Download - SEMINARIO: AYUDA DIAGNÓSTICA EN REUMATOLOGÍA
Dr. CHIRINOS CHIRINOS CARLOS RICARDO
Reumatología
CESPEDES GIL ARROYO GRACIELACHAPOÑAN ESPINOZA JUNIORSCHUNG ALCARAZO SANTIAGO
GASCO ACOSTA SERGIO
1.- PRUEBAS LABORATORIALES GENERALESIncluyen :
Hemograma/HematocritoBioquímica hemáticaAcido úrico sérico y urinario.Examen sistemático de orina. VSG (velocidad de sedimentación globular).Proteína C reactiva Factor reumatoideo.
EXAMENES DE LABORATORIOFUNCIONES HEMATOLOGICAS Y
BIOQUIMICAS
BIOMETRIA HEMÁTICA Fórmula roja: El dato más común es la
presencia de anemia, la cual en términos generales es normocítica normocrómica.
ACTIVIDAD INFLAMATOR
IA
Artritis ReumatoideLupus Eritematoso SistémicoVasculitisEspondiloartropatías
Uso de medicamentos: AINES ANEMIA
La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumático y puede estar presente como consecuencia de afección pulmonar en pacientes con padecimientos inflamatorios sistémicos, pudiendo resultar muy orientadora en el caso de la osteoartropatía hipertrófica.
Factores solubles o anticuerpos (p.ej. anemia hemolítica autoinmune en LES).
•Ataque agudo de gota•Artritis séptica•Fiebre reumática •Algunas vasculitis •Infección en padecimientos inflamatorios sistémicos con o sin tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores.
LEUCOCITOSIS
LEUCOPENIA
•Padecimientos autoinmunes condicionada por factores solubles o anticuerpos como ocurre en el LES o el síndrome de Felty.
•También puede ser secundaria al efecto de algunos medicamentos.
Fórmula blanca
NEUTROPENIA
LINFOPENIA
LINFOCITOSIS
Síndrome de Felty
Actividad inflamatoria
Lupus Eritematodo Sistémico
NEUTROFILIA Actividad inflamatoria, procesos infecciosos
Algunas vasculitisFascitis eosinofílica.AlergiasTerapia con corticoides.
EOSINOFILIA
Plaquetas
TROMBOCITOSIS
AR, Artritis reumatoide juvenil (ARJ)Espondiloartropatías
TROMBOCITOPENIA
ACTIVIDAD INFLAMATOR
IAFACTORES SOLUBLES
MEDICAMENTOS
•LES•Síndrome antifosfolípido (SAF)
•Inductores de remisión para AR o inmunosupresores.
QUÍMICA SANGUÍNEA
• Importante :
• Ante la sospecha clínica de gota, se debe solicitar ácido úrico sin embargo es conveniente recordar que la hiperuricemia no es diagnóstica de la enfermedad, que puede ser producida por otras patologías y que incluso puede ser asintomática.
• Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica deberán solicitarse en caso de sospecharse miopatía inflamatoria.
Esta nos proporciona información para la detección y seguimiento de enfermedades metabólicas, compromiso hepático y renal condicionado por enfermedades reumáticas sistémicas como pueden ser AR, LES, vasculitis, etc.
Permite detectar efectos secundarios por la terapéutica empleada.
Valores normales de ácido úrico sérico : 3 –
6,6 mg/100ml
VN: Aldolasa: 1,3- 2,2U/l
VN: LDH : 130-500U/l
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Es de utilidad en la valoración de problemas urinarios y renales, los cuales pueden estar relacionados con enfermedades reumáticas sistémicas como las ya mencionadas o también con efectos secundarios de la terapéutica empleada. Por ejemplo : Proteinuria ( Nefropatía Lúpica).
Valores normales de ácido úrico en
orina: < 750mg/día
Proteinuria normal:
< 150mg/día
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG)
• Es la medición de la proporción de eritrocitos sedimentados en sangre anticoagulada bajo condiciones estándares.
• Es una prueba de laboratorio no específica indicadora de proceso inflamatorio o infección. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del paquete globular, por lo que debe ser solicitada con una fórmula roja para su debida interpretación.
• Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del puerperio. Por su simplicidad técnica y su valor interpretativo no superado por técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la valoración de actividad de enfermedades reumáticas. Seguimiento de procesos
inflamatorios crónicos como la AR y algunas vasculitis como la polimialgia reumática/arteritis de células gigantes y enfermedad de Takayasu.
Utilidad
Valores normales : Hombre : 1-13mm/h
Mujes:1-20mm/h
VSG : > 100 mm/h
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
•Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales; pero en respuesta a infecciones bacterianas, trauma, necrosis tisular e inflamación, sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en menos de 24 horas; pasado este lapso la VSG es complementaria de este estudio.
•Es como la VSG un reactante de fase aguda, inespecífico (no sólo ocurre en fiebre reumática), que es utilizado en el seguimiento de procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias.
•Puede permanecer elevada indefinidamente en procesos inflamatorios crónicos. Sin embargo, en enfermedades como el LES sus concentraciones son normales, cuando se elevan tienen 39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infección agregada en ausencia de serositis .
Valores normales : < 5-6mg/L de sangre
Puede encontrase también en el síndrome de Sjögren (SS), enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, LES, esclerosis sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.)
Su positividad no establece el diagnóstico y su negatividad no lo descarta; la interpretación por consiguiente depende de la información clínica.
FACTOR REUMATOIDE (FR) Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan con el fragmento Fc
de una IgG.
FRECUENCIA : El 5% de la población normal puede tener positividad para la prueba.Se encuentra en el 50-90% de pacientes con AR; sus concentraciones son más altas en enfermedad activa y correlaciona inversamente con la capacidad funcional. OBTENCIONPueden ser determinados por fijación de látex, Waaler Rose
(eritrocitos de carnero) y nefelometría..
2.- ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
• Es un líquido situado en la cavidad articular que tiene como función la de lubricar la articulación, determinando un mínimo de fricción entre los huesos.
• Es un ultrafiltrado del plasma al que se le ha añadido una glucoproteína (ácido hialurónico). En condiciones normales, la celularidad del líquido sinovial es muy baja.
• No suele tener hematíes y la cifra de leucocitos varía entre 13 y 200 células por microlitro de líquido sinovial.
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ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
La toma de muestras se realiza por artrocentesis (punción de la articulación). Para el estudio de cristales se utiliza un tubo con heparina sódica como anticoagulante.
El líquido debe dividirse en 3 muestras:a)De 5-10 mL se recogen en un tubo estéril para el examen microbiológicob) 5 mL se recogen en un tubo con anticoagulante (heparina o EDTA líquido) para examen microscópicoc) El resto se coloca en un tubo claro (sin anticoagulante) y se permite la coagulación (el líquido normal no coagula)
LIQUIDO NO INFLAMATORIO O NORMAL
Tiene gran viscosidad y es de color amarillento transparente o incoloro (permite leer a través de él, como si se mirara a través de un cristal). Además de en las articulaciones normales sin enfermedad suele encontrase en la artrosis entre otras. Densidad : 1008-1015 ( 1010)Ph: 7,4
LIQUIDO ARTICULAR O SINOVIAL SEPTICO: el líquido articular pierde su viscosidad y adquiere coloración y turbidez en las artritis sépticas. En este caso, una artritis séptica de la rodilla derecha por E. coli además el olor era llamativo.Desde el punto de vista analítico el líquido contendrá entre 25.000 y 250.000 células por microlitro siendo predominantemente (>90%) polinucleares (en condiciones normales < 180)
LIQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO
Líquido sinovial inflamatorioPseudoséptico en un caso de gota.
Examen microscópico: se hace un recuento celular con una cámara de Neubauer sin realizar dilución previa en condiciones normales. Se clasifican en 4 grupos:
Investigación de cristales:• Se utiliza el microscopio de luz polarizada para investigar
la presencia de cristales en el líquido sinovial, que tiene lugar en las artritis cristalinas (Ej. Artritis gotosa, artritis reumatoide, pacientes con hemodiálisis, etc).
Estudio bioquímico:• Glucosa (no menor de 20mg/100ml respecto al suero)• Proteínas Totales: la cantidad normal de proteínas en el
líquido sinovial es de 20 g / L y aumentarán en las inflamaciones.
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MARCADORESMARCADORESINMUNOLOGICOSINMUNOLOGICOS
Enfermedades relacionadas
Tipos de ANASe definen por el antígeno contra el que van dirigidos:1. Anticuerpos anti-ADN: Jos títulos altos o moderados frente al ADN
de cadena simple y, sobre todo, frente al ADN de doble cadena son muy específicos para el LES.
2.Anticuerpos frente a histonas: aparecen en el LES (70%j y en el lupus inducido por fármacos
3.Anticuerpos frente a proteínas nucleares distintas a las histonas y frente a complejos ARN-proteínas (ribonucleoproteínas):
Utilidad de los valores de ANA La presencia de valores muy elevados de
autoanticuerpos (> 1:640) es indicadora de un proceso autoinmune, aunque nunca es diagnóstica por sí sola y requiere de un contexto clínico adecuado.
Así, la detección de ANA a valor elevado en un paciente asintomátco, sin signos ide enfermedad autoinmune, únicamente obliga a un seguimiento clínico más estrecho, ante la eventualidad de desarrollar una nueva enfermedad.
En pacientes con signos clínicos inequívocos de enfermedad sistémica autoinmune. Los títulos de ANA son menos relevantes y sólo apoyan el diagnóstico aunque, en ocasiones, son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento o para predecir la recidiva clínica.
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Son autoanticuerpos del isotipo IgG dirigidos contra antígenos situados en los gránulos de los neutrófilos y en los lisosomas de los monocitos.
Son uno de los marcadores serológicos de las vasculitis necrosantes sitémicas y glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva.
Indicaciones:1. Sospecha clínica de vasculítis.
2. Glomerulonefritis necrosante rápidamente progresiva idiopática.
3. Seguimiento y monitorización terapéutica de todos estos procesos.
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Se ha demostrado su implicación en fenómenos trombóticos y en muertes fetales en pacientes con LES, aunque también en el curso de otras enfermedades sistémicas e incluso de forma aislada constituyendo el denominado Síndrome antifosfolípido primario.
Su determinación está indicada en las siguientes situaciones:1.Fenómenos trombóticos recidivantes (venosos y arteriales), en especial en individuos jóvenes y sin factores de riesgo. 2. Muertes fetales o abortos de repetición (2º,3º trimestre de gestación). La incidencia de pérdidas fetales en pacientes con AAFL oscila entre el 50-90%.3. Trombocitopenia idiopática, con cifras de plaquetas entre 50.000 y 150.000 y no se asocian a sangrado.4. En toda mujer con LES embarazada.
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Es el mecanismo efector más importante de la respuesta inmune
Son un conjunto de proteínas plasmáticas que interactúan entre si y participan en el proceso inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y microorganismos
Los niveles de Complemento pueden ser útiles para:Orientación diagnóstica de procesos mediados por inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia, vasculitis, etc.
Valoración de la actividad de estas enfermedades. En el LES existe una estrecha correlación entre niveles bajos de C y actividad clínica, especialmente renal.
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Hipercomplementemia: Todo lo que provoca inflamación como enfermedades infecciosas o reumáticas, produce elevación del complemento sérico.
La hipercomplementemia es inespecífica y se acompaña de elevación de otras proteínas de fase aguda como α2 globulina, proteína C reactiva, etc.
Hipocomplementemia: Suele indicar enfermedad por depósito de inmunocomplejos, en la que se produce consumo de complemento.
En el LES un 70% de los pacientes presentan hipocomplementemia, sobre todo cuando hay actividad y/o nefropatía.En el caso de la AR la normo o hipercomplementemia es la regla, existe
hipocomplementemia cuando hay una afección sistémica más grave.
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El tipaje HLA tiene interés en las siguientes situaciones:
1. Como ayuda diagnóstica. Asociación HLA B27 a Espondilitis anquilosante.2. Valor pronóstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27 suelen tener
mejor pronóstico a largo plazo.3. Estudio de la asociación con distintas formas clínicas de una enfermedad.
Diabetes insulino-dependiente está asociada a DR3 y DR4, mientras que la del adulto no se relacionado a ningún antígeno HLA.
4. Estudio de las reacciones adversas a fármacos. La proteinuria por sales de oro es más frecuente en los portadores de HLA DR3.
5. Investigación y establecimiento de hipótesis etiopatogénicas.
Únicamente existe un antígeno, el HLA B27, que por su estrecha asociación con un grupo de enfermedades:espondiloartropatías y en especial espondilitis anquilosante (95%) en comparación con un 5-8% de la población general, al igual que en el Reiter cuya frecuencia es de 70-80%, tiene interés en la práctica clínica diaria.
Técnicas de diagnóstico por imagenMétodo Indicaciones
Ecografía Quistes sinovialesDesgarro de manguito de rotadoresLesiones tendinosas
Gammagrafía con radioisótopos
( Tc 99 , In 11 , Gn 67 )
Metástasis óseasEnfermedad de PagetEvaluación articular cuantitativaInfección agudas y crónicasOsteomielitis aguda y crónica
Tomografía Computarizada Hernia discalSacroileítisEstenosis raquídeaTraumatismo vertebralOsteoma osteoide Coalición en el tarso
Resonancia magnética Necrosis avascularOsteomielitisAlteración intrarticular y lesión de tejidos blandosAlteración esqueleto axial y médula espinalDisco intervertebral herniadoSinovitis nodular pigmentadaPatología muscular inflamatoria y metabólica
Lesión Ósea
Se observa una micro erosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano , junto a la primera articulación metacarpo-falángica .
Lesiones Radiológicas Elementales Partes Blandas
Aumento
Pérdida
*DIFUSO :-Paquidermoperiostosis
*LOCALIZADO :-A. Reumatoide
*NÓDULOS CUTÁNEOS:-A. Reumatoide
*GENERALIZADA :-A. Reumatoide -Dermatomiositis-Lupus
*LOCALIZADA :-Trauma-Raynaud-A. Reumatoide- Psoriasis
Aumento de partes blandas , erosiones y estrechamiento en MCF .
Erosiones en tercera y quinta MCF .
Compromiso de partes blandas periarticulares , aumento difuso del volumen de partes blandas con aspecto característico de dedo en salchicha .
Lesiones Radiológicas Elementales
Calcificación
Cartilaginosa
Yuxtarticular
Inserción tendinosa-ligamentosa
*Condrocalcinosis
*Tofo calcificado
*Espondiloartritis *Cristales de hidroxiapatita
Lesiones Radiológicas Elementales
Espacio Articular
Ensanchamiento
Destrucción
*ARTRITIS REUMATOIDE*GOTA*ARTRITIS JUVENIL*PSORIASIS*ARTRITIS NEUROPÁTICA
*AUMENTO DEL CARTÍLAGO :-Acromegalia
*FIBROSIS :-Reiter-Psoriasis
*DERRAME :-Artropatía aguda
*REABSORCIÓN ÓSEA :-Psoriasis-Artritis reumatoide
Rodilla artrósica en varo :
Marcado pinzamiento interno que condiciona el varo de la extremidad
Artroscopia en reumatología1º por Tagaki
en rodilla de cadáver, aprox 1921.
1957 Watanabe publico atlas fotográfico de articulaciones.
Artroscopia en reumatología
ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA:Precisión mayor a cualquier otra técnica diagnostica.Examinar cuando la historia, exploración, resultados de
laboratorio y estudio radiológico no hayan revelado un dx claro.
Para realizar biopsia sinovial.Tratamiento previo sin éxito.
ARTROSCOPIA OPERATORIA:Sinovectomia, por su morbilidad reducida a comparación de
técnica abierta.Por la misma razón se puede hacer en estadios mas precoces.En sinovectomias repetidas.
INDICACIONES:
Artroscopia en reumatología
• Lesiones cutáneas potencialmente afectadas en el área donde se deberá introducir el artroscopio
CONTRAINDICACIONES:
Artroscopia en reumatologíaInstrumental• Anestesia
• Local• Espinal• General
Artroscopia en reumatologíaArtroscopia en la rodilla.Artroscopia en otras articulaciones:
HombroCodoMuñecaCaderaTobilloArticulacion temporomandibular.
Artroscopia en reumatología
Artritis reumatoide.Artrosis.ColagenosisArtritis psoriasicaEspondilitis anquilosanteGota y condrocalcinosisArtritis septicaOtras
Dx Artroscopico:
Anatomía patológica en reumatologíaSe usa para ayudar en el diagnostico exacto, una vez
que las posibilidades dx se han decidido clínicamente.Para seguir el curso de algunas enfermedades.
• Se debe planear adecuadamente: sitio de biopsia, tipo de biopsia y tipo de estudio.
• Informar al patólogo de los diagnósticos que se están considerando.
CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
Anatomía patológica en reumatología
• El mayor riesgo es el sangrado incontrolable.• Demora en cicatrización, especialmente en
miembros inferiores.
RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE BIOPSIAS
Anatomía patológica en reumatología
Paciente con lesiones en la piel y sospecha de enfermedades reumatologicas:EsclerodermaSarcoidosisAmiloidosisPsoriasisVasculitis, etc.
BIOPSIAS DE PIEL
Anatomía patológica en reumatología
Tofos.Nódulo reumatoideCalcinosis.SarcoidosisNecrosis de tejido adiposo
BIOPSIAS DE TEJIDO SUBCUTÁNEO
• Sind. De Sjögren• Vasculitis reumática• Amiloidosis primaria y
secundaria.
BIOPSIAS DE GLANDULA SALIVAL LABIAL
Anatomía patológica en reumatología
Polimiositis.Arteritis
BIOPSIAS DE MUSCULO ESQUELETICO
• Vasculitis.
BIOPSIAS DE VASOS SANGUINEOS
• LES• Goodpasture• Escleroderma• Amiloidosis• Nefropatía gotosa• Vasculitis
BIOPSIAS DE RIÑON
Anatomía patológica en reumatología
Artritis bacteriana, granulomatosa, psoriatica y reumatoide.
BIOPSIAS DE MEMBRANA SINOVIAL
BIOPSIAS DE GANGLIO LINFÁTICO
BIOPSIAS DE HIGADO
BIOPSIAS DE MEDULA OSEA, HUESO Y CARTILAGO
BIOPSIAS DE PULMON Y PLEURA