Síndrome Confusional Agudo en ancianosen Atención Primaria
J C Caballero GarcíaGeriatra
CS Deusto-Arangoiti. Unidad Docente de MFyC.Osakidetza. Comarca Sanitaria de Bilbao
¿ De qué hablamos?
Paciente confuso es aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un pensamiento claro y coherente
Esta situación se encuadra habitualmente en el contexto de un trastorno orgánico, aunque también puede aparecer en procesos psicóticos y acompañando a emociones intensas en trastornos neuróticos
cuadro confusional de orígen orgánico, denominaciones:
Delirium
Estado confusional agudo
Síndrome confusional agudo
Síndrome confusional agudo
trastorno mental caracterizado por una disminución del nivel de conciencia, de la atención y de funciones cognitivas
se instaura de forma aguda o subaguda
tiene curso fluctuante
su origen reside en una enfermedad orgánica o en los efectos de alguna sustancia o tóxico
SCA en Atención Primaria
puede presentarse a cualquier edad
es más frecuente en mayores de 65 años (especialmente en sujetos con deterioro cognitivo )
por lo general, nos encontramos al paciente en su domicilio (aviso domiciliario)
el paciente puede, en ocasiones, ser llevado al CS por sus familiares
SCA en Atención Primaria
La familia/cuidadores consultan porque el paciente presenta, en las últimas horas o días, lenguaje incoherente o incapacidad para dirigir la atención
No hay datos de su prevalencia en AP (aunque es muy elevada en residencias, hasta el 50%)
SCA problemática general
En el hospital con frecuencia no es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos), por su naturaleza fluctuante y variación en las formas de presentación.
En el hospital, cuando se diagnostica, no se registra y/o no se menciona en el informe de alta hospitalaria
SCA problemática general
Un porcentaje importante de pacientes sufren SCA autolimitados en su domicilio, afrontados por su familia/cuidadores y/o por sus médicos, y tampoco quedan registrados en la HC
Algunos episodios son diagnosticados erróneamente (ojo: “ no hay demencias de presentación aguda”)
SCA factores predisponentes
Edad (sobretodo si > 80 años)
Presencia de deterioro cognitivo (envejecimiento cerebral )
Presencia de patología orgánica cerebral : demencia, enf de Parkinson, ictus.
Haber padecido SCA previamente
Enfermedades orgánicas severas
Pluripatología
Polifarmacia (toma de 3 o más fármacos)
Abuso/dependencia a OH, BZ
Factores ambientales estresantes (entorno familiar perturbado, aislamiento social, estados de duelo, trastornos del sueño..)
Deprivación sensorial
SCA factores precipitantes (I)
Cirugía (10-60%) ocurre en el postoperatorio: 50% tras cirugía de cadera)
Traumatismos-fracturas-contusiones
Infecciones (respiratorias, urinarias..)
Restricciones físicas
Sondaje urinario
Malnutrición
SCA factores precipitantes (II)
Enfermedades neurológicas ( TIA-ACV, neoplasias, infecciones, TCE, epilepsia)
Intoxicación, abstinencia o efectos secundarios de sustancias-fármacos
Deshidratación
Hipotermia/hipertermia
Cambios de domicilio
Fármacos que pueden ocasionar SCA
Psicotropos: Benzodiacepinas, neurolépticos.
Antidepresivos: tricíclicos, litio
Antiarrítmicos: digoxina, procainamida, propanolol
Antihipertensivos: reserpina, alfametildopa
Antiparkinsonianos: L-dopa, benzotropina
Anticomiciales
Cimetidina, ranitidina
Antihistamínicos: difenhidramina
Antitusígenos: codeina y derivados
Analgésicos: opioides menores y mayores, salicilatos, fenacetina
Esteroides
Anestésicos: atropina
SCA factores precipitantes (III)
Enfermedades nefrourológicas (insuficiencia renal, inf urinaria, retención aguda)
Enfermedades endocrinológicas
(hipo/hiperglucemia, hipo/hipertiroidismo)
Alteraciones metabólicas ( hipoxia, hipercapnia, alt del equilibrio ácido-base)
SCA factores precipitantes (IV)
Enfermedades hematológicas (anemia, policitemia, coagulación intravascular)
Enfermedades cardiológicas (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias, TEP)
Enfermedades aparato digestivo (encefalopatía hepática, alt pancreáticas, impactación fecal)
Identificar el cuadro clínico
Las recomendaciones actuales siguen centrándose en la valoración individual de los criterios DSM-IV
La secuencia de actuación estará determinada por el estado del paciente y los recursos disponibles en cada momento
Criterios DSM-IV de SCA
A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención
B. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
Criterios DSM-IV de SCA (II)
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la HC, de la EF y de las PP.CC de laboratorio de que la alt es un efecto fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos
Diagnóstico del SCA
Uno de los instrumentos de evaluación más utilizado en la práctica clínica es el Confusion Assessment Method (CAM), adaptado del DSM III-R. Consiste en un criterio simplificado para el reconocimiento de delirium:
• a. Falta de atención• b. Comienzo agudo, curso fluctuante• c. Pensamiento desorganizado• d. Alteración del nivel de conciencia
Se sospecha delirium si (a+b) y (c ó d)
SCA subtipos de presentación (según actividad psicomotora)
Hipoactivo (20%)
Hiperactivo (15%)
Mixto (50%)
Inclasificable (15%)
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Liptzin B et al. Br J Psychiatr 1992
Secuencia lógica de actuación
1. Anamnesis a familiares/cuidadores
* síntomas
* forma de comienzo y evolución
* antecedentes inmediatos
* revisar la medicación que toma o haya dejado de tomar
* estado basal del paciente
* indagar antecedentes psiquiátricos o sistémicos
Secuencia lógica de actuación
2. Determinar glucemia capilar y temperatura (valoración inmediata)
3. Exploración física
4. Valorar estado mental ( nivel de conciencia, atención, orientación, pensamiento-lenguaje, memoria, percepción)
Identificar la etiología
Mediante pruebas complementarias (condicionadas al
grado de colaboración del paciente y la accesibilidad a las mismas )
Glucemia capilar (descartar hipo/hiperglucemia)
Pulsioximetría (descartar hipoxia)
ECG (descartar arritmias, signos de sospecha de c isquémica o de TEP)
Urianálisis (Combur test) para sospechar infecciones de tracto urinario
Identificar la etiología
Otras pruebas a realizar de rutina: Rx tórax, hemograma, bioquímica básica (con enzimas hepáticos, urea, creatinina, iones y albúmina)
Identificar la etiología
Pruebas a realizar según grado de sospecha : gasometría, hormonas tiroideas, niveles de fármacos, fólico, vit B12, hemocultivos, urocultivos, punción-LCR, TAC-RMN craneal, tóxicos sangre/orina
SCA Datos epidemiológicos
Pacientes quirúrgicos (10-60%)
Pacientes en cuidados intensivos (20-40%)
Pacientes en áreas de psiquiatría o neurología ( 20-30%)
Pacientes en áreas de medicina (15-20%)
Pacientes en áreas de urgencias (16%)
SCA complicaciones
Incrementa la mortalidad (tasa de mortalidad: 15-30%)
Caídas-fracturas
Aspiraciones
Ulceras de presión
Deshidratación
Neumonía por aspiración
Insuficiencia cardíaca-parada
Mayor tiempo de hospitalización
SCA Diagnóstico diferencial
Demencia
Depresión
Episodio maníaco de un trastorno bipolar
Trastorno de angustia
Trastornos psicóticos
Trastornos disociativos
Afasia de Wernicke
Amnesia global transitoria
SCA tratamiento
Medidas generales
Tratamiento sintomático
Tratamiento etiológico
En la mayoría de los casos será preciso derivar al paciente al hospital para completar diagnóstico y tratamiento integral
SCA: advertencia a familia/cuidadores
El estado de SCA se puede mantener incluso algunos días después de corregida la causa
(hecho a recordar tanto cuando se deriva a un paciente al hospital como cuando viene del mismo)
SCA tratamiento: medidas generales
A. Estabilizar al paciente:
1.Mantener vía aérea permeable (retirar prótesis dentales, aspirar secreciones orofaríngeas)
2. Mantener estabilidad hemodinámica (canalizar vía venosa, sondaje vesical)
SCA tratamiento: medidas generales
B. Condiciones ambientales adecuadas:1. Actitud comprensiva, evitar la discusión
2. Evitar que permanezca solo en la habitación
3. Favorecer la orientación (tv, radio, compañía de familiares, luz, reloj, reorientarle día/noche..)
4. Trato amable y tranquilizador
5. Habitación tranquila, iluminada, sin ruidos
6. Lenguaje sencillo
SCA tratamiento: medidas generales
1. No olvidar gafas o audífonos de uso personal
2. Permitir acompañamiento familiar
3. Evitar sobreestímulos/deprivación
4. Prevención de UP
5. No interrumpir sueño nocturno
6. Nutrición adecuada
SCA tratamiento: medidas generales
C. Medidas de contención física solo en
circunstancias excepcionales, mientras no sea efectivo el tratamiento médico (para evitar auto y heteroagresividad)
D. Retirar toda medicación innecesaria
SCA tratamiento sintomático
Antipsicóticos se emplean para intentar evitar las alt conductuales peligrosas
Haloperidol es de elección llegando a controlar síntomas con dosis entre 1 y 10 mg/día
Dosis inicial: 0,50-1 mg vo, im ó iv , repitiendo cada 4 horas si es necesario y teniendo en cuenta que la vo tiene un pico de absorción de 2-4 horas y la vía im de 30-60 min. La vía iv precisa monitorización ECG por el riesgo de prolongar intervalo QT
SCA tratamiento sintomático
Caso de agitación grave, emplear Haloperidol en dosis inicial de 2 mg.
En pacientes terminales se puede asociar Haloperidol a opiáceos siempre que el dolor haya sido el desencadenante del cuadro
Dosis máximas de Haloperidol no han sido establecidas, no parece razonable administrar dosis > 10 mg/día
Haloperidol puede inducir RAM como distonías agudas que pueden tratarse con biperideno 2,5-5 mg im (se pueden repetir cada 30 min hasta un máximo de 20 mg) y acatisia que suele responder a diazepam 5-10 mg vo
SCA tratamiento sintomático
Risperidona a dosis inicial de 0,5 mg/12 h. ,
pudiéndose incrementar hasta 1,5-4 mg/día si es preciso
Benzodiacepinas, uso limitado al SCA originado por síndrome de abstinencia al OH ó a hipnóticos sedantes o al asociado a convulsiones. Diazepam 5 mg vo o iv lenta (2,5 mg/min).Tras 10 min se pueden administrar 10 mg más. Clorazepato 25-50 mg im y repetir cada hora hasta la sedación.
BZ en asociación con antipsicóticos solo en pacientes que toleran bajas dosis de éstos
Vit B1 solo en alcohólicos o malnutridos
¿ Se puede prevenir el SCA?
Evitar medicamentos precipitadores, sobretodo en los ancianos con demencia
Evitar medicación innecesaria
Evitar restricciones físicas y sondajes, retirándolos tan pronto como hayan cumplido su misión
Si se retiran BZ o alcohol hacerlo gradualmente para evitar abstinencia
Evitar la deshidratación
Evitar la malnutrición