Propedêutica das Doenças Pulmonares

Dra Madhumati Varma

Internista

HCN

Sistema Respiratória

Anatomia Torax Anterior

Anatomia Torax posterior

Topografia pulmão

Propedêutica das Doenças Pulmonares

AVALIAÇÃO CLÍNICA- História Clínica (Anamnese)- Exame Físico

EXAMES COMPLEMENTARES- Laboratório Clínico

- Imagem- Provas de Função

Pulmonar - Estudos Endoscópicos - Patologia Pulmonar

Avaliação

AnamneseExame físico

Inspeção (estática e dinâmica)Palpação Percussão Ausculta

Anamnese

Verifique o prontuário e prepare materiais antes da entrevista

Estabeleça contato visual imediatoAjuste o tempo e conteúdo da entrevista

às necessidades do pcteEvite perguntas direcionadasEncerre a entrevista perguntando se há

algo que o pcte queira discutir ou acrescentar

Anamnese

Identificação Idade

Crianças: asma, sd. membr. hialina, fibrose cística

Adultos: DPOC, carcinoma brônquico: pico dos 40-60 anos

SexoDPOC, CA atinge + homens → tabagismo

Raça Negros: Sarcoidose, tbBrancos: Colagenose

Anamnese

QP Palavras do paciente Identificar os sintomas pulmonares TEMPO DE DOENÇA

- Aguda (< 3 semanas) - Subaguda (3 semanas a 3 meses) - Crônica (> 3 meses)

HDA Curta, clara e concisa Estabelecer padrão cronológico

Avaliação ClínicaHistória Clínica (Anamnese)

REVISÃO DE SISTEMAS- Cefaléia- Sintomas nasais- Sintomas esofágicos- Sintomas cardiológicos- Sintomas de aspiração pulmonar- Edema

Avaliação ClínicaHistória Clínica (Anamnese)

HISTÓRIA PREGRESSA- Doenças pulmonares prévias- Doenças pulmonares na infância- Doenças das vias aéreas

superiores - Doenças gastrintestinais- Doenças

cardiovasculares - Colagenoses - Doenças neurológicas

Avaliação ClínicaHistória Clínica (Anamnese)

HISTÓRIA MEDICAMENTOSA- Cardiologia:

Beta-bloqueadoresInibidores da ECAAmiodarona

- Urologia:Nitrofurantoína

- Oncologia:Quimioterapia e Radioterapia- Neurologia:

Carbamazepina

Anamnese

ProcedênciaÁreas endêmicas

Profissão SilicoseAntecedentes familiares asma, rinite alérgica, fibrose cística

História EpidemiológicaVisita a cavernas, regiões endêmica, limpeza

de fossas, pós enchente

Anamnese

Antecedentes pessoaisAgressões pulmonares prévias:

sarampo / coqueluche / tb = bronquiectasiasPassado alérgico: rinite / asma Uso de drogas imunosupressoras: Corticóide = infecções por ag. Oportunistas

Hábitos vida tabagismo = asma / DPOC / carcinoma

brônquicoAlcoolismo = Pn. aspirativa

Sintomas pulmonares comuns

DispnéiaDor torácicaTosseExpectoraçãoHemoptiseTiragemCianose

Dispnéia

Aumento do estímulo respiratórioHipoxemia, acidose, febre, exercício,

ansiedade

Aumento do trabalho respiratório↓ calibre das vias aéreas: asma,

secreção

Alterações na complacência:

pneumonia, edema pulmonar,

deformidades torácicas

Dor torácica

PleuríticaLocaliza-se lateral ou posteriormentePiora na inspiração profundaDoenças pulmonares

Não pleuríticaRegião medial do tórax, com irradiação para

ombro ou dorso Independe dos movimentos respiratóriosAngina ou refluxo gastroesofágico

Tosse

Fases:Neural

Receptores quím. térm. mec.→ aferências ao centro bulbar → eferências à mm. resp. e glote

Inspiratória↑ volumes pulmonares

CompressivaFechamento da glote

Explosiva Abertura da glote, alto fluxo turbulento

expiratório

Tosse

Características: Eficaz ou ineficaz

Seca, irritativa ou úmida

Produtiva ou improdutiva

Aguda ou crônica

Noturna

Expectoração

Deve-se avaliar:QuantidadeAspecto da secreção

PurulentoMucóide

ViscosidadeFluídicaViscosa

Cor e odor

Hemoptise

Estrias de sangue na secreçãoMaciçaNão maciça

Sugere:Embolia pulmonarCoagulopatiaCATB

Tiragem

Depressão dos espaços intercostais,regiões supra esternal e supra claviculares na fase inspiratória

Indica dificuldade na expansão pulmonar

Obstrução brônquica ou traqueal, edema, fibrose pulmonar.

Cornagem

Ou estridor

Respiração ruidosa, audível a certa distância

Obstrução das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe

Cianose

Ocorre quando há acima de 5g/dl de hemoglobina reduzida no sangue arterial

Cianose centralSangue arterial com pouca

oxihemoglobinaMucosa bucal

Cianose periféricaMá perfusão periféricaExtremidade digital

SINTOMAS CONSTITUCIONAIS- Febre- Emagrecimento (apetite)

Exame físico

Inspeção Estática Dinâmica

Palpação Percussão Ausculta pulmonar

Avaliação ClínicaExame Físico

DADOS VITAIS- Pulso e frequência cardíaca- Pressão arterial- Temperatura- Frequência respiratória- Oximetria de pulso- Pico de fluxo expiratório

Avaliação ClínicaExame Físico

DADOS GERAIS- Padrão respiratório

Taquipnéia polipneicaTaquipnéia hiperpneica

BradipnéiaApnéiaIrregular

- Tempo expiratório prolongado- Cianose central e periférica- Nível de consciência (agitação a

coma) - Nutrição (IMC)

Avaliação ClínicaExame Físico

EXAME GERAL- Hipocratismo digital- Baqueteamento digital- Linfonodomegalia cervical- Hiperfonese de P2- Estado congestivo- Sinais de atopia

Pele – Dupla prega palpebral Rinoscopia – Prega nasal

Inspeção torácica

Estática: Presença deformidades, assimetria, alterações

osteo mio articulares Abaulamento da caixa torácica ,Uso de

musculatura acessória ,Tiragem, Respiração paradoxal,Lesões cutâneas

Pele e suas alterações Cicatrizes: toracotomia, drenagem torácica,

mastectomia Presença de edema Atrofias musculares

Inspeção estática

Forma do tórax:Tonel Carinado, em quilha ou peito de

pomboEscavado ou de sapateiroCônico ou em sinoCifoescoliótico

Tipos de tórax

Normal, tonel, cifótico, escavado, carinado

Tipos de tórax

Inspeção torácica

Dinâmica

Expansibilidade torácicaSimétrica

Ritmo regular

Relação ins:ex de 1:2

Volume corrente

Utilização da musculatura acessória

Inspeção torácica

Padrões respiratórios:

Apical, costal, misto, diafragmático

Respiração paradoxal Insuf. ventilatória, fadiga/paralisia diafragma

Respiração de Cheyne StokesLesão SNC ou dçs metabólicas

Respiração de Biot

Respiração apnêustica ou Kussmaul

Inspeção torácica

Freqüência respiratória

Freqüência normal: 16 a 20 ipm

Bradipnéia: menos de 10 ipm

Taquipnéia: mais de 20 ipm

Apnéia: parada da respiração

Tórax (limites)

FACE ANTERIOR Linhas: 1. Linha Clavicular 2. Linha que passa na terceira costela 3. Linha que passa na sexta costela 4. Rebordo costal 5. Linha medioesternal Regiões: 1. Supraclavicular 2. Infraclavicular 3. Mamária 4. Hipocôndrio

Tórax (posterior)

Linhas: 1. Escapuloespinhal 2. Infraescapular 3. 12° costela 4. Bordo interno da escápula 5. Linha vertebral Regiões: 1. Supraescapular 2. Escapular 3. Interescapulovertebral 4. Infraescapular ou Bases

Tórax (lateral)

Linhas: 1. axilar anterior 2. axilar posterior 3. 6° costela 4, Rebordo costalRegiões: 1. axilar superior 2. axilar inferior

Exame físico tórax

Inspeção do tórax – divisão anatômica:Tórax anterior – duas linhas verticais (linha

esternal/hemiclaviculares).Duas linhas horizontais (junção manúbrio

esternal/ inicio apêndice xifóide – sexta articulação condroesternal.

Região axilar – três linhas verticais (anterior, média, posterior – respeitando as pregas axilares anterior/posterior.

Exame físico tóraxTórax anterior

(6 regiões)

6.Esternal1. Supra esternal2. Infra clavicular3. Hemiclavicular4. Mamária5. Inframamária Tórax Lateral

(2 regiões)

8.Axilar 7. Infraaxilar

Tórax posterior(4 regiões)

12.Supra escapular9. Escapular10. Interescalpulovertebral11. Infraescapular

Exame Físico: Palpação

Verificar partes moles e arcabouço ósseo

Pontos dolorosos

Arcos costais

Força da musculatura respiratória

Incursão diafragmática

Expansibilidade torácica

Palpação do tórax

Exames das partes moles cervicotorácica, presença de contraturas (mm. Esternocleidomastoídeo/escaleno) atrofias mm., enfisema subcutâneo, flutuação e gânglios.

Sensibilidade torácica (pesquisa fratura costela) pesquisar se a dor é palpatória ou não.

Elasticidade torácica – uma das mãos nas costas e outra na face anterior tórax, procurando aproximar as duas e observar a resistência.

Palpação do tórax

Expansão torácica: expansibilidade lobo superior, médio e inferior.

Frêmitos:Frêmito tóraco vocal (aumentado Sd.

condensação/cavidades).Frêmito brônquico (secreções brônquicos).Frêmito pleural (atrito pleural).

Frêmito toracovocal - FTV

Sencação da voz

Solicitar que pcte diga 33

Fundamento: som se transmite melhor

no sólido do que no arParênquima consolidado = FTV ↑

DPOC = FTV ↓

FTV > Htx D e bases pulmonares

Frêmitos anterior

Frêmitos posterior

Expansibilidade torácica

Expansibilidade torácica

Percussão

Aplicação da técnica. A mão que mão que percute deve ser a percute deve ser a

mais hábil, mais hábil, realizando o realizando o

movimento de movimento de flexo-extensão do flexo-extensão do

punhopunho

Percussão

Percussão

Percussão Tórax

Claro MaciçoHipersonoro

Percussão

O som altera-se de acordo com a relação

entre a quantidade de ar e tecido

Excesso de ar: som timpânico: ressoante

e de maior duração

DPOC, pneumotórax

Pouco ar: som maciço: curto e seco

Pneumonia, atelectasia, derrame pleural

Incursão diafragmática

Ausculta pulmonar

Localização dos pulmões com relação à caixa torácica

Ausculta pulmonar

Aquele que se inicia na ausculta do aparelho respiratório deve, necessariamente, se submeter a um treinamento exaustivo, ouvindo inúmeras vezes um pulmão normal.

sons pulmonares normais: murmúrio vesicular ruído laringotraqueal (sopro glótico).

Ruídos adventícios (origem na árvore brônquica alveolares ou espaço pleural).

Ausculta Pulmonar

Ruídos fisiológicos:

Murmúrio vesicular

Ruído traqueal

Ruídos adventícios:

ContínuosRonco, sibilo, estridor

DescontínuosEstertores crepitantes e bolhosos

Ruídos fisiológicos

Murmúrio vesicular (MV)Passagem do ar pelas vias pulmonares

periféricas

Predominam na inspiração

MV ↓ : ventilação pulmonar ↓ ou barreira à transmissão do som (derrame pleural)

Ruído traquealPassagem do ar pelas vias aéreas

superiores

Ronco

Som grave

Predomínio na inspiração

Presença de muco nas vias aéreas de

grosso calibre

Sibilo

Som agudo, semelhante ao assobio ou chiado

Predomínio na expiração, mas pode ocorrer na inspiração

Obstrução das vias aéreas distais (pequeno calibre)Ex: Asma

Estridor

Ou cornagem

Som de grande intensidade

Audível sem auxílio do estetoscópio

Obstrução das vias aéreas superiores

Ex: edema de glote

Estertores Crepitantes

Som semelhante ao atrito de uma

mecha de cabelo

Audível no final da inspiração

Produzido pela reabertura súbita e

sucessiva das pequenas vias aéreas

Sugere presença de exsudato e

transudato intra alveolar

Estertores bolhosos

Som semelhante ao de bolhas

estourando

Audíveis na inspiração

Presença de secreção na luz

brônquica

Atrito Pleural

Som decorrente do atrito entre as

duas pleuras

Semelhante a um rangido

Audível na ins e na expiração

Ocorre em inflamações, traumas e

neoplasias de pleura

Ausculta pulmonar anterior

Ausculta pulmonar posterior

Ausculta pulmonar

Exames ComplementaresLaboratório Clínico

HEMOGRAMAInfecçãoAtopia (eosinofilia)Anemia

ATIVIDADE INFLAMATÓRIAVHSPCRα-1-glicoproteína

Marcadores reumatológicos (FR e FAN) ATOPIA

IgE total Eosinófilos no escarro / secreção nasal

Exames ComplementaresLaboratório Clínico

Bacteriologia (Gram – Ziehl – Fungos) Cultura (Aeróbio – Anaeróbio – BAAR –

Fungos) Material

- Escarro- Lavado bronco-alveolar- Líquido pleural- Punção percutânea transtorácica

Aspergilosis

Exames ComplementaresImagem

Radiografia simples de tórax- Póstero-anterior- Perfil- Apicograma- Decúbito lateral (raios

horizontais)Tomografia computadorizada de tóraxUltrassom de tórax

- Doenças da parede torácica

Exames ComplementaresProvas de Função Pulmonar

EspirometriaGasometria arterialOutros

- Volumes pulmonares- Difusão pulmonar- Teste de caminhada de 6 minutos- Testes de broncoprovocação

- Pressões respiratórias máximas - Ergoespirometria

Exames ComplementaresEstudos Endoscópicos

Nasofaringolaringoscopia- Doença de via aérea superior- Gotejamento nasal posterior- Laringite posterior (RGE)

Fibrobroncoscopia- Diagnóstico(direto – LBA –

Biópsia)- Tratamento (aspiração – hemoptise)

Mediastinoscopia

Exames ComplementaresPatologia Pulmonar

Punção-biópsia pleural- Citologia oncótica- Biópsia pleural (agulha de Cope)

Fibrobroncoscopia- Lavado bronco-alveolar- Biópsia brônquica- Biópsia transbrônquica

Mediastinoscopia Vídeo-toracoscopia Biópsia cirúrgica a céu aberto

SÍNDROMES PULMONARES

E PLEURAIS

SÍNDROMES PULMONARES

SÍNDROME DE CONDENSAÇÃOSÍNDROME CAVITÁRIASÍNDROME ATELECTÁSICA

SÍNDROMES PLEURAIS

SÍNDROME DE DERRAME PLEURALSÍNDROME DE PNEUMOTÓRAXSÍNDROME DE PAQUIPLEURIS

CONDENSAÇÃO

INSPEÇÃO ESTÁTICA– SEM ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES

INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA ESPANSÃO

PALPAÇÃO- DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE FTV – AUMENTADO PERCUSSÃO- MACICEZ OU SUBMACICEZ AUSCULTA- ESTERTORES CREPITANTES E/OU

SUB. BRONCOFONIA AUMENTADA, PECTORILÓQUIA

E SOPRO TUBÁRICO

CAVIDADE

INSPEÇÃO ESTÁTICA – SEM ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES

INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA EXPANSÃO

PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE FTV - AUMENTADO PERCUSSÃO – TIMPANISMO OU SUBMACICEZ AUSCULTA – ESTERTORES CREPITANTES OU

SUB. SOPRO CAVERNOSO OU ANFÓRICO E PECTORILÓQUIA

ATELECTASIA

INSPEÇÃO ESTÁTICA - RETRAÇÃO INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA

EXPANSÃO E TIRAGEM PALPAÇÃO – EXPANSIBILIDADE

DIMINUIDA OU ABOLID, FTV – ABOLIDO PERCUSSÃO – MACICEZ ( NAS

CRÔNICAS ) SUBMACICEZ ( NAS

AGUDAS ) AUSCULTA- MV ABOLIDO, BRONCOFONIA

DIMINUIDA

DERRAME PLEURAL

INSPEÇÃO ESTÁTICA–ABAULAMENTO INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA

EXPANSIBILIDADE E SINAL DE LEMOS TORRES PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE FTV – ABOLIDO PERCUSSÃO – MACICEZ , ESCODISMO E SINAL

DE SIGNORELLI AUSCULTA – MV ABOLIDO, SOPRO PLEURÍTICO ESTUDO DA VOZ - EGOFONIA

PNEUMOTÓRAX

INSPEÇÃO ESTÁTICA - ABAULAMENTO INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA

EXPANSÃO PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE FTV – ABOLIDO PERCUSSÃO – TIMPANISMO SUBMACICEZ NOS

HIPERTENSIVOS AUSCULTA – MV ABOLIDO ÀS VEZES SOPRO ANFÓRICO

PAQUIPLEURIS

INSPEÇÃO ESTÁTICA– RETRAÇÃO INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA

EXPANSÃO PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA

EXPANSIBILIDADE E FTV = DIMINUIDO PERCUSSÃO – MACICEZ OU SUBMACICEZ AUSCULTA – DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA

DO MV

FRÊMITOS

FRÊMITO CARDÍACOFRÊMITO TÓRACO-VOCALFRÊMITO NAS FÍSTULAR

ARTERIOVENOSASFRÊMITO BRONQUICOFRÊMITO PLEURAL

FIM obrigado