille: MAA<3µm < 10% PRC: 95%
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4/8/18 22
Ce qu’il faut savoir des 99mTc-MAA:
99mTc: T1/2: 6h
Eγ: 140 keV
macroagrégats d’albumine humaine (10 à 100 µm) = particules dont taille > diamètre capillaires pulmonaires
Albumine humaine = dérivé sanguin
Imagerie par détection externe (γ caméra)
Blocage des 99mTc-MAA au niveau des capillaires pulmonaires (TB: 2 à 8h)
traçabilité +++ information au patient
Injection IV Distribution proportionnelle aux débits de perfusion régionaux
Les médicaments de la perfusion pulmonaire: 99mTc-MAA
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4/8/18 23
Les médicaments de la ventilation pulmonaire
kryptoscan® Venticis® Technegas®principe Générateur d’un gaz radioactif
(Krypton 81m)Aérosoliseur d’une préparation radiopharmaceutique (99mTc-DTPA)
Nébuliseur de microparticules de carbone marquées au 99mTc
radionucléide 81mKr (Tp: 13s; Eγ: 190 keV) 99mTc (Tp: 6h; Eγ: 140 keV) 99mTc (Tp: 6h; Eγ: 140 keV)
pharmacocinétique Inhalation Diffusion au niveau alvéolaire proportionnelle à la ventilation régionale, uniquement dans zones ventilées TE: 13s
Inhalation Diffusion, sédimentation, impaction au niveau alvéolaire
TB: 60 min (poumons)
Inhalation Diffusion rapide au niveau alvéolaire Adsorption sur les parois alvéolaires TB: qq h à qq j
posologies 18 MBq/kg…QSP 300 000 cps/image
50 à 100 MBq dans les poumons 40 MBq dans les poumons
Dosimétrie (Dose abs par poumons en µGy/MBq)
0,21 17 110
avantages Dosimétrie très favorable Utilisation très simple Etude de perf et de vent en même temps possibles Très bonne qualité des images
Très facilement disponible Facilement disponible Bonne qualité des images Coût plus faible
inconvénients Coût élevé Etude de ventilation avant la perfusion Augmentation de l’activité injectée pour la perfusion
Etude de ventilation avant la perfusion Augmentation de l’activité injectée pour la perfusion Utilisation complexe
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Acquisition PLANAIRE
antérieur (ANT)
oblique
postérieur gauche
(OPG)
postérieur (POST)
oblique
postérieur droit
(OPD)
24
Technique
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VentilationPerfusion
ANT
25
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26
projections
Acquisition TOMOGRAPHIQUE
Technique
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27
Acquisition TOMOGRAPHIQUE
Technique
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28
Tomoscintigraphie pulmonaire normale
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Couplage au scanner (TEMP-TDM/ SPECT-CT)
Technique
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Embolie pulmonaire
Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires ou de leurs branches par un embole provenant généralement d’une thrombose veineuse des membres inférieurs.
Migration d ’un thrombus veineux dans l ’arbre artériel pulmonaire
Occlusion(s) vasculaire(s) artérielle(s) pulmonaire(s) brutale (s)
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2 examens socles pour la recherche d’EP
Imagerie anatomique: Angioscanner thoracique
Imagerie fonctionnelle: Scintigraphie pulmonaire
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VentilationPerfusion
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Comment fait-on le diagnostic d’EP sur une scintigraphie?
• Repose essentiellement sur la PERFUSION
• Typiquement, un défect lié à une EP récente est un défect perfusionnel dans un territoire normoventilé (mismatché)
• Un défect lié à une EP respecte la segmentation pulmonaire Systématisation: défect triangulaire à base pleurale
correspondant à un territoire vasculaire pulmonaire
• Défect unique ou multiple (plusieurs segments), unilatéral ou bilatéral.
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EP en scintigraphie « planaire »
Ventilation normale
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35
EP en tomoscintigraphie
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V/Q TEP/TDM au Gallium68
3838
Mêmes vecteurs (MAA / Aérosols) =
Mêmes processus physiologiques (Perfusion / ventilation)
68Ga à la place du 99mTc
Imagerie de la ventilation et de la perfusion pulmonaire par la
Technologie TEP
V/Q PET/CT = V/Q haute résolution
Perspectives
Courtesy Dr Hofman MS 38
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Merci pour votre attention !!