Dr Tayfun TOPTAŞ
SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği
Serviks Kanserinde Sinir Koruyucu Cerrahi
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
Konvansiyonel radikal histerektomi
• Yaşam kalitesinde ciddi azalmaya neden olan bazı fonksiyonel sekellerle ilişkilidir
Mesane disfonksiyonu (8-100 %)
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
• Rezeksiyonun genişliği ile doğrudan ilişkili
Tip 2 …….%8-35
Tip3 ……. %50-100
Mesane disfonksiyonu (8-100 %)
Stres inkontinans
Atonik mesane, artmış
kompliyans ve rezidü idrar
miktarı
Hipertonik mesane ve
düşük kompliyans
• Periüretral tonusun azalması
(sempatik denervasyon)
ve/veya mesane boynu
desteğinin azalması
• Sempatik α ve β-adrenerjik
innervasyonun kaybına
sekonder parasempatik
hiperinnervasyon
• Parasempatik denervasyon Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
Parasempatik fiber hasarı
Tenezm
Konstipasyon
Sempatik fiber hasarı
Diare
Flatus / fekal inkontinans
Sood et al. J Am Coll Surg 2002 Barnes et al. Gynecol Oncol 1991
Erken dönem
Uzun dönem
• Sınırlı veri
• Ano-rektal manometri çalışmalarında oranlar daha yüksek (50-80%)
Anorektal disfonksiyon (18-80%)
Seksüel disfonksiyon (42-100%)
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
Radikal Histerektomi
1. Kısa vajen
2. Vajinal elastisite kaybı
Anatomik Sekeller
1. Lubrikasyon kaybı
. Disparoni
. Koital kanama
Fonksiyonel sekeller
• Hastaların >%50’ den fazlası 50 yaşın altında
• Dolayısıyla seksüel fonksiyonların sağlıklı olarak sürmesi hastalar için önemli
Bergmark et al. N Engl J Med. 1999
Seksüel disfonksiyon (42-100%)
Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri
• Lubrikasyon kaybının objektif değerlendirilmesini amaçlayan çalışmalarda;
Radikal hist geçiren kadınların, postmenopozal kadınlara benzer arousal
sonrası vajinal kan akımı pulse amplitütüne sahip olduklarını göstermektedir
Pieterse et al. Int J Gynecol Cancer 2008
Konvansiyonel cerrahinin sinir koruyucu cerrahiye evrimi
Radikal Hist’ lerin
yaygınlaşması
Sağkalımın uzaması
Yaşam kalitesinin azalması
Sinir koruyucu
cerrahi
Kobayashi, 1961
• Sinir koruyucu cerrahi kavramından literatürde (Japonca) ilk bahseden yazar
1. Lateral parametriumun vaskuler ve nöral komponentlerini tanımlamış
2. Kaudalde kalan nöral komponentin korunmasının mesane disfonksiyonunu
önlediğini bildirmiştir
Maas et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Tokyo method
for Radical Hysterectomy
Sakamoto ve Takizawa, 1988
• Sinir koruyucu cerrahi ile ilgili ilk İngilizce yayını yazmışlar
• Kobayashi’ nin Tokyo tekniğini tarif etmişlerdir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Kuwabara, 2000
Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı
• İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez
elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir
J Obstet Gynaecol Res 2000
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Kuwabara, 2000
Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı
J Obstet Gynaecol Res 2000
• İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez
elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Trimbos, 2001
• Sinir koruyucu radikal histerektomi konsepti ile ilgili ilk sistematik kılavuz
• Japonların Tokyo tekniğini kendi tekniklerini birleştirerek önerdikleri sinir koruyucu
histerektomiye Leiden tekniği adını vermişler
Int J Gynecol Cancer 2001
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Trimbos, 2008
• Leiden tekniğini modifiye ederek cerrahinin radikalitesini arttırmayı amaçlamışlar
• Yeni tekniğe SWIFT operasyonu ismini vermişler
Gynecol Surg 2008
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Gynecol Oncol 2008
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
Gynecol Oncol 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
Gynecol Oncol 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
Gynecol Oncol 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
Gynecol Oncol 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Fuji, 2008
Gynecol Oncol 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Querleu and Morrow, 2008
• Sinir koruyucu radikal histerektomi ilk kez bir sınıflandırma sistemine dahil edilmiştir
Lancet Oncol 2008
Type A Minimum resection of paracervix
Type B Transection of paracervix at the ureter
B2 With paracervical lymph-node dissection
Type C Transection of paracervix at junction with internal iliac vascular system
C1 With nerve preservation
Type D Laterally extended resection (resection of entire paracervix at the pelvic sidewall along with the hypogastric vessels
D2 D1 plus resection of adjacent fascial or muscular structures (LEER)
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Cibula, 2011
Gynecol Oncol 2011
Lateral Parametrium
• Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları
tanımlandı
• Longitudinal sınır
C1 - Derin uterin ven
C2 - Pelvik taban
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Cibula, 2011
Gynecol Oncol 2011
• Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları
tanımlandı
Dorsal Parametrium
• Longitudinal sınır
C1 ve C2 - Lateral
rezeksiyonun
derinliği ile
paralel
• C1 - mezoüreterin
sagittal diseksiyonunu
gerektirir
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Cibula, 2011
Gynecol Oncol 2011
• Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları
tanımlandı
C1
Ventral Parametrium
• Longitudinal sınır
C1 ve C2 -
vesicovaginal
ligament
• Transvers sınır
C1 – 1-2 cm
C2 – mesane
duvarı
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Querleu, 2017
Ann Surg Oncol 2017
• Q-M sınıflandırma sistemi 2017 yılında yeniden güncellendi
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Querleu, 2017
Ann Surg Oncol 2017
• Type C1 - Ventral parametrial resection
Q-M 2008
• “The bladder branches of the pelvic plexus are preserved in
the lateral ligament of the bladder”
Cibula modification 2011
• C1—partial dissection of the ureter from the ventral parametria
allow for resection of 1–2 cm of ventral parametria”
Q-M 2017
I. Excision of vesicouterine ligament at the bladder
II. Excision of proximal part of the vesicovaginal ligament
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Querleu, 2017
Ann Surg Oncol 2017
C1
Vesicovaginal ligament
C1 - 2017
Ventral (anterior) parametrium
C1 - 2017
Vesicouterine ligament
Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi
Literatürde bugüne kadar yapılmış 4 adet RCT bulunmakta
van Gent et al. Maturitas 2016
• 3 çalışma Çin, 1 tanesi G. Kore kökenli
• 4 çalışmada da hasta sayıları sınırlı
• Sadece 1 çalışmada primer sonlanım noktası olarak onkolojik sonuçlar karşılaştırılmış
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Wu et al 2010
Int J Gynecol Cancer 2010
• 14 olguya NSRH 15 olguya ise konvansiyonel RH uygulamış
• Gruplar arasında genel karakteristikler ve adjuvan tedaviler arasında fark olmadığı
söylenmiş, ancak CRH uygulanan olgular daha fazla oranda kemo-RT almışlar
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Wu et al 2010
• Postop 6-12. ay ürodinami
NSRH grubunda max ve ort. akım hızları anlamlı olarak daha yüksek
<100 cc rezidü idrar miktarı için geçen süre ise benzer
Int J Gynecol Cancer 2010
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Wu et al 2010
• Postop 1. yıl QoL
NSRH grubu sosyal ve aile yaşamı, emosyonel iyilik hali, çalışma durumu ve
semptomlar açısından anlamlı olarak daha düşük skorlara sahip
Int J Gynecol Cancer 2010
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Chen C et al 2012
Gynecol Oncol 2012
• 12 olguya NSRH 13 olguya ise konvansiyonel RH uygulanmış
• Çalışmanın primer amacı lateral parametrium içerisindeki sinir liflerinin lokalizasyonu
• Sadece sınırlı klinik veri sekonder amaç olarak karşılaştırılmış
Operasyon süresi ……………………………..NSRH’ da daha uzun (290 vs 243 dk)
Kan kaybı………………………….....................her iki grupta benzer
<50 ml rezidü idrar miktarı (9 vs 17gün)
Postop flatus (18 vs 50 saat)
Defekasyon (79 vs 99 saat)
NSRH’ da daha kısa
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Chen L et al 2014
Asian Pac J Cancer Prev 2014
• Laparoskopik olarak 30 olguya NSRH 35 olguya ise konvansiyonel RH uygulamışlar
Operasyon süresi ….NSRH
grubunda daha uzun (240 vs 200
dk), ancak NS
Kan kaybı ve diğer klinik ve
patolojik karakteristikler her iki
grupta benzer
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Chen L et al 2014
• Postop 6-12. ay ürodinami
NSRH grubunda max akım hızı ve detrüsör basıncı daha yüksek
Atonik mesanenin dolaylı bir göstergesi olan max sistometrik kapasite ise
konvansiyonel grupta anlamlı olarak yüksek
Asian Pac J Cancer Prev 2014
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Chen L et al 2014
• Seksüel fonksiyonlar
Disparoni haricindeki tüm parametrelerde NSRH anlamlı olarak üstün
Asian Pac J Cancer Prev 2014
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
NSRH’ nin yaşam kalitesi ve onkolojik sonuçlar üzerine etkisi
• Onkolojik sonuçları karşılaştıran tek RCT
• Evre IB1 -IIA
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
• Amaç: Sinir korumanın yeterliliği, cerrahinin radikalitesi, mesane fonksiyonları ve
onkolojik açıdan güvenilirliğini saptamak
Paraserviksteki sinir liflerinin sayısı
Paraserviks boyutları ve çıkarılan LN’ larının sayısı
Ürodinamik çalışmalar
10-y disease-free survival (DFS)
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
• Ürodinami sonuçları
Postop 1 ay
• CRH grubunda…………….. tüm ürodinami parametrelerinde
• NSRH grubunda…………… ise
o Maksimal akım hızı
o Maksimal üretral basınç
o Miksiyon hacmi
o Kompliyans ve rezidü idrar volümü parametrelerinde anlamlı
bozulmalar mevcut
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
• Ürodinami sonuçları
Postop 3. ay
• CRH grubundaki mevcut değişiklikler devam ediyor
• NSRH grubunda tüm parametreler normale dönmüş
• İlk 3 aylık bozulmanın muhtemel nedenleri
i. Postoperatif inflamasyon
ii. Lokal ödem
iii. Geçici elektriksel hasar
iv. Azalmış kanlanma
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Roh et al 2015
J Gynecol Oncol 2015
• Ürodinami sonuçları
Postop 12. ay
• CRH grubunda kompliyans ve rezidü idrar volümündeki değişiklikler
devam etmekte
• NSRH grubu normal ürodinami değerlerine sahip
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Son 2 yılda yapılmış 4 sistematik derleme ve/veya metaanaliz bulunmakta
• 2015
Basaran et al Ann Surg Oncol
Kim et al J Gynecol Oncol
• 2016
Xue et al Cell Physiol Biochem
van Gent et al Maturitas
Son 2 RCT dahil değil
Son RCT (Roh et al) dahil değil
En güncel ve tüm RCT’ leri içeren
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Evre IA2 – IIB
RCT’ ler ve diğer tüm prospektif veya retrospektif vaka-kontrol çalışmaları
dahil edilmiş
Yayın dili ve tarih konusunda limit konulmamış (son literatür tarama tarihi
Kasım 2015)
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Disease-free survival
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Disease-free survival
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Disease-free survival
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Operasyon süresi
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Hastanede kalış süresi
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
van Gent et al 2016
Maturitas 2016
• Yaşam kalitesi
Veriler, heterojenite ve çeşitlilik nedeniyle metaanaliz için uygun değil
Ancak, çalışmaların büyük çoğunluğunda
Sinir koruyucu cerrahi
Üriner, ano-rektal ve seksüel fonksiyonlar açısından üstün
Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları
Sonuç
Ann Surg Oncol 2017
• “Type C is the standard operation for bulky or high-risk tumors”
“Type C1 has become the mainstay”
“Type C2 can be justified only for anatomic reasons”
Teşekkür ederim