Síndrome Hipertensivo del
Embarazo y Anestesia Francisca García Yáñez Medicina VIIRotación Anestesia, HOSLA. Febrero 2014.
Introducción
5-10% Embarazos.
15% Mortalidad materna (3° causa)
SHE:
Prematurez
Mortalidad perinatal:
RCIU
DP
Morbimortalidad materna:
Complicaciones Cerebrovasculares.
Complicaciones Respiratorias.
Clasificacion
Hipertensión Embarazo
HTA CrónicaPreeclampsia
Eclampsia
HTA Crónica + PE
HTA Transitoria
HTA Crónica
PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg.
Diagnostico HTA:
Antes Embarazo.
Antes 20 semanas.
Por primera vez durante el Embarazo y que
persiste durante el puerperio.
Sin Proteinuria
Mayor riesgo PE.
Preeclampsia
HTA asociado a proteinuria, con o sin edema, después de las 20 semanas.
LEVE:
PA >140/90 mmHg.
Proteinuria >300 mg en orina 24h o índice +1
Edema*
GRAVE:
PA >160/110 mmHg.
Proteinuria: >5g en orina 24h o índice +3 a +4
Oliguria
Creatinina >1.2 mg/dl.
Alteraciones Neurosensoriales: Cefalea, visión borrosa, somnolencia.
Epigastralgia o dolor CSD
EPA o cianosis.
Alteración función hepática
Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopatica.
ON
PC
Vasodilatación
Invasión trofoblástica
decidua
Conexión placenta con
sistema vascular materno
Reemplazo Arterias
Espiraladas por cel.
trofoblasticas
Vasos Resistencia
Vasos Capacitancia
Elim
ina
cio
nre
sisten
cia
flu
jo U
P
Aumento aporte
sanguineofetal
Invasión incompleta A.
Espiraladas
Conservacioncapa
musculoelasticaHipoflujo
Isquemia Placentaria
Porciones no dilatadas AE
Ateroesclerosis Aguda
Trombos/Infartos Placentarios
DAÑO
EDOTELIAL
Eclampsia
Presencia de convulsiones en paciente con PE neurológicamente sana previamente.
Causas:
Isquemia
Edema cerebral.
Microinfartos.
Encefalopatía hipertensiva.
Síndrome de HELLP1. Trombocitopenia:
<100.000/mm3.
2. Anemia hemolítica microangiopática
Esquistocitosis
Bilirrubinemia >1.2 mg/dl
LDH: >600 UI/L
3. Aumento enzimas hepáticas: GOT > 70 UI/L.
Presentación:
Característico:
P. caucásica, >25 años, multípara, antes parto.
Síntomas:
Dolor epigástrico/CSD (90%)
Nauseas y vómitos (50%)
Signos:
Hipersensibilidad CSD (80%)
Edema con aumento significativo peso (60%)
HTA ausente (20%), leve (30%) o grave (50%).
HTA Crónica + Preeclampsia Aparición de PE en paciente con HTA preexistente.
Peor pronostico que ambas por separado.
Sospechar en:
HTA + Proteinuria Embarazo <20 sem.
Aumento súbito valores proteinuria.
Aumento súbito PA previamente bien controlada.
HTA Transitoria:
HTA >20 semanas embarazo sin Proteinuria y normalización PA en el post-parto.
Criterios Interrupción
Embarazo >37 semanas, inducción parto, no >40 semanas.
PE grave >34 semanas.
<34 semanas si:
Eclampsia.
HTA severa resiste a tratamiento.
Falla multiorgánica.
ACV.
EPA
Rotura hepática.
DP
Sd. HELLP
Alteración bienestar fetal
SHE y Anestesia
Manejo basado en:
Estado clínico
Intervención obstétrica
Cesáreas.
Analgesia Epidural Parto.
50% EMB
requiere
Anestesia
Evaluación Anestésica
Énfasis:
1. Vía Aérea
2. Alteraciones coagulación
3. Grado hipertensión
4. Nivel conciencia.
Evaluación Anestésica Vía área: Cambios fisiológicos aumento dificultad abordaje.
PE: Edema laríngeo dificultad intubación.
VA mas estrecha e hiperrreactiva.
Auscultación pulmonar Búsqueda signos edema.
Cambios GI: Aumento presión intraabdominal.
Relajación esfínter esofágico inferior.
PA: Riesgo complicaciones HTA potencialmente mortales
(EPA, ACV isquémico/Hemorrágico) relación con PAS.
Evaluacion anestesica
Laboratorio:
Evaluación Volemia y Coagulación.
HTO y Hb:
Embarazo normal: 34% y 11 mg/dl
Hemodilución fisiológica.
PE: 39% y 13 mg/dl Hipovolemia con
compromiso perfusión placentaria.
Sistema coagulación:
N° plaquetas Trombocitopenia. Limite: 80.000 –
100.000/mm3.
Anestesia y SHE
Anterior: Tendencia a favor AG Protección vía aérea y mejor control PA.
PE no contraindicación AR: Epidural/Espinal.
AR: técnica elección en PE severa y E.
AR:
Alivio completo y duradero dolor.
Evita respuesta hipertensiva al dolor.
Disminución niveles catecolaminas pl.
Mejoría circulación útero placentaria.
AEpidural: Catéter epidural Rápido inicio anestesia quirúrgica.
Anestesia Regional
Ventajas AR:
1. Disminución dolor durante TP y Parto.
2. Mantención paciente despierta, colaboradora, preservando reflejos vía aérea.
3. Evita depresión respiratoria RN.
4. Disminución riesgo vómitos y aspiración materna.
Contraindicaciones Absolutas:
1. Coagulopatías.
2. Infección sitio punción
3. Rechazo técnica por paciente
4. Sepsis
5. Shock hipovolémico no corregido.
Opiáceos Sistémicos
Disminución dolor sin alivio completo.
Efectos 2rios dosis dependiente:
Depresión respiratoria, nauseas, vómitos.
Con paso transplacentario Disminución
variabilidad LCF, depresión respiratoria,
disminución APGAR.
Indicación: Contraindicación Analgesia
Neuroaxial.
Analgesia Trabajo Parto
Anestesia Peridural tradicional.
Anestesia neuroaxial combinada espinal
epidural.
Analgesia intensa y casi instantánea.
Mínimo bloqueo motor
Mínimo impacto HDN.
No aumenta N° CSR ni partos instrumentales.
Alargaría 2da fase TP.
Disminuiría TP espontaneo.
Disminución LCF Hipertonicidad uterina.
Analgesia Cesárea
AR: Técnica elección (>75%)
Mortalidad 7 veces menor que AG.
Anestesia Espinal.
Ventajas AR vs AG:
1. Mantención reflejos vía aérea.
2. Disminución exposición fetal a drogas.
3. Menor dolor materno post-Operatorio.
4. Apego temprano.
5. Disminución perdidas sanguíneas.
*Anestesia Epidural.
Analgesia Cesárea
AG: Mortalidad materna por anestesia Dificultad manejo vía aérea: Intubación difícil y aspiración contenido gástrico.
Indicaciones:
1. Emergencia obstétrica con compromiso materno/fetal grave, que requiere interrupción inmediata.
2. Infección sitio punción AR.
3. Hipovolemia severa con compromiso HDN grave sin tiempo compensación.
4. Alteraciones coagulación no corregibles.
5. Sepsis materna.
6. Falla/imposibilidad realización AR.
Anestesia Regional vs
Anestesia General
1. Presión arterial sistémica PEE severa: AG o AE. AG: Aumentos muy significativos en ambos en
intubación y entubación. AR: PAS descendió
ligeramente luego bloqueo.
2. CSR. AG: HTA sin complicaciones. AR: ligera
hipotensión. Ambos sin complicaciones fetales.3. Sin cambios APGAR con diferentes técnicas.
4. Principal desventaja BS en PEE es Hipotensión Dosis dependiente: Menor dosis 2,5 mg
Bupivacaína y 25 ug Fentanilo = 8%
Recomendaciones1. ANT/ANG regional apropiada >75.000 plaquetas,
sin coagulopatía o coadministración anti plaquetario como AAS o TACO con heparina (III-B)
2. ANT regional apropiada en mujeres con AAS sin coagulopatías y
3. OPC EV recomendados si contraindicación ANT o ANG regional.
4. Inserción temprana catéter epidural para control dolor + Opción AR en caso de Urgencia (I-A)
5. No recomendado administración rutina SF 500-1000 ml pre AR excepto indicación (I-D)
8. Pequeñas dosis Efedrina o Fenilefrinarecomendadas para prevención/tratamiento
hipotensión durante AR en EMB (I-A)
9. Excepto contraindicaciones, son modalidades
anestésicas aceptables pacientes embarazadas a CSR: AR epidural/espinal, AR
combinada y AG (I-A)
10. Precaución administración líquidos por riesgo
EPA (II-B)
Anestésicos locales + Epinefrina:
Disminuir absorción vascular sitio administración + mayor tiempo acción / menores efectos adversos.
PE: Absorción vasc. empeoraría HTA.
*Practica: Sin Epinefrina por uso catéter epidural para prolongar analgesia o anestesia.
Sulfato Magnesio: Depresor central dosis dependiente. Estabilizador de membranas excitables: Anticonvulsivante y anti arrítmico.
Dosis terapéuticas: Interacción con relajantes musculares no despolarizantes Aumenta intensidad y duración bloqueo neuromuscular.
Conclusiones SHE: 3° causa mortalidad materna, importante causa
morbimortalidad fetal.
Especial Énfasis en vía aérea, coagulación y sistema circulatorio materno en evaluación anestésica.
7 veces mayor mortalidad AG vs AR.
Preferir Anestesia Regional siempre que sea posible.
PE y E no contraindican uso AR.
Objetivos: PA rangos PE leve, manejo volemia, manejo PA y síndrome convulsivo.
AR: Hipotensión.
Hidratación: Hemoconcentración/diuresis. Recordar EPA.
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