Sepsa i bubreg – sepsom indukovana akutna bubrežna insuficijencija Ass Marina Stojanović
Centar za anesteziologiju sa reanimatologijom, KCS
Sepsa i bubreg
• Sepsa je najčešći uzročnik teške ABI kod bolesnika u JIL
• 15-60% septičnih pacijenata ima ABI
– Značajan prediktor moraliteta pacijenata sa sepsom
• Ne postoji specifična terapija
• Glavni problem-patofiziologija
Patofiziologija SI-ABI
• Renalna hipoperfuzija/ishemija primarni događaji u nastanku SI-ABI
• Da li je to stvarno tako?
Patofiziologija SI-ABI
• Animalni model SI-ABI: povećan renalni protok krvi i smanjena vaskularna rezistencija
• Renalna hiperemija i vazodilatacija (ne vazokonstrikacija!!!)
• Vazodilatacija eferentnih arteriola
Patofiziologija SI-ABI
• Poput ostalih vaskularnih korita i u bubrezima dolazi do vazodilatacije tokom sepse
• Septična ABI je barem u početku hiperemična (ne ishemična forma ABI)
• Gubitak funkcije (GFR) je posledica smanjenog filtracionog pritiska
• U tom slučaju...vazokonstriktori su terapija prvog izbora
Patofiziologija SI-ABI
• Administracija angiotenzina II (selektivni vazokonstriktor eferentnih arteriola)
• Porast MAP, pad RBF, porast diureze...
• Da li se isto dešava i kod ljudi???
• Neka ranija istraživanja su potvrdila povećan RBF
• Gubitak funkcije-povećan protok?
Patofiziologija SI-ABI
• MR-studija 10 pacijenata sa SI-ABI
• CI-RBF
• Indeks sistemske vaskularne rezistencije-indeks renalne vaskularne rezistencije
• RBF/klirens kreatinina---disocijacija
• Eksperimentalni model merenja oksigenacije u koretksu i u meduli
• Pokazano je da je RBF kroz medulu kao i oksigenacija smanjena
Patofiziologija SI-ABI
• Redistribucija krvotoka kroz bubrege-šantovanje
• Kortiko-medularna disocijacija
• Ishemija medule (uprkos globalno povećanom RBF)
• Poremećaj mikrocirkulacije medule je osnova SI-ABI
Stadijum Diureza RIFLE AKIN KDIGO
Definicija ABI Porast Kreatinina za ≥50% tokom 7 dana
Kreatinin ≥50% ili ≥0.3 mg/dL za 48 h
kreatinin≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h
-
RIFLE-risk; AKIN stage 1; KDIGO stage 1
SCr skok ≥50% ili GFR pad >25% tokom 7 dana
SCr ≥50% ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h
SCr ≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h
<0.5 mL/kg/h tokom 6-12 h
RIFLE-injury; AKIN stage 2; KDIGO stage 2
SCr ≥100% ili GFR pad za >50% tokom 7 dana
SCr ≥100% SCr ≥100% <0.5 mL/kg/h ≥12 h
RIFLE-failure; AKIN stage 3; KDIGO stage 3
SCr ≥200% ili GFR pad>75% ili SCr skok ≥4 mg/dL
SCr ≥200% ili≥4 mg/dL ili potreba za RRT
SCr ≥200% ili ≥4 mg/dL ili potreba za RRT
<0.3 mL/kg/h tokom ≥24 h ili anuria - 12 h
RIFLE-loss RRT >4 nedelje - - -
RIFLE-end stage RRT >3 meseca - - -
Akutna bubrežna insuficijencija: RIFLE, AKIN, KDIGO
Rana detekcija SI-ABI
• Limitacije vrednosti kreatinina i diureze
• Ne znamo bazalnu vrednost kreatinina
• Diureza se meri samo u JIN
• Renalna rezerva-kreatinin
Biomarkeri
Poston JT and Jay L Koyner BMJ 2019
Biomarkeri bubrežne insufucijencije
• Funkcija
• Oštećenje/povreda
• Rizik od nastanka ABI
Biomarkeri funkcije bubrega
Biohemijski markeri glomerularne funkcije/filtracije
Kreatinin, cistatin C, proenkefalin, flurescentni injektanti
Konc kreatinina-zlatni standrad. Novi biomarkeri poput dextrana mogu služiti za brzu procenu GFR
Globalna procena funkcije nefrona
Diureza Zavisi od brojnih drugih činilaca, diuretske terapije itd
Procena kapaciteta nefrona
Furosemid stres test, procena bubrežne rezerve
Kroz opterećenje proteinima (hiperfiltracija); odgovor na diuretsku terapju (nisu validirani u spesi)
Biomarkeri oštećenja/povrede bubrega
Procena povrede nefrona (nephron injury)
Analiza urina Može da detektuje povredu duž celog nefrona (od glomerula do tubula), i pored postojanja skoring sistema, slabo se koristi
Biohemijski biomarkeri povrede bubrežnih tubula
Urinarni NGAL, urinarni KIM-1, solubilni FAS
Brojna istraživanja na ovu temu, još uvek nedovoljno ispitani
Biomarkeri rizika za nastanak ABI
Biohemijski biomarkeri koji ukazuju na rizik od nastanka ABI
TIMP2, IGFBP 7, NGAL u krvi
Sve veća klinička upotreba, procenjuju individualni rizik od nastanka ABI
Biomarkeri ABI Elektronski algoritmi Nisu specifični za SI-ABI, mogu da predvide nezavisno nastanak i sepse i ABI. Korisni su u stratifikaciji rizika , posebno ukoliko se kombinuju sa biohemijskim biomarkerima
NGAL
• Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) glikorotein – 178 AK.
• NGAL ekstresija na površini nutrofila
• Može se naći i na drugim ćelijama (epitelne ćeije, hepartociti..)
• Može se detektovati i u cirkulaciji
• Filtrira se duž glomerula, reabsorbuje u proksimalnim tubulima
• Ishemija bubrega-povećana ekspresija NGAL nakon 3h,
• 1000 puta povećana mRNA NGAL 24-48h nakon povrede
KIM-1
• Kidney injury molecule-1 (KIM-1) je transmenbranski glikoprotein .
• Povećana ekspresija u proksimalnim tubulilarnim ćelijama (ishemija, nefrotoksična ABI)
• Imunološke metode detektuju ektracelularni fragment
• Rana detekcija SI-ABI
KIM-1 i SEPSA
KIM-1
AUC (95% CI) senzitivnost specifičnost
0h 0.299 (0.230,0.368) 48% 18%
1h 0.471 (0.418,0.524) 50% 40%
3h 0.476 (0.397,0.556) 46% 50%
6h 0.864 (0.822,0.906) 94% 61%
24h 0.916 (0.891,0.942) 91% 78%
48k 0.872 (0.839,0.905) 89% 62%
Ren Fail, 2014; 36(10): 1559–1563
Cell Cycle Arrest-biomarkeri
• Tissue inhibitor metalloproteinase-2 (TIMP-2)
• Urine insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7)
• Kod pacijenata sa ABI, povećana je ekspresija TIMP-2 i IGFBP7
• Od 2014 FDA odobrila njihovu primenu za predikcija rizika ABI
Prevencija i lečenje • Reanimacija
30 mL/kg tokom prva 3h
• Praćenje (fluid responsiveness)
• Dodati tečnost ili vazoaktivne lekove
SI-ABI:strategija/zaključak
• Skrining i dijagnoza
• Pratiti diurezu i kretainin
( serumski biomarkeri)
Suporativna terapija – Rana primena antibiotika – Kontrola infekcije – Adekvatna nadoknada tečnostima – Primena NOR-a ili vazopresina ili oba leka
Izbegavati dalja oštećenja bubrega
nefrotoksični lekovi, kontrasna sredstva, streč rastvore
•
A World Free of Sepsis! www.global-sepsis-alliance.org www.world-sepsis-day.org