Sédation et analgésie chez l’enfant
Dr Eric VANTALON
Département d’ Anesthésie Réanimation Chirurgicale – SAMU de Paris
Hôpital Necker - Enfants Malades
INTRODUCTION
• Prise de conscience générale de la douleur de l’enfant
• Restriction d’AMM, nombre restreint de produits
• Pharmacocinétique modifiée, posologie adaptée, TITRATION
EVALUATION
• Pré-requis indispensable• Evaluer l’existence d’une douleur et apprécier son
intensité
• Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique• Echelles adaptées à l’âge de l’enfant
• Aucun score n’a été validé en pré-hospitalier
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Echelle OPS Objective Pain Scale (Score de 0 à 10, seuil de traitement 3)
élaborée et validée pour mesurer la douleur post-opératoire du petit enfant de 8 mois à 13ans utilisable dès 2 moisPLEURS0 : Absents1 : Présents mais enfant consolable2 : présents et enfant inconsolableMOUVEMENTS0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire malCOMPORTEMENT0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : contracté, voix tremblante,mais accessible aux questions et aux tentatives de réconfort2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés,accroché aux bras de ses parents ou d’un soignantEXPRESSION VERBALE OU CORPORELLE0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique1 : se plaint d’une douleur faible, inconfort global,ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main,ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés,et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protégerVARIATION DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUEPAR RAPPORT A LA VALEUR PRE-OPERATOIRE0 : augmentation de moins de 10%1 : augmentation de 10 à 20%2 : augmentation de plus de 20%SCORE GLOBALBroadman LM, Rice LJ, Hannallah RS : Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1988, 69 : A 770.Traduction Pédiadol 2000
Nouveau-né :
Allongement de la durée d’action de la plupart des médicaments
Nourrisson : - Modifications des secteurs hydriques :
augmentation relative du secteur extra-cellulaire
Augmentation du volume de distribution rapporté au poids
- Elévation des capacités d’élimination des produits
Grand enfant = adulte sain
- Immaturité des fonctions enzymatiques des voies métaboliques
- Réduction de la clairance, allongement de la ½ vie d’élimination
Diminuer la dose et espacer les prises
Augmenter les doses de la plupart des médicaments
- Faibles capacités de liaison protéique
Risque d’accumulation si réinjections
Fraction libre plus élevée
PHARMACOCINETIQUE
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
La douleur de l’enfant est généralement sous-traitée
Indications : douleur évidente – geste douloureux
Il n’existe pas de contre-indication au traitement antalgique chez l’enfant
L’évaluation de la douleur et de l’efficacité du traitement est indispensable
Objectif : ramener l’intensité de la douleur sous le seuil thérapeutique - permettre un retour aux activités de base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, parler, manger)
Prescription initiale : selon le niveau de douleur
Analgésie multimodale : effet d’épargne morphinique
Douleur légère
Douleur modérée
Douleur intense
Douleur très intense
Antalgique de palier 1
Antalgique de palier 1 ou 2
Antalgique de palier 2 ou 3
Antalgique de palier 3, voie d’administration rapide
ANTALGIQUES DE NIVEAU 1: PARACETAMOL
• Métabolisme hépatique• Contre-indications:– insuffisance hépato-cellulaire– déficit en G6PD
Nouveau-né, nourrisson de moins de 1 an:7,5 mg/kg IVL x 4 / j
> 1 an15 mg/kg IVL x 4 / j
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ANTALGIQUES DE NIVEAU 2: CODEINE
Nourrisson, enfant :
0,5 - 0,75 mg/kg x 4 / j
Codenfan = Codéine
•Agoniste des récepteurs morphiniques μ•Métabolisme hépatique•Contre-indications: –insuffisance hépato-cellulaire sévère–HTIC
Nubain = nalbuphine- Agoniste partiel récepteurs kappa : jusqu'à une dose seuil puis plafond
Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg
- Métabolisme hépatique
0,2 mg/kg x 4 à 6 /jour IVL sur 15 minIV continue : 1 mg/kg/jour soit 0,05 mg/kg/h
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Nourrisson, enfant :
Voie rectale : 0,3 à 0,4 mg/kg x 4 à 6 /jour
- Antagoniste des récepteurs μ
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Morphine
diminution de la clairance : augmentation ½ vie d’élimination
À partir de 1 mois : voies métabolique matures
Nourrisson : Augmentation du volume de distribution et de la clairance
Nouveau-né :risques d’accumulation et de dépression respiratoire
métabolisme hépatique
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Titration Morphine IV
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Nourrisson et enfant
Nouveau-né
Dose de charge 50 µg/kg en 5 min puis 15 µg/kg toutes les 10 min
Relais : morphine IV continue ; morphine per os ; Nalbuphine IV
Dose de charge 0,1 mg/kg IVD maxi 5 mg puis 25 µg/kg toutes les 5 à 10 min
Titration Morphine Per os
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Dose de charge 0,5 mg/kg maxi 20 mg
Puis 0,2 mg/kg toutes les trente minutes
Morphine à libération immédiate
Actiskénan 5, 10, 20 mg gélulesSévrédol 10, 20 mg cp
Jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisanteSirop élixir de Morphine 1 mg /ml
À partir de 6 mois
Morphine
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Après une titration :
Voie orale à libération immédiate :
- Chlorhydrate de morphine AMM à partir de 6 mois
- Délai d’action 30 minutes
0,2 mg/kg /4h- Petit nourrisson 0,1 mg/kg /4h et surveillance accrue
Voie IV
- Perfusion continue Nouveau-né 5 à 10 µg/kg/hNourrisson 10 à 20 µg/kg/hEnfant 10 à 40 µg/kg/h
- AMM dès la naissance
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINE
Effets indésirables :
- Dose-dépendants
- Indépendants de la voie d’administration
- Antagonisables par la naloxone (Narcan)
Pas de voie IM ni S/C chez l’enfant
Surveillance d’un traitement morphinique
- Efficacité : score de douleur
- Sédation : score
- Dépression respiratoire : FR
La SpO2 n’apporte pas de sécurité supplémentaire
Dose per os = 3 x dose IV
Pas de contre-indication
Non-indications :
- Migraines- Douleurs neuropathiques- Douleurs soulagées par un antalgique de niveau inférieur- Douleurs psychogènes
Dose Narcan = 5 µg/kgPCA à partir de 6-7 ans
Sufentanil
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines
Le plus puissant dans l’arsenal thérapeutique actuel
5 à 10 fois plus puissant que le fentanyl
Très liposoluble et fortement lié aux protéines
Moindre accumulation que le fentanyl
Effets :
Très bonne tolérance hémodynamique
Perfusion continue 0,1 à 0,5 µg/kg/hDose de charge 0,2 à 0,5 µg/kg IVD
Fentanyl
ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES
Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines
Puissance analgésique = 100 x celle de la morphine
Très liposoluble
Délai d’action 1 min - Durée d’action 30 à 45 min
Métabolisme hépatique
→ Risque de dépression respiratoire prolongé
Effets :
Accumulation et redistribution à partir des compartiments de stockage
Rigidité glottique et thoraciqueBradycardie et hypotension artérielle transitoires
Dose de charge IVD 1 à 3 µg/kgRéinjection 1 µg/kg
En continu 2 à 5 µg/kg/h
Pour l’intubation trachéale, une séquence rapide est recommandée sauf en cas d’arrêt cardiaque, d’instabilité hémodynamique majeure et
persistante, ou d’intubation difficile prévisible
SEDATION
continuumSédation légère Sédation modérée Sédation profonde
(anxiolyse) (sédation/analgésie) (anesthésie générale)
perte des réflexes de protection
Monitorage et surveillance comme pour une AG
Score de Ramsay (profondeur de la sédation)
R0 Éveillé et orienté
R1 Agité, anxieux
R2 Coopératif (réaction à la parole, VA tolérée)
R3 Sédation (forte réaction à la douleur, répond aux ordres)
R4 Sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou au bruit intense)
R5 Narcose (réponse très faible aux stimulations)
R6 Coma profond
Propofol (Diprivan) • Effet rapide et de courte durée sauf nouveau-né (métabolisme hépatique)
- Chute pression artérielle et index cardiaque 10 à 25%
- Sédation dose dépendante - pas d’action antalgique- Dépression respiratoire
- Douleur au site d’injection
• Effets :
HYPNOTIQUES
- Faibles doses : mouvements involontaires
Fortes doses : apnée
• AMM à partir de 1 mois
• Contre-indiqué pour l’entretien de la sédation au long cours chez l’enfant < 15 ans
Induction :
Sédation d’un patient intubé-ventilé : 10 à 15 mg/kg/h
- Nouveau-néIVD 3 mg/kg- Nourrisson 5 mg/kg- Enfant 7 à 10 mg/kg- Adulte 3 mg/kg
Intubation sans curare possible
Thiopental (Nesdonal) • nouveau-né : plus sensible : captation cérébrale rapide – fraction libre augmentée – métabolisme réduit
• Métabolisme hépatique (fraction microsomiale)
- pas d’action antalgique
- Dépression hémodynamique : dépresseur myocardique
• Effets (pharmacodynamie) :
HYPNOTIQUES
Induction : - Nouveau-né 3 à 5 mg/kg (Dilué à 1%)- Nourrisson 8 à 10 mg/kg- Enfant 6 à 8 mg/kg- Adulte jeune 5 mg/kg
(Dilué à 2,5%)
- Accumulation rapide en cas de perfusion continue ou de doses répétées
Kétamine (Kétalar) •½ vie plus courte chez l’enfant, plus longue chez nouveau-né (métabolisme hépatique)
Analgésie, anesthésie dissociative narcose dose dépendante
Bronchodilatation
Fonctions respiratoire et hémodynamique conservées
• Effets (pharmacodynamie) :
HYPNOTIQUES
1,5 mg/kg4 mg/kg2 mg/kg
1,5 mg/kg
Induction :
Sédation d’un patient intubé-ventilé : 2 à 3 mg/kg/h
sédation (patient non intubé) :
NourrissonEnfantAdulte
IM : 5 à 10 mg/kgIR : 10 mg/kg
Élévation de la PIC
Apnées chez prématuré et nouveau-né
+ BZD si enfant > 5 ans0,2 à 0,3 mg/kg IV
Patient choqué
Réflexes pharyngo-laryngés conservés
- nystagmus
hypersalivation et hypersecrétion bronchique
Nouveau-néIVD
+ atropine+ BZD si > 5 ans
Etomidate (Hypnomydate)
• clairance plasmatique plus élevée chez l’enfant : réveil plus rapide
Sédation - pas d’action antalgique
effets hémodynamiques très modérés
• Effets (pharmacodynamie) :
HYPNOTIQUES
Induction : 0,3 à 0,4 mg/kg IVD
pas d’utilisation continue (insuffisance surrénalienne aiguë)
• AMM à partir de 2 ans
Myoclonies lors de l’injection +/- au réveil 10%
Douleurs au site d’injection 30%
Durée d’action 5 à 15 min
Patient choqué
Midazolam (Hypnovel) • BZD : ½ vie relativement courte sauf nouveau-né• Variabilité inter-individuelle titration
Anxiolyse, amnésie, anti-convulsivant
Sédation dose dépendante• Métabolisme hépatique (fraction microsomiale)
- pas d’action antalgique
Dépression respiratoire, faibles effets hémodynamiques
Réaction paradoxale aux BZD possible : agitation
• Effets :
HYPNOTIQUES
Antagonisable par le flumazénil (0,020 mg/kg)
voie orale 0,5 mg/kg (max 10 mg) agit en ~ 20 minvoie rectale résorption aléatoire 0,3 à 0,5 mg/kg
Induction : 0,1 à 0,4 mg/kg IVD rarement utilisé
Sédation d’un patient intubé-ventilé : 0,06 à 0,1 mg/kg/h
Anxiolyse (prémédication) :
Délai d’action 1 à 6 min
Dépolarisant : suxaméthonium (Célocurine)
CURARES
• Posologie doublée chez le nourrisson (volume de distribution augmenté)
• Contre-indications : - Hyperkaliémie- Antécédents d’hyperthermie maligne (personnels ou familiaux)- Allergie connue- Myopathie, myasthénie- Plaie du globe oculaire- Dénervation étendue datant de plusieurs heures- Brûlé grave au-delà de 24 heures- Crush syndrome
• Effets secondaires : bradycardie sinusale fréquente ( atropine préalable)• Fasciculations exceptionnelles avant 4 ans
Induction : injection unique
Indication : intubation en séquence rapide (sujet à l’estomac plein)
Pas de réinjection immédiate
2 mg/kg1 mg/kg
- nourrisson- enfant
Modalités de sédation/analgésie pour une intubation et une sédation d’un malade à intuber en situation pré-
hospitalière
Intubation séquence rapide
• Célocurine
• Hypnotique : - Nouveau-né → Thiopental - kétamine- Nourrisson → Thiopental - kétamine - propofol- Enfant → Thiopental - kétamine - étomidate - propofol- Enfant choqué → Kétamine - étomidate
• Atropine (< 5 ans)
• Préoxygénation 2 minutes
• Sellick
• Entretien : - Hypnotique : midazolam
- Antalgique : fentanyl ou sufentanil