1Läkaresällskapet 23 maj 2007
Smärtmekanismer och smärtbehandling
Dr Staffan Lundström, palliativa sektionenStockholms Sjukhem
Foto: Ewa Damm
2Läkaresällskapet 23 maj 2007
Ämnen:
Smärtmekanismer
Farmakologisk smärtbehandling
Skillnader mellan olika opioider
Opioidrotation
3Läkaresällskapet 23 maj 2007
A-delta fibrer C-fibrer
4Läkaresällskapet 23 maj 2007
5Läkaresällskapet 23 maj 2007
Grundläggande smärtmekanismer
Nociceptiv smärta”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella
smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.
Neurogen smärtaUppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller
CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.
6Läkaresällskapet 23 maj 2007
Tips för bättre smärtbehandling
Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandlingFörståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten.Bas för att förstå smärtmekanismen:
AnamnesKlinisk undersökningEv röntgen, andra tester.
7Läkaresällskapet 23 maj 2007
Nociceptiv smärta
Kontinuerlig Intermittent
Visceral VisceralSomatisk Somatisk
Svårloka-liserad, djup,
refererad
Vällokaliserad,konstant
Intervall-mönster, hög
intensitet, refererad
Aktivitets-relation,
muskelspasm
Opioider + Opioider (-)NSAID,
Buscopan,Spasmolytika
Djup vävnad,opioider +
Ytlig vävnad,opioider (+)
NSAID,Paracetamol
Opioider (-)Bensodiazepiner?
8Läkaresällskapet 23 maj 2007
Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta.
Behandlingsstrategi:Dämpa den perifera inflammationen:
NSAID, kortikosteroider, opioider
Hämma impulsflödet till bakhornet:Paracetamol, opioider, lokalanestetika
Minska den centrala sensitiseringen:NMDA-blockad
Stimulera smärtdämpande system:Opioider, alfa-agonister
9Läkaresällskapet 23 maj 2007
Paracetamol, NSAIDParacetamol
Har framför allt en central verkanHämmar prostaglandin produktionen i CNSMinskar produktionen av NO.Hämmar COX-3
NSAIDCOX-1 och COX-2Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat)
SömnsvårigheterGlömskaFörvirring
10Läkaresällskapet 23 maj 2007
DiklofenakGod analgetisk effektKort halveringstid (1-2h)Inga aktiva metaboliterRinga trombocytpåverkan50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!!
Nabumeton (Relifex)Viss COX-2 selektivitetLångverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygnRelativt säkert till äldre
Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol)Har COX-2 hämmare någon plats?
Paracetamol, NSAID
11Läkaresällskapet 23 maj 2007
Adjuvant analgetikabehandling 1Antikolinergika
Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen
Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24hPasserar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation
Robinul – vid ökad slemsekretion, rosselInj 0,2 mg/ml, 1/2 – 1 ml scEffekt upp till 8hMer potent än Morfin-SkopolaminPasserar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation
12Läkaresällskapet 23 maj 2007
Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid:
skelettsmärtaleversmärtahuvudvärk vid hjärntumörerbuksmärta vid utbredd metastaseringneurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.
Ge ordentlig dos under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).
T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen.
Adjuvant analgetikabehandling 2
13Läkaresällskapet 23 maj 2007
”Svaga” opioiderKodein (= metylmorfin)
Citodon, Panocod1-2 tabl upp till 4 ggr/d
Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre)
Dexofen, Doloxene50 mg x 4 till äldre
Tramadol – svag effekt på u-receptornNobligan, Tiparol, Tradolan, TramadolVuxna 50-100 mg x 3-4Äldre har förlängd eliminationstid – glesare dosering.
14Läkaresällskapet 23 maj 2007
”Svaga” opioiderCNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre.Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol.Obstipation vid behandling med kodein och dextro-propoxifen.Missbruksrisk
15Läkaresällskapet 23 maj 2007
Potenta opioider i Sverige
MorfinDolcontin
Ketogan
OxyNormOxyContin
Palladon
DurogesicFentanyl Hexal
MatrifenNorspan
ActiqHydromorfon
Metadon
16Läkaresällskapet 23 maj 2007
Morfin är alltid förstahandsval.Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Övergång till Dolcontin när uppnådd effekt.Extrados = 1/6 av dygnsdosenÖverväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G).Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30 -50%. Morfin har ingen maxdos.Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk.Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.
Starka opioider - Morfin
17Läkaresällskapet 23 maj 2007
Myter kring Morfin
Patienten blir narkoman.
Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt.
Morfin gör patienten så trött, passiviserad.
Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier.
En Morfininjektion kan förkorta livet.
Morfin kan lindra alla typer av smärtor.
18Läkaresällskapet 23 maj 2007
Oxikodon60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än morfin.
Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion.
Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn) samt injektionsvätska OxyNorm.
OxyContin har två-fasigt absorptionsmönster.
Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin.
Studier visar effekt vid postherpetisk neuralgi.
Starka opioider - Oxikodon
19Läkaresällskapet 23 maj 2007
KetobemidonSparsam klinisk dokumentation jämfört med morfin.
Ketobemidon är ekvipotent med morfin, finns i supp, kortverkande tabletter och i injektionsform.
Depotberedning saknas.
Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion.
Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre ”kick-effekt”.
Använd sparsamt!
Starka opioider - Ketobemidon
20Läkaresällskapet 23 maj 2007
Starka opioider - HydromorfonHydromorfon
5 - 7,5 gånger mer potent än morfin.Ett säkrare alternativ än morfin vid nedsatt njurfunktion.Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapselPalladon (tidigare Opidol).Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin.Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump – mindre volym.Goda men sparsamma erfarenheter av att ge Hydromorfon i injektionsform sc via läkemedelspenna Disetronic-pen 50. Effekt inom 5 - 10 min. Ett alternativ vid genombrottssmärtor?
21Läkaresällskapet 23 maj 2007
Starka opioider - Fentanyl
Transdermalt fentanylDurogesic, Fentanyl Hexal, Matrifen - bioekvivalentaCirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter.Säkert vid nedsatt njurfunktionEtt 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po.Vid behovs dos morfin po 10 – 15 mg för varje 25 ugplåster.Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.
22Läkaresällskapet 23 maj 2007
Transdermalt fentanylEtt alternativ vid stabil opioidkänslig smärta.När patienten har svårt att ta tabletter:
SväljningssvårigheterIllamående/kräkningarOsäkert upptag från GI-kanalen
Olämpligt:Vid instabil smärtaVid mycket höga opioiddoserNär ingenting annat hjälper
En parenteral behandling – inget förstahandsalternativ vid icke-malign smärta.
23Läkaresällskapet 23 maj 2007
Transdermalt fentanylAvbryta behandlingen:
Efter avlägsnande av plåstret har plasma-koncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar.I livets absoluta slutskede vid instabil smärta:
Låt plåsterbehandlingen fortsätta.Ge annan opioid subkutant via smärtpump. Dosen räknas fram med hjälp av antalet givna extradoser.
24Läkaresällskapet 23 maj 2007
Starka opioider - Buprenorfin
Transdermalt buprenorfinNorspanR introducerades sommaren 2005.Transdermal lågdosberedning av buprenorfin.Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol.Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5 - 10 mg Morfin/24h po.Maximal effekt efter 3 dagar.Plåsterbyte efter 7 dygn.Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats.
25Läkaresällskapet 23 maj 2007
MetadonMetadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.Biotillgänglighet 80%.Proteinbindningsgrad 60-90%.Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. Inga aktiva metaboliter.Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).
26Läkaresällskapet 23 maj 2007
Subkutan/intravenös dos = (1/3) - 1/2 av peroral dos.
Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.
Starka opioider – Glöm inte…
27Läkaresällskapet 23 maj 2007
OpioidrotationNär patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:
HallucinationerKognitiv sviktMyoklonusUttalad trötthet
Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.
Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?Pröva subkutan smärtpumpByt opioid
28Läkaresällskapet 23 maj 2007
Opioidrotation till metadon
Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin.Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation.Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.
29Läkaresällskapet 23 maj 2007
Kombination av metadon och annan opioid
Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska dosen av den första opioiden.
30Läkaresällskapet 23 maj 2007
Skillnader mellan olika opioider
Vid nedsatt njurfunktion:De säkraste alternativen – metadon, fentanylKan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodonBristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt – morfin
Gastrointestinala biverkningar:Mindre illamående och obstipation – fentanyl(Mindre obstipation – hydromorfon)
Kognitiva biverkningar:Färre hallucinationer – oxikodon
Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?
31Läkaresällskapet 23 maj 2007
Tabl, depottabl, depotgranulat, depotkapsel, mixtur, inj
M-3-G, M-6-G
50 mg po15 – 65 %Morfin
Bered-ningsformerMetaboliterEkvipotensOral biotill-
gänglighet
Kapsel, depottablett, mixtur, inj
oximorfon, nor-oxikodon
25 mg po60 – 80 %Oxikodon
Tablett, supp, inj
norketo-bemidon50 mg po35 %Ketobemi-
don
Kapsel, depotkapsel, injH-3-G7 – 10 mg
po15 – 65 %Hydromor-fon
3-dygnsplåsternorfentanyl25 ug/hFentanyl-plåster
32Läkaresällskapet 23 maj 2007
Överväg alltid morfin, men om:
Nedsatt njurfunktion Illamående/kräknKognitiva biv Höga doser
•Oxikodon•Hydromorfon•Fentanylplåster•Ketobemidon•Metadon
•Oxikodon •Morfin i pump•Fentanylplåster
•Hydromorfon
Vilken opioid skall jag välja?
Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi
•Oxikodon•Metadon
•Sänk dosen•Lågdos metadon•Opioidrotation
33Läkaresällskapet 23 maj 2007
Opioider vid långvarig icke-malign smärta
Fokus på funktionsförbättringUndvik sedation, anxiolys(Smärtkontroll)Använd inte kortverkande opioider vid genombrottssmärta – hitta andra strategier!
34Läkaresällskapet 23 maj 2007
Framöver…
Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning.Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag.Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning.Kombination av opioid och naloxon (Targin)Ny my-agonist: Tapentadol
35Läkaresällskapet 23 maj 2007
36Läkaresällskapet 23 maj 2007
Biverkningar vid opioidbehandling
FörstoppningIllamåendeTrötthet
VattenkastningsbesvärSvettningarKlådaMyoklonierKognitiv påverkan
37Läkaresällskapet 23 maj 2007
Farmakologisk behandling av neurogen smärta
AmitriptylinEffekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer.Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt.Titrera till muntorrhet! NNT (number needed to treat) 1,5 – 3
38Läkaresällskapet 23 maj 2007
GabapentinGabapentin
Blockerar alfa-2-delta-subenheten på kalciumkanaler (uppregleras troligen vid neuropati) vilket hämmar transmittor-frisättningen presynaptiskt.Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/dDosreduktion vid nedsatt njurfunktionNNT 3 – 6, baseras på studier av smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi.En studie på cancerrelaterad neurogen smärta.Biverkningar: Yrsel, somnolens, huvudvärk, diarré, konfusion, illamående
39Läkaresällskapet 23 maj 2007
PregabalinPregabalin (Lyrica)
Liknande verkningsmekanism som gabapentin.Ny indikation: Generaliserat ångestsyndromBiotillgänglighet 90%, linjär farmakokinetik, metaboliserasej, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.Inga läkemedelsinteraktionerInga jämförande studier med gabapentin eller amitriptylin.Effektiv dos minst 300 mg/d. Maxdos 600 mg/d.NNT 3 – 4Biverkningar: Yrsel, somnolens, viktökning, perifera ödem
40Läkaresällskapet 23 maj 2007
Andra läkemedel vid neurogen smärta
Nytt läkemedel: Cymbalta (duloxetin)
Kortikosteroider
NMDA-blockerare, t ex ketamin
Opioider – oxikodon, metadon
Glöm inte: TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling
41Läkaresällskapet 23 maj 2007
Tills slut…
En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!
Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.
Informera, utvärdera och justera.
Våga fråga någon annan när du inte lyckas.
Ladda ner föreläsningar om palliativ vård och smärta påwww.pallimac.se