Download - Septal Hematoma.docx
BAB I
PENDAHULUAN
Jumlah fraktur nasal mencapai 50% dari seluruh fraktur wajah pada orang
dewasa. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah tengah wajah
akibat kecelakaan lalu lintas, cedera akibat olahraga ataupun akibat bentrokan
fisik. Proyeksi dan kerapuhan struktur distal dari hidung juga menjadi
kecenderungan terhadap cedera. Tulang-tulang dan tulang rawan pada hidung
berfungsi baik sebagai estetis dan struktur pendukung pada wajah bagian tengah
dan jalan nafas, sehingga diperlukan evaluasi dan manajemen yang tepat penting
untuk mencegah deformitas maupun gangguan jalan nafas pada hidung.1
Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum
tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Bisa terjadi
unilateral atau bilateral dengan faktor etiologi yang mungkin termasuk trauma,
gangguan perdarahan, bersin yang terlalu kuat, dan obat-obatan seperti aspirin dan
warfarin. Hematoma septum merupakan gejala sisa yang tidak khas pada trauma
yang terjadi pada anak-anak tetapi mungkin terjadi bahkan pada trauma ringan.
Pada orang dewasa, hematoma septum umumnya timbul pada trauma wajah yang
signifikan dan pada fraktur nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa
tanda-tanda trauma eksternal.2
Penting untuk dapat mendiagnosa hematoma septum. Gejala klinis yang
tampak bisa berupa pembengkakan pada salah satu atau kedua dinding septum
nasal yang berwarna keputihan atau keunguan. Kesalahan dalam mengidentifikasi
dan menangani hematoma septum dapat berakibat terjadinya deformitas pada
tulang rawan hidung. Hal ini membutuhkan tindakan bedah untuk
memperbaikinya.3
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI HIDUNG
Berdasarkan anatominya, hidung dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
hidung bagian luar dan bagian dalam. Hidung bagian luar berbentuk piramid
dengan bagian-bagian dari atas ke bawah yaitu pangkal hidung (bridge), batang
hidung (dorsum nasi), puncak hidung, ala nasi, kolumela, dan lubang hidung
(nares anterior).4,5
Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh
kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os
nasal), prosesus frontalis os maksila, dan prosesus nasalis os frontal. Kerangka
tulang rawan terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang
kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga kartilago alar mayor, beberapa
pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum. 4,5
Gambar 2.1 Anatomi hidung bagian luar tampak anterolateral dan inferior 6
Hidung bagian dalam merupakan struktur yang membentang dari os
internum di sebelah anterior hingga koana di posterior yang memisahkan kavum
nasi dengan nasofaring. Septum nasi merupakan struktur tulang di garis tengah
yang membagi kavum nasi menjadi dua bagian. Lubang masuk kavum nasi bagian
depan disebut nares anterior dan lubang bagian belakang disebut nares posterior
atau koana. Koana menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.4,5
2
Gambar 2.2 Dinding lateral hidung 6
Gambar 2.3 Potongan koronal dari kavum nasi 6
2.1.1 Anatomi Septum Nasi
Septum nasi merupakan dinding medial rongga hidung. Septum dibentuk
oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os
etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatine. Sedangkan
bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan
kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan
3
periosteum pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa
hidung.5
Gambar 2.4 Anatomi Septum Nasi 7
Septum nasi adalah bagian paling menonjol pada wajah, paling mudah dan
sering terkena trauma. Kelainan septum lebih mudah terlihat pada ras Caucasian
dengan bentuk hidung yang lebih tinggi dibandingkan ras Asia atau Afrika.
Sedangkan pada anak kurang dari 5 tahun, kelainan septum tidak mudah terlihat
karena hidung bukan bagian paling menonjol pada wajah anak.7
Struktur dari septum nasi memungkinkannya bertindak sebagai “shock
absorber”. Di bagian posterior, septum berartikulasi dengan perpendicular plate
of ethmoid, os nasal dan vomer. Artikulasi ini berbentuk panah dan tekanan yang
diarahkan pada ujung hidung melewati artikulasi ini dan ditransmisikan ke
kranium yang lebih tebal sehingga daerah kribiform akan terlindungi.7
Ujung kaudal dari kartilago kuadrilateral tertanam di perikondrium antara
crura medial dari kartilago lower lateral. Trauma derajat ringan pada tip hidung
mengakibatkan kartilago lower lateral bergeser melewati ujung kaudal
quadrilateral.8
Maksila dibagian anterior dan os palatum di bagian posterior membatasi
kartilago kuadrilateral di anterior dan vomer dibagian posterior. Pertemuan antara
4
os maksila dan palatina membentuk tonjolan, dimana kartilago kuadrilateral
melekat padanya oleh jaringan fibrosa. Pertemuan antara vomer dan os maksila,
pada awal perkembangannya dihubungkan oleh jaringan fibrosa, tapi kemudian
menjadi jaringan tulang.7
Ujung anterior dari perpendicular plate of ethmoid adalah lekukan tempat
melekatnya prosesusnasalis os frontalis serta os nasal. Ujung bawah terletak
dalam lekukan pada permukaan superior dari vomer, ketika bergabung dengan
septum adalah tempat paling tebal dan tidak ada lekukan.7,8
Septum nasi diperdarahi oleh a.etmodalis anterior dan posterior,
a.sfenopalatina, a.palatina mayor dan a.labialis superior. A.sfenopalatina
mendarahi bagian posterior septum nasi dan dinding lateral hidung bagian
posterior. A.ethmoidalis anterior dan posterior adalah cabang dari a.oftalmika
yang berasal dari a.karotis interna. A. ethmoidalis anterior adalah pembuluh darah
terbesar kedua yang mendarahi hidung bagian dalam, yang mendarahi kedua
bagian antero-superior dari septum dan dinding lateral hidung. Vena-vena hidung
mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri.7,8
2.2 HEMATOMA SEPTUM
2.2.1 Definisi
Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum
tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Hematoma septum
merupakan gejala sisa yang tidak khas pada trauma yang terjadi pada anak-anak
tetapi mungkin terjadi bahkan pada trauma ringan. Pada orang dewasa, hematoma
septum umumnya timbul pada trauma wajah yang signifikan dan pada fraktur
nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa tanda-tanda trauma eksternal.2
Hidung memiliki suplai darah yang banyak dari internal maupun eksternal
arteri karotis. Plexus Kisselbach menyuplai darah untuk daerah anteroinferior dari
septum nasi, yang merupakan lokasi terjadinya epistaksis paling sering. Ketika
hidung terkena trauma, pembuluh-pembuluh darah mungkin ada yang robek,
sehingga darah akan terkumpul di rongga antara kartilago dan perikondrium. Jika
darah ini terus menerus tertimbun maka suplai darah ke kartilago hidung akan
5
tersumbat. Hal ini menimbulkan nekrosis avaskular kartilago hidung akibat
tekanan.9
2.2.2 Etiologi
Hematoma septum kebanyakan disebabkan oleh trauma langsung ke arah
wajah ataupun langsung ke arah hidung seperti pukulan ataupun benturan benda
tumpul. Faktor penyebab yang lain yang mungkin ialah gangguan perdarahan,
bersin yang terlalu kuat, dan obat-obatan seperti aspirin dan warfarin.2 Hematoma
septum juga merupakan sebuah komplikasi yang umum terjadi pada proses
septoplasty.10
Penyakit-penyakit kolagen vaskular juga diperkirakan dapat menjadi
penyebab hematoma septum. Penyakit ini menyebabkan gangguan dimana
dinding arteri menjadi lemah sehingga lebih mudah terjadi perdarahan. Mengorek
hidung secara kasar, meniup melalui hidung secara keras, riwayat penggunaan
obat-obatan dimana obat tersebut harus dihirup melalui tumor pada hidung juga
dapat menjadi faktor penyebab hematoma septum.11
2.2.3 Patofisiologi
Walaupun mekanisme secara tepat terbentuknya hematoma pada septum
akibat trauma pada hidung, diperkirakan hematoma timbul akibat rupturnya
ataupun kebocoran dari pembuluh darah di daerah perikondrium septum hidung
yang disebabkan oleh adanya gaya mekanik pada kartilago nasal. Pada kasus
dimana terjadi fraktur pada kartilago nasal, darah akan mengalir melalui garis
fraktur sehingga akan terjadi hematoma bilateral.12 Hematoma septum nasal dapat
muncul segera atau, lebih sering muncul beberapa hari setelah terjadinya trauma.
Dalam sebuah studi, waktu munculnya hematoma diperkirakan antara 1 sampai 14
hari setelah trauma (rata-rata 5,9 hari).9
Akumulasi darah yang terekstravasasi dari perikondrium akan
menciptakan ruangan yang tertutup. Pada kasus dimana hematoma tidak
teridentifikasi dan tidak tertangani secara baik, hematoma dapat bertambah dan
menghambat pembuluh darah yang mensuplai darah ke kartilago nasal secara
mekanis. Dikarenakan tidak adanya jalur suplai darah alternatif ke kartilago
6
nekrosis kakumulasi darah dan jaringan nekrotik akan menjadi tempat
berkembangbiaknya bakteri terdapat pada mukosa hidung.13
2.2.4 Manifestasi Klinis
Hematoma septum memiliki gejala yang khas, seperti adanya nyeri hebat
yang terlokalisasi, palpasi pada ujung hidung akan terasa lebih lunak, dan
pembengkakan seperti buah ceri pada mukosa hidung di daerah septum yang
menyumbat seluruh lubang hidung. Ketika darah berekstravasasi melalui patahan
di septum, pembengkakan mungkin terjadi secara bilateral. Massa tersebut tidak
mengecil ketika diberikan agen vasokonstriktor topikal. Membedakan hematoma
yang belum mengalami komplikasi dengan hematoma yang telah terinfeksi itu
sulit, terlebih lagi adanya keterlambatan beberapa hari dalam menemui petugas
kesehatan untuk menangani masalah cedera yang dialami oleh pasien.12
Gejala khas pada hematoma septum ialah hidung tersumbat (95%), nyeri
(50%), rhinorrhea (25%), dan demam (25%). Gejala-gejala ini dapat muncul
segera atau umumnya dalam 24-72 jam setelah trauma.13 Pada anak-anak, gejala
yang umum terjadi ialah hidung tersumbat, nyeri dan rhinorrhea. Hiposmia dan
demam dengan temperatur yang bervariasi juga dapat muncul.2
Pada kasus-kasus cedera hidung, tanda-tanda trauma eksternal dapat
diamati seperti deformitas eksternal hidung, epistaksis, dan nyeri yang nyata.
Septum nasal normalnya akan setebal 2-4 mm, namun pada hematoma septum
akan terlihat gambaran septum nasal yang asimetris dan berwarna kebiruan atau
kemerahan pada mukosa hidung. Adanya perubahan dorsum nasi dan pada saat
palpasi ujung hidung akan terasa lebih lunak juga dapat diamati. Bagaimanapun
cedera hidung dapat terjadi walau tanpa adanya tanda-tanda trauma eksternal.2,13
7
Gambar 2.5 Gambaran Klinis Hematoma Septum 12
Abses septum umumnya lebih besar dan lebih menyakitkan daripada
hematoma septum yang belum mengalami komplikasi. Selain itu mukosa akan
tampak mengalami inflamasi dan umumnya akan mengeluarkan eksudat.
Walaupun nyeri hebat dan pembengkakan lokal adalah tanda tak khas yang
muncul secara serempak pada abses septum, namun demam menjadi penanda
yang khas pada abses septum.12 Pada saat perabaan apabila dijumpai fluktuasi
yang nyata pada pembengkakan hal ini menandakan sudah terjadinya nekrosis
kartilago septum yang juga menandakan sudah mulai terjadi perubahan dari
hematoma menjadi abses.2
2.2.5 Diagnosa
Hematoma septum nasal harus dicurigai lebih awal pada kasus-kasus
trauma hidung. Dengan mengabaikan mekanisme terjadinya trauma dan ada atau
tidaknya tanda-tanda trauma eksternal, semua pasien harus diperiksa secara
seksama septum dan lubang hidungnya. Pada anak-anak juga harus dilakukan hal
yang sama. Ditemukan bahwa 50% dari 100 anak yang ditangani pada unit gawat
darurat setelah mengalami trauma hidung memiliki hasil rontgen hidung, namun
hanya 20 anak yang dilakukan pemeriksaan intranasal.12
Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan-
temuan klinis. Otoskop dapat digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan
pemeriksaan rinoskopi anterior.2 Ketika melakukan evaluasi terhadap pasien yang
mengalami trauma pada hidung, harus selalu diperhatikan apakah adanya tanda-
tanda hematoma septum walaupun tidak didapati adanya pembengkakan saat
dilakukan pemeriksaan rinosjopi anterior.13
Terkadang dilakukan pemeriksaan radiografi untuk melihat tulang-tulang
hidung dan struktur wajah memastikan tidak adanya fraktur. CT scan kranial dan
MRI kranial dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma yang lebih serius.
Pada pasien-pasien yang sedang menggunakan obat-obatan, pemeriksaan darah
dilakukan untuk mengetahui waktu pembekuan. Hasil pemeriksaan darah lengkap
juga diperlukan untuk mengetahui apakah pasien mengalami anemia.11 Pasien-
pasien yang dicurigai mengalami hematoma septum ataupun abses septum harus
8
segera dirujuk ke ahli penyakit telinga, hidung dan tenggorokan untuk segera
dilakukan penatalaksanaan.13
2.2.6 Penatalaksanaan
Penanganan yang paling utama pada kasus-kasus hematoma septum ialah
segera dilakukan evakuasi pada lesi hematomanya. Tindakan ini hanya boleh
dilakukan oleh ahli penyakit telinga, hidung dan tenggorokan. Tindakan yang
dilakukan ialah melakukan insisi dan drainase pada benjolan yang terdapat pada
mukosa hidung.12 Berikut adalah teknik dalam melaksanakan insisi dan drainase
pada hematoma septum:14
Untuk melakukan drainase hematoma dilakukan sayatan pada mukosa
dengan area yang fluktuasinya paling besar tanpa menyayat kartilagonya.
Sayatan bilateral dilakukan pada kasus hematoma bilateral untuk
menghindari adanya perforasi
Dengan menggunakan suction darah dan isi hematoma dikeluarkan.
Kemudian diirigasi menggunakan larutan saline normal yang steril
Sebagian kecil dari mukoperikondrium harus dieksisi untuk mencegah
penutupan syatan yang terlalu cepat
Letakkan sebuah Penrose drain kecil dan jahit pada bekas sayatan tadi
Terakhir, tutup kedua lubang hidung dengan kasa seperti pada epistaksis
anterior untuk mereaproksimasi perikondrium ke kartilago. Drain dan kasa
tidak dicabut hingga sisa hematoma berhenti keluar selama 24 jam;
umumnya dipertahankan selama 2-3 hari
Antibiotik spektrum luas diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi.
Pada pasien yang telah terinfeksi dapat dipertimbangkan pemberian
antibiotik parenteral.
9
Gambar 2.6 Teknik Insisi dan Drainase pada hematoma septum 3
Pada pasien yang dicurigai mengalami infeksi maka hasil aspirasi dikirim
untuk dilakukan kultur. Pasien juga harus tetap menemui ahli telinga, hidung dan
tenggorokan untuk penanganan lebih lanjut. Pada anak-anak harus tetap dipantau
sampai sampai 18 bulan untuk mengetahui apakah ada dekstruksi kartilago
maupun adanya permasalahan kosmetik pada anak tersebut akibat hematoma
septum.9
2.2.7 Komplikasi
Komplikasi akut yang paling sering muncul dari hematoma septum ialah
abses septum. Abses septum dapat menyebabkan deformitas hidung yang parah
10
seperti deformitas hidung pelana. Pada beberapa kasus juga dapat terjadi infeksi
intrakranial dikarenakan penyebaran langsung bakteri melalui sinus kavernosus
melalui vena-vena emisari yang mengalir melalui septum nasal.12
BAB III
KESIMPULAN
11
Hematoma septum ialah penimbunan darah diantara kartilago atau septum
tulang dan lapisan mukoperikondrium atau mukoperiosteum. Hematoma
septum dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral. Apabila
hematoma septum terjadi secara bilateral dapat dicurigai
terjadinya fraktur pada kartilago septum
Hematoma septum dapat disebabkan oleh beberapa hal, namun yang
paling sering ialah akibat trauma pada daerah tengah wajah ataupun trauma
langsung pada hidung. Hal lain yang dapat menyebabkan hematoma septum
antara lain ialah penyakit kolagen vaskular, penggunaan obat-obatan
antikoagulan, tindakan manipulasi pada hidung seperti mengorek hidung, hingga
komplikasi umum pada proses septoplasty.
Manifestasi klinis yang timbul pada hematoma septum ialah berupa
beberpa gejala khas, seperti nyeri lokal hebat pada hidung, lunakny ujung hidung
saat dilakukan palpasi, dan pembengkakan seperti buah ceri yang menutup lubang
hidung. Pada beberapa kasus dapat ditemui tanda-tanda trauma eksternal, namun
pada kasus lainnya dapat saja terjadi hematoma septum tanpa adanya tanda-tanda
trauma eksternal. Gejala ini dapat muncul segera atau dalam 24-72 jam.
Hematoma septum harus segera ditangani. Penanganan yang paling tepat untuk
dilakukan ialah melakukan evakuasi pada hematomanya dengan cara insisi dan drainase.
Tampon anterior dipasang untuk mereaproksimasi perikondrium ke kartilago. Hal ini
harus dilaksanakan sesegera mungkin. Komplikasi yang mungkin terjadi apabila
penanganan terlambat ialah terbentuknya abses septum, deformitas hidung pelana akibat
destruksi kartilago septum, hingga adanya infeksi intrakranial.
DAFTAR PUSTAKA
12
1. Kelley BP, Downey CR, Stal S. Evaluation and Reduction of Nasal Trauma.
Seminars in Plastic Surgery 2010; 24(4): 339-47
2. Umana AN, Offiong ME, Francis P, Akpan U, Edethekhe T. Nasal Septal
Hematoma: Using Tubular nasal Packs to Achieve Immediate Nasal
Breathing After Drainage. Int J Med Med Sci 2011; 3(7): 233-35
3. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of Acute Nasal Fractures.
American Family Physician 2004; 70(7): 1315-20
4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restusti RD; editor. 2010. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi
keenam. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
5. Adams, Boies. 2002. Boies Fundamentals of Otolaryngology. Edisi Ketujuh.
Jakarta: EGC.
6. Budiman BJ, Prijadi J. 2010. Diagnosis dan Penatalaksanaan Abses Septum
Nasi. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang: 1-6
7. Budiman BJ, Asyari A. 2010. Pengukuran Sumbatan Hidung pada Deviasi
Septum Nasi. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang: 1-7
8. Snell S, Richard. 2003. Anatomi klinik edisi 4 diterjemahkan oleh Adji
Darmana, Mulyani. Jakarta: EGC.
9. Savage RR, Valvich C. Hematoma of the Nasal Septum. Pediatrics in Review
2006; 27: 478-79
10. Alexander AAZ, Shonka DC, Payne SC. Septal Hematoma After Balloon
Dilation of the Sphenoid. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2009; 141:
424-25
11. www.activeforever.com/health_articles/hematoma_of_the_nasal_septum.html
Diakses: 1 Januari 2013
12. Ginsburg, Charles M. Consultation with the Specialist: Nasal Septal
Hematoma. Pediatrics in Review 1998; 19: 142-43
13. Lopez MA, Liu JH, Hartley BEJ, Myer CM. Septal Hematoma and Abcess
After Nasal Trauma. Clin Pediatr 2000; 39: 609-10
13
14. Ngo J, Schraga ED. Drainage Nasal Septal Hematoma. 2009. Available
from:
www.emedicine.com/clinicalprocedures/drainagenasalseptalhematoma .html
Diakses: 1 januari 2013
14