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Séméiologie des pratiques addictives
Romain Moirand
UF Addictologie
Service des Maladies du Foie
Classification
Séméiologie des intoxications
Séméiologie des syndromes de sevrage
Séméiologie biologique
Comment interroger un patient sur ses consommations?
Consommations de substances psychoactives
Usage normal (sans problème)
Mésusage usage à risque
usage nocif
usage avec dépendance
USAGE À RISQUE
La consommation expose au risque de dommages, mais il n'y en a pas actuellement… et il n'y en aura peut être jamais (vulnérabilité différente selon les individus)
CE N'EST PAS UNE MALADIE
Risque en prise aiguëalcool et conduite automobile ou violence
0,5 g/l = accident mortel X 3Cocaïne et infarctus
Risque lié à certaines situationsFemme enceinte
Risque statistique sur le long termeAlcool et risque de cirrhoseTabac et risque de cancer
Risque de passer à l'usage nocif voire la dépendance
Usage sans risque d'alcool
≤ 4 verres par occasion de boire
≤ 14 verres par semaine pour les femmes21 verres par semaine pour les hommes
Pas d'alcool dans certaines circonstances
EnfanceGrossesseConduite ou travail sur machinePrise de certains médicamentsToute activité nécessitant une vigilance accrue
Au moins un jour sans alcool par semaine
Consommation répétée induit des dommages
somatiques
psychoaffectifs
sociaux (famille, travail, judiciaires…)
pour la personne ou son entourage
Sans critères de dépendance
USAGE NOCIF
le risque devient réalité (CIM 10)
DEPENDANCE
Psychiqueperte de contrôle de la substancecentration sur la substanceétat affectif négatif associé au manque
Physiquetolérancesyndrome de sevrage
Critères de dépendance (DSM V) CIM 10• Utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être
physiquement dangereux• Utilisation répétée conduisant à l'incapacité de remplir des obligations
majeures, au travail, à l'école ou à la maison• Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps
plus long que prévu• Désir persistant ou des efforts infructueux pour réduire ou contrôler
l'utilisation de la substance• Usage de la substance poursuivi malgré des problèmes sociaux ou
interpersonnels persistants ou récurrents• Utilisation de la substance poursuivie malgré l'existence d'un problème
physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance
• Temps considérable à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer des effets
• Importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs réduites ou abandonnées à cause de l'utilisation
• Craving (envies impérieuses ou obsédantes)• Tolérance• Syndrome de sevrage
Classification
Séméiologie des intoxications
Séméiologie des syndromes de sevrage
Séméiologie biologique
Comment interroger un patient sur ses consommations?
Intoxication alcoolique aiguë
Variabilité individuelle des effets subjectifs et objectifs
Effets mesurables : 0,2 - 0,3 g/l
Accident mortel X 3 si alcoolémie = 0,5 g/l
Un verre : 0,2 g/l
Décroissance 0,15 g/l par heure
3 phases
Excitationeuphorie - toute puissancelevée des inhibitions
Ebriété (incoordination)syndrome cérébelleux et vestibulaireDysarthrieTroubles de la vigilance de la visionpensée embrouillée - incohérence des proposatteinte SN végétatif (vomissements)
Dépressionendormissement voire coma
Coma éthylique
Calme avec hypotonie hypothermie hypotensionMydriase aréactiveDépression respiratoireSans signes de localisation
Pose le pb du diagnostic différentiel
Formes cliniques: ivresses pathologiques
Excitomotrice
Hallucinatoires
Délirantes
Convulsivantes
Souvent prolongées
Se terminent par une phase comateuse
Amnésie constante, totale ou partielle
Intoxication alcoolique chronique
Visage congestionné parotidomégalie
Haleine évocatrice
Télangiectasies (pommettes oreilles nez)
Langue saburrhale
Tremblements fins labio-lingual et des extrémités
Troubles psychiques (asthénie, irritabilité, agitation nocturne)
Troubles mnésiques troubles du sommeil
Troubles digestifs (surtout matinaux) brûlures épigastriques, pituites matinales, vomissements
Crampes noctures et myalgies
TARDIF ++++
Intoxication opiacés
PriseFlash, euphorie, puis somnolence, vertiges, vomissements lors
des premières prises, bradycardie
Intoxication chroniqueTroubles psychiques: alterne somnolence de l'intoxication et
irritabilité agressivité du manqueAltération état général avec amaigrissementTraces d'injections
Overdosetroubles de conscience (somnolence, coma) avec aréflexiebradypnée dépression respiratoire apnéebradycardie hypotension artériellemyosis serré (évocateur)
Cannabis
Ivresse cannabiqueEuphorie, bien-être, détentepuis apathie et somnolencePerturbations de la mémoire, de l'attentionDistorsions du temps et de l'espace
Formes particulièresHallucinatoiresBad trip: crise d'angoisse, idées paranoïaques ou délirantesPsychose cannabique aiguë = bouffée délirante aiguë
Intoxication chroniqueTroubles cognitifs (mémoire, attention)Syndrome amotivationnel (indifférence affective et sociale)Lien avec pathologies psychiatriques
Classification
Séméiologie des intoxications
Séméiologie des syndromes de sevrage
Séméiologie biologique
Comment interroger un patient sur ses consommations?
Signes du syndrome de sevrage Alcool
Inconstant: 30 % des patients alcoolo dépendants
Troubles neurovégétatifsTremblements sueurs tachycardie hypertension
Troubles psychiquesAnxiété agitation irritabilité insomnie cauchemars
Troubles digestifsAnorexie nausées vomissements
Survient typiquement au réveil ou rapidement après le réveilDisparaît très vite avec une consommation d'alcoolDisparaît en 2 à 5 jours en l'absence de consommationRisque d'accidents de sevrage
Accidents de sevrage alcool
Crises convulsives de sevrageDans les 48hCrise épileptique typique de type grand malIsolées ou répétéesPeut annoncer un DT
Delirium Tremens (DT)Syndrome confusionnel: désorientation dans le temps et l'espace
hallucinations oniriques, à recrudescence dans l'obscurité, très visuelles, intensément vécues = deliriumTremblements intenses et généraliséesAgitation majeure liée à une angoisse intense; risque de passage à l'acteSueurs profuses fièvre tachycardie hyper ou hypotensionDéshydratation
Syndrome de sevrage opiacés
Très fréquent: 80 % des consommateurs
12 à 14 h après la dernière consommation d'héroïnePlus retardé en cas d'autres opiacés
Bâillements, larmoiements, rhinorrhée, sueurs
Mydriase
Douleurs diffuses musculaires, abdominales (crampes) contractions musculaires
Diarrhée, vomissements, hypertension artérielle
Anxiété +++ irritabilité agitation insomnie
Maximum au 3ème jour disparaît au bout de 8 jours
Syndrome de sevrage cannabis
Rare; consommateurs pluri-quotidiens
Agitation, anxiété, insomnie, dysphorie, irritabilité
Anorexie, tremblements
Sueurs, diarrhée
Peut apparaître après 10h, mais souvent plus retardé
S'améliore progressivement et disparaît après 3 semaines
Syndrome de sevrage à la nicotine
Irritabilité +++, frustration, colère
Humeur dysphorique ou dépressive
Insomnie
Anxiété
Difficultés de concentration
Fébrilité
Dans les quelques heures qui suivent la dernière cigarette
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Séméiologie des intoxications
Séméiologie des syndromes de sevrage
Séméiologie biologique
Comment interroger un patient sur ses consommations?
- GT: gamma glutamyl transférase
Enzyme hépatique qui augmente chez les consommateurs à risque
Sensibilité : < 50% en population généraleSpécificité : mauvaise isolément
Difficile chez le gros gras sucré
Demi - vie : 4 à 8 semainesdiminution franche à 2 semaines sevrage
VGM: volume globulaire moyen
la taille des globules rouges augmente chez les buveurs à risque
Sensibilité 16 - 32%Spécificité 90 %
Décroissance lente, normalisation en 3 mois si sevrage
CDT: Transferrine désialilée
Isoforme de la transferrine, qui augmente avec la consommation chronique d'alcool (à partir de 4-5 verres par jour)
Sensibilité supérieure à la g-GTSpécificité > 95 % +++
Demi-vie : 12 à 17 jours
Combinaison -GT / VGM / CDT
Sensibilité (un peu) meilleure
Spécificité moins bonne
Alcoolémie
Sensibilité
Diminue de 0,15 g/l par heure
3 verres = 0,5 g
Corrélation clinique - taux très variable selon les individus
Alcoolémie ou éthylomêtre
Recherches de toxiques urinaires
Recherche qualitative des différents produits dans les urinestémoigne d'une consommation passée, avec des délais variables
Cannabis: de qq jours à qq mois (petit / gros fumeur)
Opiacés: détecte la consommation des dérivés de l'opium(héroïne, morphine, codéine)
Se négative en quelques joursNe détecte pas: méthadone, buprénorphine, tramadol
Méthadone en 5 à 7 joursBuprénorphine et tramadol pas disponible
Cocaïne : de quelques jours à une semaine
Amphétamines: détecte une prise < 48h
Classification
Séméiologie des intoxications
Séméiologie des syndromes de sevrage
Séméiologie biologique
Comment interroger un patient sur ses consommations?
Principes généraux
Etre systématiqueTout nouveau patientDe façon régulièrement répétée chez les patients connus
En faisant preuve d'empathieCapacité à comprendre le cadre de référence (valeurs, croyances, émotions) de l'autre sans le jugerEn le montrantDe façon souriante, chaleureuse, respectueuse et valorisante
En évitant +++JugementMoralisationconfrontation
Repérage (outils)
Consommation Déclarée d’Alcool (CDA)
En verres (ou unités)
par occasion de boire
par jour
par semaine
= 10 g alcool éthylique
rhum
rhum à 55° (1l)= 45
Repérage (Outils)
DETA
• Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation
de boissons alcoolisées ?
• Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre
consommation ?
• Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop?
• Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en
forme ?
> 1 réponse positive = problème d'alcool
Tabac (outils)
Conseil minimum
"Fumez vous ?"
"Avez vous l'intention d'arreter de fumer ?"
Quantification
quantité moyenne en cigarettes par jour
durée de l'intoxication en année +++
Autres produits
Consommation ?
Si oui Quantification et voie de consommation (sniff fumé intra veineux)
En pratique
Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie"
"Est-ce que vous faites un régime ? Mangez vous souvent hors de chez vous ? Est-ce que vous fumez ? Avez vous déjà pensé arrêter ?
Qu'est-ce que vous consommez comme boissons alcoolisées ? Qu'est ce que vous prenez ? Aux repas ? Combien de verres ? Entre les repas ?
Est ce qu'il vous arrive d'en prendre plus ? Combien ? Comment ça se passe le weekendDu vin ? De la bière ? Du cidre ? Des apéritifs ?Intégrer le DETA dans l'entretien
Vous est il déjà arriver de consommer d'autres produits, comme du cannabis, de la cocaïne, etc ?