Sindroamele anemiceSindroamele anemice

Conf. Dr. Paul MitrutConf. Dr. Paul Mitrut

DefinitieDefinitie

• Anemiile sunt afectiuni caracterizate prin Anemiile sunt afectiuni caracterizate prin scaderea Hb circulante totale:scaderea Hb circulante totale:

- < 13 g/dl la barbati- < 13 g/dl la barbati

- < 12 g/dl la femei- < 12 g/dl la femei

Diagnosticul sindromului anemic – Diagnosticul sindromului anemic – Dg. Clinic – Etapa 1Dg. Clinic – Etapa 1 • Simptome comuneSimptome comune

- - Astenia fizica si psihicaAstenia fizica si psihica- Simptome determinate de sindromul hipoxic:Simptome determinate de sindromul hipoxic:

Cardiace (palpitatii, dureri precordiale Cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort)anginoase, dispnee de efort)

Neuropsihice (tulburari de atentie si Neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si agitatie)agitatie)

Periferice (parestezii, pareze)Periferice (parestezii, pareze)

• Semne comuneSemne comune- - Paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, Paloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal,

teroasa)teroasa)

• Simptome si semne specifice fiecarei Simptome si semne specifice fiecarei anemiianemii::

- - simptomele lipsei de fier in anemia feripriva simptomele lipsei de fier in anemia feripriva (cutaneomucoase, digestive)(cutaneomucoase, digestive)

- splenomegalia in anemiile hemolitice- splenomegalia in anemiile hemolitice- sindromul hemolitic in anemiile hemolitice- sindromul hemolitic in anemiile hemolitice- tumori abdominale in anemiile neoplazice- tumori abdominale in anemiile neoplazice

Informatii anamnestice Informatii anamnestice utile pentru dg. utile pentru dg. etiologic: etiologic:

- debut vechi sau recent - debut vechi sau recent - AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza - AHC pozitive (anemii congenitale, polipoza

familiala)familiala)- obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie)- obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie)- expunere la medicamente sau agenti chimici sau - expunere la medicamente sau agenti chimici sau

fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara).fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara).

Diagnosticul paraclinic – Etapa 2Diagnosticul paraclinic – Etapa 2• ObigatoriiObigatorii::

- Hb: N barbat 14-17 g% (15 g%)- Hb: N barbat 14-17 g% (15 g%) femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%)femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%)

- Ht: N barbat 42-50% (46%)- Ht: N barbat 42-50% (46%) femeie 36-45% (40%)femeie 36-45% (40%)

- Nr.H N barbat 4,5-6mil/mmc - Nr.H N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)(5,21mil/mmc)

femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)- Determinare indici eritrocitari- Determinare indici eritrocitari

VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht) CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht)

- Examenul frotiului periferic- Examenul frotiului perifericmicrocitare hipocromemicrocitare hipocromenormocitare normocromenormocitare normocromemegalocitare megaloblasticemegalocitare megaloblastice

- Determinarea numarului absolut de reticulocite- Determinarea numarului absolut de reticulociteN: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)Nr. Reticulocite crescut: anemie Nr. Reticulocite crescut: anemie

hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hemoliza, criza reticulocitarahemoliza, criza reticulocitara

Nr. Reticulocite N: anemie Nr. Reticulocite N: anemie normoregenerativa normoregenerativa

Nr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-Nr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, infiltratie medulara neoplazicainfiltratie medulara neoplazica

- Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de - Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de tip central (medulograma) – vezi valori normale tip central (medulograma) – vezi valori normale

• Explorari paraclinice specificeExplorari paraclinice specifice - - sideremia N: 80-120 microg/dlsideremia N: 80-120 microg/dl- capacitatea totala de legare a fierului N: 300-- capacitatea totala de legare a fierului N: 300-

360microg/dl 360microg/dl - transferina (siderofilina)- transferina (siderofilina)- feritina serica- feritina serica- rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone - rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone

de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare hemoliza) este scazuta in microsferocitoza si creste in hemoliza) este scazuta in microsferocitoza si creste in talasemii si anemii feriprivetalasemii si anemii feriprive

- testul de autohemoliza a sangelui defibrinat - testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza ereditara corectabil prin adaos de glucozaereditara corectabil prin adaos de glucoza

- electroforeza Hb (talasemii)- electroforeza Hb (talasemii)- determinarea enzimelor eritrocitare- determinarea enzimelor eritrocitare- testul HAM (HPN)- testul HAM (HPN)- testul Coombs (AHAI) - testul Coombs (AHAI)

Clasificarea etiopatogenica a Clasificarea etiopatogenica a anemiiloranemiilor

• Anemii prin mecanism periferic:Anemii prin mecanism periferic:- Anemia posthemoragica acuta- Anemia posthemoragica acuta- Anemii hemolitice (distrugere crescuta a - Anemii hemolitice (distrugere crescuta a

hematiilor)hematiilor) Cauze corpusculare (congenitale, castigate)Cauze corpusculare (congenitale, castigate)

defecte de membrana (Sferocitoza defecte de membrana (Sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara, HPN)ereditara, eliptocitoza ereditara, HPN)

defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)defecte ale globinei: calitative (siclemia) si defecte ale globinei: calitative (siclemia) si

cantitative (talasemiile)cantitative (talasemiile) Cauze extracorpusculare:Cauze extracorpusculare:

imunologiceimunologiceagenti infectiosi, medicamente, fizici, agenti infectiosi, medicamente, fizici,

chimici, traumatici, hipersplenismchimici, traumatici, hipersplenism

• Anemiile prin mecanism central (productie Anemiile prin mecanism central (productie insuficienta de hematii la nivel medular)insuficienta de hematii la nivel medular)

- - Prin deficit nutritional sau pierderi de:Prin deficit nutritional sau pierderi de:Fier – anemie feriprivaFier – anemie feriprivaVitamina B12 si acid folic – anemii Vitamina B12 si acid folic – anemii

megaloblasticemegaloblasticeAcid ascorbic – anemii sideroblasticeAcid ascorbic – anemii sideroblastice

- Prin reducerea precursorilor eritroizi: - Prin reducerea precursorilor eritroizi: Anemia aplastica Anemia aplastica Infiltratia maduvei osoase (leucemii, Infiltratia maduvei osoase (leucemii,

limfoame, cancer)limfoame, cancer)- Prin eritropoeza ineficienta:- Prin eritropoeza ineficienta:

Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC, Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC, sindroame mielodisplazicesindroame mielodisplazice Obs. Obs. In unele cazuri mecanismele se intrica (IRC: In unele cazuri mecanismele se intrica (IRC: insuficienta medulara + pierdere de sange + insuficienta medulara + pierdere de sange + hemoliza) hemoliza)

Diagnosticul unei anemiiDiagnosticul unei anemiiAstenie + tulburari hipoxice + tulburari hipovolemiceAstenie + tulburari hipoxice + tulburari hipovolemice

Paloare + simptome specifice + informatii anamnesticePaloare + simptome specifice + informatii anamnestice

Obligatoriu: Hb, Ht, NrH, Indici eritrocitariObligatoriu: Hb, Ht, NrH, Indici eritrocitari

Diagnosticul de sindrom anemicDiagnosticul de sindrom anemic

Examen frotiu periferic – tip morfologic (macro, microcitara)Examen frotiu periferic – tip morfologic (macro, microcitara)

Numar reticulocite Numar reticulocite

Crescut Anemie de tip Normal sau scazut Anemie de tip central Crescut Anemie de tip Normal sau scazut Anemie de tip central

periferic (hiperregenerativa) (hipo sau aregenerativa) Obligatoriu ex MOperiferic (hiperregenerativa) (hipo sau aregenerativa) Obligatoriu ex MO

(posthemoragica, hemolitica (insuficienta medulara cantitativa-aplazie (posthemoragica, hemolitica (insuficienta medulara cantitativa-aplazie

Criza reticulocitara) medulara, calitativa-feripriva,megaloblastica)Criza reticulocitara) medulara, calitativa-feripriva,megaloblastica)

Anemiile prin mecanism de tip centralAnemiile prin mecanism de tip central1. Anemiile prin tulburari in 1. Anemiile prin tulburari in metabolismul Femetabolismul Fe

• Anemia feriprivaAnemia feripriva- - Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita

scaderii totale de fier din organismscaderii totale de fier din organism

- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):

Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mgmg

Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g

Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250 microg/l, femeie feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l). 20-50 microg/l).

Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl

Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femeiNecesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei

Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femeiPierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei

Reutilizare 20mg/zi din hemolizaReutilizare 20mg/zi din hemoliza

Cauzele deficitului de fierCauzele deficitului de fier- - Aport insuficient – vegetarieniAport insuficient – vegetarieni- Aport redus fata de necesitati (prematuritate, - Aport redus fata de necesitati (prematuritate,

sarcina) sarcina) - Pierderi pe diferite cai: - Pierderi pe diferite cai:

Digestiva la barbati (ulcer gastric si duodenal, Digestiva la barbati (ulcer gastric si duodenal, varice esofagiene, cancer de colon)varice esofagiene, cancer de colon)

Genitala la femei (menstruatii abundente, Genitala la femei (menstruatii abundente, tumori uterine benigne si maligne)tumori uterine benigne si maligne)

- Malabsorbtie globala sau selectiva pentru fier - Malabsorbtie globala sau selectiva pentru fier (sindrom Riley)(sindrom Riley)Obs. NICIODATA NU SE LASA O ANEMIE FERIPRIVA SA FIE Obs. NICIODATA NU SE LASA O ANEMIE FERIPRIVA SA FIE TRATATA DACA NU SE CUNOASTE CAUZA.TRATATA DACA NU SE CUNOASTE CAUZA.

Tablou clinicTablou clinic1. Simptome si semne comune oricarei 1. Simptome si semne comune oricarei

anemiianemii- - Astenie fizica si psihica (Sindromul Astenie fizica si psihica (Sindromul

gospodinei obosite)gospodinei obosite)- Simptome determinate de sindromul - Simptome determinate de sindromul

hipoxic (cardiovasculare, neuropsihice)hipoxic (cardiovasculare, neuropsihice)- Paloare cu nuanta deschisa, verzuie - Paloare cu nuanta deschisa, verzuie

2. Simptome specifice date de carenta de 2. Simptome specifice date de carenta de fierfier

- Piele palida, uscata- Piele palida, uscata- Par friabil, incarunteste repede- Par friabil, incarunteste repede- Unghiile se rup usor, au striuri - Unghiile se rup usor, au striuri

longitudinale (koilonichie-se aplatizeaza si deprima ca o longitudinale (koilonichie-se aplatizeaza si deprima ca o lingurita)lingurita)

- Stomatita angulara – ragade la comisurile - Stomatita angulara – ragade la comisurile labialelabiale

- Limba lacuita cu atrofia mucoasei si - Limba lacuita cu atrofia mucoasei si usturimiusturimi

- Disfagie sideropenica – Sindrom Plummer-- Disfagie sideropenica – Sindrom Plummer-VinsonVinson

- Gastrita atrofica cu hiposecretie gastrica- Gastrita atrofica cu hiposecretie gastrica

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic1. Examenul sangelui periferic1. Examenul sangelui periferic

- Anemie microcitara hipocroma cu - Anemie microcitara hipocroma cu reticulocite normale sau scazute (de tip central) – criza reticulocite normale sau scazute (de tip central) – criza reticulocitara dupa tratamentul cu fierreticulocitara dupa tratamentul cu fier

2. Examenul MO2. Examenul MO- Aspect normo sau hiperplazic pe seria - Aspect normo sau hiperplazic pe seria

eritroida cu elemente sarace in hemoglobina (eritroblasti eritroida cu elemente sarace in hemoglobina (eritroblasti feriprivi)feriprivi)

- Specific rezervele de fier medulare scazute - Specific rezervele de fier medulare scazute (feritina, hemosiderina)(feritina, hemosiderina)

3. Semne directe ale deficitului de fier3. Semne directe ale deficitului de fier- Sideremia scazuta - Sideremia scazuta - CTFF si siderofilina crescuta- CTFF si siderofilina crescuta- Feritina scazuta- Feritina scazuta

4. Explorare etiologica4. Explorare etiologica- Endoscopie digestiva- Endoscopie digestiva- Examen ginecologic- Examen ginecologic

Anemiile sideroblasticeAnemiile sideroblastice

• Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).

• Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la nivelul maduvei cat si la nivel seric.nivelul maduvei cat si la nivel seric.

• Clasificare:Clasificare:

- - Anemia sideroblastica congenitalaAnemia sideroblastica congenitala cu transmitere cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce legata de cromozomul X care implica o gena ce controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6 piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele) hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele)

- Anemii sideroblastice dobandite - Anemii sideroblastice dobandite Dupa boli cronice: colagenoze, neoplaziiDupa boli cronice: colagenoze, neoplaziiDupa toxice: alcool, plumb, izoniazidaDupa toxice: alcool, plumb, izoniazidaDupa chimioterapie cu agenti alchilantiDupa chimioterapie cu agenti alchilantiAnemia refractara cu sideroblasti inelari Anemia refractara cu sideroblasti inelari

(ARSI)(ARSI)Anemia din intoxicatia cu Pb:Anemia din intoxicatia cu Pb:

- Lizereu gingival- Lizereu gingival- Dureri abdominale (abdomen acut medical)- Dureri abdominale (abdomen acut medical)- Semne de polinevrita- Semne de polinevrita- Anemie microcitara hipocroma cu punctatii - Anemie microcitara hipocroma cu punctatii

bazofilebazofile- Plumbemie si coproporfirine serice si urinare - Plumbemie si coproporfirine serice si urinare

crescutecrescuteARSIARSI – sindrom mielodisplazic - stare preleucemica – sindrom mielodisplazic - stare preleucemica

- Hepatosplenomegalie- Hepatosplenomegalie- Sideroblasti inelari 40-90% in MO- Sideroblasti inelari 40-90% in MO- Saturatia transferinei 90-100%- Saturatia transferinei 90-100%- Feritina serica crescuta- Feritina serica crescuta

2. Anemiile megaloblastice2. Anemiile megaloblastice

• Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie celule de talie mare, asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12. vitamina B12.

• Acidul folic intervine in sinteza ADNAcidul folic intervine in sinteza ADN

- Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale - Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.proaspete.

- Necesar zilnic 100 microg- Necesar zilnic 100 microg

- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)

- Nivel seric normal 5-20 ng/ml- Nivel seric normal 5-20 ng/ml

- Absorbtie jejun proximal si se activeaza in - Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.prezenta vitaminei B12.

Vitamina B12 (cobalamina)Vitamina B12 (cobalamina)- Sursa numai produsele animale (ficat, carne - Sursa numai produsele animale (ficat, carne

rosie)rosie)- Necesar 1 microg/zi- Necesar 1 microg/zi- Absorbtie la nivelul ileonului terminal- Absorbtie la nivelul ileonului terminal- Rezerva hepatica 1000 gama-3-5 ani- Rezerva hepatica 1000 gama-3-5 ani- Absorbtie necesar factor intrinsec (Castle) produs - Absorbtie necesar factor intrinsec (Castle) produs

de celulele parietale gastrice si proteinele transportoare de celulele parietale gastrice si proteinele transportoare (transcobalamina 1 si 2) de la ileon-ficat-MO(transcobalamina 1 si 2) de la ileon-ficat-MO

Clasificarea anemiilor megaloblasticeClasificarea anemiilor megaloblastice• AM prin deficit de vitamina B12AM prin deficit de vitamina B12

- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)

- Malabsorbtie - Malabsorbtie

Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)gastrectomie, defect congenital)

Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)

Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)

Medicamente care interfereaza cu absorbtia Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina, neomicina)vitaminei B12 (PAS, colchicina, neomicina)

- Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit - Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)congenital de transcobalamina 1 si 2)

• AM prin deficit de acid folicAM prin deficit de acid folic

- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)

- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)

- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)

- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite - Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)enzimatice)

Anemia pernicioasa – Addison BiermerAnemia pernicioasa – Addison Biermer

• Etiopatogenie imuna prin prezenta in 70% din cazuri a Etiopatogenie imuna prin prezenta in 70% din cazuri a anticorpilor anti FI si/sau anticelule parietale gastrice.anticorpilor anti FI si/sau anticelule parietale gastrice.

• Debut dupa 40 de ani la nordici, femei.Debut dupa 40 de ani la nordici, femei.

• Sindrom anemic cu anemie bine suportata la valori mici Sindrom anemic cu anemie bine suportata la valori mici ale Hb + paloare cu subicter (galben ca ceara).ale Hb + paloare cu subicter (galben ca ceara).

• Simptome specifice: Simptome specifice:

- Digestive: Glosita Hunter – limba rosie dureroasa - Digestive: Glosita Hunter – limba rosie dureroasa cu atrofia papilelor si aspect lacuit caracteristiccu atrofia papilelor si aspect lacuit caracteristic

Gastrita atrofica cu anaciditate Gastrita atrofica cu anaciditate histaminorefractara cu risc de polipoza si cancer gastrichistaminorefractara cu risc de polipoza si cancer gastric

- Neurologice pe sistemul extrapiramidal - Neurologice pe sistemul extrapiramidal (parestezii, alterarea sensibilitatii vibratorii si a (parestezii, alterarea sensibilitatii vibratorii si a cordoanelor posterioare si laterale cu mers ataxic si cordoanelor posterioare si laterale cu mers ataxic si spastic)spastic)

Date paracliniceDate paraclinice-- Examenul sangelui periferic Examenul sangelui periferic: :

Anemie severa macrocitara cu reticulocite Anemie severa macrocitara cu reticulocite scazutescazute

Leucopenie + trombocitopenie moderataLeucopenie + trombocitopenie moderata-- Examenul MO Examenul MO obligatoriu pentru diagnosticobligatoriu pentru diagnostic

Maduva hiperplazica pe linie eritrocitaraMaduva hiperplazica pe linie eritrocitaraAsincronism de maturatie (nucleu tanar, Asincronism de maturatie (nucleu tanar,

citoplasma matura)citoplasma matura)Maduva albastra datorita bazofilieiMaduva albastra datorita bazofiliei

- - Alte explorariAlte explorari EDS – gastrita atroficaEDS – gastrita atroficaEx secretie gastrica – anaciditate Ex secretie gastrica – anaciditate

histaminorefractarahistaminorefractaraTestul SchillingTestul SchillingAtc anti FI si anti celule parietale gastrice Atc anti FI si anti celule parietale gastrice

crescuticrescuti

Anemia megaloblastica prin deficit de acid Anemia megaloblastica prin deficit de acid folicfolic

• Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice.manifestarilor neurologice.

• Semnele afectiunii cauzatoare.Semnele afectiunii cauzatoare.

• Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.

• Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.este in limite normale si testul Schilling negativ.

3. Anemiile aplastice – aplazia medulara3. Anemiile aplastice – aplazia medulara

• Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.acestora cu celule adipoase.

• EtiologieEtiologie: substante toxice (hidrocarburi aromatice, : substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen), radiatii ionizante, insecticide, medicamente benzen), radiatii ionizante, insecticide, medicamente (cloramfenicol, citostatice), factori imunologici, (cloramfenicol, citostatice), factori imunologici, congenitali.congenitali.

• ClinicClinic insuficienta medulara cantitativa insuficienta medulara cantitativa- Astenie progresiva - Astenie progresiva - Paloare- Paloare- Infectii prin leucopenie - Infectii prin leucopenie - Sangerari spontane prin trombocitopenie- Sangerari spontane prin trombocitopenie

• Paraclinic:Paraclinic: - Pancitopenie severa Pancitopenie severa - ExMO obligator: punctie alba, biopsia medulara ExMO obligator: punctie alba, biopsia medulara

arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si tesut gras.reduse si tesut gras.

Anemii prin mecanism periferic Anemii prin mecanism periferic 1. Anemia posthemoragica acuta1. Anemia posthemoragica acuta

• EtiologieEtiologie: Hemoragie interna sau externa.: Hemoragie interna sau externa.• Tablou clinic:Tablou clinic:

- - InitialInitial simptome determinate de simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde mai crescut, Soc hipovolemic cand se pierde mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.2500ml sange pierdut risc de deces.

- - Faza tardivaFaza tardiva – faza de constituire a – faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri sistolice la psihica, paloare tegumentara, sufluri sistolice la varf, TA stabila.varf, TA stabila.

• Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.corectarea ei.

ParaclinicParaclinic-- Faza initiala primele ore Faza initiala primele ore

Trombocitoza moderata in prima oraTrombocitoza moderata in prima oraLeucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea Leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea

elementelor figurate din tesuturielementelor figurate din tesuturiHT scazut treptat prin hemodilutieHT scazut treptat prin hemodilutie

- - Faza tardiva la 3-4 zileFaza tardiva la 3-4 zileAnemie normocitara normocroma initial care Anemie normocitara normocroma initial care

poate deveni hipocroma microcitara daca nu se poate deveni hipocroma microcitara daca nu se corecteaza pierderea de fier sau acid folic.corecteaza pierderea de fier sau acid folic.

Reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 Reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile.zile si dispare la 10-14 zile.

Ex MO nu este necesar (anemie de tip Ex MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.

2. Anemiile hemolitice2. Anemiile hemolitice

• Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in Apar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in special in SRH. Se manifesta interiorul organismului in special in SRH. Se manifesta clinic ca anemie cand viata medie a hematiilor scade clinic ca anemie cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).

• Etiologie:Etiologie:

- Anemii hemolitice intracorpusculare – - Anemii hemolitice intracorpusculare – congenitale cel mai des: deficit de membrana, congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice, hemoglobinopatiienzimatice, hemoglobinopatii

- Anemii hemolitice extracorpusculare – cel mai - Anemii hemolitice extracorpusculare – cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.

Tipuri de hemolizaTipuri de hemoliza1. Hemoliza acuta intravasculara1. Hemoliza acuta intravasculara – Este o mare – Este o mare

urgenta medicalaurgenta medicala- Liza hematiilor se face brutal si in circulatie - Liza hematiilor se face brutal si in circulatie

apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce se apare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce se elimina prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e elimina prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in plasma arata fixata de haptoglobina a carei scadere in plasma arata hemoliza).hemoliza).

- Hemoglobinemie + hemoglobinurie + - Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.hemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.

- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, - Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.stare de soc si risc de deces.

2. Hemoliza cronica extravasculara 2. Hemoliza cronica extravasculara - Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH - Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH

(splina, ficat, MO)(splina, ficat, MO)- Splenomegalie - Splenomegalie - In sange BI, urobilinogen in urina, - In sange BI, urobilinogen in urina,

hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.

Diagnosticul anemiilor hemoliticeDiagnosticul anemiilor hemolitice

• Etapa 1 – Diagnosticul Sindromului hemoliticEtapa 1 – Diagnosticul Sindromului hemolitic

- Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza - Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)acuta) sau cronic (hemoliza cronica)

- Splenomegalie specifica pentru formele cronice in - Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpuscularespecial intracorpusculare

- Reticulocitoza in sangele periferic- Reticulocitoza in sangele periferic

- Morfologia sangelui – modificari de forma ale hematiilor - Morfologia sangelui – modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie) specifice pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie) specifice diverselor entitati.diverselor entitati.

- BI crescut – hemoliza cronica- BI crescut – hemoliza cronica

- Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la - Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)

- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina - Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazutascazuta

- Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta - Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta

Etapa 2 – Diagnosticul tipului si formei Etapa 2 – Diagnosticul tipului si formei anemiei hemoliticeanemiei hemolitice

- - Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Coombs pozitiv – AHAI cu anticorpi la receCoombs pozitiv – AHAI cu anticorpi la rece

- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv – - Hematii in secera, test de siclizare pozitiv – SiclemieSiclemie

- Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza - Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza hemoglobinei anormala – talasemie.hemoglobinei anormala – talasemie.

Anemii hemolitice intracorpusculareAnemii hemolitice intracorpusculareA. Anemii hemolitice prin defect de A. Anemii hemolitice prin defect de membranamembrana

• Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chauffard )- Chauffard )

- Etiopatogenie- Etiopatogenie – Boala ereditara cu – Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scaderea transmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din membrana eritrocitara si alterarea spectrinei din membrana eritrocitara si alterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice rigide si sunt distruse in capilarele mici sferice rigide si sunt distruse in capilarele splenice.splenice.

- Tablou clinic - Tablou clinic 25% hemoliza compensata fara anemie25% hemoliza compensata fara anemie75% sindrom hemolitic cronic cu anemie 75% sindrom hemolitic cronic cu anemie

moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor. bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor. La copii apare nanism si facies mongoloid datorita La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoase secundare hiperplaziei deformarilor osoase secundare hiperplaziei medularemedulare

- Evolutie. Complicatii- Evolutie. ComplicatiiCrize hemolitice sau de deglobulizare cu Crize hemolitice sau de deglobulizare cu

durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii, durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii, frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea splinei.bilirubinei, reticulocitozei si marirea splinei.

Crizele aplastice sunt mai rare dar mai Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade, dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade, dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.hemoglobinei, Ht, Nr H.

- Date de laborator - Date de laborator Microsferocite cu VEM scazutMicrosferocite cu VEM scazutRezistenta globulara osmotica scazuta mult in Rezistenta globulara osmotica scazuta mult in

solutii hipotone de NaClsolutii hipotone de NaClTestul de autohemoliza a sangelui defibrinat Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat

incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind corectabil prin adaos de glucoza.corectabil prin adaos de glucoza.

• Eliptocitoza ereditaraEliptocitoza ereditara- Boala rara caracterizata prin faptul ca cel putin - Boala rara caracterizata prin faptul ca cel putin

25% din eritrocite au aspect ovalar, eliptoidal 25% din eritrocite au aspect ovalar, eliptoidal (eliptocite).(eliptocite).

- Defectul corpuscular este la nivelul spectrinei. - Defectul corpuscular este la nivelul spectrinei. - Clinic tabloul variaza de la purtator - Clinic tabloul variaza de la purtator

asimptomatic la acela de hemoliza severa.asimptomatic la acela de hemoliza severa.- Diagnosticul este similar cu cel din - Diagnosticul este similar cu cel din

Microsferocitoza ereditara diferita fiind numai forma Microsferocitoza ereditara diferita fiind numai forma hematiilor.hematiilor.

• Hemoglobinuria paroxistica nocturna Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) – Boala Marchiafava-Micheli(HPN) – Boala Marchiafava-Micheli

- Boala clonala, dobandita a celulei stem, - Boala clonala, dobandita a celulei stem, caracterizata prin formarea de eritrocite, leucocite si caracterizata prin formarea de eritrocite, leucocite si trombocite anormale cu o glicoproteina membranara trombocite anormale cu o glicoproteina membranara alterata care le face sensibile la actiunea alterata care le face sensibile la actiunea complementului seric pe cale alternativa, in lipsa complementului seric pe cale alternativa, in lipsa autoanticorpilor cu producere de hemoliza autoanticorpilor cu producere de hemoliza intravasculara.intravasculara.

- Clinic: - Clinic: Hemoliza cronica cu anemie si icter si cu Hemoliza cronica cu anemie si icter si cu

pusee de hemoliza acuta intravasculara precipitate de pusee de hemoliza acuta intravasculara precipitate de efort fizic si emotii.efort fizic si emotii.

Tromboze venoase – vene suprahepatice Tromboze venoase – vene suprahepatice (Sd Budd-Chiari)(Sd Budd-Chiari)

Hemoragii cutaneomucoase prin Hemoragii cutaneomucoase prin trombopenietrombopenie

Infectii repetate prin leucopenieInfectii repetate prin leucopenie

- - Date de laboratorDate de laborator Pancitopenie: anemie (microcitara Pancitopenie: anemie (microcitara

hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie + hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie + trombocitopenietrombocitopenie

MO: hiperplazie eritroidaMO: hiperplazie eritroidaHemosiderinurie + hemoglobinurieHemosiderinurie + hemoglobinurieTest specific – testul HAM – testul hemolizei Test specific – testul HAM – testul hemolizei

cu ser acidifiat – serul normal acidifiat la pH: 6,5-7 cu ser acidifiat – serul normal acidifiat la pH: 6,5-7 hemolizeaza in mod constant eritrocitele bolnavului cu hemolizeaza in mod constant eritrocitele bolnavului cu HPN, dar nu si pe cele normale folosite ca martor. Prin HPN, dar nu si pe cele normale folosite ca martor. Prin incalzirea serului la 56 grade C se inactiveaza incalzirea serului la 56 grade C se inactiveaza complementul si liza nu se mai produce. complementul si liza nu se mai produce.

Testul hemolizei la sucroza pozitiv Testul hemolizei la sucroza pozitiv Nou evidentierea cu anticorpi monoclonali a Nou evidentierea cu anticorpi monoclonali a

deficitului membranei eritrocitare.deficitului membranei eritrocitare.

B. Anemii hemolitice congenitale prin B. Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimaticdefect enzimatic

• Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenazaDeficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza

- Etiopatogenie- Etiopatogenie deficit legat de o gena localizata deficit legat de o gena localizata pe cromozomul X astfel incat deficitul manifest apare pe cromozomul X astfel incat deficitul manifest apare aproape exclusiv la barbati. G 6PD enzima cheie a aproape exclusiv la barbati. G 6PD enzima cheie a glicolizei eritrocitare. Exista 3 forme genetice (mutatii glicolizei eritrocitare. Exista 3 forme genetice (mutatii clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).

- Clinic- Clinic manifestari corespunzatoare celor trei manifestari corespunzatoare celor trei mutatii: mutatii:

Hemoliza acuta precipitata de infectii, Hemoliza acuta precipitata de infectii, medicamente oxidante sau de fasolea fava (tip II, III).medicamente oxidante sau de fasolea fava (tip II, III).

Mai rar hemolize severe cronice Mai rar hemolize severe cronice corespunzand mutatiilor de tip I.corespunzand mutatiilor de tip I.

- Date biologice:- Date biologice: Sindrom hemolitic cronic + Sindrom hemolitic cronic + specific determinarea cantitativa a G 6PD.specific determinarea cantitativa a G 6PD.

• Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)- Boala ereditara autosomal recesiva.- Boala ereditara autosomal recesiva.- Date clinice - Date clinice

Hemoliza cronica (anemie + icter variabil)Hemoliza cronica (anemie + icter variabil)SplenomegalieSplenomegalie

- Paraclinic - Paraclinic Hematii de aspect normal sau cu tepi Hematii de aspect normal sau cu tepi

(acantocite)(acantocite)Sindrom hemolitic cronicSindrom hemolitic cronicSpecific determinarea activitatii Pk Specific determinarea activitatii Pk

eritrocitareeritrocitare

C. Anomalii ale hemoglobineiC. Anomalii ale hemoglobineiC1. Hemoglobinopatii calitativeC1. Hemoglobinopatii calitative

• Siclemia (Drepanocitoza)Siclemia (Drepanocitoza)- Etiopatogenie- Etiopatogenie aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S) aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S)

prin inlocuirea acidului glutamicprin inlocuirea acidului glutamic cu valina in pozitia 6 al moleculei cu valina in pozitia 6 al moleculei de globina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor de globina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor luand aspectul in secera si cu rigiditate crescuta. Anomalie luand aspectul in secera si cu rigiditate crescuta. Anomalie genetica autosomala recesiva.genetica autosomala recesiva.

- Date clinice - Date clinice

HomozigotiiHomozigotii au peste 90% HbS si manifestari au peste 90% HbS si manifestari severe.severe.

Manifestari de tromboze – crize vasoocluzive Manifestari de tromboze – crize vasoocluzive (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric, (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric, priapism, infarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de priapism, infarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de siclizare (cresterea numarului de hematii in secera).siclizare (cresterea numarului de hematii in secera).

In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza extravasculara cronica si manifestari datorate hipervascozitatii extravasculara cronica si manifestari datorate hipervascozitatii (CPC, litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).(CPC, litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).

- Date de laborator - Date de laborator Sindrom hemolitic cronic.Sindrom hemolitic cronic.Morfologic – Specific Morfologic – Specific celule in seceracelule in secera, dar si , dar si

poichilocitoza, celule in semn de tras la tinta si corpi poichilocitoza, celule in semn de tras la tinta si corpi Howell-JollyHowell-Jolly

Test specific – Test specific – Electroforeza HbElectroforeza Hb care care evidentiaza HbS.evidentiaza HbS.

• MethemoglobinemiileMethemoglobinemiile- Etiopatogenie- Etiopatogenie

MetHb apare cand in mai mult de 1% din MetHb apare cand in mai mult de 1% din eritrocite fierul se gaseste in forma sa oxidata (Fe 3+) cu eritrocite fierul se gaseste in forma sa oxidata (Fe 3+) cu afinitate foarte mare pentru oxigen. Poate fi congenitala afinitate foarte mare pentru oxigen. Poate fi congenitala sau castigata dupa expunere la unele toxice care produc sau castigata dupa expunere la unele toxice care produc oxidarea directa a fierului (nitriti, fenacetina, sulfamide).oxidarea directa a fierului (nitriti, fenacetina, sulfamide).

- Date clinice.- Date clinice. Tipic intoxicatia cu nitriti la copiii Tipic intoxicatia cu nitriti la copiii de la tara.de la tara.

CianozaCianozaCefalee, vertij, tulburari de constienta pana Cefalee, vertij, tulburari de constienta pana

la coma.la coma.- Date de laborator. - Date de laborator.

MetHb crescutaMetHb crescuta

C2. Hemoglobinopatii cantitative. C2. Hemoglobinopatii cantitative. TalasemiileTalasemiile• EtiopatogenieEtiopatogenie

- - Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei cu mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei cu scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi globinici.globinici.

- N la adult: 95,5-97,5% HbA (alfa 2 beta 2)- N la adult: 95,5-97,5% HbA (alfa 2 beta 2) 1,5-3,5% HbA2 (alfa 2 delta 2)1,5-3,5% HbA2 (alfa 2 delta 2)

1% HbF (alfa 2 gama 2)1% HbF (alfa 2 gama 2)Tablou clinicTablou clinic

1. Alfa Talasemiile 1. Alfa Talasemiile (blocarea sintezei lanturilor alfa).(blocarea sintezei lanturilor alfa).- Forme: Alfa Talasemia 2 (purtator asimptomatic), - Forme: Alfa Talasemia 2 (purtator asimptomatic),

Alfa Talasemia 1 (anemie microcitara hipocroma fara Alfa Talasemia 1 (anemie microcitara hipocroma fara hemoliza), boala HbH (beta 4, instabila cu hemoliza hemoliza), boala HbH (beta 4, instabila cu hemoliza cronica), Hb Barts (gama 4, fat mort in uter)cronica), Hb Barts (gama 4, fat mort in uter)

- Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara - Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.hipocroma + Elecroforeza Hb.

2. Beta talasemiile2. Beta talasemiileFrecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul Frecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul

mediteranean.mediteranean.- Forme clinice:- Forme clinice:

Beta talasemia majora (boala Cooley)Beta talasemia majora (boala Cooley)Beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli)Beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli)Beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco)Beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco)

Heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime). Heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime). Boala CooleyBoala Cooley prezinta: prezinta:

Anemie severa cu debut in primul an de viata.Anemie severa cu debut in primul an de viata.Modificari staturale (nanism, facies mongoloid, icter, Modificari staturale (nanism, facies mongoloid, icter,

infectii frecvente).infectii frecvente).Supraincarcare cu fier (hemocromatoza).Supraincarcare cu fier (hemocromatoza).

- Paraclinic:- Paraclinic: Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza + Poichilocitoza (specific hematii in semn de tras la tinta sau in + Poichilocitoza (specific hematii in semn de tras la tinta sau in palarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de palarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de NaCl crescuta (invers ca la microsferocitoza).NaCl crescuta (invers ca la microsferocitoza).

SPECIFIC: Electroforeza hemoglobinei (HbF crescuta 20-SPECIFIC: Electroforeza hemoglobinei (HbF crescuta 20-90%).90%).

Anemii hemolitice extracorpusculareAnemii hemolitice extracorpusculare

• Anemii hemolitice induse prin mecanisme Anemii hemolitice induse prin mecanisme imuneimune- Sunt determinate de alloanticorpi (formati la contactul - Sunt determinate de alloanticorpi (formati la contactul cu antigene din exterior: medicamente, transfuzii cu antigene din exterior: medicamente, transfuzii incompatibile) sau autoanticorpi (directionati impotriva incompatibile) sau autoanticorpi (directionati impotriva unor antigene eritrocitare de suprafata: IgG, IgM, rar unor antigene eritrocitare de suprafata: IgG, IgM, rar IgA).IgA).

- Produc hemoliza acuta (intravasculara) sau cronica - Produc hemoliza acuta (intravasculara) sau cronica (extravasculara, SRH).(extravasculara, SRH).

- Mecanism de producere prin reactii de tip II cu anticorpi - Mecanism de producere prin reactii de tip II cu anticorpi de tip citotoxic sau de tip III prin complexe imune de tip citotoxic sau de tip III prin complexe imune circulante fixatoare de complement.circulante fixatoare de complement.

- Testul Coombs este metoda de diagnostic specifica. - Testul Coombs este metoda de diagnostic specifica. Testul direct evidentiaza atc si/sau fractiunile Testul direct evidentiaza atc si/sau fractiunile complementului fixate pe eritrocitele bolnavului in vivo, complementului fixate pe eritrocitele bolnavului in vivo, pe cand cel indirect evidentiaza anticorpii liberi.pe cand cel indirect evidentiaza anticorpii liberi.

A. Anemii hemolitice induse de A. Anemii hemolitice induse de alloanticorpialloanticorpi

• Hemoliza post transfuzionalaHemoliza post transfuzionala1. Incompatibilitatea de grup sanguin AB01. Incompatibilitatea de grup sanguin AB0

- Reactie posttransfuzionala imediata mediata de - Reactie posttransfuzionala imediata mediata de izoanticorpi naturali de tip IgM fixatori de complement.izoanticorpi naturali de tip IgM fixatori de complement.

- Apare Hemoliza brutala intravasculara la prima - Apare Hemoliza brutala intravasculara la prima administrare cu stare de soc, CID, IRA (prin cilindrii administrare cu stare de soc, CID, IRA (prin cilindrii hemoglobinici) si deces.hemoglobinici) si deces.2. Incompatibilitatea de tip Rh2. Incompatibilitatea de tip Rh

- La cei Rh negativ prima administrare de sange Rh - La cei Rh negativ prima administrare de sange Rh pozitiv determina sensibilizare cu formarea atc anti Rh pozitiv determina sensibilizare cu formarea atc anti Rh (IgG), care la a doua administrare de sange Rh pozitiv sau (IgG), care la a doua administrare de sange Rh pozitiv sau la gravide sensibilizate cu fat Rh pozitiv poate determina la gravide sensibilizate cu fat Rh pozitiv poate determina hemoliza acuta intravasculara (CID, IRA chiar deces).hemoliza acuta intravasculara (CID, IRA chiar deces).

- Se administreaza gamaglobulina dupa nastere - Se administreaza gamaglobulina dupa nastere imediat pentru a impiedica formarea anticorpilor imediat pentru a impiedica formarea anticorpilor (imunizare).(imunizare).

• Boala hemolitica a nou nascutuluiBoala hemolitica a nou nascutului- Determinata de incompatibilitatea feto-materna - Determinata de incompatibilitatea feto-materna

in care eritrocitele fatului mostenesc antigene de la in care eritrocitele fatului mostenesc antigene de la tata, care lipsesc la mama. Pasajul eritrocitelor fetale la tata, care lipsesc la mama. Pasajul eritrocitelor fetale la mama provoaca imunizarea acesteia cu producerea de mama provoaca imunizarea acesteia cu producerea de atc de tip IgG care vor strabate placenta si vor produce atc de tip IgG care vor strabate placenta si vor produce hemoliza la fat.hemoliza la fat.

- Tipuri: - Tipuri: imunizarea Rhimunizarea Rh care apare la a doua care apare la a doua sarcina cu fat Rh pozitiv care determina boala sarcina cu fat Rh pozitiv care determina boala hemolitica precoce la nou nascut cu diverse forme de hemolitica precoce la nou nascut cu diverse forme de gravitate (moarte in uter sau forme medii usoare, gravitate (moarte in uter sau forme medii usoare, hepatomegalie, anemie, edeme, leziuni neurologice). hepatomegalie, anemie, edeme, leziuni neurologice). Formele usoare sunt compatibile cu viata.Formele usoare sunt compatibile cu viata.

Imunizarea in sistemul AB0Imunizarea in sistemul AB0 apare apare exclusiv la mamele de grup 0 (anti A si anti B). exclusiv la mamele de grup 0 (anti A si anti B).

Anemii hemolitice autoimune (AHAI)Anemii hemolitice autoimune (AHAI)Determina scaderea duratei de viata a eritrocitelor mediata Determina scaderea duratei de viata a eritrocitelor mediata

imun prin autoanticorpi de tip IgG, IgM, rar IgA directionati imun prin autoanticorpi de tip IgG, IgM, rar IgA directionati impotriva unor antigene de suprafata.impotriva unor antigene de suprafata.

• AHAI cu atc la cald (70%)AHAI cu atc la cald (70%) in care temperatura optima la in care temperatura optima la care are loc hemoliza este de 37 grade C. care are loc hemoliza este de 37 grade C.

- Etiologie:- Etiologie: idiopatice 55-60% si secundare 40-45% idiopatice 55-60% si secundare 40-45% (boli autoimune: colagenoze, hepatite autoimune, maligne: (boli autoimune: colagenoze, hepatite autoimune, maligne: sindroame limfo si mieloproliferative, sindroame limfo si mieloproliferative, postmedicamentoase).postmedicamentoase).

- Atc IgG, IgA rar IgM care de obicei nu fixeaza - Atc IgG, IgA rar IgM care de obicei nu fixeaza complementul.complementul.

- Tablou clinic:- Tablou clinic: Hemoliza cronica extravasculara Hemoliza cronica extravasculara (paloare, icter, splenomegalie) + Semnele bolii de baza.(paloare, icter, splenomegalie) + Semnele bolii de baza.

AHAI + trombocitopenie imuna = Sd Evans AHAI + trombocitopenie imuna = Sd Evans

- Paraclinic:- Paraclinic: An. normocroma, normocitara + An. normocroma, normocitara + reticulocite crescute + Specific TEST COOMBS pozitiv direct reticulocite crescute + Specific TEST COOMBS pozitiv direct si indirect.si indirect.

• AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)- Hemoliza este precipitata de expunerea la frig.- Hemoliza este precipitata de expunerea la frig.- Etiologie:- Etiologie: idiopatice sau secundare (infectii cu idiopatice sau secundare (infectii cu

micoplasme sau mononucleoza infectioasa, boli micoplasme sau mononucleoza infectioasa, boli limfoproliferative)limfoproliferative)

tipuri de autoanticorpi (IgM, rar IgG) care tipuri de autoanticorpi (IgM, rar IgG) care fixeaza complementul.fixeaza complementul.

- Tablou clinic:- Tablou clinic: Hemoglobinuria paroxistica la frigHemoglobinuria paroxistica la frig

(idiopatica sau secundara sifilisului tertiar) prezinta atc (idiopatica sau secundara sifilisului tertiar) prezinta atc IgG bifazic Donath-Landsteiner care se fixeaza la frig pe IgG bifazic Donath-Landsteiner care se fixeaza la frig pe atg eritrocitare si fixeaza complementul si dau hemoliza atg eritrocitare si fixeaza complementul si dau hemoliza la temperaturi crescute.la temperaturi crescute.

Formele secundare viraleFormele secundare viraleSINDROM HEMOLITIC CRONIC + SEMNELE BOLII DE SINDROM HEMOLITIC CRONIC + SEMNELE BOLII DE

BAZABAZA- Paraclinic:- Paraclinic: TEST COOMBS direct cu ser TEST COOMBS direct cu ser

anticomplement pozitiv la temperaturi ridicate, iar cu ser anticomplement pozitiv la temperaturi ridicate, iar cu ser anti IgG negativ la temperaturi ridicate si pozitiv la anti IgG negativ la temperaturi ridicate si pozitiv la temperaturi scazute.temperaturi scazute.

• Alte tipuri de anemii hemolitice Alte tipuri de anemii hemolitice extracorpusculareextracorpusculare

• Anemii hemolitice determinate de agenti Anemii hemolitice determinate de agenti infectiosiinfectiosi (mecanism direct, imun) ex: streptococ (mecanism direct, imun) ex: streptococ betahemolitic grup A.betahemolitic grup A.

• Anemii hemolitice determinate de medicamenteAnemii hemolitice determinate de medicamente (imun, haptenic), (imun, haptenic), agenti chimiciagenti chimici (Pb) sau (Pb) sau fizicifizici (arsuri) (arsuri) (mecanism toxic direct).(mecanism toxic direct).

• Anemii hemolitice prin fragmentare eritrocitaraAnemii hemolitice prin fragmentare eritrocitara (mecanice):(mecanice):

- - An. microangiopatica (Microangiopatia An. microangiopatica (Microangiopatia trombotica)trombotica) care apare in caz de afectiuni care apare in caz de afectiuni caracterizate prin depunere de trombi in microcirculatie caracterizate prin depunere de trombi in microcirculatie sau in caz de afectare primara a peretelui capilar (PTT, sau in caz de afectare primara a peretelui capilar (PTT, CID, interventii de protezari valvulare). Specific pe CID, interventii de protezari valvulare). Specific pe frotiu apar fragmente eritrocitare (schizocite)frotiu apar fragmente eritrocitare (schizocite)

PORFIRIILEPORFIRIILE

- Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei - Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei hemului.hemului.

• Porfiriile eritropoeticePorfiriile eritropoetice

1. Porfiria eritropoetica congenitala – boala Gunter1. Porfiria eritropoetica congenitala – boala Gunter

- Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea - Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea hemului cu transmitere autosomal recesiva, predominant la hemului cu transmitere autosomal recesiva, predominant la barbati.barbati.

- - Tablou clinic:Tablou clinic:

Fotosensibilitatea pielii (necroze vindecate cu Fotosensibilitatea pielii (necroze vindecate cu cicatrici si pigmentari cutanate).cicatrici si pigmentari cutanate).

Afectare oculara pana la cecitate.Afectare oculara pana la cecitate.

Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV o Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV o fluorescenta rosie purpurie (eritrodontie).fluorescenta rosie purpurie (eritrodontie).

Splenomegalie si urini rosii maronii uneori negre Splenomegalie si urini rosii maronii uneori negre care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de porfirine.care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de porfirine.

- Paraclinic:- Paraclinic: Anemie hemolitica + eritrocite fluorescente in Anemie hemolitica + eritrocite fluorescente in lumina UV prin exces de porfirina.lumina UV prin exces de porfirina.

2. Protoporfiria eritropoetica ereditara2. Protoporfiria eritropoetica ereditara- Determinata de deficitul de ferochelataza ultima - Determinata de deficitul de ferochelataza ultima

enzima a ciclului pofirinic.enzima a ciclului pofirinic.- Tablou clinic identic cu boala Gunter- Tablou clinic identic cu boala Gunter dar cu dar cu

afectare hepaticaafectare hepatica si cresterea protoporfirinei si cresterea protoporfirinei eritrocitare de peste 100 de ori.eritrocitare de peste 100 de ori.

Porfiriile hepaticePorfiriile hepatice• Porfiria acuta intermitentaPorfiria acuta intermitenta

- Defect enzimatic determinat de scaderea - Defect enzimatic determinat de scaderea uroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen uroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen dezaminazei.dezaminazei.

- Tablou clinic- Tablou clinic: : Apare la femei adulte tinere.Apare la femei adulte tinere.Sindrom abdominal: Abdomen acut medical.Sindrom abdominal: Abdomen acut medical.Tulburari neurologice: paralizie, areflexie Tulburari neurologice: paralizie, areflexie

osteotendinoasa, atrofii musculare.osteotendinoasa, atrofii musculare.Tulburari psihiceTulburari psihiceTulburari urinare: urini inchise la culoare ca Tulburari urinare: urini inchise la culoare ca

vinul rosu de la emisie sau dupa ce stau putin la lumina vinul rosu de la emisie sau dupa ce stau putin la lumina zilei.zilei.

- Paraclinic- Paraclinic: cresterea precursorilor porfirinici si a : cresterea precursorilor porfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la normal in uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la normal in remisiune.remisiune.

Porfiria cutanata tardivaPorfiria cutanata tardiva- Forma cronica de porfirie hepatica in care exista - Forma cronica de porfirie hepatica in care exista

numai un deficit de uroporfirinogen decarboxilaza numai un deficit de uroporfirinogen decarboxilaza localizat numai la nivelul ficatului.localizat numai la nivelul ficatului.

- Tablou clinic:- Tablou clinic: Semne cutanate cu hipersensibilitate la Semne cutanate cu hipersensibilitate la

traume minore, fotosensibilitate, ingrosarea pielii.traume minore, fotosensibilitate, ingrosarea pielii.Afectare hepatica.Afectare hepatica.

Porfiria secundara intoxicatiei cu PbPorfiria secundara intoxicatiei cu Pb- Forma cel mai frecvent neprofesionala prin - Forma cel mai frecvent neprofesionala prin

consumul de tuica de cazanconsumul de tuica de cazan- Tablou clinic:- Tablou clinic:

Colica saturninaColica saturninaAnemie sideroblasticaAnemie sideroblasticaTulburari neuropsihiceTulburari neuropsihice

Semiologia splineiSemiologia splinei

• Palparea splinei in decubit dorsalPalparea splinei in decubit dorsal

Palparea splinei in decubit lateral Palparea splinei in decubit lateral drept prin acrosaredrept prin acrosare

Percutia splineiPercutia splinei

Informatii la palparea splineiInformatii la palparea splinei

• Dimensiuni (cm sub rebordul costal)Dimensiuni (cm sub rebordul costal)

• Margini (in special cea anterioara)Margini (in special cea anterioara)

• ConsistentaConsistenta

• SuprafataSuprafata

• SensibilitateSensibilitate

• Mobilitate respiratorieMobilitate respiratorie

Clasificarea splenomegalilorClasificarea splenomegalilor

• Splenomegalii giganteSplenomegalii gigante: MMM, limfom : MMM, limfom limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher

• Splenomegalii mediiSplenomegalii medii: hepatita cronica, : hepatita cronica, ciroza hepatica, LGC, boala Hodgkin, ciroza hepatica, LGC, boala Hodgkin, sarcoidoza, amiloidoza + cauzele de mai sussarcoidoza, amiloidoza + cauzele de mai sus

• Splenomegalii miciSplenomegalii mici: anemii hemolitice, : anemii hemolitice, infectii virale, bacteriene, parazitare, infectii virale, bacteriene, parazitare, colagenoze, alte boli mieloproliferative colagenoze, alte boli mieloproliferative (policitemia vera si trombocitemia ereditara)(policitemia vera si trombocitemia ereditara)

Investigatii complementare in Investigatii complementare in bolile splineibolile splinei

• ImagisticeImagistice: ecografia: ecografia

• Teste de explorare a ficatuluiTeste de explorare a ficatului (boli (boli hepatice cu splenomegalie)hepatice cu splenomegalie)

• Teste de explorare hematologicaTeste de explorare hematologica (anemii hemolitice congenitale, sindrom (anemii hemolitice congenitale, sindrom mielo si limfo proliferativ, tumori splenice)mielo si limfo proliferativ, tumori splenice)

• Explorari specificeExplorari specifice pentru boli pentru boli infectioase, colagenoze sau tezaurizmozeinfectioase, colagenoze sau tezaurizmoze

Hipersplenismul Hipersplenismul

• Defineste o crestere a functiilor Defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate. Acesta imbraca elementelor figurate. Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia, trei forme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origine leucopenia si pancitopenia de origine splenica. Hipersplenismul poate splenica. Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestivemai frecvent in cele congestive

Semiologia sistemului Semiologia sistemului ganglionar limfaticganglionar limfatic

• Sunt grupe ganglionare superficiale Sunt grupe ganglionare superficiale accesibile palparii si adenopatii profunde accesibile palparii si adenopatii profunde care pot fi vizualizate imagistic (ecografie, care pot fi vizualizate imagistic (ecografie, tomografie computerizata).tomografie computerizata).

• Tehnica examinarii sistemului ganglionar Tehnica examinarii sistemului ganglionar limfatic se face simetric prin palpare in limfatic se face simetric prin palpare in ordinea: ganglionii submentonieri, pre si ordinea: ganglionii submentonieri, pre si retroauriculari, occipitali, laterocervicali, retroauriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei.epitrohleeni, inghinali, poplitei.

Elemente urmarite la examenul Elemente urmarite la examenul clinic al unei adenopatiiclinic al unei adenopatii

• LocalizareaLocalizarea• Dimensiunea in cmDimensiunea in cm• SensibilitateaSensibilitatea• Elasticitatea Elasticitatea • Aderenta intre ei (blocuri ganglionare)Aderenta intre ei (blocuri ganglionare)• Aderenta fata de planurile superficiale Aderenta fata de planurile superficiale

si profundesi profunde

Cauzele adenopatiilor – 1. Cauzele adenopatiilor – 1. Adenopatii infectioaseAdenopatii infectioase• Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ,

streptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzistreptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzi• TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni

variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. Frecvent laterocervicali si submandibulariFrecvent laterocervicali si submandibulari

• Adenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si Adenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial inghinal, unul mai mare (closca cu localizati initial inghinal, unul mai mare (closca cu pui)pui)

• Mononucleoza infectioasa: adenopatii Mononucleoza infectioasa: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)(boala studentilor, boala sarutului)

2. Adenopatii maligne2. Adenopatii maligne

• Adenopatiile din hemopatiile maligne: Adenopatiile din hemopatiile maligne: leucemii acute, limfoame maligne (boala leucemii acute, limfoame maligne (boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica, Hodgkin), leucemia limfatica cronica, leucemia granulocitara cronicaleucemia granulocitara cronica

• Adenopatii metastatice: dure, formeaza Adenopatii metastatice: dure, formeaza blocuri ganglionare aderente intre ele si de blocuri ganglionare aderente intre ele si de planurile superficiale si profunde, adesea planurile superficiale si profunde, adesea dureroase. Sunt localizate in locurile de dureroase. Sunt localizate in locurile de drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl Troisier – cancerul gastric, axila-san, Troisier – cancerul gastric, axila-san, inghinal-cancere digestive)inghinal-cancere digestive)

Adenopatii din bolile imunologice Adenopatii din bolile imunologice si tezaurizmozesi tezaurizmoze

• Aspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, Aspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici, mobili si nedurerosielastici, mobili si nedurerosi

• Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-PickGaucher, Nieman-Pick

Examenul regiunii cervicale Examenul regiunii cervicale (ggl submandibulari si (ggl submandibulari si laterocervicali)laterocervicali)

Semnul Troisier - ggl Semnul Troisier - ggl supraclavicularisupraclaviculari

Examenul vaselor limfaticeExamenul vaselor limfatice• LimfangitaLimfangita: inflamatia vaselor limfatice : inflamatia vaselor limfatice

produsa de stafilococi sau streptococi produsa de stafilococi sau streptococi piogeni. Cuprinde o poarta de intrare un piogeni. Cuprinde o poarta de intrare un traseu subcutanat cald, rosu si dureros si traseu subcutanat cald, rosu si dureros si statia ganglionara de drenaj cu aspect de statia ganglionara de drenaj cu aspect de adenita acuta.adenita acuta.

• Celulita acuta difuzaCelulita acuta difuza reprezinta reprezinta inflamatia vaselor limfatice si a tesuturilor inflamatia vaselor limfatice si a tesuturilor din jur cu eritem, edem cu aspect din jur cu eritem, edem cu aspect inflamator (erizipel)inflamator (erizipel)

• Dilatatia vaselor limfaticeDilatatia vaselor limfatice (limfangiectazii, limfangioame) congenitale.(limfangiectazii, limfangioame) congenitale.

• Obstructia vaselor limfaticeObstructia vaselor limfatice determina determina edemul limfatic de cauza neoplazica, edemul limfatic de cauza neoplazica, chirurgicala, radioterapie locala.chirurgicala, radioterapie locala.