Diplomarbeit
Seltene Komplikationen in der
Schilddrüsenchirurgie
eingereicht von
Lamija Hasecic
Mat.Nr.: 0313720
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie
unter der Anleitung von
Univ.-Prof. Dr.med.univ. Gerhard Wolf
Univ.-Ass. Dr.med.univ. Veronika Matzi
Graz, Mai 2011 ………………………….. (Unterschrift)
1
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet
habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als
solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am Unterschrift
2
Widmung und Danksagung
Die vorliegende Arbeit ist meinen Eltern gewidmet, Sabiha und Suad Hasecic, die mir
dieses Studium ermöglicht haben. Ich konnte mich immer auf sie verlassen und auf
ihre Unterstützung bauen.
Danke für euer großes Verständnis, Geduld und Fürsorge die ihr mir entgegen
gebracht habt. Danke, dass ihr immer an mich glaubt.
Ganz besonders möchte ich mich bei meinem Betreuer Univ. Prof. Dr. Gerhard Wolf
bedanken, der mir diese Diplomarbeit ermöglicht hat. Danke, für die kompetente und
wirklich ausgezeichnete Betreuung und die Zeit die Sie sich jede Woche, für
Korrekturlesen und Ratschläge, genommen haben.
Ein herzliches Dankeschön an Dr.med.univ. Veronika Matzi für die ebenfalls
tatkräftige Unterstützung. Vielen Dank für die hilfreichen Hinweise und Tipps.
Meinem Bruder Faris, danke ich für seine positive Art und Arbeitsweise, die mich
immer wieder aufs Neue motiviert und inspiriert hat. Ebenfalls danke ich ihm und
seinen Freunden Innen, die mir bei der Korrektur der Diplomarbeit hilfreich zur Seite
standen.
3
Inhaltverzeichnis
ABKÜRZUNGEN ......................................................................................................... 5
ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................................... 6
ZUSAMMENFASSUNG .............................................................................................. 7
ABSTRACT .................................................................................................................. 8
1. EINLEITUNG ........................................................................................................ 9
2. METHODEN ........................................................................................................... 11
2.1. TOPOGRAPHISCHE ANATOMIE DER SCHILDDRÜSE ................................................. 11
2.1.1. Morphologie ................................................................................................ 11
2.1.2. Arterielle und venöse Versorgung ................................................................ 12
2.1.3. Lymphabfluss ............................................................................................... 14
2.1.3.1. Chirurgische Anatomie ..................................................................... 16
2.1.4 Innervation .................................................................................................. 16
2.2. OPERATIONSINDIKATIONEN ................................................................................. 18
2.3.1. Struma ......................................................................................................... 19
2.3.2 Hyperthyreose .............................................................................................. 20
2.3.3. Malignome der Schilddrüse ......................................................................... 21
2.3. OPERATIONSMETHODEN ...................................................................................... 23
2.4 KOMPLIKATIONEN ................................................................................................ 25
2.4.1.Häufige Komplikationen ............................................................................... 25
2.4.1.1. Die Recurrensparese........................................................................ 26
2.4.1.1.1. Intubationsbedingte Recurrensparese ..................................... 26
2.4.1.3. Hypokalzämie .................................................................................... 27
2.4.1.4 Nachblutung ....................................................................................... 28
2.4.1.5 Infektion .............................................................................................. 28
2.4.2 Seltene Komplikationen ................................................................................ 29
2.4.2.1. Chylusfistel und Chylothorax ........................................................... 29
4
2.4.2.2 Bilateraler Spannungspneumothorax............................................... 32
3. PATIENTEN ........................................................................................................... 35
3.1. FALL 1 ................................................................................................................ 35
3.2 FALL 2 ................................................................................................................ 38
4. DISKUSSION ......................................................................................................... 42
5. LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................. 47
5
Abkürzungen
PEEP Positive end-expiratory pressure
NLR Nervus laryngeus recurrens
TSH Thyroidea stimulierendes Hormon
CT Computertomographie
art. Arterielle
bzw. Beziehungsweise
6
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Topographie des Halses ....................................................................... 13
Abb. 2: Lymphsystem des Halses [8] ................................................................ 15
Abb. 3: Lymphabfluss über den Ductus thoracicus und den Ductus lymphaticus dexter
[8] ....................................................................................................................... 15
Abb. 4: Aufteilung der Halslymphknoten in 3 Kompartimente: 1 = zentrales, 2=
laterales, 3= mediastinales Kompartiment (Goretzki) [38] .................................. 24
Abb. 5: Chylothorax ........................................................................................... 31
Abb. 6: Chylus ................................................................................................... 31
Abb. 7: Spannungspneumothorax a) Inspiration b) Expiration [7] ................. 33
Abb. 8: Chylothorax: Pleuraerguss links: unscharfe Zwerchfellkontur, homogene
Verschattung des lateralen recessus ................................................................. 37
Abb. 9: Am Entlassungstag ............................................................................... 37
Abb. 10: Verlauf der drainierten Chylusmenge .................................................. 37
Abb. 11: Tc- Szintigraphiebefund: Vermindert speichernder Knoten rechts und
unhomogen speichernde Knoten links ............................................................... 38
Abb. 12: Bilateraler Spannungs-pneumothorax: seitliche Aufnahme, Kollabierte
Lungenflügel (Pfeil), Luft(↔) ............................................................................... 40
Abb. 13: Kontroll-Thoraxröntgen, postoperativ .................................................. 40
Abb. 14: Am Entlassungstag ............................................................................. 41
7
Zusammenfassung
Hintergrund: Im Rahmen dieser Diplomarbeit werden anhand folgender zwei Fälle,
seltene und spezifische Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie vorgestellt, ein
bilateraler Spannungspneumothorax und eine Chylusfistel mit konsekutiven
Chylothorax. Da diese Komplikationen eine Rarität in der Schilddrüsenchirurugie
darstellen, ist ihre Präsentation zur Sensibilisierung der behandelnden Chirurgen und
Anästhesisten von großer Bedeutung. In der Literatur finden sich in diesem
Zusammenhang zwar ein paar Fallpräsentationen, jedoch kaum welche im
deutschsprachigen Raum. Es werden die Umstände analysiert unter welchen es zu
diesen Komplikationen gekommen ist und mit der vorhandenen Literatur verglichen.
Methoden: Genaue Beschreibung der topographischen Anatomie der Schilddrüse,
des Halses und der oberen Thoraxapertur sowie der Operationsindikationen und
Methoden einer Schilddrüsenresektion mit all ihren Komplikationen. Der Schwerpunkt
liegt auf der detaillierten Beschreibung des Spannungspneumothorax und des
Chylothorax.
Patienten: Berichtet wird über zwei Patientinnen, die nach Thyreoidektomie und
Halslymphknotendissektion eine seltene Komplikation entwickelt haben. Bei einer
Patientin trat ein bilateraler Spannungspneumothorax, bei der anderen eine
Chylusfistel im linken lateralen Kompartment mit darauf folgendem Chylothorax auf.
Diskussion: Im Fall des Chylothorax konnte intraoperativ keine direkte Verletzung
des Ductus thoracicus festgestellt werden. Wir nehmen an, dass es zu einer Ligatur
des Ductus thoracicus gekommen ist. Diese führte zu einer Druckerhöhung im
Ductus thoracicus und darauffolgender, nichttraumatischer Extravasation des Chylus
in den Pleuraspalt.
Der bilaterale Pneumothorax ist auf die Überdruckbeatmung (PEEP Beatmung).
während der Thyreoidektomie zurückzuführen. Da sich dieser erst postoperativ
bemerkbar machte und zu einer Reintubation führte, kam es zur schweren
Komplikation des bilateralen Spannungspneumothorax.
8
Abstract
Background: In this thesis, on the basis of two cases, we present two rare and
specific complications of thyroid surgery, a bilateral tension pneumothorax and a
chyle fistula with consecutive chylethorax. Since these complications represent a
rarity in the thyroid surgery, it is important that surgeons and anesthesiologists be
aware of them. In the literature, there are a few cases found in this context, but hardly
any in the German-speaking area. This work analyzes the circumstances under which
these complications occur, and compares them with the existing literature.
Methods: The detailed topographic anatomy of the thyroid, neck and upper thorax
are described as well as the indications for surgery and methods of thyroid surgery
with all its complications. The focus is on the detailed description of the tension
pneumothorax and chylthorax.
Patients: We present two patients, who have developed rare complications after
thyroidectomy and lymph node dissection. One patient developed a bilateral tension
pneumothorax. The other developed a chyle fistula in the left lateral compartment with
subsequent chylethorax.
Discussion: In this case, there was no direct violation of the ductus thoracicus
detected during the operation, which could have led to chylethorax. We assume that
the thoracic duct has been incidentally ligated. This led to an increase in pressure in
the thoracic duct and subsequent to non-traumatic extravasation of chyle in the
pleural space.
During thyroidectomy the patient developed a bilateral pneumothorax due to a
positive pressure ventilation (PEEP Ventilation). First symptoms appeared shortly
after the surgery, resulting in reintubation. This intubation caused a bilateral tension
pneumothorax in the patient.
9
1. Einleitung
Wir berichten über zwei Fälle seltener Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie,
einen bilateralen Spannungspneumothorax nach Strumaresektion und eine
Chylusfistel im linken lateralen Kompartiment mit darauf folgendem Chylothorax nach
totaler Thyreoidektomie und bilateraler Lymphadenektomie.
In der Literatur finden sich nur wenige Berichte über einen Spannungspneumothorax
im Zusammenhang einer postoperativen Komplikation bei Schilddrüsenoperationen.
Uns sind sehr wenige publizierte Fallberichte eines bilateralen Spannungs-
pneumothorax nach Strumaresektion bekannt. Üblicherweise ist diese Komplikation
in den intensivmedzinischen Abteilungen, der präklinischen Traumatologie und
Notfallmedizin anzutreffen [36]. Die Inzidenz in diesen Bereichen beträgt 7/100 000
[18]. Da es sich um einen akut lebensbedrohlichen Notfall handelt, der unbehandelt
zum Tod führt, ist die Präsentation dieses Falles für das peri- und postoperative
Management in der Schilddrüsenchirurgie einzigartig [36].
Als eigenspezifische Komplikation einer erforderlichen lateralen Halslymph-
knotendissektion (bei allen T3/4 Tumoren und/oder bei klinischem Hinweis auf
Lymphknotenmetastasen) ist die Verletzung des Ductus thoracicus mit nachfolgender
Ausbildung einer Chylusfistel festzustellen [38]. Als Komplikation einer neck
dissection kommt die Chylusfistel in 2% der Fälle und der Chylothorax noch seltener
vor [39, 41]. Seit der Erstbeschreibung 1907 sind bis heute nur 21 ähnliche Fälle in
der Literatur bekannt [39]. Die meisten dargestellten Fälle berichten über ein
Chylusleck nach außen, aufgetreten während der Operation oder postoperativ. Wir
stellen eine junge Patientin mit linksseitigem Chylothorax nach totaler
Thyreoidektomie, bilateraler Lymphadenektomie und Thymusresektion bei
multifokalem papillärem Schilddrüsenkarzinom vor.
Wegen der Rarität des Chylothorax sind die meisten Chirurgen mit den ersten
Zeichen, welche eine schnelle Diagnose und effektive Behandlung gewährleisten,
10
nicht vertraut [41]. Daher ist es wichtig diese Einzelfälle darzustellen um
vorherzusehen wann diese Komplikationen auftreten könnten, und Maßnahmen zu
ergreifen um diese zu verhindern [42]. Derartige Handlungen setzen gründliche
Kenntnisse der Schilddrüsenanatomie, tadelloses Pathologieverständnis und über-
genaue Operationstechnik voraus [42].
Die Schilddrüsenerkrankungen gehören zu den häufigsten endokrinologischen
Erkrankungen Zentraleuropas, wobei Jodmangelgebiete wesentlich dazu beitragen
[59].
Schilddrüsenmalignome sind die häufigsten endokrinen Neoplasien mit einer Inzidenz
von 7/100.000 bei Frauen und einer Inzidenz von 3-4/100.000 bei Männern [5,6]. In
der letzten Dekade hat sich die Zahl der malignen Neuerkrankungen pro Jahr fast
verdoppelt, was auf die steigende Neuerkrankungsrate der Frauen zurückzuführen
ist. Die Schilddrüsenresektion gehört zu den fünf häufigsten Operationseingriffen [61].
Indikation zur Operation besteht bei sehr großer Struma nodosa mit
Schluckstörungen oder Atemnot, bei einer Hyperthyreose und bei Verdacht auf ein
Karzinom. Aufgrund der Häufigkeit von Schilddrüsenoperationen sollten auch
Operationsverfahren optimiert und die Komplikationsraten auf das Minimum gesenkt
werden. Zu den häufigen operationsbedingten Komplikationen gehören: Die N.
laryngeus recurrens Läsion, mit Heiserkeit bei einseitiger (1-10%) und schwerer
Atemstörung mit Stridor bis hin zur Intubationsflicht bei beidseitiger Recurrensparese
(0-2%); Parathyreoidektomie mit Tetanie bei Hypokalzämie [7].
Ziel dieser Arbeit ist es durch Vorstellung dieser zwei Fälle, seltene und spezielle
Komplikationen detailliert zu erläutern. Zu diesen gehören: Spannungs-
pneumothorax, Chylusfistel mit Chylothorax.
11
2. Methoden
Obwohl es sich um ein kleines spezialisiertes chirurgisches Gebiet handelt, gehören
Schilddrüsenoperationen zu den häufigsten, besonders in Endemiegebieten, wie
Österreich, Deutschland oder Schweiz. Mehr als 9000 Schilddrüsenoperationen
werden pro Jahr in Österreich durchgeführt. Aufgrund der Häufigkeit der Eingriffe
sollte man die Operationen mit besonders hoher Qualität anbieten[62]. Die
klassischen Kriterien zur Bewertung der Qualität der Schilddrüsenchirurgie sind
postoperative Komplikations- und Rezidivrate, wobei letzteres erst im Verlauf von
vielen Jahren bedeutend wird [62]. Um den hohen Ansprüchen mit geringer
Komplikationsquote gerecht zu werden, bedarf es großer chirurgischer Erfahrung und
detailliertem Wissen über topographische Anatomie der Schilddrüse, des Halses und
oberer Thoraxapertur.
2.1. Topographische Anatomie der Schilddrüse
2.1.1. Morphologie
Die schmetterlingsförmige Schilddrüse besteht aus Lobus dexter und sinister sowie
einem verbindenden Isthmus, der an seiner Oberseite den Lobus pyramidalis tragen
kann. Ihr Isthmus bedeckt den 2-4 Trachelknorpel und die beiden Seitenlappen legen
sich der Cartilago cricoidea und Cartilago Thyroidea an. Beim gesunden Menschen
wiegt die Schilddrüse 20 bis 30 g, besitzt ein Volumen von 15- 20 ml und ist nicht
sichtbar. Bei Vergrößerungen der Schilddrüse, Struma, dehnt sich das
Drüsenparenchym wegen der engen Faszienräume vorwiegend nach kaudal aus
(retrosternale Struma) und kann die Trachea einengen. Ferner kann die
Vergrößerung den N. laryngeus recurrens schädigen, so dass es zur Heiserkeit
kommt [7,10,63].
Die Schilddrüse ist von einer Bindegewebskapsel umgeben, die aus einem inneren
und äußeren Blatt besteht[11]. Die innere Organkapsel ist mit dem Drüsen-
parenchym verschmolzen. Die eigentliche Kapsel der Schilddrüse ist die Capsula
12
externa, die einen Teil der Lamina pretrachealis der Halsfaszie darstellt [11].
Zwischen den Blättern liegt ein bindegewebiger Verschiebespalt der die größeren
Blutgefäßäste und die vier Nebenschilddrüsen enthält. Die äußere Organkapsel wird
auch als „chirurgische Kapsel― bezeichnet da sie bei Operationen eröffnet wird und
die Gefahr birgt Gefäße zu verletzen und die Nebenschilddrüsen versehentlich mit zu
entfernen [7,10,11,63].
2.1.2. Arterielle und venöse Versorgung
Arterielle Versorgung: Die Schilddrüse ist eines der meist durchbluteten Organe mit
einem Blutfluss von ca. 4-6 ml pro Minute. Sie wird von zwei Aa. thyroideae
superiores und zwei Aa. thyroideae inferiores versorgt. Die Versorgung erfolgt
größtenteils aus den Aa. thyroideae superiores (dem 1. Ast der A. carotis externa),
die von kranial-dorsal an die Drüse gelangen [11]. Dieses Gefäß hat am oberen Pol
eine enge Lagebeziehung zum N. laryngeus superior insbesondere zu seinem
motorischen Ramus externus (innerviert den M. Cricothyroideus). Zum unteren Pol
zieht die A. thyroidea inferior (aus Truncus thyreocervicalis= 1. Ast der A. subclavia),
wobei sie die A. carotis unterkreuzt (de- Quervain Punkt) und etwa in Höhe der
Schilddrüsenmitte von lateral an diese heranzieht. Kurz vor Eintritt in das Parenchym
verzweigt sie sich, wobei sie den N. laryngeus recurrens unterkreuzt (sehr variabler
Verlauf, Verletzungsgefahr bei Operationen). Eine Variarität stellt die stellt die
unpaare A. thyroidea ima, die aud aus dem Truncus brachiocephalicus oder
Aortenbogen enspringt und zum Isthmus heranzieht. Diese Arterien bilden viele
Anastomosen untereinander. Unterbindung der großen Arterien führt nur selten zur
Nekrose des Organs, da Nebenäste zur Versorgung ausreichen [7,10,11,19].
Venöse Drainage: Die Schilddrüse besitzt einen gut entwickelten Venenplexus, den
Plexus thyroideus impar. Zumeist drainiert sich dieser über die V. thyroidea inferior in
die V. brachiocephalica sinister. Dies kann bei Schilddrüsenoperationen Blutungen
hervorrufen, die gegebenenfalls zu Tracheo-tomie oder anderen Operationen im
13
suprasternalen Raum führen. Daneben drainieren die Vv. thyroideae superiores,
welche die gleichnamige Arterie begleiten und in die V. jugularis interna münden. Vv.
thyroideae mediae (ohne begleitende Arterien) verlaufen lateral, überkreuzen die A.
carotis communis und fließen in Ringknorpelhöhe in die V. jugularis interna ab
[10,11,15].
Abb. 1: Topographie des Halses
14
2.1.3. Lymphabfluss
Die Lokalisation der Lymphknoten und Verlauf der Lymphbahnen, sowie ihre
Beziehung zu den umgebenden Strukturen ist grundlegend für onkologische
Schilddrüsenchirurgie und Pathogenese des Chylothorax [1].
Die Lymphe der Schilddrüse fließt unter der Capsula fibrosa durch ein
weitverzweigtes Netz in die regionären Lymphknoten, die Nll. cervicales profundi
superiores und inferiores und einige vor der Luftröhre abwärts zu den Nll. tracheales.
Die Nll. cervicales profundi liegen längs der V. jugularis interna und in der Fossa
supraclavikularis major. Lymphe dieser Lymphknoten sowie von Kopf und Hals
sammelt sich jederseits im Truncus jugularis, der mit den großen Halsgefäßen
abwärts zum Venenwinkel zwischen V. jugularis interna und V. subclavia zieht. Der
Lymphabfluss mündet rechts in den Ductus lymphaticus dexter (rechter
Venenwinkel), links in den Ductus thoracicus (linker Venenwinkel) (Abb. 2) [1.10].
Der Ductus lymphaticus dexter sammelt Lymphe aus dem rechtem oberen Körper-
quadrantenund führt sie in den rechten Venenwinkel. In den Ductus thoracicus (38-
45cm) fließt die Lymphe aus der gesamten unteren Körperhälfte, den Brustorganen
und dem linken Arm hinein [10]. Im Bauchraum und größten Teil des Brustraums liegt
er hinter der Aorta vor den Wirbelköpern, dann etwas rechts der Mittellinie zwischen
Aorta thoracica und V. azygos bis zum 4. Brustwirbel. Er unterkreuzt den
Aortenbogen und auf der linken Seite der Speiseröhre gelangt er zum Hals, wo er
zwischen A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra ventral über den
linken Grenzstrang und den N. phrenicus sinister zieht und um dann in den linken
Venenwinkel zu münden (Abb. 3) [1,10].
15
Abb. 2: Lymphsystem des Halses [8]
Abb. 3: Lymphabfluss über den Ductus thoracicus und den Ductus lymphaticus dexter [8]
16
2.1.3.1. Chirurgische Anatomie
Für Operationen des Schilddrüsenkarzinoms oder bei Rezidiveingriffen sind die
lateralen Strukturen des Halses von entscheidender Bedeutung zur Vermeidung von
Komplikationen.
Wie im Buch „Praxis der Chirurgie: Endokrine Chirurgie― beschrieben wird das
Trigonum caroticum nach lateral vom M. sternocleido-mastoideus, nach kranial vom
M. digastricus venterposterius und nach medial und inferior vom M. omohyoideus
begrenzt. Die Leitstruktur ist die A. carotis, die lateral von der V. jugularis interna und
dorsal vom N. vagus begleitet wird. Zwischen der A. carotis communis und V.
jugularis externa liegt der N.vagus, der weiter einen Ast, den N. laryngeus superius,
abgibt. Neben dem N. vagus befindet sich in der Tiefe eine weitere wichtige Struktur,
der Grenzstrang des Sympathicus [10]. Der N. hypoglosseus überkreuzt die A. carotis
externa und läuft zur Zunge. Die dorsale Wand bildet der M. scalenus anteroir mit
dem auf ihm aufsitzenden N. phrenicus sowie der M. longus capitis und M. longus
colli mit dem Nervengeflecht des Plexus brachialis. Unterhalb befinden sich die Nodi
lymphatici cervicales profundi inferiores, die ventral dem M. scalenus anterior und
den Plexusfasern aufsitzen [10].
2.1.4 Innervation
Die sympathische Innervation erreicht die Schilddüse im periarteriellen
Nervengeflecht oder in Nn. Thyreoidii superiores, mediales und inferiores vom
Ganglion cervicale superior, media oder inferior, die bei der normalen Präparation
nicht sichtbar sind. Die parasympathischen Fasern entstammen vom N. vagus.
Parallel zu den Nn. laryngei ziehen sie zur Drüse [1].
N. laryngeus recurrens und Schilddrüse: Der Verlauf des N. laryngeus recurrens
hat große Bedeutung für die Schilddrüsenchirurgie, da die Schädigung des Nervs die
häufigste Komplikation bei den Schilddrüsenoperationen darstellt. NLR ist
außerordentlich wichtig für die Phonation, da er alle intrinsischen Muskeln des
Kehlkopfes mit Ausnahme des M. cricothyroideus innerviert [10]. Beim Eintritt des
17
rechten NLR in den oberen Thoraxraum biegt der NLR um und umwickelt die A.
subclavia nach dorsal, von wo er zur Schilddrüse zieht. Auf der linken Seite
umschlingt er den Aortenbogen unterhalb des Lig. arteriosum Botalli. Bei zwei Drittel
der Patienten liegt er in der tracheoösophagealen Falte, bei einem Viertel lateral der
Trachea. Die Beziehung zur A. thyroidea inferior ist vielgestaltig und für den
Operateur außerordentlich wichtig. Bei zwei Drittel der Patienten liegt der Nerv dorsal
der Arterie, bei etwa einem Drittel ventral von ihr. Bedeutsam ist auch der Verlauf des
Nervs im Lig. thyroideum laterale. Durch Traktion an der Schilddrüse kann Zug auf
dieses Gewebsband ausgeübt und der Nerv so beschädigt werden [1,10].
18
2.2. Operationsindikationen
Heutzutage sind die morphologischen und pathophysiologischen Indikatoren, nicht
die einzigen Kriterien zur Schilddrüsenoperation. Es entspricht in erster Linie einem
individuellen Therapieziel[43]. Das hohe Alter des Patienten stellt bei entsprechender
Vorbereitung keine Problematik dar[43]. Patienten mit einer chronischen Bronchitis,
Basedow-Krankheit oder Herz-Kreislaufproblemen erfordern eine längere und
gründlichere Vorbereitung.
Indikationen zur chirurgischen Therapie können in drei Gruppen eingeteilt werden
[63]:
Die Struma entspricht einer Organvergrößerung. Unterschieden wird eine
diffuse Form oder der knotige Umbau mit häufig begleitenden mechanischen
Irritationen
Die Hyperthyreose als Manifestationen ungeregelter erhöhter Funktion mit
zwei verschiedenen Varianten:
- Immunogene Hyperthyreose Typ Basedow
- Hyperthyreose bei thyreoidaler Autonomie
Verschiedene Schilddrüsenmalignome mit unterschiedlicher Notwendigkeit zur
Operation
Umfangreiches Untersuchungsrepertoire, wie hormonelle Laborwerte, Serummarker,
Sonographie, Szintigraphie, Feinnadelbiopsie, versichern eine verlässliche Diagnose.
Auf dieser Basis können dann Operationsindikationen gestellt und gezielte
Therapiepläne gemacht werden.
19
2.3.1. Struma
Mehr als 90% aller Schilddrüsenerkrankungen sind euthyreote Strumen [5]. Wenn
auch die diffuse Struma in Österreich kein Thema mehr ist, so weist doch nahezu
jeder dritte Österreicher einen Knoten mit mehr als einem Zentimeter Durchmesser
auf. Die endemische Struma geht in Österreich bei den unter 40jährigen stark zurück.
Die Häufigkeit bei Schulkindern liegt unter 5 %. Die 1963 eingeführte
Jodsalzprophylaxe in Österreich (10mg Kaliumjodid/kg Salz, seit 1990 20
mg/Kaliumjodid/kg Salz) ist dafür verantwortlich. Unter der älteren Bevölkerung leiden
allerdings immer noch etwa 20% an Strumaerkrankungen [45].
Intrathyreoidaler Jodmangel ist der entscheidende Faktor bei der Pathogenese der
endemischen Struma. Er verursacht eine Aktivierung intrathyreoidaler lokaler
Wachstumsfaktoren, was zur Hyperplasie der Thyreozyten führt. Ebenfalls kann sich
eine Struma auf Grund eines Schilddrüsenhormonmangels (Hypothalamus-
Hypophysen-Schilddrüsen-Achse) entwickeln und zur Hypertrophie der Thyreozyten
führen. Morphogenetisch entwickelt sich zunächst eine hyperplastische diffuse
Struma, beim Bestehen eine Kolloidstruma und schließlich eine Knotenstruma [5]. Bei
euthyreoter Struma ergibt sich die Operationsindikation meist aus der Größe der
Struma, insbesondere nachdem Studien der letzten Jahre zeigten, dass der
Verkleinerungseffekt durch Medikamente sehr klein ist [43].
Die Komplikationen die sich aus der Größe der Schilddrüse ergeben sind
insbesondere Kompressionserscheinungen der Trachea mit Stridor bis hin zur
Tracheomalazie und Einflussstauung der Hals- und Kopfgefäße.
Abhängig vom Strumaalter, Größe und knotiger Umwandlung tendiert die
Jodmangelstruma zur Entwicklung einer funktioneller Autonomie. Ältere Patienten mit
großer Knotenstruma zeigen in mehr als 50 % eine funktionelle Autonomie. Hierbei
kann eine latente Hyperthyreose vorliegen. Noduläre Schilddrüsenveränderungen
können auch maligne entarten (Karzinomrisiko 4%) [5]. Diese malignom-verdächtige
Struma stellt eine absolute Operationsindikation dar.
20
2.3.2 Hyperthyreose
In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung ist die Hyperthyreose überwiegend auf
den Morbus Basedow zurückzuführen [1]. In Jodmangelgebieten hingegen beruhen
etwa 50% der Hyperthyreosen auf einer unifokalen oder multifokalen
Schilddrüsenautonomie.
In Ländern mit ausreichender Jodversorgung wird die Prävalenz des Morbus
Basedow, immunogene Hyperthyreose, bei Frauen auf etwa 2,7 % geschätzt, bei
Männern auf 0,3%. Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1/1000 Einwohner [1]. Für die
Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ist bis jetzt eine genetische Disposition
nachgewiesen welche durch ein unbekanntes Agens (Infektion, psychische
Belastung?) getriggert wird. In 70-90% der Patienten tritt die Hyperthyreose
zusammen mit einer diffusen Struma auf [5]. Beim M. Basedow sind in jedem Fall alle
Komponenten der 3 konkurrierenden Verfahren – Operation, Radiojod, Medikamente
– zu berücksichtigen. Eine Operation ist dann zu empfehlen wenn man eine schnelle
und sichere Beseitigung der Hyperthyreose anstrebt [43].
Häufigste Ursachen der Schilddrüsenautonomie sind Jodmangelstrumen. Die
Mehrzahl manifestiert sich im höheren Lebensalter. In Jodmangelgebieten kann die
autonome Struma relativ groß werden und dass eine Euthyreose noch immer
bestehen bleibt. Erst durch exogene Zufuhr (z.B. jodhaltige Röntgenkontrast-mittel
oder Medikamente wie Amiodaron) wird eine Hyperthyreose ausgelöst [5].
Die konservativ nicht beherrschbare jodinduzierte Hyperthyreose stellt eine
Operationsindikation. Normalerweise stellen autonome Schilddrüsenveränderungen
mit und ohne Hyperthyreose eine klassische Indikation zur Radiojodtherapie dar. Nur
bei isolierten autonomen Knoten ist die Operation gleichwertig. Eine Indikations-
stellung zur Operation ergibt sich darüber hinaus, wenn neben dem Adenom auch
eine deutliche Schilddrüsenvergrößerung vorliegt [43].
21
2.3.3. Malignome der Schilddrüse
Tumore der Schilddrüse treten meist in Form eines solitären, langsam wachsenden
Knotens auf. Schilddrüsentumore sind nicht häufig. Sie machen, bezogen auf die
Gesamtbevölkerung, nur etwa 3 Neuerkrankungen pro Jahr bezogen auf 100.000
Personen aus und entsprechen damit 1-2% aller Malignome [2]. Adenome sind die
häufigsten Tumorknoten in der Schilddrüse (80-90%) und Karzinome kommen in 10-
20% vor[2]. In Strumen treten sie häufiger auf als in der nichtvergrößerten
Schilddrüse. Das trifft auch auf eine unserer Patientinnen zu. Im Allgemeinen treten
sie ab dem 50. Lebensjahr auf. Eine Ausnahme bildet das papilläre Karzinom, das
bereits beim Kind und jungen Menschen vorkommt. Alle Schilddrüsenmalignome
zusammen, verursachen nur rund 0,5 Sterbefälle pro Jahr bezogen auf 100.000
Personen. Trotz steigender Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms, in den letzten
Jahren wird eine fallende Mortalität beobachtet [68].
Viele der ursächlichen Faktoren sind unbekannt. Gesichert ist der Einfluss
radioaktiver Strahlung, besonders in jungen Jahren, was zu deutlich gesteigerter
Inzidenz an papillären Schilddrüsenkarzinomen führt. In Jodmangelgebieten treten
follikuläre Adenome und Karzinome häufiger auf als in jodreichen Regionen [2].
Die Malignome der Schilddrüse können grob in differenzierte (85% aller
Schilddrüsenkarzinome), undifferenzierte (anaplastische, 5%) und das medulläre
Karzinom (10%) unterteilt werden [2]. Zu den differenzierten zählen das an häufigsten
vorkommende papilläre Karzinom und das follikuläre Karzinom.
Follikuläre Karzinome treten in einer vorbestehenden Knotenstruma wesentlich
häufiger auf. Das follikuläre Karzinom metastasiert vorwiegend hämatogen (Lunge
und Knochen), während das papilläre hauptsächlich lymphogen. Regionale
Lymphknotenmetastasen treten beim papillären Karzinom klinisch oft vor dem
eigentlichen Primärtumor auf, der in vielen Fällen nur eine minimale Größe aufweist,
aber dennoch multizentrisch vorhanden sein kann. Am häufigsten metastasiert er in
die Lymphknoten des zentralen und lateralen Kompartiments [2]. Der Primärtumor
und seine Metastasen lassen sich gut mit Radiojod behandeln, doch viele müssen
trotzdem reseziert werden. Allgemein hat das papilläre Karzinom eine gute Prognose,
22
vor allem bei jüngeren Patienten, deren Lebenserwartung nahezu denjenigen einer
Kontrollpopulation entspricht, sogar bei pT4 N1 M1 – Tumoren [2]. Bei älteren
Patienten verläuft die Krankheit aggressiver.
Das medulläre Karzinom tritt meistens sporadisch oder familiär gehäuft auf. Bei Hälfte
der sporadischen Tumore liegen zur Zeit der Diagnose bereits regionäre
Lymphknotenmetastasen vor. In Gegensatz zu allen anderen Schilddrüsen-
karzinomen, ist das anaplastische Karzinom hochmaligne. Der Tumor wächst rasch
und ist zum Zeitpunkt der Diagnose oft bereits in das umgebende Gewebe
eingewachsen. Es hat eine ausgesprochen schlechte Prognose, nur 20% der
Patienten überleben ein Jahr nach Diagnosestellung [2].
Therapie aller Karzinome ist eine kombinierte chirurgische, strahlentherapeutische
und nuklearmedizinische Therapie.
23
2.3. Operationsmethoden
In den letzten Jahrzehnten hat sich das Verständnis über pathophysiologische
Prozesse der Schilddrüsenerkrankungen erweitert. Parallel haben sich neue
Operationstechniken entwickelt, dem entsprechend auch die Operationsmethoden
geändert. Grundsätzlich ist das Operationsziel eine befundorientierte und möglichst
funktionserhaltende und komplikationsarme Resektion [65].
Da es sich bei unseren zwei Patientinnen um ein papilläres Schilddrüsenkarzinom
und Knotenstruma mit Malignitätsverdacht handelt werden auch die entsprechenden
Operationsmethoden besprochen.
Das Operationsziel bei Struma nodosa ist die komplette Entfernung aller nodulären
Anteile unter Belassung des gesunden Schilddrüsengewebes. Die
Operationsmethoden reichen von einer Knotenexzision beim nicht
malignitätsverdächtigen Knoten über Hemithyroidektomie und Thyroidektomie bei
ausgedehntem Gewebsbefall und Malignitätsverdacht [61]. Prinzipiell gelten eine
Hemithyreoidektomie bei einseitiger Erkrankung und eine totale
Schilddrüsenentfernung bei bilateralem Befall. Diese Radikalität soll das Rezidivrisiko
senken bzw. vorbeugen. Um Komplikationen zu vermeiden sollten bestimmte
Grundregeln befolgt werden [1]:
Bluttrockenheit im Operationsgebiet bewahren
Bedeutungsvolle anatomische Strukturen darstellen
Auf den Verlauf des N. laryngeus recurrens (variabel) Acht geben (ggf.
Neuromonitoring)
Wurde präoperativ ein Malignitätsverdacht in der Struma nodosa geäußert so muss
das Resektat vom Operateur makroskopisch untersucht und mikroskopisch
(Schnellschnittdiagnostik) beurteilt werden. Je nach Befund erfolgt eine Hemi-
thyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie unter Mitresektion der zentralen
Lymphknoten [1].
24
Die Standardtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome (papilläre und follikuläre)
ohne präoperativ nachweisbaren Lymphknotenbefall besteht aus einer vollständigen
Thyreoidektomie, Resektion zentraler Halslymphknoten und darauffolgender
Radiojodtherapie. Abgesehen davon haben sich letztlich stadiumabhängige
Vorgehensweisen verbreitet die weniger radikal sind aber nicht zu einer hören
Rezidivrate führen.
Bei großem Primärtumor (über 4 cm) und positivem Lymphknotenbefund (T3-/T4
Stadium) sind das zentrale und laterale Lymphknotenkompartiment dissektions
bedürftig (Abb.4). Papilläre Schilddrüsenkarzinome metastasieren häufig in das
ipsilaterale zervikolaterale Kompartiment (30–50%), selten nach kontralateral oder
mediastinal (<10%) [3].
Abb. 4: Aufteilung der Halslymphknoten in 3 Kompartimente: 1 = zentrales, 2= laterales, 3=
mediastinales Kompartiment (Goretzki) [38]
25
2.4 Komplikationen
Alle Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie müssen einerseits auf die zu
behandeln Pathologie bezogen werden und andererseits ins Verhältnis zu dem
individuellen allgemeinen Risiko [38]. Die Erwartungshaltung der Patienten ist in den
letzten Jahren für einen einwandfreien Behandlungsverlauf derartig gestiegen, dass
bereits jegliches postoperatives Unwohlsein als eine Unregelmäßigkeit gewertet wird
[38]. Daher ist eine gründliche Aufklärung über peri-und postoperative Komplikationen
ausschlaggebend.
2.4.1.Häufige Komplikationen
Die klassischen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie sind die N. laryngeus
recurrens Parese (NLRP) und die Schädigung der Nebenschilddrüsen, die passager
oder permanent auftreten kann. Der Fortschritt der Schilddrüsenchirurgie zeigt in den
letzten Dekaden einen Rückgang dieser Komplikationen von weniger als 1% [38].
Gehäuft treten sie bei Patienten mit Rezidivstrumen, ausgedehnten Operationen
wegen Morbus Basedow und bei Patienten mit malignen Schilddrüsenerkrankungen
[38]. Die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen ist abhängig von der
Schilddrüsenpathologie, Radikalität der Operation und dem eigenen Risikoprofil [38].
Allgemeine Komplikationen involvieren das Herz-Kreislaufsystem und
respiratorisches System sowie Wundheilungsstörungen und Infektion. In der Literatur
wird die Letalität bei Schilddrüsenoperationen unter 1% angegeben und ist durch das
individuelle Risikoprofil bedingt.
26
2.4.1.1. Die Recurrensparese
Die postoperative Rate an Recurrensparesen wird zurzeit in der Literatur mit 1-2%
angegeben und bei Rezidiveingriffen mit 2-8%. Bei Operationsindikation wegen
Hyperthyreose stellt die NLRP keine größeren Probleme dar (unter 1 %). Patienten
mit bösartigen Schilddrüsenerkrankungen haben das größte Risiko eine permanente
Recurrensparese zu erleiden mit einer Häufigkeit von 2-5% [38].
Die Ursachen sind vielfältig. Nicht nur eine Kontinuitätsunterbrechung des Nervs führt
zu Lähmungserscheinungen aber auch eine Zerrung durch Umlagerung der
Schilddrüse. Quetschung und Druckschäden wegen postoperativer Blutung, wirken
sich gleichermaßen aus [1].
Die früher umstrittene Darstellung des NLR ist heute verpflichtend. Eine Ausnahme
stellen isthmusnahe Eingriffe dar und eingeschränkte Operationen der Schilddrüse
[19]. Der komplikationsärmäre Outcome ist durch viele Studien belegt. Die
postoperative unilaterale Läsion des Nervs, begleitet von Dysphonie, hat eine
spontane Rückbildungstendenz bis zu 75% [1]. Allein die Manipulation zur
Darstellung des Nervs kann zur vorübergehenden Heiserkeit postoperativ führen. Erst
beim persistieren der Symptome, sechs Monate bis zu einem Jahr, nach der
Operation und laryngoskopischer Bestätigung, kann man von einer permanenten
Parese der Stimmbänder sprechen.
Die beidseitige Stimmbandparese mit Stirdor und Belastungsdyspnoe wird nicht so oft
beobachtet und ist meistens die Folge einer Restrumektomie oder totaler
Thyreoidektomie bei Struma maligna. In einigen Fällen kann die beidseitige Parese
auch intubationspflichtig werden [7].
2.4.1.1.1. Intubationsbedingte Recurrensparese
Nicht nur die Manipulation durch den Chirurgen kann den Nerv schädigen sondern
auch die endotracheale Intubation. Laut einer deutschen Studie beträgt die
intubationsbedingte Recurrenspareserate 1,4 % passager und 0,5 % permanent [40].
27
Morphologische Veränderungen die dabei beobachtet werden sind ein Stimmband-
ödem- Hämatom- Rötung- und Granulom. Ebenfalls treten Bewegungsstörungen bei
intakter anatomische Stimmbandstruktur auf. Ursachen sind vielfältig. Gleich beim
Einführen des Tubus können Schäden entstehen, wie: Schleimhautläsionen,
Verletzung der Stimmlippen, Luxation des Aryknorpels oder Hämatom. Jedoch sind
Schädigungen durch die Tubusmanschette (Cuff) häufiger. Diese beziehen sich auf
eine falsche Positionierung des Cuffs oder das diese mit zu hohem Druck gefüllt
werden.
2.4.1.3. Hypokalzämie
Laut einer großen Multicenter- Studie beträgt die Inzidenz des passageren
Hypoparathyreoidismus 7,3 -8,3%, die des permanenten Hypoparathyreoidismus 1,5-
1,7% [46]. Eine gesteigerte Häufigkeit permanenter Hypokalzämien wird bei
Schilddrüsenmalignomen, bis zu 4%, beobachtet und bis zu 2% bei Patienten mit
Morbus Basedow [38].
Die verantwortlichen Risikofaktoren sind: die unbeabsichtigte Resektion einer oder
mehrerer Nebenschilddrüsen und die Durchblutungsstörungen durch Verletzung der
versorgenden Gefäße. Aufgrund der variablen Lage der Epithelköperchen ist große
Vorsicht bei der Schilddrüsenresektion geboten. Die Epithelköperchen werden
vorwiegend über die A. thyroidea inferior versorgt. Deshalb sollte die Unterbindung
dieses Gefäßes unbedingt schilddrüsennahe erfolgen. Das Risiko der
Devaskularisation ist erhöht bei erweiterter Resektion, wie bei großer Struma oder
Lymphknotenresektion.
Die Folge eines Hypoparathyreoidismus ist Hypokalzämie mit einem Serum-
kalziumwert unter 2,2 mmol/l. Die Symptomatik reicht von Kribbelparästhesien an den
Fingern, Zehen und perioral bis hin zu Tetanie. Typisches Erscheinungsbild ist die
„Pfötchenstellung― der Hand -und Fußmuskulatur, obwohl die Krämpfe auch
manchmal die Atemmuskulatur und Bronchien befallen und zu akuter Atemnot führen
28
können [46[. Langandauernde Hypokalzämie verursacht Organverkalkungen. Wichtig
zu erwähnen ist die Nephrokalzinose durch Hyperkalzurie und Kalkablagerungen im
Gehirn [46].
2.4.1.4 Nachblutung
Obwohl die Nachblutungsgefahr heutzutage selten ist, erfordert sie jedoch aufgrund
möglicher fataler Komplikationen volle Aufmerksamkeit. Die meisten Blutungen
geschehen im Anschluss an die Extubation oder eventuell danach in den ersten 12-
24 Stunden nach Beendigung der Operation [3]. Die Häufigkeit der Nachblutung
beträgt 0,3- 5% [1]. Das Blutungsausmaß ist variabel, reicht von Sugillationen in der
Haut, Hämatomen unter dem Platisma bis hin zu lebensbedrohlichen Blutungen mit
Asphyxie. Wegen intrathorakaler Drucksteigerung ist die Aufwachphase, die
empfindlichste Zeitspanne für Nachblutungen [38]. Bei massiver Schwellung der
Operationswunde und vor allem bei Atemnot ist eine sofortige Revision indiziert.
Wichtig zu erwähnen ist, dass eine liegende Redon- Drainage eine Nachblutung nicht
verhindern kann und auch nicht hilfreich ist diese frühzeitig zu erkennen [1].
2.4.1.5 Infektion
Durch gutes Wundmanagement bereiten Infektionen keine größeren Schwierigkeiten.
Die Infektionsrate wird mit 0,2-1,4% angegeben [47]. Wundinfektionen treten
meistens als sekundär infiziertes Hämatom auf. (Abszesse und Fistelbildungen
kommen auch vor, wobei man allerdings an zurückgebliebenes Fremdmaterial
denken sollte.
Signifikante und seltene Infektion bei Schilddrüsenoperationen ist die Mediastinitis,
die sich bei einer transsternalen Tumorexirpation entwickeln kann [38]. Selten kommt
es zur hämatogenen Streuung der Keime und einem septischen Verlauf.
29
2.4.2 Seltene Komplikationen
Diese sind in der Schilddrüsenchirurgie meistens eingriffsspezifisch und vom
Operationsgeschick des Chirurgen abhängig. Eingriffsspezifische Komplikationen bei
einer lateralen neck dissection sind: Verletzung des N. accesorius (1,3%), des N.
phrenicus (1,9%), und des Ductus thoracicus (3,1%) mit Ausbildung einer
Chylusfistel und sehr selten eines Chylothorax [38].
Ein bilateraler Spannungspneumothorax nach einer Schilddrüsenoperation ist äußerst
selten und kaum in der Literatur auffindbar. Da diese Komplikationen in der
Schilddrüsenchirurgie ohnehin schon Raritäten darstellen, ist ihre Dokumentation und
Präsentation umso wichtiger, um Chirurgen darauf aufmerksam zu machen, und um
in weiterer Folge eventuell Methoden zu entwickeln, diese vorzubeugen.
Bevor die Fälle vorgestellt werden, erfolgt die Beschreibung des klinisch-
pathologischen Hintergrundes.
2.4.2.1. Chylusfistel und Chylothorax
Ein Lymphleck ist ein Verlust von Lymphflüssigkeit aus geschädigten Lymphbahnen.
Entsteht eine röhrennetzartige Verbindung zwischen einem Hohlorgan oder
Körperoberfläche und dem Lymphleck kann man von einer Chylusfistel sprechen. In
der Literatur wird die Häufigkeit einer Chylusfistel bei neck dissection mit 2,5 %
angegeben [37]. Der Chylus kann zur Hautoberfläche abfließen (äußerer Chylusleck)
oder sich in einem Hohlorgan, wie der Thoraxhöhle, ansammeln (innerer Chylusleck)
und einen Chylothorax bilden. Dieser wird viel öfter auf der linken Seite beobachtet, in
25% der Fälle auf der rechten und in sehr seltenen Fällen bilateral [34].
Im Jahre 1875 findet man die ersten Literaturbeschreibungen einer Chylusfistel nach
Verletzung des Ductus thoracicus bei einer Halsoperation vor und im Jahr 1907 die
erste Publikation von Stuart über einen bilateralen Chylothorax [34].
30
Die laterale Halslymphknotendissektion wird üblicherweise bei lymphogen
metastasierten Schilddrüsenkarzinomen durchgeführt, so wie auch im Fall unserer
Patientin [34].
Der pathophysiologische Mechanismus des Chylothorax ist noch nicht einheitlich
geklärt und es werden zwei grundsätzlich verschiedene Prozesse diskutiert [34,35]:
Die erste Hypothese geht von einem direktem Chylusleck aus, durch
Schädigung des Ductus thoracicus. Die Lymphe passiert vom Halsboden ins
Mediastinum, durchbricht die Pleura infolge eines gesteigerten hydrostatischen
Druckes und führt sekundär zu Entzündungsreaktion mit Mazeration dieser
Strukturen.
Die zweite Hypothese geht von einer intraluminalen Druckerhöhung im Ductus
thoracicus nach Ligatur desselben aus. Die Drucksteigerung und das
Lymphvolumen übersteigen die maximale Kapazität des Ductus thoracicus
oder der kollateralen Gefäße und der negative intrapleurale Druck, der
während der Inspiration herrscht, verursacht eine Extravasation der Lymphe
ins Mediastinum und nicht in den Hals.
Ein Chylusleck wird im Normalfall intraoperativ bemerkt und gleich versorgt.
Dennoch, auch bei guter Versorgung im Operationsraum kann es zu einem
postoperativen Chylusleck kommen [44].
Erfolgreiche Therapie des Chylothorax setzt ein schnelles Erkennen und Handeln
voraus. Patienten beschweren sich hauptsächlich über Dyspnoe und Unwohlsein im
Brustbereich. Im Röntgenbild und CT ist ein bilateraler Pleuraerguss in basalen
Abschnitten sichtbar. Die milchig trübe Punktionsflüssigkeit nach Thorakozentese
bestätigen die Diagnose, sowie der Triglycerid-Anteil in dieser Flüssigkeit über 110
mg/dl (Abb.5 und 6) [35].
31
Abb. 5: Chylothorax [60]
Abb. 6: Chylus[60]
Die Behandlung sollte primär konservativ erfolgen. Normalerweise kommt es unter
entsprechender Diät spontan zum sistieren der Chylusfistel. Sind die Produktion und
die abzuführende Chylusmenge zu groß, ist eine therapeutische Thorakozentese mit
Pleuradrainage durchzuführen. Dadurch kann restlicher Chylus suffizient abgeleitet
werden. Durch die liegende Drainage hat man ein Monitoring über die täglich
produzierte Chylusmenge bis zum Persistieren der Fistel. In seltenen Fällen kann
dies erst durch eine chirurgische Intervention erreicht werden.
Das Chylusleck verursacht eine metabolische Störung, essentielle Proteine,
Immunglobuline, Fettsäuren, Vitamine, Elektrolyte und Wasser gehen dabei verloren.
Entsprechend ist die konservative Therapie mit Elektrolyt- und Flüssigkeitsersatz und
fettarmer Diät mit mittelkettigen Triglyceriden (MCT-Diät) wesentlich für die
Behandlung. In der Literatur wird von verschiedenen Substanzen (Fibrin,
Somatostatin, Tetracyclin und anderen) berichtet, welche zum Prozess der
Chylusfistelabdichtung beitragen können.
Die chirurgische Versorgung eines Chylothorax wird kontrovers diskutiert. Allgemein
findet man einige Indikationen zur Revision:
Persistierender Chylothorax länger als 2 Wochen,
Chylusverlust von mehr als 1 L pro Tag und länger als 5 Tage und
Metabolische Entgleisungen
32
Tatsache ist das Neck dissections bei Schilddrüsenkarzinomen häufig durchgeführt
werden und der Chylothorax eine eher seltene Komplikation ist, es besteht trotzdem
auch die Möglichkeit für den Chirurgen diese zu übersehen[34,35].
2.4.2.2 Bilateraler Spannungspneumothorax
Ein bilateraler Spannungspneumothorax ist in der Schilddrüsenchirurgie überaus
außergewöhnlich. Der bilaterale Spannungspneumothorax stellt einen lebens-
bedrohlichen Notfall dar und bedarf einer akuten Behandlung.
Der Pneumothorax hat verschiedene Ursachen [4]:
Traumatisch: direktes Thoraxtrauma mit Pleuraverletzung; stumpfe Verletzung
des Brustkorbes, Barotrauma durch Fliegen oder Tauchen
Iatrogen: Verschiedene Punktionen (der Lunge, Pleura, Gefäße für zentrale
Zugänge), transbronchiale Biopsie, Mediastinoskopie, Überdruckbeatmung,
Reanimation, verschiedene Operationen
Angeborene Lungenerkrankungen und erworbene Lungenerkrankungen wie
Lungenfibrose, Sarkoidose, Ruptur einer Emphysemblase und maligne
Lungen- und Pleuratumore (Metastasen, Bronchialkarzinom)
Meistens sind die Ursachen traumatischer oder iatrogener Genese. Für unsere
Patientin am relevantesten ist die zu hohe Druckbeatmung.
Individuelle Faktoren die das Risiko eines sekundären Pneumothorax (zu welchen
der Spannungspneumothorax gehört) erhöhen sind: Rauchen, COPD,
Mukoviszidose, Lungentuberkulose, Lungenfibrose, Lungentumore und das Marfan-
Syndrom. In manchen Familien kommt der Pneumothorax gehäuft vor (genetische
Komponente) [67].
Der Spannungspneumothorax ist eine Spezialform des Pneumothorax, deswegen ist
das pathophysiologische Verständnis eines Pneumothorax wichtig: Durch Eindringen
von Luft zwischen den zwei Pleurablättern wird der vorhandene Unterdruck
aufgehoben und die Lunge kann nunmehr den elastischen Retraktionskräften folgen
33
und in Richtung Hilus kollabieren [4]. Die Besonderheit beim Spannungspneu beruht
auf einem Ventilmechanismus. Als Ventil fungiert ein Gewebsteil, der sich während
der Einatmung öffnet, Luft strömt ein und beim Ausatmen kommt es zum Verschluss
desselben (Abb.6). Die Luft geht nur in eine Richtung, in den Plauraraum hinein und
nicht wieder hinaus [67].
Die eingeschlossene Luft erhöht den Druck in der verletzten Seite und verdrängt das
Mediastinum und seine Strukturen auf die gesunde Seite. Beim bilateralen
Pneumothorax werden die mediastinalen Strukturen von beiden Seiten komprimiert.
Die Folge ist nicht nur ein akutes respiratorisches Versagen, aber auch Kreislauf- und
Herzversagen. Natürlich hängt das Ausmaß des Schocks von der Größe des
Pneumothorax ab.
Abb. 7: Spannungspneumothorax a) Inspiration b) Expiration [7]
Den pathologischen Veränderungen entsprechend sind auch die Symptome. Der
Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose. Die respiratorischen Störungen
treten früher auf, beginnend mit Kurzatmigkeit, Dyspnoe bis zur Zyanose. Mit
steigendem Druck treten auch die ersten Zeichen der Einflussstauung, charakterisiert
durch Blässe, Tachypnoe, Pulsus paradoxus, Hypotension, gestaute Halsvenen,
Verwirrtheit und letztendlich Schock, auf [12]. Typisch sind auch fehlende
34
Atemgeräusche bei der Auskultation und hypersonorer Klopfschall bei der Perkussion
der betroffenen Seite. Von den apparativen Untersuchungsmethoden zielführend ist
eine Blutgasanalyse (Hypoxie) und Röntgen mit typischen Veränderungen [4]:
Verlagerung der Mediastinalstrukturen oder eingeengtes Mediastinum bei
bilateralem Spannungspneu
Kaudalverlagerung des Zwerchfells
Verbreitung und Abflachung des Recessus phrenicocostalis
Homogene Verschattung
Von der Thoraxwand abgehobene Pleura viszeralis, sichtbar als scharfe Linie
zwischen Lunge und lufthaltigem Pleuraraum
Bei unklaren röntgenologischen Befunden muss gegebenenfalls ein CT angefertigt
werden.
Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Druckentlastung des Pleuraraumes
durch Punktion oder Drainage. Bei der Punktion beweisend für den
Spannungspneumothorax, sind das hörbare Entweichen von zischender Luft und die
rasche Normalisierung des Kreislaufs. Im Anschluss sollte über eine Thoraxdrainage
ein Dauersog von ca. 12 cm Wassersäule angelegt werden, damit es wieder zur
vollkommenen Entfaltung der Lunge kommen kann [13].
35
3. Patienten
3.1. Fall 1
Die Patientin wird durch palpable Knoten im Schilddrüsenbereich auffällig. In der
Sonographie zeigt sich auf der linken Seite ein unscharfer, echoarmer, solider Knoten
im rechten Lappen ein unscharf begrenzter echoarmer Bezirk. Die darauffolgend
durchgeführte Szintigraphie bestätigt jeweils einen wenig speichernden, kalten
Knoten in beiden Schilddrüsenlappen. Sonographisch kontrolliert wird auf der rechten
Seite, im suspekten Bereich, eine Feinnadelaspirationsbiopsie durchgeführt. Die
zytologische Untersuchung ergibt ein papilläres Schilddrüsenkarzinom.
Es folgt eine totale Thyreoidektomie, bizentrale und bilaterale jugulare
Lymphadenektomie und Thymusresektion (bilateral modifizierte radikale neck
dissection). Die Operation und Anlage der Drains wird standardgemäß durchgeführt.
Im Schnellschnitt kann die Diagnose eines papillären Schildrüsenkarzinoms bestätigt
werden, allerdings in beiden Lappen. Der intraoperative Verlauf ist komplikationslos
ohne sichtbare Verletzung des Ductus thoracicus.
Histopathologischer Befund
Auf der rechten Seite ist ein 1,9 cm und auf der linken 1,3 cm in Durchmesser
sichtbarer Knoten bestehend aus Formationen eines papillären
Schilddrüsenkarzinoms. Beidseits wird eine perithyreoidale Infiltration des
Weichteilgewebes beobachtet. Das perithyreoidale Weichgewebe rechts enthält
ferner 6 Lymphknoten, von denen 5 zystische Metastasen beinhalten. Die
mitresezierte Skelettmuskulatur der rechten Seite und der Thymusanteil zeigen keine
verdächtigen Tumorzellen. Die jugulare Lymphadenektomie zählt rechts 22 und links
12 mikroskopisch verifizierte kleine Lymphknoten, von denen nur 1 auf der rechten
Seite metastatische Karzinomverbände aufweist. Der Tumorklassifikation nach
entspricht das einem Staging von pT-3b (2), N 1b.
Postoperativer Verlauf
36
Am 3. postoperativen Tag beschwert sich die Patientin über Atemnot und Unwohlsein
im Brustbereich. Aufgrund des Alters der Patientin und der plötzlichen Symptomatik
wird der Verdacht einer Lungenembolie gestellt. Das zur Abklärung durchgeführte
Thorax-CT ergibt einen ausgeprägten linksseitigen Pleuraerguss und eine pulmonale
Verdichtung wie bei Minderbelüftung im rechten Unterlappen. Die suspizierte
Lungenembolie kann mittels Nativ-CT nicht ausgeschlossen werden. Auffallend im
Labor sind die erhöhten D- Dimere (1 079 µg/L). Ergänzend wird noch eine
Perfusions-und Inhalationsszintigraphie der Lunge durchgeführt, welche eine
Lungenembolie nun ausschließen kann (kein Mißmatch- Befund).
Der große linksseitige Pleuraerguss wird durch Anlage einer Thorax- Drainage mittels
Minithorakotomie behandelt. Beim Einbringen der Drainage entleeren sich 1200 ml
vanille- färbiger Chylus. Unmittelbar nach der Operation wird ein Kontroll-Röntgen
durchgeführt (Abb.7). Der weitere Verlauf wird mit regelmäßigen
Thoraxröntgenkontrollen überwacht. Standardgemäß wird bei der Patientin
unmittelbar nach Diagnose des Chylothorax die konservative Therapie mit MCT- Diät
eingeleitet. Im Verlauf kommt es zum Sistieren des Chyluslecks und ab den 14.
postoperativen Tag findet sich nur noch seröse Flüssigkeit in der Sekretflasche. Die
weiteren Thoraxröntgenkontrollen ergeben keinen Anhalt für einen Rezidiverguss,
sodass die Patientin am 25. postoperativen Tag mit weitgehend unauffälligen
Thoraxröntgenbefund in häusliche Pflege entlassen werden kann. (Abb.8) Eine
chirurgische Behandlung des Chylothorax wurde nicht in Betracht gezogen. Bis zur
Entlassung drainierten sich insgesamt 5,2 L Chylus und seröse Flüssigkeit (Abb.9).
Entsprechend dem Therapieplan eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit
Lymphknotenmetastasen wird eine adjuvante Radiojodtherapie eingeleitet und
engmaschige endochirurgische Verlaufskontrollen vereinbart.
37
Abb. 8: Chylothorax: Pleuraerguss links:
unscharfe Zwerchfellkontur, homogene
Verschattung des lateralen Recessus
Abb. 9: Am Entlassungstag
Drainierte Chylusmenge
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
OP 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20
Postoperativer Tag
Ch
ylu
sm
en
ge (
ml)
Abb. 10: Verlauf der drainierten Chylusmenge
38
3.2 Fall 2
Eine sonst gesunde Patientin wird von ihrem Hausarzt zur weiteren Abklärung eines
verdächtigen Schilddrüsenbefundes zum Facharzt für Schilddrüsendiagnostik und
Nuklearmedizin zugewiesen. Im Labor sind die erhöhten Autoimmunantikörper (TAK=
15,41 U/ml und TPOAK= 407,48 U/ml) auffällig, woraus man auf eine bestehende
Hashimoto Thyreoiditis schließen kann. In der Sonographie zeigen sich gemischt
echogene Knoten beidseits mit einem Gesamtvolumen von 26 ml. Diese können auch
szintigraphisch bestätigt werden: ein vermindert speichernder Knoten rechts kaudal
und inhomogen speichernde Knoten links (Abb.10). Nach der malignom-verdächtigen
Feinnadelaspirationsbiopsie (atypische, pseudopapilläre Thyreozytenverbände, wie
bei papillärem Karzinom) wird der Patientin zur umgehenden Strumaresektion
empfohlen. Infolgedessen werden weitere präoperative Untersuchungen eingeleitet.
Abb. 11: Tc- Szintigraphiebefund: Vermindert speichernder Knoten rechts und unhomogen
speichernde Knoten links
In der Anamnese auffallend ist der seit Monaten andauernde Reizhusten,
rezidivierende Lippenzyanose, ausgeprägtes Schnarchen mit möglichen
Atempausen. Bei der Durchleuchtung, im Rahmen der Tauglichkeitsuntersuchung,
zeigen sich keine
39
pathologischen Veränderungen (Emphysemblasen) die kausal mit dem später
aufgetretenen bilateralen Spannungspneumothorax in Verbindung gebracht werden
können. Die Blutgasanalyse sowie Spirometrie sind ebenfalls unauffällig womit aus
respiratorischer Sicht die OP- Tauglichkeit gegeben ist.
Standardgemäß erfolgt zuerst in typischer Art und Weise eine primär
malignitätsadäquate Resektion mit Hemithyreoidektomie rechts mit zentraler
Lymphknotendissektion rechts und nach Schnellschnittuntersuchung, eine Rest-
thyreoidektomie links. Die mikroskopische Untersuchung des Schnellschnitts ergibt
eine regressive nodöse Schilddrüsenhyperplasie ohne Malignität und lymphozytäre
Thyreoiditis Hashimoto. Die Restschilddrüse links bestätigt die Diagnose des rechten
Schilddrüsenlappens, regressive nodöse Schilddrüsen-hyperplasie ohne Malignität.
Die postoperative Untersuchung der Stimmbänder zeigt keine funktionelle
Schädigung. Noch im Aufwachraum erleidet die Patientin einen Bronchospasmus
(wahrscheinlich ein Asthmaanfall) mit inspiratorischem und exspiratorischem Stridor,
Pulsus paradoxus und einer arteriellen Sauerstoffsättigung von 92 %. Nach
erfolgreicher, aber schwieriger Reintubation steigt die Sauerstoffsättigung
vorübergehend wieder an und die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Im
Verlauf des Tages, obwohl intubiert und beatmet, kommt es zu Verschlechterung der
Blutgaswerte (Sauerstoffsättigung 93% und Blutdruck 80/40). Das durchgeführte
Thoraxröntgen zeigt folgende typische Veränderungen: kollabierte Lungenflügel und
fehlende Gefäßzeichnung zwischen der Haarlinie und der Thoraxwand. (Abb.11)
Schließlich wird eine Thoraxsaugdrainage rechts und links mittels Minithorakotomie
angelegt. Es entweichen, sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite hörbar
zischend Luft aus der Thorakozenteseöffnung im Sinne eines beidseitig
bestehenden Spannungspneumothorax. Prompt bessert sich auch die
Sauerstoffsättigung (98%) und der Blutdruck (100/70). Nach anschließendem
Kontroll-Thoraxröntgen (Abb.12) wird die Patientin zur Überwachung auf die
Intensivstation verlegt. Bereits am nächsten Tag kann die Patientin extubiert, und am
3. postoperativen Tag auf eine normale Station verlegt werden. Unter entsprechender
Therapie bessert sich der Zustand der Patientin zunehmend, sodass die
40
Thoraxsaugdrainagen am 6. postoperativen Tag, nach einem Klemmversuch über
24h, entfernt werden können. Am darauffolgenden Tag, nach einem unauffälligen
Kontrollröntgen (Abb.13), kann die Patientin entlassen werden.
Abb. 12: Bilateraler Spannungs-
pneumothorax: verrotierte Aufnahme im
Liegen, Kollabierte Lungenflügel (Pfeil),
Luft(↔)
Abb. 13: Kontroll-Thoraxröntgen, postoperativ mit
beidseits liegenden Drainagen
41
Abb. 14: Am Entlassungstag
Nach der zweiten schwierigen Intubation, ist es auch zu einer beidseitigen Recurrens-
lähmung gekommen. Es ist anzumerken, dass postoperativ vor der zweiten
Intubation, die funktionelle Kehlkopfuntersuchung entsprechend normal war.
Die Patientin wird einer logopädischen Behandlung unterzogen und regelmäßige
phoniatrische und röntgenologische Verlaufskontrollen vereinbart.
Einen Monat später wird die Patientin wieder in unserem Haus wegen eines
Verkehrsunfalls vorstellig. Wegen ihrer Vorgeschichte und jetzigen Beschwerden
(Thoraxprellung, Brustbeinbruch, prä-und retrosternales Hämatom, Contusio cordis)
wird sie mit dem Hubschrauberprimärtransport eingeflogen. Ein Rezidivpneumothorax
ist nicht vorliegend und ihr Zustand stabilisiert und verbessert sich rasch, so dass die
Patientin 6 Tage nach dem Verkehrsunfall mit mäßigen Beschwerden wieder
entlassen werden kann.
42
4. Diskussion
Fall 1
Obwohl die laterale Lymphknotendissektion ein gewöhnlicher Eingriff bei lymphogen
metastasierten papillären Schilddrüsenkarzinomen ist, so sind die unerwarteten
seltenen Komplikationen umso überraschender für den Chirurgen. Chylusfistel und
Chylothorax werden zwar in der Literatur der Schilddrüsenchirurgie beschrieben,
dennoch treten sie in diesem Zusammenhang selten auf, so dass man bei
alltäglichen Operationen diese nicht in Betracht zieht [41]. Während unserer
Literaturrecherche konnten wir eine Publikation im deutschsprachigen Raum finden
[37]. Das ist sicherlich auch eines der Gründe, dass diese Komplikation nicht in der
endokrinologischen Chirurgie verbreitet ist und immer wieder für Überraschung sorgt.
Wichtige Risikofaktoren zur Entwicklung einer Chylusfistel sind eine
Lymphknotenadenektomie, besonders im lateralen Halskompartiment, wie bei
unserer Patientin und onkologische Bestrahlung des Halses [37]. Die häufigsten
Schilddrüsenerkrankungen bei denen sich eine Chylusfistel entwickeln kann, sind die
maligne und benigne rezidivierende Struma und das Schilddrüsenkarzinom.
Es gibt Eingriffe bei denen man mit einer Chylusfistel und Chylothorax rechnen kann.
Zu diesen Eingriffen gehören Operationen am Ösophagus, Aortenisthmus, Herz,
Mediastinum, der Lunge, und die radikale Halslymphknotendissektion.
In unserem Fall war der postoperative Verlauf entsprechend normal bis zum 3.
postoperativen Tag, wo die ersten Symptome aufgetreten sind. In der Literatur ist
auch diese latente Phase von 2-10 Tagen beschrieben [48,60]. In diesem Intervall
akkumuliert sich der Chylus unterhalb der Pleura um schlussendlich in den
Pleuraraum einzudringen [48]. Kollegen aus Süd-Korea berichten über zwei Fälle
eines Chylothorax nach Thyreoidektomie und lateraler neck dissection, wobei die
Symptome bei einer Patientin am 7. und bei der anderen am 3. postoperativen Tag
aufgetreten sind [35].
43
Die zwei postulierten Mechanismen der Pathogenese des Chylothorax sind im
theoretischen Teil dieser Arbeit beschrieben. In unserem Fall konnte keine Verletzung
des Ductus thoracicus oder größerer Lymphgefäße identifiziert werden. Deshalb ist
anzunehmen, dass der Chylothorax nicht durch direkte Schädigung entstanden ist.
Unserer Ansicht nach ist die zweite Option eher wahrscheinlich. Wir glauben, dass es
während der jugulären Lymphknotendissektion der linken Seite oder der
Thymusresektion zu akzidentellen Ligatur des Ductus thoracicus gekommen ist. Der
durch die Chylusmenge ausgeübte Druck in den vorgeschalteten Lymphgefäßen oder
im Ductus selbst, überschreitet deren Kapazität und es kommt zu einer
nichttraumatischen extravasation des Chylus in die Pleurahöhle. In der Literatur, wie
auch in unserem Fall, wird über keinen gleichzeitig auftretenden Pneumothorax
berichtet, was die Hypothese eines Chylothorax durch eine nicht direkte Schädigung,
bestätigt.
Die meisten Autoren beschreiben diese zwei pathophysiologischen Vorgänge, obwohl
auch andere seltenere Mechanismen in Frage kommen. Es wurden Fälle
beschrieben, bei denen die Karzinominvasion der Lymphgefäße zu einem
Chylothorax geführt hat oder eine Überstreckung der Wirbelsäule [48]. Aufgrund
unseres Staging (pT-3b (2) N 1b), können wir die erste Variante ausschließen,
genauso wie die Erste, da die Patientin angibt, keine ruckartigen oder ausgiebigen
Kopfbewegungen gemacht zu haben.
Das klinische Bild variiert mit der Menge des Chylos im Pleuraraum aber trotzdem
bestehen einige gemeinsame Merkmale, wie Pleuraerguss, kardiorespiratorische
Beschwerden, Chylusfluss aus dem Wundbereich, oder Chylus im der Sekretflasche
[48]. Die Symptome unserer Patientin fügen sich diesem klinischen Bild an. Die
drainierte Chylusmenge von 1,2 L nach Anlage der Drainage entspricht der
ausgeprägten Symptomatik der Patientin mit Dyspnoe, Blutdruckabfall und
Unwohlsein. In unserem Fall gab es kein Chylusleck nach außen oder eine
Schwellung im Hals-Thoraxbereich, die darauf hätte hinweisen können. Ebenfalls
drainierte sich keine weißliche Flüssigkeit in die, im Wundgebiet liegende, Drainage.
In anderen Fallpräsentationen klagten die Patienten über gleiche Symptome und
44
hatten auch keine externe Chylusfistel gebildet [35,41]. Man findet aber auch Fälle
mit gleichzeitigem auftreten einer äußeren Chylusfistel im Wundbereich und
Chylothorax.
Vergleicht man die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus unserer Patientin mit Fällen aus
anderen Arbeiten, so liegt sie an der oberen Grenze wo man vielleicht eine operative
Sanierung hätte in Betracht ziehen können. Die verlorene Chylusmenge bezogen auf
die Dauer ist moderat, wenn man bedenkt das von Patienten berichtet wurde, die pro
Tag sogar bis 7 L Chylus verloren haben [49]. In der durchgeführten Studie von
Lorenz ergab die durchschnittliche Chylusmenge 322 ml/Tag bei viel sezernierenden
Fistula und bei wenig produzierenden Fistula 198 ml/ Tag [37] Little, Harrisom und
Blalock (1942 ) berichten über einen Patienten der 500 L Chylus in 18 Monaten
verloren hatte, im ersten halben Jahr waren es 158 L [48].
Wie schon erwähnt, enthält der Chylus wichtige Bestandteile des Blutes. In das
venöse System drainieren 1200 – 2400 ml Chylus pro Tag. Ein lang anhaltendes
Chylusleck führt zu Malnutrition und ein persistierender, nicht beherrschbarer
Chylothorax kann zum Tod führen. Diese Fakten sollen nochmals die Gefährlichkeit
dieser Komplikation unterstreichen.
Unser Therapiemanagement entspricht folgenden Therapieplan: Thoraxdrainage zur
Entlastung der Lunge und konservative Basistherapie mit MCT Diät. Das Therapieziel
beim Chylothorax ist, die Chylusproduktion zu reduzieren, die verlorene Flüssigkeit
und Elektrolyte zu ersetzen und natürlich die Ernährung beizubehalten [16]. Die
Chylusmenge korreliert mit der Einnahme der Fette bzw. der langkettigen Fettsäuren
(LCT) [16]. Daher ist eine fettarme Diät essentiell. Die MCT (mittelkettige Fettsäuren)
- Diät basiert auf der Minimierung der LCT. Als Alternative empfehlen einige Autoren
die Verwendung von totaler parenteraler Ernährung, um die Chylusproduktion
maximal zu reduzieren [35]. In neueren Literaturangaben wird auch Somatostatin und
seine Analoga in der konservativen Behandlung verwendet [35].
45
Fall 2
Respiratorische Insuffizienz nach Schilddrüsenoperationen, unabhängig ob die
Ursache auf der chirurgischen oder anästhesiologischen Seite zu suchen ist, ist sehr
selten. Ein bilateraler Pneumothorax mit konsekutiven bilateralem Spannungs-
pneumothorax ist extrem selten bei Schilddrüsenoperationen.
Generell, tritt ein bilateraler Spannungspneumothorax bei nicht intubierten und
beatmeten Patienten sehr selten auf [17]. Von der chirurgischen Seite begünstigende
Operationen für einen Pneumothorax sind Eingriffe am Ösophagus, Mediastinum,
Herz, den Lungenflügeln und transbronchiale Biopsie[12]. In der Literatur findet man
verschiedene Berichte, wie z.B. eine Fallpräsentation über eine Ösophagus-
perforation mit simultan aufgetretenem bilateralem Spannungspneumothrax, durch
ein Barotrauma [50]. Wie schon vorher beschrieben, können auch Lungenkarzinome
oder Metastasen in der Lunge zu einem Pneumothorax führen. Auch wenn
Schilddrüsenkarzinome selten in die Lunge metastasieren, haben wir in der Literatur
einige Fälle gefunden. Es werden Lungenmetastasen vom papillärem und Hürthel-
Zell Karzinom beschrieben, die im Verlauf einem unilateralen bzw. bilateralen
Pneumothorax entwickelt haben [51].
Auslöser eines unerwarteten Pneumothorax bei beatmeten Patienten sind:
langjähriger Nikotinabusus, Asthma, chronische obstruktive Erkrankungen der Lunge
wie Lungenemphysem oder ein Barotrauma durch Überdruckbeatmung.
Bei unserer Patientin ist die Ursache diskutabel, da präoperativ eine ausführliche
Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt wurde, die keine pathologischen
Veränderungen ergab. Doch die vorhandenen Symptome, Reizhusten, ztw.
Lippenzyanose und ausgeprägtes Schnarchen weisen auf eine Pathologie hin. Die
Ursache des Reizhustens kann die Struma nodosa oder gereizte Atemwege sein,
wobei die Patientin angibt keine Allergien und keinen grippalen Infekt in letzter Zeit
durchgemacht zu haben. Die Lippenzyanose und Schnarchen können auch die
Struma nodosa bedingt sein oder auf eine obstruktive Lungenerkrankung hindeuten,
die noch nicht klinisch erfassbar ist.
46
Wir nehmen an dass es bei unserer Patientin zum bilateralen Pneumothorax und
darauffolgenden Spannungspneumothorax durch ein Barotrauma bei
Überdruckbeatmung (PEEP- Beatmung) gekommen ist. Hohe Beatmungsdrücke
können zum einen die die elastischen Strukturen des Lungengewebes überdehnen,
zum anderen können Alveolen zerstört werden und einen Pneumothorax verursachen
[14]. Aus Intensivmedizinischer Sicht wird die Häufigkeit eines Pneumothorax unter
positiver Druckbeatmung (PEEP- Beatmung) bei intubierten Patienten mit 5-15%
angegeben [4].
Standardgemäß werden Schilddrüsenoperationen unter PEEP durchgeführt. Die
PEEP Beatmung verhindert bei Schilddrüsenoperationen Luftembolien in
versehentlich eröffneten großen Venen. In der Literatur sind Barotraumen bei
verschiedenen Operationen beschrieben, nur bei Schilddrüsenoperationen sind wir
nicht fündig geworden. Eine der Fallpräsentationen beschreibt ein Barotrauma bei
einer ophthalmologischen Operation, entstanden durch einen Knick im Schlauch der
Ausrüstung [53]. In unserem Fall können wir von dieser Annahme nicht ausgehen.
Bis zum Auftreten erster Symptome des Pneumothorax können Stunden bis Tage
nach Schädigung vergehen [4]. Wenn sich bereits ein Pneumothorax entwickelt hat,
ist die Gefahr eines Spannungspneumothorax besonders gefürchtet [4]. In unserem
Fall wurde die Patientin kurz nach der Operation noch im Aufwachraum mit
inspiratorischem und exspiratorischem Stridor, Pulsus paradoxus und verminderter
arterieller Sauerstoffsättigung (92%) symptomatisch. Um die Sauerstoffversorgung zu
verbessern wurde die Patientin reintubiert. Die Intubation hatte zur Folge, dass sich
im Verlauf des Tages aus dem bilateralen Pneumothorax ein bilateraler
Spannungspneumothorax entwickelte.
Wie auch in den Lehrbüchern der Intensivmedizin beschrieben kam es während der
Intubation zur Hypotension (80/40), Abfall der art. Sauerstoffsättigung (93%) und im
Röntgen waren typische Zeichen eines bilateralen Spannungspneu sichtbar.
47
Die Standardtherapie ist eine sofortige Entlastung der Lunge durch Anlage einer
Thoraxdrainage. Die Saugdrainage wird so lange belassen bis sich die Lunge
vollständig entfaltet hat und keine Luftansammlungen im Pleuraraum mehr
nachweisbar sind. Beweisend für den Spannungspneumothorax ist die entweichende,
hörbar zischende Luft beim Eröffnen des Thoraxraumes, so wie auch im Fall unserer
Patientin. Als Akuttherapie wurde mittels Minithorakotomie eine Thoraxsaugdrainage
links und rechts angelegt. Als sekundäre therapeutische Maßnahmen, bei
persistieren des Luftlecks, können ein operativer Verschluss der Fistel über eine
Thorakoskopie oder Thorakotomie, sowie eine mechanische oder chemische
Pleurodese notwendig sein[67]. Diese therapeutischen Optionen werden eher bei
rezidivierenden Pneumothoraces in Betracht gezogen, was auf unsere Patientin nicht
zutrifft.
Da sich die Lunge bei unserer Patientin schon nach 3 Tagen vollständig entfaltet hat,
wurden die Saugdrainagen gezogen.
Ein bilateraler Spannungspneumothorax ist in der Anästhesie und Intensivmedizin
selten, und extrem selten wenn dieser im Rahmen einer Schilddrüsenoperation
auftritt. Da Schilddrüseneingriffe nicht zu Operationen gehören, wo man einen
Spannungspneumothorax erwarten könnte, ist die Gefahr einen zu übersehen oder
zu spät zu diagnostizieren, sehr groß, vor allem bei intubierten Patienten. Der
Spannungspneumothorax ist eine lebensbedrohende Komplikation, welche einer
schnellen Diagnostik und Behandlung bedarf. Auch wenn der Spannungs-
pneumothorax im diesem Zusammenhang eine Seltenheit ist, so müssen Chirurgen
und Anästhesisten diese in außergewöhnlichen Situationen rechtzeitig erkennen
können um entsprechende therapeutische Maßnahmen einzuleiten.
48
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LEBENSLAUF Lamija Hasecic Anschrift:
Ghegagasse 19/2
8020 Graz
Österreich
Telefon:
0043650-7513714
00491578-5401543
E-Mail:
Persönliche Daten
Geburtsdatum: 20.04.1985.
Geburtsort: Sarajevo, Bosnien und Herzegowina
Staatsangehörigkeit: Bosnien- Herzegowina
Familienstand: ledig
Ausbildungsdaten
1999 - 2003 Allgemeingymnasium „Druga Gimnazija“,
Sarajevo, Bosnien- Herzegowina
2001- 2003 „International Baccalaureate (IB) Diploma Programme”,
Sarajevo,Bosnien- Herzegowina
1998- 2001 „Soros Language Programme“, Sarajevo, Bosnien- Herzegowina
2003 -2011 Medizinische Universität Graz
Doktorarbeit: „Seltene Komplikationen in der
Schilddrüsenchirurgie“; Betreuung: Prof. Wolf, LKH Graz
Famulatur
2006 Innere Medizin/ Kardiologie,LKH West-Graz (2 Wochen)
2007 Allgemeinchirurgie, LKH West-Graz (3 Wochen)
54
2008 Innere Medizin/ Kardiologie,Tarragona Hospital,
Spanien (4 Wochen)
2008 Thoraxchirurgie/ Herzchirurgie, Karolinska Hospital
Stockholm, Schweden (4 Wochen)
2009 Allgemeinchirurgie, LKH Graz (2 Wochen)
2010 Innere Medizin/ Nephrologie, LKH Graz (2 Wochen)
Praktisches Jahr
2010 Innere Medizin/ Kardiologie, Klinikum Passau,
Deutschland (3 Wochen)
2010 Innere Medizin/ Onkologie, Klinikum Passau,
Deutschland (3 Wochen)
2011 Gynäkologie, Klinikum Passau, Deutschland (3 Wochen)
2011 Herzchirurgie, Klinikum Passau, Deutschland (3 Wochen)
2010 Allgemeinmedizin, Graz, Österreich (5 Wochen)
Sprachkenntnisse
Muttersprache: Bosnisch,Kroatisch,Serbisch
Sonstige Sprachen: Deutsch – ausgezeichnet (im Wort und Schrift)
Englisch – ausgezeichnet (im Wort und Schrift)
Spanisch– Basisverständnis
EDV-Kenntnisse
MS Office: MS Excel, MS PowerPoint, MS Word
Sonstige: Tabellenkalkulation
Datenbanken
Kommunikation & Internet
Berufliche Erfahrungen
2009- 2011 Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung für Thoraxchirurgie,
Prof.Dr.Smolle Jüttner, LKH Graz
1999 - 2002 Organisatorische Aufgaben im Ski-Club „Sarajevo”