Download - Seminar RS TBC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D
DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DI RUANG INTERNA
RSUD DR.H. MOH ANWAR SUMENEP
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Madura/ Indonesia
Tgl. MRS : 12 - 10- 2015
Tgl. Pengkajian : 13 - 10-2015, jam 08.00 wita
Diagnosa medis : TB Paru
No. Med. Reg : 21 09 69
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai sesak
nafas, keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien mengeluh
batuk berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan aktivitas dibantu
orang lain.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki satu
orang istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Sudah meninggal
3. Pengkajian pemenuhan dasar manusia Gordon 11 pola
a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan
Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah
sakit hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di warung. Klien
mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan 3x sehari,. Klien minum air putih 5-6 gelas /kurang lebih 1500 ml/ hari. BB
sebelum masuk rumah sakit 46 kg, BB setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu
makan menurun.
c. Eliminasi
Perkemihan: klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna
kuning pekat dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di tempat tidur.
Pencernaan: klien BAB 1x sehari, tidak ada kesulitan BAB.
Integumen: klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
d. Aktivitas dan LatihanAktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobiliasasi
Pindah
Ambulasi
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan
torakul abdominal.
e. sensori, persepsi dan Kognitif
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon
terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah dapat
berinteraksi dengan orang lain.
f. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik (8 jam), tidak pernah menggunakan obat tidur
Saat dikaji : klien dapat tidur dengan nyaman dan hanya terbangun sesekali ketika batuk.
g. Konsep Diri
Identitas : klien berjenis kelamin laki-laki.
Harga diri : klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin
segera cepat sembuh.
Ideal diri : klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri : klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala
keluarga yang baik.
Peran:klien bekerja sebagai petani dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota
keluarganya.
h. Pola Koping – Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi
penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan
kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt,
ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam mengatasi
masalah klien sering meminta bantuan orang lain.
i. Pola Peran – Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai
seorang petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik.
j. Pola Seksual – Reproduksi
tidak terkaji
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam, klien percaya dan yakin pada TYME.
4. Pemeriksaan Fisik
TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
- Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
- Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
- Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada
- Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +
- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal
- Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse NaCl
0,9% 20 tt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tgl. 8-8-2008
Jenis Hasil Normal
HB
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
GDS
Ureum
Creatinin
Asam urat
Protein total
Albumin
5,7 g/ dL
2,03 uL
7400 uL
230.000 uL
67 mg/ dL
31 mg/ dL
1,1 mg/ dL
8,5 mg/ dL
7,6 mg/ dL
2,2 mg/ dL
13-17 g/ dL
4,20-5,40 uL
5.000-10.000 uL
150.000-450.000 uL
110-160 mg/ dL
10-50 mg/ dL
0,6-1,1 mg/ dL
2,4-7,0 mg/ dL
6,6-8,3 mg/ dL
3,7-5,3 mg/ dL
b. Foto thorax
Hasil : tampak TB Paru
c. Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis
6. Terapi
IVFD NaCl 0,9 % 1500 ml/24 jam
Novaldo 1x 1000 mg/ 2ml
Pantoprazol 1x 40 mg
Ranitidine 2 x 2ml
Phytonadion 2 x 2 ml
7. Klasifikasi Data
DS : - klien mengeluh batuk berlendir
- klien mengeluh sesak nafas
- klien mengeluh aktivitasnya perlu bantuan orang lain
- klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan
- klien mengeluh mengalami penurunan berat badan
- klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt
RR : 30 x/ mnt SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/ +, wheezing +/ +
- aktivitas dibantu orang lain
- BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur
- terpasang infuse di lengan kanan NaCl 0,9%
- BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit : 40 kg
- pendidikan klien tamat SD
ANALISA DATA
N
o
Data Etiologi Masalah
1 : - klien mengeluh batuk
berlendir
- klien mengeluh sesak
nafas
: - TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 30 x/ mnt
SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/
+
- sputum kental
Peningkatan produksi
sputum
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2 : - klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
- terpasang IVFD dextrose
5% di lengan kanan
Kelemahan tubuh Intoleransi aktivitas
3 : - klien mengeluh
mengalami penurunan nafsu
makan
- klien mengeluh
mengalami penurunan berat
badan
: - BB sebelum sakit : 46
kg, BB sesudah sakit : 40 kg
Nafsu makan menurun Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
4 : - klien mengatakan tidak Kurang informasi Kurang
N
o
Data Etiologi Masalah
mengerti tentang penyakitnya
: - pendidikan klien tamat
SD
tentang penyakitnya pengetahuan
Prioritas Masalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d penurunan nafsu makan
4. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi
ASUHAN KEPERAWATAN
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
produksi sputum
berlebih ditandai dengan
:
: - klien mengeluh
batuk berlendir
- klien mengeluh
sesak nafas
: - TTV
TD : 130/80mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 30 x/ mnt
SB : 36,5oC
- auskultasi paru
ronchi +/ +
- sputum kental
Bersihan jalan
nafas kembali
efektif setelah
diberikan tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
dengan kriteria
hasil:
- batuk berlendir
berkurang atau
hilang
- sekret encer
- tanda-tanda vital
dalam putus
normal
- ronchi -/-
1. Kaji fungsi
pernafasan seperti
bunyi, kecepatan dan
irama setiap jam
06.00, 12.00, 18.00
setiap hari
2. Observasi tanda-
tanda vital setiap jam
06.00, 12.00, 18.00
setiap hari
1. Penurunan fungsi
nafas dapat
menunjukkan
ketidakmampuan
untuk membersihkan
jalan nafas.
2. Penyimpangan
normal TTV
menunjukkan
perubahan status
pasien.
13-10-15, jm.08.00
1. Melakukan
pengkajian frekuensi
pernafasan 30x/ mnt,
iramanya teratur,
terdengar ronchi dan
jenis pernafasan
torakal abdominal
13-10-15, jm.12.00
2. Mengukur TTV
TD : 130/80mmHg
N : 84 x/ mnt
R : 30 x/ mnt
SB : 36,2oC
- Mengawasi klien
minum obat codein 1
tablet dan cefixime 1
tablet
: - klien mengatakan
sesak berkurang
setelah diatur pada
posisi semi fowler
- klien mengatakan
sputum yang keluar
banyak
: - TTV
TD : 130/80mmHg
N : 82 x/ mnt
R : 26 x/ mnt
SB : 36,2oC
A : masalah belum
teratasi
: - kaji fungsi
pernafasan setiap jam
06.00, 12.00, 18.00
- observasi TTV
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
3. Atur posisi klien
dengan posisi semi
fowler setiap kali klien
merasa sesak nafa
4. Ajarkan teknik nafas
dalam dan batuk
efektif pada pertemuan
pertama
5. Anjurkan pasien
untuk gunakan teknik
batuk efektif setiap
3. Posisi membantu
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan.
4. Memaksimalkan
ventilasi dan
meningkatkan gerakan
sekret ke dalam jalan
nafas besar sebagai
mudah dikeluarkan
5. Melatih pasien untuk
dapat belajar
mengatasi batuk yang
dialaminya.
13-10-15, jm.12.15
3. Merubah posisi tidur
klien dari tidur satu
bantal menjadi posisi
semi fowler
13-10-15, jm.13.15
4. Mengajarkan teknik
nafas dalam dan batuk
efektif pada klien
13-10-15, jm.13.30
5. Menganjurkan pasien
untuk gunakan teknik
batuk efektif setiap
batuk
13-10-15, jm.13.45
6. Menganjurkan
setiap 8 jam
- pertahankan posisi
tidur semi fowler
- anjurkan klien
untuk minum air putih
yang banyak
- anjurkan klien
untuk tetap
menggunakan teknik
batuk efektif setiap
batuk
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
ingin batuk
6. Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan
cairan sedikitnya
2.500 ml/ hari
7. Kolaborasi beri obat
sesuai instruksi dokter
6. Pemasukan cairan
yang banyak
membantu
mengencerkan sekret.
7. Beri obat dengan
teratur mempercepat
proses penyembuhan
keluarga dan klien
untuk memenuhi
asupan cairan yang
cukup bagi klien
dengan minum air
putih yang banyak +
2500 ml/ hari
13-10-15, jm.18.00
7. Memberikan obat
sesuai instruksi
Menganjurkan klien
untuk minum obat
tablet secara teratur
dan tidak boleh
berhenti
2 Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan tubuh dan
proses penyakit ditandai
dengan :
: - klien mengatakan
Klien dapat
beraktivitas dengan
baik dengan
kriteria hasil :
- Klien dapat
1. Monitor derajat
mobilitas dengan
menggunakan skala
ketergantungan
1. Untuk mengetahui
tingkat
ketergantungan
13-10-15, jm.08.00
1. Melakukan observasi
derajat ketergantungan
pada klien. mandi = 4,
berpakaian = 4,
: - klien mengeluh
belum bisa sepenuhnya
beraktivitas masih
terbatas pada
mobilisasi
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
aktivitasnya dibantu
: - BAB dan BAK
dilakukan di tempat
tidur
- terpasang infus
NaCl 0,9 % di lengan
kanan
beraktivitas secara
mandiri
- BAB dan BAK
dilakukan sendiri
di toilet
2. Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
berdasarkan tingkat
ketergantungannya
3. Anjurkan klien untuk
beraktivitas secara
bertahap
2. Memenuhi
kebutuhan sehari-hari
klien
3. Melatih klien untuk
tidak tergantung dan
eliminasi = 3,
mobilisasi = 2, pindah
= 4, ambulasi = 4, naik
tangga = 4. Hasil :
terjadi ketergantungan
13-10-15, jm.08.10
2. Membantu pasien
dalam eliminasi BAK
dengan menyediakan
urinal dan pispot pada
saat BAB
13-10-15, jm.08.15
3. Menganjurkan klien
untuk bisa melakukan
mobilisasi miring kiri,
miring kanan dan
duduk secara mandiri
tanpa bantuan orang
- klien mengeluh
merasa lelah
: - klien belum bisa
melakukan seluruh
aktivitas
- BAB dan BAK di
tempat tidur
A : masalah belum
teratasi
: - bantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan
- anjurkan klien
untuk beraktivitas
secara mandiri
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
4. Beri reinforcement
positif terhadap tingkat
keberhasilan klien
secara bertahap bisa
mandiri
4. Pujian
membangkitkan
semangat pasien
untuk bisa mandiri
lain. Hasil : klien bisa
melakukan mobilisasi
miring kiri dan miring
kanan
13-10-15, jm.08.15
4. Memberikan pujian
pada klien karena
klien sudah bisa
mobilisasi secara
mandiri
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d produksi
sputum dan anoreksia
Menunjukkan
peningkatan nutrisi
dengan kriteria
hasil :
1. Catat nutrisi klien
pada penerimaan, BB,
turgor kulit, adanya
1. Berguna dalam
mendefinisikan
derajat masalah dan
14-10-15, jm.08.00
1. Mencatat status
nutrisi klien, hasil
nutrisi pasien kurang
: - klien mengatakan
sudah bisa makan
walaupun masih dalam
porsi
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
ditandai dengan :
: - klien mengeluh
mengalami penurunan
nafsu makan
- klien mengeluh
mengalami penurunan
berat badan
: - BB sebelum sakit :
46 kg, BB sesudah
sakit : 40 kg
- Peningkatan BB
- Bebas tanda
malnutrisi
riwayat mual muntah
atau tidak
2. Awasi masukan
makanan dan cairan.
Awasi pengeluaran
urine, keringat
timbang BB setiap hari
3. Anjurkan klien
makan dalam porsi
sedikit tapi sering
dengan makanan
TKTP
pilihan intervensi
yang tepat
2. Berguna mengukur
keefektifan nutrisi dan
dukungan cairan
3. Memaksimalkan
masukan nutrisi
sebagai kebutuhan
energi
dari kebutuhan, BB
saat masuk : 40 kg,
turgor kulit baik, mual
muntah tidak ada,
nafsu makan menurun
14-10-15, jm.08.058
2. Mengganti cairan
infuse dari NaCl 0,9%
diganti dextrose 5% 20
gtt/ mnt, BB : 40 kg
14-10-15, jm.08.10
3. Menganjurkan klien
untuk makan sedikit
tapi sering
12-8-08, jm.12.00
: - porsi makan
dihabiskan
- frekuensi makan
meningkat
- BB 40 kg
A : masalah teratasi
sebagian
: - awasi masukan dan
pengeluaran
- timbang BB setiap
hari
- menganjurkan
klien untuk tetap
mempertahankan
masukan nutrisi
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
4. Kolaborasi ahli gizi
komposisi diit
Pagi : bubur dan telur,
Siang : nasi, telur/
ikan, sayur, sup, buah,
Sore : ekstra telur,
Malam : nasi, telur/
ikan, sayur
4. Memberikan bantuan
dalam perencanaan
diit dengan nutrisi
yang adekuat
4. Mengawasi pola
makan pasien, hasil
klien menghabiskan
makanannya, porsi
makan sedikit
4 Kurang pengetahuan
tentang penyakitnya b/d
kurangnya informasi
ditandai dengan :
: - klien mengatakan
tidak mengerti tentang
penyakitnya
: - tingkat pendidikan
klien tamat SD
Klien mengerti
tentang
penyakitnya
setelah diberikan
penyuluhan dengan
kriteria hasil :
- Klien
mengungkapkan
pemahaman
tentang penjelasan
yang diberikan
1. Kaji pengetahuan
klien tentang penyakit
TBC yang dialaminya
2. Jelaskan pada klien
pentingnya perawatan
dan pengobatan di
rumah sakit
1. Belajar tergantung
pada emosi dan
kesiapan fisik
2. Perawatan
pengobatan di rumah
sakit penting untuk
14-10-15, jm.08.00
1. Mengukur
kemampuan klien
untuk belajar, hasil
klien mau diberikan
penyuluhan
14-10-15, jm.08.20
2. Memberikan
penyuluhan kepada
klien dan keluarga
: - klien dan keluarga
mengatakan mengerti
tentang penyakit yang
diderita
: - klien dapat
menjelaskan kembali
pentingnya putus obat
dan akibat putus obat
A : masalah teratasi
: - anjurkan klien dan
keluarga berobat
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
- Klien dapat
menjelaskan
kembali secara
umum penjelasan
yang diberikan
3. Jelaskan pada klien
tentang proses
penyakit, pengobatan
dan pencegahan
4. Jelaskan pada klien
dan keluarga tentang
dosis obat, frekuensi,
alasan pengobatan
lama dan akibat putus
obat
mengurangi
komplikasi
3. Memberikan
pengetahuan pada
klien tentang
penyakitnya
4. Mencegah pasien
putus obat, dan
meningkatkan kerja
sama dalam
pengobatan
tentang pentingnya
perawatan di rumah
sakit
14-10-15, jm.09.00
3. Memberikan
penyuluhan pada klien
dan keluarga tentang
penyakit yang diderita
klien
14-10-15, jm.09.30
4. Menjelaskan pada
klien dan keluarga
tentang pentingnya
pengobatan dan
dampak berhenti
secara teratur dan tidak
boleh putus obat
N
oDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
minum obat yaitu
pengobatan dimulai
dari pertama dan
penyakit yang diderita
bisa bertambah parah.
DAFTAR PUSTAKA
Rencana Asuhan Keperawatan, EGC. 1999 : Jakarta.Marilynn Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan, EGC. 2001 : Jakarta.
Arif Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Jilid I, EGC. 1999 : Jakarta.
Arjatmo Tjokronegoro, Prof, dr. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI. 2001
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN TB PARU DI RUANG INTERNA RSUD DR.H. MOH ANWAR
SUMENEP
Oleh :
Kelompok Ruang Interna
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIRARAJA
SUMENEP
2015