Download - Sirosis Hepatis
BAB I
LAPORAN KASUS
(Status Pasien)
A. Anamnesis (tanggal 4 Januari 2011)
Identifikasi
o Nama : Tn. S
o Jenis kelamin : Laki-Laki
o Usia : 46 tahun
o Alamat : Merogan Rt 26-06 Kertapati
o Pekerjaan : Satpam
o Agama : Islam
Medical record
o No.Reg RS : 10026717
o Tgl Pemeriksaan : 4 Januari 2011
o Ruang rawat : Bangsal infeksi laki-laki RSUD Bari
o MRS Tanggal : 4 Januari 2011
Keluhan Utama :
Perut yang semakin membesar sejak ± 2 minggu SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
± 2 bulan yang lalu SMRS, os mengeluh perut membesar, semakin lama
semakin membesar, rata dan tidak dirasakan adanya benjolan. Badan lemah ada,
Sesak nafas ada, hilang timbul, bunyi mengi tidak ada, tidak dipengaruhi oleh
cuaca, aktivitas, dan posisi. Tidur dengan 1 bantal, jantung berdebar tidak ada.
Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul, tidak menjalar. Mual (+) khususnya ketika
makan sehingga nafsu makan os berkurang, muntah (-), batuk ada, dahak tidak ada,
nyeri kepala (-), demam ada, menggigil tidak ada. Nafsu makan menurun. Bengkak
pada kedua kaki ada. BAK biasa, BAB biasa. Os kemudian berobat ke puskesmas
dan diberi 6 macam obat, os lupa nama obatnya, namun os mengaku setelah minum
obat, BAK os semakin sering dan banyak. minum antasida tetapi tidak ada
perubahan
± 2 minggu SMRS, os mengeluh perut membesar namun tidak sebesar 2
bulan yang lalu, sesak nafas semakin menghebat, sakit perut yang terasa penuh,
nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah tidak ada, Demam BAB berwarna hitam seperti
kecap ada, frekuensi ., BAK seperti air teh (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamu disangkal.
- Riwayat sakit kuning ada tahun 2009, dirawat di RSUD Bari, dinyatakan
sembuh.
- Riwayat perdarahan gusi dan mimisan disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal.
- Riwayat merokok sejak 26 tahun yang lalu, 6 batang/hari
- Riwayat minum alkohol sejak tahun 1982, frekuensi 3 botol/hari
- Riwayat malaria ada 2,5 bulan yang lalu, dirawat dan dinyatakan sembuh
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluarga dengan gejala yang serupa disangkal.
- Riwayat keluarga DM dan hipertensi disangkal.
- Riwayat keluarga dengan penyakit khusus disangkal.
B. Pemeriksaan Fisik MRS (tgl 4 Januari 2011)
Keadaan Umum
o Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Keadaan gizi : BB : 72 kg ; TB: 176 cm
o Dehidrasi : -
o Tekanan darah: 120/80 mmHg
o Pulse rate : 86 x/menit
o Pernapasan : 28 x/menit
o Temperature : 38,6°C
Pemeriksaan Organ
o Kepala : Normocephali, jejas (-), nyeri tekan (-).
o Mata : Sklera ikterik (+/+), conjungtiva palpebra (+/+).
o Hidung : rhinorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan (-).
o Mulut : Rhagaden (-), atrofi papil (-), stomatitis (-).
o Leher : JVP (5-2) cmH2O, >KGB (-).
o Dada : Jejas (-), spider nevi (-).
o Paru-paru :
- Inspeksi : Statis dinamis simetris kanan-kiri.
- Palpasi : Stem fremitus normal simetris kanan-kiri.
- Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
- Auskultasi : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-).
o Jantung :
- Inpeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.
- Perkusi : Batas atas ICS 2 LPS kiri, bawah ICS 5 LMC kiri, kiri ICS 5
LMC kiri, kanan ICS 4 LPS kanan.
- Auskultasi : Heart rate 96 kali, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen :
- Inspeksi : cembung, collateral vein (-), caput medusa (-),
- Palpasi : lemas, hepar teraba 3 jbac, tepi tajam, permukaan rata,
konsistensi lunak, lien teraba schuffner II, NT (+).
- Perkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
o Genitalia : Tidak diperiksa
o Ekstrimitas : Edema pretibia (+/+)
C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (tanggal 4 Januari 2011)
- Hb : 10,0 g/dl
- Hematokrit : 30 vol%
- Leukosit : 3700/mm3
- Trombosit : 35.000/mm3
- Diff count : 0/1/1/86/10/2
- BSS : 84 mg/dl
- Uric acid : 3,57 mg/dl
- Ureum : 40 mg/dl
- Kreatinine : 1,31 mg/dl
- Bil. total : 2,9 mg/dl
- Bil. direk : 1,0 mg/dl
- Bil. indirek : 1,9 mg/dl
- SGOT : 108 U/I
- SGPT : 57 U/I
- Trigliserida : 36 mg/dL
- Kolesterol total : 111mg/dL
- HBsAg : (+)
D. Daftar Masalah :
1. Asites
2. Sesak nafas menghebat
3. Sirosis hepatis
E. Diagnosis Banding:
- Dispneu ec Sirosis hepatis
- Hepatoma
- Hepatitis fulminan
F. Rencana Pemeriksaan :
- Kimia Klinik ( protein total, albumin, globulin, alkalin fosfatase, protrombin )
- Ro thorax
- Benzidine test
- USG abdomen
- Endoskopi (esophagogastroduodenoscopy)
G. Diagnosis Kerja:
Dispneu ec sirosis hepatis
H. Penatalaksanaan :
Farmakologi :
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Metiosan 3x1tab
- Ambroxol 3x1C
- Curcuma 3x1C
- Spironolactone 3 x 100mg
- Paracetamol 3 x 1 k/p
Non-farmakologi:
- Istirahat
- Diet hati III
- IVFD RL gtt XX/m
I. Prognosis
Derajat kerusakan dan prognosis sirosis hepatis pada pasien dapat dinilai
dengan menggunakan Child-Pugh skor sebagai berikut:
Table 1: Child-Pugh Classification of the Stages of Cirrhosis Assessment Category
Assessment Score 1 Point 2 Points 3 Points
Stage of Encephalopathy None Stage 1-2 Stage 3-4 Ascites None Mild Moderate Total Bilirubin (mg/dL) Exception: Primary Biliary Cirrhosis
≤2.0 mg/dL ≤4.0 mg/dL
2.1-2.9 mg/dL 4.1-9.9mg/dL
≥3.0 mg/dL
≥10.0mg/dL
Serum Albumin (mg/dL) >3.5mg/dL 2.8-3.5mg/dL < 2.8mg/dL
Prothrombin Time Ratio (International Normalized Ratio)
< 1.4 1.4-2.0 > 2.0
Scoring: Class A (Well Compensated) 5-6 Points. Class B (Mildly Decompensated): 7-9 Points. Class C
(Decompensated) 10-15 Points
Pada pasien ini belum dapat ditentukan prognosisnya karena belum
diperiksa serum albumin dan protrombin time ratio. Namun berdasarkan data yang
ada, derajat sirosis hepatis pasien ini berdasarkan klasifikasi Child-Pugh berada
pada kategori Class B (Mildly Decompensated) dengan skor 5+serum
albumin+INR.
Kategori Child B memiliki angka kelangsungan hidup selama satu tahun
sebesar 80%.
J. Follow up : (lihat Lampiran 1)
Tanggal 5 Januari 2011 (Hari I rawat inap)
- Kel = badan lemah A: : sirosis hepatis ec hepatitis virus kronik
- Sens = CM Th/ - Istirahat
- TD = 120/80 mmHg - Diet lambung II
- N = 84 x/mnt - IVFD NaCl gtt xx/mnt
- RR = 24 x/mnt - Ciprofloxacin 2x500mg
- T = 37,1°C - Metiosan 3x1tab
- Kepala = CP pucat +/+, SI +/+ - Ambroxol 3x1C
- Leher = JVP (5-2) cmH2O, >KGB (-) - Curcuma 3x1C
- Cor = 84 x/mnt, m (-), g (-) - Spironolactone 3 x 100mg
- Pulmo = Ves (+) N, rh (-), w (-) - Paracetamol 3 x 1 k/p
- Abd = datar, lemas, hepar 3 jbac, lien
Schuffner II, NT (-), BU (+) N
- Ext = edema pretibia (-)
BAB III
ANALISIS KASUS
Diskusi Anamnesis
a. Diskusi keterangan umum
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 46 tahun
Kasus sirosis hati lebih banyak pada kaum laki-laki dibandingkan perempuan
dan mencapai umur puncaknya pada umur antara 41-50 tahun ( menurut hasil
penelitian Purba dkk di Medan tahun 1984 )
b. Diskusi Keluhan Utama
Penderita datang ke RSUD Bari dengan keluhan perut membesar. Pada kasus
sirosis, keluhan utama yang menjadi alasan penderita dating ke dokter adalah
perut membesar, hematemesis/melena, dan koma.
Diagnosis perut membesar merata : ( terisi cairan/asites )
1. Sirosis hati
Perut membesar yang disusul dengan kaki bengkak dan ditemukan tanda-
tanda seperti sclera ikterik, spider nevi, venektasi di perut
2. Dekompensasi kordis kanan
Dimulai dari kaki bengkak disusul dengan perut membesar disertai rasa
berdebar-debar umumnya asites tidak banyak
3. Sindroma nefrotik
Dimulai dengan edema plapebra, kemudian edema anasarka
4. Peritonitis kronik
Timbul perut membesar disertai tegang, terdapat nyeri tekan tanpa
pembengkakan di tempat lain
5. Malnutrisi
Timbul bengkak di kaki dan perut membesar bersamaan dan tampak yang
tipis dan mudah rontok
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit kuning diketahui 1 tahun SMRS
Menunjukkan bahwa penderita pernah terkena infeksi hepatitis
2. Riwayat minum alkohol selama 26 tahun
Alkohol terbukti sebagai zat hepatotoksik
d. Pemeriksaan fisik
1. Suhu 38,6
Kadang-kadang badan penderita teraba subferis, mungkin karena adanya
gram negative bacteriemia, nekrosis sel hati yang terus menerus, mungkin
juga timbul komplikasi karsinoma hepatis
2. Sclera Ikterik
Ikterik pada penderita sirosis menunjukkan adanya kerusakan sel-sel hati.
Pada umunya makin berat ikterus, berarti makin memburuk fungsi sel hati
3. Splenomegali
Ditemukan pembesaran limpa karena kongesti pasif kronik akibat
benduingan dan tekanan vena yang meningkat pada vena lienalis
4. Ascites
Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya ascites pada penderita sirosis
hati yaitu
- Tekanan koloid plasma yang biasanya tergantung pada albumin didalam
serum. Pada keadaan normal albumindibentuk oleh hati. Bilamana hati
terganggu maka pembentukan albumin juga terganggu dan kadarnya
menurun sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya
kadar albumin < 3 gr% sudah dapat merupakan tanda kritis untuk
timbulnya ascites.
- Bila tekanan vena porta
Bila terjadi pendarahan akibat pecahnya varises esophagus maka kadar
plasma protein dapat menurun sehingga tekanan koloid osmotik
menurun pula dan barulah terjadi ascites. Sebaliknya bila kadar plasma
protein kembali normal maka ascites nya akan menghilang walaupun
hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan
volume intravaskuler sehingga perfusi ginjalpun menurun. Hal ini
meningkatkan aktivitas plasma renin sehingga aldosteron juga
meningkat. Aldosteron juga berperan dalam mengatur keseimbangan
elektrolit terutama natrium. Dengan peningkatan aldosteron maka terjadi
retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.
DAFTAR PUSTAKA
Elta, GH, Approach to the patient with gross gastrointestinal hemorrhage. Ch 33 in
Textbook of Gastroenterology 4th Edition. Editor: Yamada T. Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia PA 2002; pages 696-723.
Joel J. Heidelbaugh, Michael Bruderly. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. Diagnosis and Evaluation. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan.
Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar & Klinik; Ahli bahasa, Staf Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran UNSRI; H.Azwar Agoes [ed] – ed 6 – Jakarta; EGC, 1997
Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Ch. 37 in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16thEdition. Editors: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. McGraw-Hill NY,NY 2005 pages 235-8.
Meier R, Wettstein AR. Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion. 1999;60 Suppl 2:47-52.
Sudoyo. Aru W, Setiyohadi Bambang, dkk [ed]. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam – jilid 1, ed 4 – Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia.