Sindrome di Cushing e ipocorticosurrenalismo
Dr. Alessandro RossiniU.O. di Medicina Interna ad indirizzo Endocrino-MetabolicoIRCCS San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano
Corso di Endocrinologia e Malattie del RicambioProfessor E. BosiA.A. 2009/2010
Sindrome causata dalla esposizione cronica dell’organismo ad eccessivi livelli di cortisolo, di provenienza endogena o esogena
PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/annoTERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE (Asma, malattie autoimmuni, neoplasie)
PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/annoTERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE (Asma, malattie autoimmuni, neoplasie)
Epidemiologia
ACTH-dipendenti 80-85%
Adenoma ipofisario 65-70%
Forme ectopiche 10-15%
Idiopatiche 1-4%
ACTH-indipendenti 15%
Adenoma/carcinoma surrenalico 12%
Iperplasia macronodulare 1%
Iperplasia micronodulare 1%
Fisiopatologia
Forme ACTH-dipendenti:ACTH ↑ Cortisolo ↑
Forme ACTH-dipendenti:ACTH ↑ Cortisolo ↑
Forme ACTH-indipendenti:ACTH ↓ Cortisolo ↑
Forme ACTH-indipendenti:ACTH ↓ Cortisolo ↑
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
Clinica
- Intolleranza glucidica, diabete mellito
- Osteoporosi
- Immunodepressione
- Intolleranza glucidica, diabete mellito
- Osteoporosi
- Immunodepressione
Diagnosi
DIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMODIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMO
RICERCA DELLA CAUSARICERCA DELLA CAUSA
Diagnosi di ipercortisolismo
Diagnosi di ipercortisolismo
Svantaggi:
- Scomodità
- Interferenza estrogeni
- Scarso potere diagnostico
Svantaggi:
- Scomodità
- Interferenza estrogeni
- Scarso potere diagnostico
Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo libero urinario/ 24 ore Cortisolo libero urinario/ 24 ore
Ripetere più volte- falsi negativi (5-10%)- Cushing ciclico
Ripetere più volte- falsi negativi (5-10%)- Cushing ciclico
Svantaggi:- scomodità- errori pre-analitici- metodica
Svantaggi:- scomodità- errori pre-analitici- metodica
Diagnosi di ipercortisolismo
Cortisolo salivare ore 24Cortisolo salivare ore 24
Conferma di ipercortisolismo
Test di soppressione con desametasone a bassa dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 5 g/dl -> diagnosi di ipercortisolismo
cortisolo plasmatico < 1,8 g/dl -> ipercortisolismo escluso
cortisolo plasmatico < 5 g/dl ma > 1,8 g/dl -> ipercortisolismo dubbio
Test di soppressione con desametasone a bassa dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 5 g/dl -> diagnosi di ipercortisolismo
cortisolo plasmatico < 1,8 g/dl -> ipercortisolismo escluso
cortisolo plasmatico < 5 g/dl ma > 1,8 g/dl -> ipercortisolismo dubbio
Diagnosi di ipercortisolismo
Ricerca della causa
Forma surrenalica
Forma ipofisaria o
ectopica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Ricerca della causa
Forma surrenalica
Forma surrenalica
Forma ipofisaria o
ectopica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Forme surrenaliche
Ricerca della causa
Forma surrenalica
Forma ipofisaria o
ectopica
Forma ipofisaria o
ectopica
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi
Cut-off 18 pg/ml
Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑
Forme ACTH-dipendenti
Test di soppressione con desametasone ad alta dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica
Test di soppressione con desametasone ad alta dose
Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23
Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8
Valori di riferimento:
Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica
Forme ACTH-dipendenti
CRH test
CRH 100 g ev
Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica
CRH test
CRH 100 g ev
Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria
Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica
DDAVP test (Minirin 10 g ev)DDAVP test (Minirin 10 g ev)
RM ipofisi
Falsi negativi
Privilegiare la tecnica dinamica (neuroipofisi
->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)
RM ipofisi
Falsi negativi
Privilegiare la tecnica dinamica (neuroipofisi
->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)
Forme ACTH-dipendenti
Forme ACTH-dipendenti
Cateterismo seni petrosi
CRH 100 g ev
Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’
Valori di riferimento:
Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria
Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica
Poco utile per lateralizzazione
Cateterismo seni petrosi
CRH 100 g ev
Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’
Valori di riferimento:
Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria
Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica
Poco utile per lateralizzazione
Terapia
Ipocorticosurrenalismo
Sindrome causata dalla difetto della produzione ormonale da parte della porzione corticale del surrene
Fisiopatologia
Forme ipofisarieACTH ↓ o normale Cortisolo ↓
Forme ipofisarieACTH ↓ o normale Cortisolo ↓
Forme surrenaliche:ACTH ↑ ↑ Cortisolo ↓
Forme surrenaliche:ACTH ↑ ↑ Cortisolo ↓
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno
Attenzione a sospensione terapia steroidea
Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno
Attenzione a sospensione terapia steroidea
CLINICA
FORME CRONICHEFORME CRONICHE
FORME ACUTEFORME ACUTE
CLINICA
CLINICA
CLINICA
CLINICA
DIAGNOSI
Cortisolo plasmatico (ore 8)
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 18 g/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso
cortisolo plasmatico < 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo certo
cortisolo plasmatico < 18 g/dl ma > 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo
dubbio
Cortisolo plasmatico (ore 8)
Valori di riferimento:
cortisolo plasmatico > 18 g/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso
cortisolo plasmatico < 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo certo
cortisolo plasmatico < 18 g/dl ma > 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo
dubbio
ACTH plasmatico – diagnosi di origineACTH plasmatico – diagnosi di origine
Cortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolariCortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolari
DIAGNOSI
Test di stimolo con ACTH (microdose)
ACTH (Synachten) 1 g ev
Prelievo per cortisolo dopo 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo < 18 g/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per
ipocorticosurrenalismo
Test di stimolo con ACTH (microdose)
ACTH (Synachten) 1 g ev
Prelievo per cortisolo dopo 60’
Valori di riferimento:
Cortisolo < 18 g/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per
ipocorticosurrenalismo
DIAGNOSI
Autoimmunità
Anticorpi anti-corteccia surrenalica
Anticorpi anti 21-OH
Autoimmunità
Anticorpi anti-corteccia surrenalica
Anticorpi anti 21-OH
TERAPIA
Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore
Terapia di supporto:
- reidratante (fisiologica/glucosata)
- antipiretica
- antibiotica
Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore
Terapia di supporto:
- reidratante (fisiologica/glucosata)
- antipiretica
- antibiotica
TERAPIA
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
TERAPIA
TERAPIA
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die
(idrocortisone 15-25 mg die)
• Frazionare la dose
Fludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg dieFludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg die