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Screening infettivologico nel paziente candidato a terapia
immunosoppressiva
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
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Rischio infettivo e terapia immunosoppressiva
Immunesuppressed Host
Immunesuppressed Host
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Infezioni ed immunosoppressione
• Infezioni di comunità– Polmonite di comunità – Infezioni urinarie
• Infezioni opportunistiche– Infezioni da micobatteri tubercolari e non
tubercolari– CMV e altre infezioni erpetiche– Pneumocistosi polmonare– Criptococcosi e altre micosi invasive
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Terapie immunosoppressivein reumatologia
1. Modificatori biologici come gli anti-TNF, anti-IL1, anti-CD28 (abatacept), anti-IL6
2. Immunosoppressori usati nei trapianti di organo solido: ciclosporina, azatioprina e micofenolato
3. Ciclosfamide e anticorpi anti-Linfociti T come le Thymoglobuline o gli anti-CD52
4. Miscellanea: anti-CD20, anti-complemento C5
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Modificatori biologici • Rischio tubercolare– Anamnesi familiare e personale per TBC– Rx e/o Tac torace– Quantiferon
• Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e HCV-RNA quantitativi
• Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV-DNA per abatacept
• Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame feci per parassiti (soprattutto recente immigrazione)
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Abatacept antiCD28• Impedisce la presentazione del’antigene
determinando uno stato anergico• Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel
trapianto di organo solido per protocolli senza ciclosporina e tacrolimus
• Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte
• Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con Valaciclovir
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Profilassi antiTBC • Isoniazide 200-300 mg ( seconda della
creatinina >300 umol/L) al dì per 9 mesi associata piridossina 25 mg al dì (Benadon 300 mg 1 compressa per due volte alla settimana)
• Rifampicina 450-600 mg (10/mg/Kg/die) per 4 mesi
Difficile fare queste terapie se il paziente è in MTX o se presenta una epatopatia cronica associata.
Resta ancora irrisolto il problema di una profilassi anti-TBC nel paziente con ipertransaminasemia
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Profilassi antiTBC nel trapiantato di fegato
• Levofloxacina 500 mg associata a Etambutolo 1200 mg per 3 volte alla settimana per 12 mesi
• Vantaggi: nessuna tossicità epatica• Efficacia senza tendinopatia che risulterebbe
molto frequente con levofloxacina quotidiana
Sgarabotto et al: Transplant international in press
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I paziente reumatologici immigrati
• Ritornarno spesso nel paese di origine che ha una endemia di TBC da 10 a 20 volte maggiore di quella nel contesto italiano e pertanto la profilassi farmacologica con INH una tantum potrebbe essere insufficiente
• Rx torace e Quantiferon annuale con ripetizioni della profilassi se Quantiferon diventa >5
• Profilassi con Mebendazolo 500 mg al dì per un mese al ritorno dal viaggio oppure se disponibile sierologia annuale per Strongiloides sterncoralis.
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Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
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Ciclosporina, azatioprina e micofenolato
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Profilassi antimicrobiche• Da prendere in considerazione:– Cotrimoxazolo– Valaciclovir– Fluconazolo
Almeno nei primi sei mesi di trattamento quando la terapia immunosoppressivo di attacco determina una maggiore immunosoppressione che porta al controllo
della malattia di base, mentre quando si riducono i dosaggi degli imunosoppressori per mantenimento, il paziente di solito non necessita di una profilassi permanente
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Boli di ciclofosfamide e Sieri anti-linfocitari
• Rischio di infezioni opportunistiche quando la conta dei linfociti CD4 è inferiore a 200/mm3 ma soprattutto quando è < 100 o 50/mm3
• Infezioni opportunistiche: pneumocistosi e riattivazione di CMV fino a polmonite interstiziale, toxoplamosi, criptococcosi e micobatteriosi atipiche
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Profilassi antimicrobiche• Cotrimoxazolo, Valciclovir e Fluconazolo come
standard iniziale• Rivalutazione periodica della conta assoluta dei CD4
per capire quanti pazienti restano <200/mm3 e necessitano di proseguire la profilassi
• Controlli più serrati se i CD4 sono inferiori a 100/mm3 per il rischio di CMV e micobatteriosi atipiche (MAC); CMV DNA ogni 10 giorni e terapia pre-emptive con ganciclovir ev o valganciclovir orale ed eventuale profilassi con azitromicina 600 mg per 3 volte alla settimana per il MAC
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Eculizumab anti-complemento C5
• Dal punto di vista infettivo equivale ad una splenectomia
• Sono indicate vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antihaemophilus prima di iniziare l’Eculizumab
• Se emergenza, fa eculizumab in copertura con Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale prima di sospendere la profilassi antibiotica
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Attenzione alle infezioni più comuni
• Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema): Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi
• La polmonite di comunità può avere un decorso aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce necessità di un impegno non tradizionale da MMG: Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni
• Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta, l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza
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Conclusioni• Molte nuove terapia reumatologiche ma
nessuna scevra di rischi infettivologici• Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non
sono solo «reumatologici»• La prevenzione antimicrobica può basarsi su
una profilassi antibiotica universale o su una strategia pre-emptive ove possibile come per il CMV
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Bibliografia• Clinical approach to infection in the
compromised host. 3° Edition 1994 by RH Rubin and LS Young Plenum Medical Book Company