Scompenso Cardiaco come Sindrome
Scompenso
Cardiaco
Disfunzione
Ventricolare
CongestionePolmoni
Arti
Tubo digerente
Intolleranza allo
sforzo
Aritmie
Ventricolari03/2007
SCOMPENSO CARDIACO (HEART FAILURE)
* Nessuna definizione è soddisfacente, una delle più comuni usate è la seguente:
“ LO SCOMPENSO CARDIACO E’ UNO STATO FISIOPATOLOGICO IN CUI UNA ANOMALIA DELLA FUNZIONE CARDIACA E’ RESPONSABILE DEL DEFICIT DELLA POMPA CARDIACA NEL RIFORNIRE SANGUE AI TESSUTI IN RAPPORTO ALLE LORO ESIGENZE METABOLICHE”
“ LA FORMA PIU’ COMUNE DI SCOMPENSO E’ UNA MALATTIA CRONICA SPESSO CARATTERIZZATA DA ESACERBAZIONI ACUTE (EDEMA POLMONARE ACUTO, SHOCK CARDIOGENO)”
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failureEuropean Heart Journal 2001 ,22, 1527-1560
PREVALENZA IN EUROPA
- SCOMPENSO CARDIACO “SINTOMATICO” 0.4 - 2% (ETA’ MEDIA 74 ANNI)POPOLAZIONE EUROPA = 900 MILIONI 10 MILIONI
- SCOMPENSO CARDIACO “ASINTOMATICO” 0.4 – 2 %
*(PREVALENZA STIMATA APPROSIMATIVA)
PROGNOSI
CIRCA 50 % PAZIENTI MUORE ENTRO 4 ANNI DALLA DIAGNOSI
SCOMPENSO “SEVERO”:
50% MUORE ENTRO 1 ANNO
PROGNOSI RIDOTTA ANCHE NEI CASI “ASINTOMATICI”
SC, Insuccessi: Prognosi
Lo Scompenso Cardiaco Comporta una
Elevata Mortalità
Schweiger C, Maggioni A.P. Sole 24 ore Sanità 2001
Dati Studio PRO.V.A. – ANMCO 2004
Mortalità a 1 anno = 15% Mortalità a 5 anni > 45%
Distribuzione dei Costi per Scompenso Cardiaco per Classi d'età nelle Marche
(2003)
Politi C et al, Conv. AIES, Milano 4-5 Novembre 2004
PROSPETTIVE FUTURE
-l’INCIDENZA IN CONTINUO
AUMENTO IN ENTRAMBE
LE FASCE DI ETA’
-MAGGIORE INCIDENZA SIA
ATTUALE CHE FUTURA
NEI PAZIENTI MAGGIORI
DI 75 ANNI
-L’ACCURATEZZA DELLA
DIAGNOSI E’ SPESSO
INADEGUATA SPECIE
NELLE DONNE,
NELL’ANZIANO E
NELL’OBESO
DETERIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA
VITA IN DIFFERENTI PATOLOGIE CRONICHE
(HRQL)
* DIABETE - 35%
* ARTRITE - 50%
* BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA - 56%
* ANGINA PECTORIS - 60%
* SCOMPENSO CARDIACO - 81%
NELL’ANZIANO TALE PATOLOGIA E’ IMPORTANTE CAUSA
DI DISABILITA’ (PERDITA DI AUTONOMIA) E DETERMINA O
ACCENTUA LA DEPRESSIONE
PREVENZIONE DELLO
SCOMPENSO CARDIACO
- RIDURRE LA SUA INCIDENZA
- RITARDARE LA SUA COMPARSA NEGLI ANNI
AMNCO AREA PREVENZIONE – AREA SCOMPENSO
REALIZZAZIONE MONOGRAFIA ARGOMENTO
DALL’IPERTENSIONE ALLO
SCOMPENSO
FRAMINGHAM HEART STUDY
(5143 PAZIENTI-FOLLOW UP 14.1 ANNI)
392 PAZIENTI HANNO SVILUPPATO SCOMPENSO (54% DONNE)
357 ERANO IPERTESI
Rischio di sviluppare dall’ipertensione scompenso:
- 39 % uomini
- 59 % donne
VARI TRIAL CLINICI (STOP I-HOPE- PROGRESS – ecc..)HANNO DIMOSTRATO CHE IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA RIDUCE DI CIRCA 30 -50% IL NUMERO DI OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO CARDIACO
Sezione trasversale cardiaca
LE TRE FACCE DELLO
SCOMPENSO
Eziologia
Fisiopatologia
TerapiaDiagnosi
TEORIE FISIOPATOLOGICHE SCOMPENSO CARDIACO
ANNI 1950 – 1960
TEORIA CARDIO – RENALE
ANNI 1960 – 1980
TEORIA CARDIOCIRCOLATORIA
ANNI 1980 - 2000
TEORIA NEURO-ORMONALE
TEORIA CARDIO-RENALE (ANNI 1950 – 1960)
* Deficit contrattile miocardico significativo
* Ritenzione idrosalina considerata anomalia principale determinante edema secondario a riduzione del flusso renale con riduzione dell’escrezione di sodio e acqua
- Uso Digitale e diuretici:
1) Digitale: aumenta la contrattilità e quindi la portata cardiaca con aumento dei flussi plasmatici regionali specie flusso renale
2) Diuretici: incremento dell’escrezione di sodio e acqua con riduzione ritenzione idrosalina
TEORIA CARDIOCIRCOLATORIA
(ANNI 1960 -1980)
* Riduzione stato inotropo del cuore (Ecocardiografia)
* Attivazione dei meccanismi riflessi di vasocostrizione periferica sia a livello arterioso che venoso (regolazione neuro-vegetativa)
* Aumento del post carico con progressivo peggioramento della funzione
cardiaca
- Uso vasodilatatori periferici e inotropi:
1) Vasodilatatori periferici (idralazina,ecc): miglioramento sintomi e tolleranza allo sforzo,risultati sulla sopravvivenza e mortalità non omogenei
2)Inotropi: miglioramento sintomatologia e parametri emodinamici a breve
termine- non riduzione della mortalità
TEORIA NEURO-ORMONALE
(1980 – 2000)
Lo scompenso cardiaco non è solo conseguente ad uno squilibrio emodinamico ma è anche un disordine neuro-ormonale ,distinzione
fra disfunzione sistolica e/o diastolica
Neurormoni :Variazione della loro concentrazione in corso di Scompenso Cardiaco:
Fattori vasocostrittivi antinatriuretici- mitogeni
* Sistema nervoso simpatico (noradrenalina- adrenalina)* Sistema RAA (Renina-angiotensina –aldosterone)* Sistema Arginino vasopressina* Endotelina* Citochine* Trombossano * Neuropeptide Y* Fattori di necrosi tumorale alfa
Fattori vasodilatatori-natriuretici - antimitogeni
* Peptidi natriuretici* Prostaglandine* Kallicreina,Kinine* Dopamina* ERDF/NO* Peptide vasoattivo intestinale (VIP)* Peptide correlato al gene della calcitonina* Sostanza P* Beta Endorfine* IGF (fattore di crescita insulinosimile) * Neureguline
CARATTERIZZAZIONE
NEUROENDOCRINA
SCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOImplicazioni terapeutiche della teoria
neuro ormonale
ACE INIBITORI: Studi CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, ATLAS, ELITE, CHARM, ECC…
ANTIALDOSTERONICIStudio RALES
B BLOCCANTI Studi MDC, CIBIS, PRECISE, US–CARVEDILOL
- PROSPETTIVE FUTURE:- Inibitori endoteline- Inibitori endopeptidasi- Inibitori citochine
DIAGNOSI
La diagnosi di Scompenso Cardiaco (HEART FAILURE) si fonda sul
Giudizio clinico basato sulla storia clinica, esame fisico e appropriati accertamenti
(“importanza di un approccio olistico globale“)
Definizione di scompenso cardiaco1. sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante esercizio)
e
2. evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (a riposo)
(tali due criteri devono essere entrambi soddisfatti)
e in casi in cui la diagnosi è dubbia.
3. risposta al trattamento dello scompenso cardiaco
Scompenso cardiaco sinistro
Scompenso cardiaco congestizio
SCOMPENSO CARDIACO
Algoritmo per diagnosi di
scompenso cardiaco
STORIA CLINICA
ECOGRAFIA: I LIVELLO
SINTOMI E SEGNI
I sintomi e i segni sono importanti per allertare l’osservatore sulla possibilità che esista scompenso cardiaco (e’ opportuno
sempre tenere conto della storia clinica del paziente:presenza di ipertensione,cardiopatia
ischemica, obesità, precedenti malattie polmonari e renali.ecc)
SINTOMI E SEGNI
Sintomi e segni di congestione:
Dispnea (da sforzo,ortopnea,parossistica notturna)Disturbi urinari (oliguria,nicturia)Disturbi addominali (stipsi,tensione)Cardiopalmo e/o battito irregolare
Rilievo di toni cardiaci aggiuntiRumori da stasi polmonareEdemi declivi arti inferioriTurgore giugulareFegato da stasiVersamento pleurico trasudatizioAscite
Sintomi e segni di bassa portata:
Stanchezza,astenia,facile affaticabilità
Confusione mentale e deterioramento cognitivo
Lipotimie,vertigini,sincope
Dimagrimento
Pallore e segni di ipoperfusione cutanea
Sintomi
* Tali sintomi sono difficili da interpretare specialmente nel paziente anziano, nell’obeso e nelle donne e in presenza di comorbidità (BPCO,IRC, ecc..)
* la sintomatologia è scarsamente correlata con la severità della disfunzione cardiaca e con la prognosi specie in pazienti al primo episodio e senza terapia
ECG nello scompenso
Clinical Diagnosis ?
Euroheart failure survey 2003:sintomi all’ingresso
Eziologia
L’EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO E
LA PRESENZA DI EVENTUALI FATTORI
PRECIPITANTI O LA COESISTENZA DI ALTRE
PATOLOGIE PUO’ AVERE IMPORTANTI
INFLUENZE SUL SUO TRATTAMENTO.
1. Al primo incontro con paziente con
scompenso anche con precedenti ricoveri
verificare che la diagnosi eziologica sia stata
fatta.
2. Alcune cause se rimosse possono
determinare la guarigione della malattia
(abitudine etilica, farmaci
cardiodepressivi,ecc).
Task force ESC settembre 2001
Task force ESC settembre 2001
Esami strumentali: Evidenza di
applicazione
EUROHEART FAILURE SURVEY PROGRAMME: a survey on the qualità of care among patients with heart failure in Europe settembre 2003:
Ci sono numerose variazioni inter-osservatore nell’interpretazione Rx torace.
La relazione fra i segni radiologici e i rilievi emodinamici può dipendere sia dalla durata e così pure dalla severità della disfunzione cardiaca
Esami strumentali: Evidenza di applicazione
Uso Ecocardiogramma (66 % pazienti - FE misurata in 57% uomini 28% donne)
L’ecocardiografia è utile nella determinazione dell’eziologia dello scompenso:
- identificare lesioni primitive valvolari
- rilievo di acinesie o discinesie regionali specie in presenza di assottigliamento del miocardio orienta verso una patologia coronarica
- - rilievo diretto di pericardite costrittiva,cardiomiopatia ipertrofica,amiloidosi
- - evdenziare disfunzione diastolica e/o sistolica
PEPTIDI NATRIURETICI
La concentrazione plasmatica di certi peptidi può essere utile nel processo diagnostico specie in pazienti non trattati (loro bassa concentrazione valore negativo predittivo altissimo)
Peptide natriuretico cerebrale (BNP)
* un normale BNP esclude lo scompenso cardiaco o la disfunzione ventricolare sinistra* è un indicatore di pressione cardiaca elevata* maggiore sensibilità che specificità (specie nella disfunzione diastolica)* valore prognostico e consente di monitorizzare il trattamento* elevati livelli di tale peptide identificano i soggetti a più alto rischio di futuri eventi cardiovascolari
compresa la morteSTUDIO BASEL (ESC Vienna 2003)- Uso dosaggio del BNP nel triage nel dipartimento d’emergenza per il trattamento dei pazienti con
dispnea acuta (227 pazienti iter tradizionale 225 con dosaggio BNP)- L’utilizzo del test rapido del BNP determina:
- riduzione dei giorni di degenza (da 13.7 a 10.5 giorni p.0.009)- riduzione dei costi ( da 7.264 a 5.410 $ p 0.006)- non variazioni della mortalità e delle riammissioni- non precisata riduzione ulteriori test diagnostici (?)- zona grigia (BNP 100- 500 pg/ml) possibili varie cause (?)
Altre considerazioni:- bassi livelli di BNP si possono rilevare nella dispnea di recente insorgenza
(meno di 4 ore)- livelli molto elevati di BNP (maggiori di 1500 pg/ml)possono essere rilevati
in corso di embolia polmonare acuta
VALUTAZIONE FUNZIONALE
DELLO SCOMPENSO CARDIACO
VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO
In tale classificazione si segnala l’utilità di un corretto iter diagnostico e terapeuticodegli Stadi A e B per prevenire e/o ritardare lo sviluppo di scompenso sintomatico.
TEST CARDIOPOLMONARE (CONSUMO DI OSSIGENO VO2 MAX)
Test utilizzato in pazienti in classe NYHA avanzata a “terapia ottimizzata” per stratificare i pazienti candidati al trapianto:- indicazioni accettate VO2 max < 10 ml/Kg/min- indicazioni probabili VO2 max < 14 ml/Kg/min- indicazioni inadeguate VO2 max > 15 ml/Kg/min
WALKING TEST 6 minuti
SCOMPENSO CARDIACO: stabilità:
MALATTIA CRONICA PROGRESSIVAESISTE UNA “ STABILITA’” ?DIAGNOSTICA CONTINUA EVOLUZIONE (caratterizzazione neuroendocrina)DIVERSI INDICI DISFUNZIONE SISTOLICA/DIASTOLICA ?PRESENZA DI COMORBIDITA’ MULTIPLE (DIABETE, ARTERIOPATIE, BRONCOPNEUMOPATIE, ECC…)EFFETTO DELL’ETA’DOSE “OTTIMALE” DELLE CUREAPPROCCIO MALATTIA CRONICA DIVERSA M.ACUTAALTRO ?
Ambulatorio
dedicato allo
SC Medici
Infermieri
ospedalieri e
domicliari
Educazione
Controllo
Riabilitazione
Unità per lo Scompenso Cardiaco
Az. USL di Piacenza
CRITERI SUGGERITI
PER STABILITA’ CLINICA NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
Infermieri
specializzati Diario del peso
corporeo quotidiano
Educazione sulla dieta,
sale, ed assunzione di
fluidi
Supportato della
Infermiera domicilare
specialista dello SC
(Home Care)
Unità per lo Scompenso Cardiaco
Az. USL di Piacenza
Come affrontare il paziente con scompenso cardiaco
1 Confermare la diagnosi
2 Valutarne gli indici di severita’ e di acuzie
3 Controllare le eventuali comorbidita’
4 Approntare la terapia
5 Controllarne gli esiti e valutare l’ evolutivita’nel follow-up
Capisaldi della diagnosi
Sintomatologia
Esame clinico
ECG
Rx torace
Ecocardio 2D doppler
BNP,enzimi,Hb,creatinina,gas analisi art.
Altre indagini
Terapia dello scompenso cardiaco acuto
1 Ridurre l’ iperventilazione
2 Ridurre il sovraccarico volumetrico ventricolare
3 Ridurre le resistenze periferiche
4 Migliorare l’ ossigenazione
5 Controllare i problemi clinici associati
Terapia dello scompenso cardiaco in cronico
1 Mantenere in controllo il bilancio idrico –elettrolitico
2 Controllare l’ eccesso di attivazione neuro ormonale
3 Mantenere ridotte le resistenze periferiche
4 Valutare le indicazioni a terapia antiaggregante/anticoagulante
Terapia scompenso cardiaco in cronico 2
5 Controllare lo stato della malattia di base e della possibile risoluzione terapeutica
6 Trattare le comorbidita’
7 Valutare terapie alternative ed eventuali programmi riabilitativi
8 Ruolo dell’ ambulatorio dedicato e dell’ assistenza infermieristica domiciliare
Un Impatto Concreto sulla
Salute
Bristow et al N Eng J Med 2004; 350: 2140
Scompenso e Desincronizzazione
Ventricolare
Stiramento
Rilasciamento
Accorciamento
VS normale VS dilatato e desincronizzato
Terapia di Resincronizzazione Cardiaca
(CRT)
Il Defibrillatore Impiantabile è l’Arma più Efficace
Contro la Morte Cardiaca Improvvisa
CRT, ICD, CRT-D:
Cosa Comporta l’Applicazione delle Linee
Guida?Mortalità
Mortalità
Ospedalizzazioni
per eventi acuti
Diminuzione
dal 23% (SCD-HeFT)
al 31% (MADIT II)
Diminuzione del 32%
(CARE-HF)
Diminuzione del 52%
(CARE-HF)
Aumento
della spesa
ICD
CRT &
CRT-D
Ottica di breve periodo Ottica di lungo periodo
Il Divario IntercontinentaleICD and CRT-D implants per mios inhab.
In EU countries and US
639
26 43 53 59 50 4379 94
80 93 95 85109
136
425
42 53 64 73 57 5882
108 103 102 114 111142
182
525
59 64 65 68 69 83108
129 129 132 133159
189226
Portu
gal
Spain
Finlan
d
United King
dom
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Fran
ce
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15 E
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Total
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German
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United St
ates
TY+ 2003
TY+ 2004
TY+ 2005
Dati EUCOMED 2005
A.I.A.C. Italian ICD Registry
4270
150513761312
117611561054917
708474 438 360 310 278 221 128 125 78 20 19 12
0
800
1600
2400
3200
4000
4800
LO
MBA
RD
IA
LAZIO
VEN
ETO
PIEM
ON
TE
PUG
LIA
EM
ILIA
RO
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MO
LISE
Numero di impianti ICD per Regione 2002-2004:Accesso Asimmetrico alle Nuove Tecnologie
CASO CLINICO DA SVILUPPARE
• M.B. anni 72, maschio
• Viene in ambulatorio di Cardiologia per
visita in quanto da 7 giorni riporta :
• Dolore epigastrico gravativo insorto a
riposo 7 gg prima , durato un paio di
ore,accompagnatosi a nausea e poi
scomparso. E’ seguita una certa astenia e
iposonnia.
2_ CASO CLINICO
• 1) Quali le possibili diagnosi ?
• 2)Come arrivare alla corretta diagnosi?
• 3)Quale è la corretta diagnosi e perche’ ?
• 4)Cosa dicono le linee guida
• 5)Di che cosa dovreste preoccuparvi per
inquadrare correttamente il caso prima di
passare alle decisioni terapeutiche ?
3_ CASO CLINICO
• Peso 97 Kg ; altezza 168 cm
• Iperteso da 3 anni (enalapril 20 mg 1 cp)
• Colesterolemia 220 mg/dl
• Ernia jatus da 1 anno
• Recente incidente stradale : ha tamponato
una vettura in citta’
• In quella occasione PA 190/115 mmHg
4_CASO CLINICO
• Il dolore era irradiato un po’
posteriormente al dorso
• Lieve soffio sistolico sulla carotide sinistra
• Polso tibiale posteriore destro di ridotta
ampiezza
• Sollevamento sistolico in 4° spazio
intercostale sull’ emiclaveare