SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS
ALGORITMO ALGORITMO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PREGUNTAS ANTE UN SANGRADOPREGUNTAS ANTE UN SANGRADO
EL SANGRADOEL SANGRADO
¿Es una urgencia? ¿Amenaza la vida del paciente?¿Es una urgencia? ¿Amenaza la vida del paciente?
Mayor vs. menorMayor vs. menor
¿Se debe a una lesión vascular local o a un trastorno sistémico (de la ¿Se debe a una lesión vascular local o a un trastorno sistémico (de la
hemostasia o del sistema vascular)?hemostasia o del sistema vascular)?
Normal vs. patológico (sme. hemorragíparo)Normal vs. patológico (sme. hemorragíparo)
¿El síndrome hemorragíparo es por falla del tapón plaquetario o del coágulo ¿El síndrome hemorragíparo es por falla del tapón plaquetario o del coágulo
de fibrina?de fibrina?
Trastorno vásculoplaquetario vs. de la coagulación plasmáticaTrastorno vásculoplaquetario vs. de la coagulación plasmática
PACIENTE CON PACIENTE CON SANGRADOSANGRADO
SANGRADO MAYOR: SANGRADO MAYOR: Amenaza la vidaAmenaza la vida
Shock o P.A.S.<90 mmHgShock o P.A.S.<90 mmHg
↓ ↓ Hto. ≥ 20%Hto. ≥ 20%
Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonarSitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar
ESTUDIO BASICO DE COAGULACION: para intentar una corrección urgente ESTUDIO BASICO DE COAGULACION: para intentar una corrección urgente
del trastorno hemostáticodel trastorno hemostático
Hemostasia primaria: recuento de plaquetas, T. de sangríaHemostasia primaria: recuento de plaquetas, T. de sangría
Hemostasia 2ª: vías extrínseca (T.P.), intrínseca (A.P.T.T.), y final común (T.T.)Hemostasia 2ª: vías extrínseca (T.P.), intrínseca (A.P.T.T.), y final común (T.T.)
PACIENTE CON SANGRADOPACIENTE CON SANGRADO
SANGRADO Menor: SANGRADO Menor: permite un estudio más profundo
1)1) Estudio básico de coagulaciónEstudio básico de coagulación
2)2) Estudios especializados: para diagnosticar el defecto hemostáticoEstudios especializados: para diagnosticar el defecto hemostático
TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA
RECUENTO de PLAQUETASRECUENTO de PLAQUETAS
Recuentos inferiores a 100.000/Recuentos inferiores a 100.000/µL dificultan progresivamente la hemostasia µL dificultan progresivamente la hemostasia
primariaprimaria
FROTIS de S. PERIFERICAFROTIS de S. PERIFERICA
T. de SANGRIAT. de SANGRIA
Evalúa “Evalúa “in vivo” in vivo” la hemostasia primariala hemostasia primaria
Mide el tiempo de persistencia del sangrado en una incisión superficialMide el tiempo de persistencia del sangrado en una incisión superficial
TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA
T. de SANGRIAT. de SANGRIA
Esfigmomanómetro en el brazo a 40 mm Hg (durante todo el test)Esfigmomanómetro en el brazo a 40 mm Hg (durante todo el test)
Desinfección e incisión con un dispositivo especial (Simplate), 6 a 7 mm de Desinfección e incisión con un dispositivo especial (Simplate), 6 a 7 mm de
longitud y 1 mm de profundidadlongitud y 1 mm de profundidad enen superficie anterior del antebrazo superficie anterior del antebrazo sin vasos sin vasos
visiblesvisibles
Se seca la sangre que exuda de la incisión, cada 15”, con papel de filtroSe seca la sangre que exuda de la incisión, cada 15”, con papel de filtro
Se mide el tiempo en que cesa el sangradoSe mide el tiempo en que cesa el sangrado
TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA
CAUSAS de ↑ del T. de SANGRIACAUSAS de ↑ del T. de SANGRIA
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Trombocitopatías hereditariasTrombocitopatías hereditarias
Trombocitopatías adquiridasTrombocitopatías adquiridas
Enfermedad de von WillebrandEnfermedad de von Willebrand
Enfermedades vasculares: Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.Enfermedades vasculares: Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.
TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA Estudios más PRIMARIA Estudios más
complejoscomplejos
Agregación plaquetariaAgregación plaquetaria
Liberación de ATP plaquetario Liberación de ATP plaquetario
M.E. plaquetariaM.E. plaquetaria
Citometría de Flujo plaquetaria Citometría de Flujo plaquetaria
Estudios para vWEstudios para vW
Antígeno de vWAntígeno de vW
Cofactor de RistocetinaCofactor de Ristocetina
Multímeros de vWMultímeros de vW
Agregación por transmisión de luz LTA. Mide cambios en la transmisión de luz
que atraviesa el plasma rico en plaquetas bajo agitación.
1- En una primera etapa Cambio de forma.
Disminuye transmitancia transitoriamente
ESTUDIO de AGREGACION ESTUDIO de AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA
2- en una segunda etapa al producirse la agregación la transmitancia aumenta
pues el plasma residual entre los grumos es translúcido
ESTUDIO de ESTUDIO de AGREGACION AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA
ESTUDIO de ESTUDIO de AGREGACION AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA
DEGRANULACION PLAQUETARIADEGRANULACION PLAQUETARIA
PLAQUETOPENIAS HEREDITARIASPLAQUETOPENIAS HEREDITARIASMicrotrombocitopenia: Sme. de Wiskott-Aldrich
Macrotrombocitopenia: Sme. de MYH-9
Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23
TROMBOCITOPATIAS TROMBOCITOPATIAS HEREDITARIASHEREDITARIAS
1. Normal
2. Sme. de Paris-Trousseau
3. y 4. SPD α
Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23
1
2
4
3
TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria
MUESTRA A ESTUDIAR: PPP (2000xG 15’ 4ºC)MUESTRA A ESTUDIAR: PPP (2000xG 15’ 4ºC)
T.P.: PPP + Tromboplastina (F. Tisular + Fosfolípidos) + CaClT.P.: PPP + Tromboplastina (F. Tisular + Fosfolípidos) + CaCl
VIA EXTRINSECAVIA EXTRINSECA
A.P.T.T.: PPP + Tromboplastina Parcial (Fosfolípidos A.P.T.T.: PPP + Tromboplastina Parcial (Fosfolípidos s/F. Tisulars/F. Tisular) + Cargas ) + Cargas
negativas (activador) + CaCl negativas (activador) + CaCl
VIA INTRINSECAVIA INTRINSECA
T.T.: PPP + F.IIa (bovino diluido)T.T.: PPP + F.IIa (bovino diluido)
VIA FINAL COMUNVIA FINAL COMUN
TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria
TEST FACTORES MEDIDOS CAUSAS de PROLONGACION
T.P. VII, X, V, II, IA.C.O./ ↓ vit. KEnf. hepática CID
A.P.T.T.KAPM, Prekalikreína, XII, XI,
IX, VIII, X, V, II, I
CIDEnf. hepáticaTransfusión masivaHeparinaInhibidor (ACL, anti VIII)A.C.O./ ↓ vit. K
T.T. I↓ F.I↑ PDFHeparina
TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Estudios más complejosEstudios más complejos
HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA
Estudios de corrección con mezcla con plasma normal 1:1 (APTT, TP, TT)Estudios de corrección con mezcla con plasma normal 1:1 (APTT, TP, TT)
Dosaje de factores de coagulaciónDosaje de factores de coagulación
Titulación de inhibidoresTitulación de inhibidores
T. de reptilasaT. de reptilasa
FIBRINOLISISFIBRINOLISIS
Lisis de euglobulinasLisis de euglobulinas
PDF/DDPDF/DD
FibrinógenoFibrinógeno
A.P.T.T. PROLONGADOA.P.T.T. PROLONGADO
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
♂ ♂ 52 años52 años
Hematuria post prostatectomíaHematuria post prostatectomía
Transfusión de 6 U G. R.Transfusión de 6 U G. R.
Reexploración quirúrgica: sin lesión Reexploración quirúrgica: sin lesión
local p/sangradolocal p/sangrado
Transfusión de 8 U P.F.C.Transfusión de 8 U P.F.C.
Hematuria persistenteHematuria persistente
LABORATORIO PRE CxLABORATORIO PRE Cx
T.P.: 12,8” (91%)T.P.: 12,8” (91%)
A.P.T.T.: 45” (A.P.T.T.: 45” (: 30-45): 30-45)
Hb: 13,6 g/dLHb: 13,6 g/dL
Gs Bs: 7.100/ µLGs Bs: 7.100/ µL
Plaquetas: 228.000/Plaquetas: 228.000/µLµL
Cr: 1,0 mg/dLCr: 1,0 mg/dL
Hepatograma Hepatograma
LABORATORIO de HEMOSTASIALABORATORIO de HEMOSTASIA
T.P.: 13,4” (86%)T.P.: 13,4” (86%)
A.P.T.T.: 52” (A.P.T.T.: 52” (: 35-50): 35-50)
Plaquetas: 385.000/µLPlaquetas: 385.000/µL
Fibrinógeno: 244 mg/dL Fibrinógeno: 244 mg/dL ((: 200-400): 200-400)
T.T.: 18” (T.T.: 18” (: 15-20): 15-20)
No antecedentes de sangrado, quirúrgicos ni de accidentes severosNo antecedentes de sangrado, quirúrgicos ni de accidentes severos
¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?
1)1) Dosaje de factores VIII, IX y XIDosaje de factores VIII, IX y XI
2)2) Dosaje de factores II, V y XDosaje de factores II, V y X
3)3) A.P.T.T. de la mezcla de plasma del paciente 50% + plasma normal 50%A.P.T.T. de la mezcla de plasma del paciente 50% + plasma normal 50%
4)4) Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.
CORRECCION del A.P.T.T. con PLASMA NORMALCORRECCION del A.P.T.T. con PLASMA NORMAL
Diferencia déficit de factores de presencia de un inhibidor de la coagulaciónDiferencia déficit de factores de presencia de un inhibidor de la coagulación
Déficit de 1 ó + factores: A.P.T.T. de la mezcla se normalizaDéficit de 1 ó + factores: A.P.T.T. de la mezcla se normaliza
Inhibidor de la coagulación: A.P.T.T. de la mezcla se mantiene prolongado Inhibidor de la coagulación: A.P.T.T. de la mezcla se mantiene prolongado
(en forma inmediata ó tras incubación a 37(en forma inmediata ó tras incubación a 3700C x 2 hs). Anticoagulante lúpico. C x 2 hs). Anticoagulante lúpico.
Anti F.VIII. HeparinaAnti F.VIII. Heparina
Pte: 52”. Pte: 52”. : 42”. Mezcla: 44”: 42”. Mezcla: 44”
Indice de Rozner: mezcla - normal / pacienteIndice de Rozner: mezcla - normal / paciente
<10%: corrige <10%: corrige déficit de 1 ó + factores de coagulación déficit de 1 ó + factores de coagulación
>10%: no corrige >10%: no corrige presencia de 1 inhibidor en el plasma del paciente presencia de 1 inhibidor en el plasma del paciente
Indice de Rozner: 44” - 42” / 52” = 4%Indice de Rozner: 44” - 42” / 52” = 4%
A.P.T.T. se corrigió con agregado de plasma normalA.P.T.T. se corrigió con agregado de plasma normal
↓ ↓
El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulaciónEl paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación
¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?
1)1) Dosaje de factores VIII, IX y XIDosaje de factores VIII, IX y XI
2)2) Dosaje de factores II, V y XDosaje de factores II, V y X
3)3) Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.
4)4) Dosaje de factores I y XIIIDosaje de factores I y XIII
1) y 3) prolongan el A.P.T.T.1) y 3) prolongan el A.P.T.T.
2) y 4) prolongan el T.P. y el A.P.T.T. y el 4) el T.T.2) y 4) prolongan el T.P. y el A.P.T.T. y el 4) el T.T.
Déficit de los factores de 3) no causan sangradoDéficit de los factores de 3) no causan sangrado
1) es CORRECTA1) es CORRECTA
F. VIII: 125%F. VIII: 125%
F. IX: 23%F. IX: 23%
F. XI: 96%F. XI: 96%
A.P.T.T. PROLONGADOA.P.T.T. PROLONGADO
SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Hemofilia B leveHemofilia B leve
HEMOFILIASHEMOFILIAS
Enfermedades hemorragíparas hereditarias por déficit congénito del F. VIII Enfermedades hemorragíparas hereditarias por déficit congénito del F. VIII (A) o IX (B)(A) o IX (B)
PREVALENCIAPREVALENCIA
Hemofilia A: 1/5.000 Hemofilia A: 1/5.000 ♂♂
Hemofilia B: 1/30.000 Hemofilia B: 1/30.000 ♂♂
HERENCIAHERENCIA
Recesiva ligada al sexoRecesiva ligada al sexo
MUTACIONES ESPONTANEASMUTACIONES ESPONTANEAS
30% de los casos son 30% de los casos son “de novo”“de novo”
SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
1.1. Sangrados en aparato locomotor: 90%Sangrados en aparato locomotor: 90%
Articulares: rodillas (>50%), codos, tobillos, hombros y Articulares: rodillas (>50%), codos, tobillos, hombros y
muñecasmuñecas
o Hemartrosis (agudo)Hemartrosis (agudo)
o Sinovitis crónica, fibrosis articular, dolor y limitación al movimientoSinovitis crónica, fibrosis articular, dolor y limitación al movimiento
Hematomas musculares (30%)Hematomas musculares (30%)
o Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
o Shock hipovolémicoShock hipovolémico
SINDROMES HEMORRAGIPAROSSINDROMES HEMORRAGIPAROS
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
2.2. Sangrados mucosos: 10%Sangrados mucosos: 10%
Hematuria espontáneaHematuria espontánea
Mucosa orofaríngeaMucosa orofaríngea
GastrointestinalGastrointestinal
3.3. Sangrado en S.N.C.: 2,6 a 13,8%Sangrado en S.N.C.: 2,6 a 13,8%
1ª causa de muerte (hasta la llegada del SIDA)1ª causa de muerte (hasta la llegada del SIDA)
Mortalidad: 30%. Secuelas neurológicas: >50%Mortalidad: 30%. Secuelas neurológicas: >50%
SINDROMES HEMORRAGIPAROSSINDROMES HEMORRAGIPAROS
F. VIII/IXF. VIII/IX PREVALENCIAPREVALENCIA SANGRADOSANGRADOFORMA FORMA
CLINICACLINICA
<2%<2% 50-60%50-60% EspontáneoEspontáneo SeveraSevera
2 a 5%2 a 5% 10%10% Traumas menoresTraumas menores ModeradaModerada
>5%>5% 30-40%30-40%Quirúrgico/ Quirúrgico/
Traumas importantesTraumas importantesLeveLeve
SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
T.P. T.P. + + A.P.T.T. A.P.T.T. ↑ ↑ + T.T. + T.T. + T.S. + T.S.
A.P.T.T. prolongado corrige con plasma A.P.T.T. prolongado corrige con plasma
Dosaje de factores: F. VIIIDosaje de factores: F. VIII↓ ó F. IX ↓↓ ó F. IX ↓
PORTADORAPORTADORA
Cociente F. VIIIc/Atg. vW < 0,5Cociente F. VIIIc/Atg. vW < 0,5
Niveles de F. VIII, F. IXNiveles de F. VIII, F. IX
T.P. PROLONGADOT.P. PROLONGADO
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
♂ ♂ 32 años32 años
Pre cirugía de simpaticectomía Pre cirugía de simpaticectomía
de ganglio estrelladode ganglio estrellado
Sin antecedentes de sangrado Sin antecedentes de sangrado
ni trombosisni trombosis
LABORATORIO PRE CxLABORATORIO PRE Cx
T.P.: 18,6” (48%)T.P.: 18,6” (48%)
A.P.T.T.: 39” (A.P.T.T.: 39” (: 30-45): 30-45)
T.T.: 19” (T.T.: 19” (: 15-20): 15-20)
Hb: 14,2 g/dLHb: 14,2 g/dL
Gs Bs: 9.300/ µLGs Bs: 9.300/ µL
Plaquetas: 176.000/Plaquetas: 176.000/µLµL
Cr: 0,8 mg/dLCr: 0,8 mg/dL
T.P. PROLONGADOT.P. PROLONGADO
¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?
1)1) Dosaje de factores VII, X y IIDosaje de factores VII, X y II
2)2) T.P. de la mezcla: plasma del pte. 50% + plasma normal 50%T.P. de la mezcla: plasma del pte. 50% + plasma normal 50%
3)3) Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)
4)4) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas
(superwarfarinas)(superwarfarinas)
CORRECCION del T.P. con PLASMA NORMALCORRECCION del T.P. con PLASMA NORMAL
Es muy rara la presencia de un inhibidor del VIIEs muy rara la presencia de un inhibidor del VII
T.P. del paciente: 48%. T.P. del paciente: 48%. : 105%. Mezcla: 75%: 105%. Mezcla: 75%
El T.P. se corrigió con agregado de plasma normalEl T.P. se corrigió con agregado de plasma normal
El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulaciónEl paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación
T.P. PROLONGADOT.P. PROLONGADO
¿CUAL ES EL ESTUDIO SIGUIENTE?¿CUAL ES EL ESTUDIO SIGUIENTE?
1)1) Dosaje de factor VIIDosaje de factor VII
2)2) Dosaje de factores II, V, VII, X y DDDosaje de factores II, V, VII, X y DD
3)3) Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)
4)4) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas
(superwarfarinas)(superwarfarinas)
DIFERENCIAR ↓ F. VII, ↓ VIT. K, HEPATOPATIA y C.I.D. PRECOZDIFERENCIAR ↓ F. VII, ↓ VIT. K, HEPATOPATIA y C.I.D. PRECOZ
2) es CORRECTA2) es CORRECTA
T.P. PROLONGADOT.P. PROLONGADO
F. II: 106%F. II: 106%
F. V: 98%F. V: 98%
F. X: 88%F. X: 88%
F. VII: 47%F. VII: 47%
DD: no detectableDD: no detectable
Diagnóstico: déficit congénito heterocigota de F. VIIDiagnóstico: déficit congénito heterocigota de F. VII
Indicaciones para la cirugía: no requiere correcciónIndicaciones para la cirugía: no requiere corrección
TESTS NORMALESTESTS NORMALES
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
♂ ♂ 68 años68 años
Adenocarcinoma de próstata Adenocarcinoma de próstata
con metástasis óseascon metástasis óseas
Tratamiento hormonal + Tratamiento hormonal +
radioterapiaradioterapia
Aparición de hematomas Aparición de hematomas
espontáneosespontáneos
LABORATORIOLABORATORIO
T.P.: 14,3” (70%)T.P.: 14,3” (70%)
A.P.T.T.: 38” (A.P.T.T.: 38” (: 35-50): 35-50)
T.T.: 20” (T.T.: 20” (: 15-20): 15-20)
Hb: 8,3 g/dLHb: 8,3 g/dL
Gs Bs: 8.100/ µLGs Bs: 8.100/ µL
Plaquetas: 121.000/Plaquetas: 121.000/µLµL
Cr: 1,3 mg/dLCr: 1,3 mg/dL
PSA: 200 ng/mLPSA: 200 ng/mL
TESTS NORMALESTESTS NORMALES
¿Cuál de estos diagnósticos diferenciales es menos probable?¿Cuál de estos diagnósticos diferenciales es menos probable?
1)1) Hiperfibrinolisis secundaria al Ca. de próstataHiperfibrinolisis secundaria al Ca. de próstata
2)2) Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada
3)3) Autoanticuerpos anti F. XIIIAutoanticuerpos anti F. XIII
4)4) Enfermedad de von Willebrand adquirida (paraneoplásica)Enfermedad de von Willebrand adquirida (paraneoplásica)
2) con parámetros de CID crónica (plaquetopenia y coagulograma casi 2) con parámetros de CID crónica (plaquetopenia y coagulograma casi
normal, hay trombosis y no sangrado)normal, hay trombosis y no sangrado)
TESTS NORMALESTESTS NORMALES
¿Qué estudios pediría si sospecha hiperfibrinolisis 2¿Qué estudios pediría si sospecha hiperfibrinolisis 2dariadaria al Ca? al Ca?
1)1) Dosaje de factor XIIIDosaje de factor XIII
2)2) Dosaje de F. VIII, F. V, F. I, PDF y DDDosaje de F. VIII, F. V, F. I, PDF y DD
3)3) Lisis de euglobulinas + dosaje de F. I + PDF y DDLisis de euglobulinas + dosaje de F. I + PDF y DD
4)4) Dosaje de antígeno de von Willebrand + cofactor de RistocetinaDosaje de antígeno de von Willebrand + cofactor de Ristocetina
3) es correcta3) es correcta
TESTS NORMALESTESTS NORMALES
El paciente evolucionó con aparición de 1 hematoma sofocante El paciente evolucionó con aparición de 1 hematoma sofocante
en piso de boca que obligó a una traqueostomía de urgenciaen piso de boca que obligó a una traqueostomía de urgencia
Lisis de Euglobulinas: 30’ (Lisis de Euglobulinas: 30’ (: >120’): >120’)
Fibrinógeno: 91 mg/dL (Fibrinógeno: 91 mg/dL (: 170 - 300): 170 - 300)
PDF: 160 PDF: 160 μμg/mL (g/mL (: < 10): < 10)
DD: 1,68 DD: 1,68 μμg/mL (g/mL (: < 0,5): < 0,5)