SYSTEME NATIONAL

DE SANTE

Module à l'usage des professionnels de santé.

ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DIVISION DE LA FORMATION

SERVICE DE LA FORMATION CONTINUE

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Table des matières

1 INTRODUCTION GENERALE ................................................................................... 4

2 LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE ........................................................................ 5 2.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE : ..................................................................... 7 2.2 INTRODUCTION : ............................................................................................................... 8 2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS : ........................................................................................ 8 2.4 DEFINITION DE LA SANTE : ............................................................................................... 8 2.5 QU’EST - CE QU’ON ENTEND PAR « SYSTEME » ? ................................................................. 8 2.6 COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?...................................................................... 8 2.7 LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE : ..................................................... 9 2.8 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS ............................................................................... 24 2.9 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME ...........................................................27

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE ............................................................... 30 3.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE ............................................................... 32 3.2 DEFINITIONS ................................................................................................................. 33 3.3 CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATEGIE SECTORIELLE ................. 34 3.4 AMELIORATION DE LA SANTE ............................................................................... 36 3.5 LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE .................................................................. 41 3.6 LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE ....................................................... 42

4 LES PROGRAMMES DE SANTE ............................................................................. 60 4.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES .................................................................................... 62 4.2 INDRODUCTION ......................................................................................................... 63 4.3 QUELQUES DEFINITIONS ......................................................................................... 64 4.4 LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE L'ENFANT ..................... 65 4.5 PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE ........................................................ 66 4.6 PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE ................................................... 67 4.7 PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE ...................................................... 69 4.8 PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION ........................................................... 70 4.9 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES ...................... 71 4.10 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DE CARENCE .......................... 71 4.11 PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE ......................................72 4.12 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA.................................................... 73 4.13 PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE .....................................................74 4.14 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

RESPIRATOIRES AIGUËS .......................................................................................... 76 4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE ............................................................... 77 4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES PARASITAIRES ................... 78 4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES EPIDEMIQUES .......................79 4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES .................................................80 4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE ......................................................... 81 4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE ................................................... 82 4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE ..........................................................83 4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS ................................................ 84 4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................ 85

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4.24 LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE .................................................. 85 4.25 LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE .....................................................86 4.26 LUTTE CONTRE LES CANCERS ................................................................................. 87 4.27 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES MENTALES ............................ 88 4.28 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS

A LA CARENCE EN IODE .......................................................................................... 89 4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE ......................................... 89 4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE ............................................................... 90 4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE ..................................................... 91

5 PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE ........................................................ 92 5.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE : ................................................................... 94 5.2 DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE ......................................................................... 95 5.3 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE ....................................................................... 95 5.4 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS) .......................................................97 5.5 LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE : .............................................................. 98 5.6 CLASSIFICATIONS ................................................................................................... 100 5.7 PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE ........................................... 102 5.8 LES MESURES DE FREQUENCES............................................................................ 103 5.9 LES MESURES DE DISTRIBUTION ......................................................................... 108 5.10 APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE .............................................. 110 5.11 DEFINITIONS ............................................................................................................. 117 5.12 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................................................................ 119

6 LA FORMATION .................................................................................................. 120 6.1 OBJECTIFS DE L’UNITE .......................................................................................... 122 6.2 LA FORMATION MEDICALE ............................................................................................. 123 6.3 LA FORMATION PARA MEDICALE.................................................................................... 124 6.4 LA FORMATION CONTINUE ............................................................................................. 128 6.5 L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE .................................... 135

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1 INTRODUCTION GENERALE Les professionnels de santé nouvellement recrutés se heurtent à un certain nombre de problèmes

liés à la méconnaissance de système de santé de son organisation et de son environnement rendant difficile parfois leur intégration dans l’organisation.

Portant de cette problématique et suite aux constats relevés au niveau du terrain ainsi qu’aux besoins exprimés par cette population médicale, infirmière et gestionnaire, il a été décidé d’élaborer un module d’intégration de ces nouvelles recrues.

L’objectif de ce module est de faciliter l’intégration des nouvelles recrues dans notre système par une meilleure connaissance des structures, du fonctionnement et de l’environnement de notre organisation.

Ce document élaboré grâce à l’appui de l’organisation mondiale de la santé est destiné principalement aux professionnels médicaux, infirmiers et gestionnaires nouvellement recrutés, il peut être consulté aussi par d’autres personnels pour la préparation des concours et examens.

Il a été élaboré par des personnes ressources du domaine suite à un effort de synthèse et de compilation des principaux documents du département. Il est organisé en unités et chaque unité est présentée sous forme de chapitres avec les objectifs qui sont assignés pour chaque partie.

La première partie présente le système national de santé avec une définition des concepts, une présentation des composantes du système national de santé et du dispositif de l’offre de soins.

La deuxième partie de ce document nous donne un aperçu sur la stratégie sectorielle et le plan de développement socio-économique 2000-2004 avec les principaux objectifs de santé et les réformes du système projetées.

Les programmes de santé développés par les différentes directions font l’objet de la troisième partie de ce document qui précise pour chaque programme ses objectifs, les principales activités et points clefs de la stratégie de lutte et les indicateurs de suivi.

Une partie est réservée au rappel de quelques notions fondamentales en épidémiologie depuis la notion de surveillance épidémiologique jusqu’aux mesures de fréquence.

Enfin la dernière partie nous présente le système de formation de base et continue de notre département.

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2 LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

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Contenu de l'unité

2.1 Les Objectifs pédagogiques de l’Unité

2.2 Introduction

2.3 Clarification des concepts

2.4 Définition de la santé

2.5 Qu’est - ce qu’on entend par « système » ?

2.6 Comment définir un système de santé ?

2.7 Les Composantes du système national de santé

2.8 Le dispositif de l’offre de soins

2.9 Les autres composantes du système

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2.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :

Définir les concepts :

Santé Système sanitaire

Citer les principales composantes du système national de santé.

Présenter sous forme d'un schéma l'organigramme du ministère de la santé.

Rédiger les principales attributions de chaque direction du ministère de la santé.

Présenter schématiquement l'organigramme :

D'une délégation médicale provinciale / préfectorale,

D'une direction régionale de la santé.

Définir les types d'hôpitaux selon :

La capacité litière, Le mode de gestion, La spécificité de l'établissement, Le niveau d'intervention

Citer les formations sanitaires et les structures d'appui qui composent le réseau de soins de santé de base.

Définir les 3 types de stratégies de couverture des soins de santé de base.

Enumérer les éléments qui constituent le dispositif de l’offre de soins dans le secteur public

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2.2 INTRODUCTION :

L’organisation et le développement de la santé joue un rôle fondamental dans l’amélioration de la productivité de la population et de son bien-être.

Le Ministère de la santé a défini l’ensemble des actions du système national de santé afin qu’il produise des prestations de qualité, réduise les disparités régionales dans le secteur et augmente les ressources permettant de préserver les acquis et d’étendre la couverture sanitaire.

2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS :

2.4 DEFINITION DE LA SANTE :

« La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

« La Santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine (biologiques, psychologiques, sociologiques), cet équilibre exige la satisfaction des besoins fondamentaux et l’adaptation à l’environnement en perpétuelle mutation ».

2.5 QU’EST - CE QU’ON ENTEND PAR « SYSTEME » ?

Un système c’est un ensemble structuré d’éléments cohérents (liés les uns aux autres) concourant au même ensemble d’objectifs.

2.6 COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?

« Un système de santé peut se définir comme étant :Toutes activités, officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition d’une population donnée et sur l’utilisation de ces services par la population »

« Un système de santé est un agencement complexe des activités des professionnels de la santé et des divers agents qui participent à leur financement (soins et autres activités connexes). Les activités financées dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène, la prévention collective et la recherche ».

(Zine Eddine El Idrissi My D. 1998 b P.24)

“ Le système National de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles, financières ainsi que les institutions et activités destinées a assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population »

(Ministère de la santé, projet de loi relatif au système national de santé et à l’offre de soins)

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2.7 LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE :

Le système national marocain de santé se compose des secteurs suivants : Un secteur Etatique comprenant :

Le Ministère de la Santé Les services de santé des Forces Armées Royales Les services de santé relevants des collectivités locales

Un secteur mutualiste, des assurances et des établissements publics. Un secteur public Un secteur traditionnel.

En somme, le Système national de santé peut être résumé en 3 secteurs principaux :

Secteur public Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif.

Figure 1 : Schéma du système national de santé

Les principes fondamentaux du système national de santé Marocain concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social et à favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tous le pays. :

*Réseau hospitalier public *Réseau de soins de santé de

base *Instituts et laboratoires

nationaux *Services de santé des FAR. *Bureau municipaux et

communaux d’hygiène

*Hôpitaux et établissements de soins de la CNSS, des mutuelles, de l’OCP et l’ONE.

*Cabinet dentaires et laboratoires d’analyse des mutuelles

*Hôpitaux et centres de soins des ligues et fondations

*Hôpitaux et cliniques privées *Cabinets libéraux *Opticiens prothésistes *Officines

Secteur Privé à but lucratif

Secteur Public

LE SYSTEME NATIONAL MAROCAIN DE SANTE

Secteur Privé à but non lucratif

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2.7.1 LE MINISTERE DE LA SANTE :

Le département de la santé est chargé de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique du gouvernement en matière de santé de la population. Il est le garant de la promotion du bien être physique, mental et social des citoyens et agit en liaison avec les départements concernés.

2.7.1.1 Organisation : L’organisation du Ministère de la santé comprend à l’instar de la structure des autres

départements un cabinet du ministre, une administration centrale et des services périphériques

2.7.1.2 Organigramme du Ministère de la santé Figure 2 : Organigramme du Ministère de la Santé

Inspection Générale

Direction de la population

Délégations aux Wilayas, Provinces & Préfectures

LE MINISTRE

D. de l’Epidémiologie et de lutte contre les maladies Division de

l'approvisionnement

Division du Parc-Auto et des affaires

générales

Division de l’Informatique et des

méthodes

Institut National d’Administration

Sanitaire

D. des Hôpitaux et des soins ambulatoires

D. Médicament et de la Pharmacie

D. Equipements et de la maintenance

Direction des Ressources Humaines

D. Réglementation et du Contentieux

Secrétariat Général

Cabinet

D. de la Planification et Ressources Financières

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2.7.1.3 Attributions du ministère de la santé Définition des priorités sanitaires nationales et élaboration de la stratégie sectorielle Régulation et coordination du développement du secteur Planification de l’offre de soins Développement de la législation sanitaire Monitoring de la performance des institutions et processus de leur accréditation Elaboration d’une politique sur la recherche et le développement. Régulation du financement et allocation des ressources aux régions.

2.7.1.3.1 L’Administration centrale : Elle est conçue sur le modèle hiérarchique combiné avec le principe de spécialisation et de la

division de travail et comprend :

Le Ministre de la santé :

Le Secrétariat général : C’est une institution qui assure sous l’autorité du Ministre des tâches techniques et

administratives importantes et diverses, à sa tête un secrétaire général, considéré comme deuxième responsable après le Ministre, il assure la continuité de l’administration sanitaire ainsi que la coordination des structures du département.

L’inspection générale : Cette institution procède sous l’autorité du Ministre et sur ses instructions au contrôle de

l’utilisation des moyens et ressources mis à la disposition de tout le département et informe régulièrement le Ministre sur le fonctionnement des services.

Les Directions centrales : Constituent le centre de conception de l’action sanitaire, de direction et d’impulsion des

structures qui leur sont rattachées (divisions et services) Les directions assurent les grandes tâches du département.

2.7.1.3.1.1 Organisation et attributions des services centraux Formulation des politiques de santé applicables aux activités inter et intra sectorielles et

fixation des priorités. Elaboration des plans nationaux sanitaires Allocation des ressources Surveillance et évaluation de l’efficacité et efficience du système Appui technique aux régions Contrôle des qualité des produits pharmaceutiques Réglementation du développement du personnel y compris la formation Réglementation des organismes prestataires de soins secteur privé Encadrement/coordination des établissements de soins nationaux et instituts

d’enseignement et de recherche. Développement de la coopération bi et multilatérale Coordination des diverses sources de financement Répartition rationnelle et équitable des fonds et subventions entre régions/provinces

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2.7.1.3.1.2 Direction de la planification et des ressources financières

Attributions : Contribution à la définition des orientations en matière de la planification sanitaire dans

le pays Réalisation des études sectorielles ou intersectorielles en vue d’analyser la situation

sanitaire. Harmonisation des programmes d’action en liaison avec les organismes publics ou

privés des méthodes comptables, conformément aux orientations nationales en matière de prévention, de soins et d’encadrement sanitaire.

Recherche et proposition des projets d’infrastructure liés à la carte sanitaire. Coordination de l’action du ministère dans le domaine budgétaire et mise en place des

crédits en les déléguant aux sous ordonnateurs et tenue de la comptabilité de tout le département.

Réalisation d’études économiques sur le système de santé en termes d’évaluation et de prévision.

Jouer le rôle d’observatoire d’utilisation des moyens budgétaires et extrabudgétaires Contribution à la mise en œuvre du système de l’assurance maladie dans les limites des

compétences du ministère. Promotion de la coopération dans le domaine de la santé, recherche, inventaire et

mobilisation des aides de coopération pouvant être consenties au Maroc pour le développement de la santé.

Planification et études

Planification, carte sanitaire, études/informations/économie sanitaire

Division Financière

Budget, comptabilité, suivi et évaluation des ressources financières

Coopération

Bilatérale, régionale, Organisations internationales, intergouvernementales, ONG, collectivités locales

PLANIFICATION ET RESSOURCES FINANCIERES

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2.7.1.3.1.3 Direction des Ressources Humaines

Attributions : Formation professionnelle et recyclage du personnel. Affectation, recrutements, administration et gestion des affaires du personnel et

promotion des actions d’œuvres sociales. Réponse aux besoins exprimés par les différents services du département sur la base de

plans d’acquisition et de développement des ressources humaines. Elaboration et suivi des plans de formation des cadres administratifs, médicaux,

pharmaceutiques, dentaires et des infirmiers en concertation avec le personnel concerné.

Evaluation de l’adéquation de la formation du personnel aux exigences du métier et emploi et adaptation des programmes de formation.

Tenu d’un fichier informatique du personnel. Description des postes à des fins d’évaluation, de planification et de formation. Etablissement des besoins qualitatifs et quantitatifs du ministère en personnel sur la

base des priorités et des objectifs des plans. Instruction des dossiers soumis au conseil de santé en matière de congés, maladies,

homologations et contrôle de l’aptitude à l’emploi.

RESSOURCES HUMAINES

Gestion du personnel

Médical, paramédical et administratif,

Affaires disciplinaires

Formation

Formation de base Formation continue

Contrôle de la santé des fonctionnaires

Congés maladies et homologation, Aptitude à l’emploi

Œuvres sociales

Informatique et actes

collectifs

Gestion prévisionnelle et des postes budgétaires

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2.7.1.3.1.4 Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies

Attributions : Surveillance épidémiologique de la population et tenu du fichier épidémiologique

central. Evaluation des caractéristiques épidémiologiques de la population et réalisation des

enquêtes et études en matière d’épidémiologie. Conception et réalisation des programmes de lutte contre les maladies Programmation et réalisation des actions visant à protéger le milieu ambiant. Contrôle de la qualité des laboratoires de biologie relevant du ministère et définition

des normes techniques de leur fonctionnement. Promotion et participation au contrôle de l’application de la réglementation en matière

de radioprotection. Contrôle sanitaire des denrées alimentaires.

Hygiène du milieu

Assainissement de base Hygiène alimentaire Lutte anti- vectorielle Action intersectorielle Salubrité de

l’environnement

Maladies non transmissibles

Santé mentale et maladies dégénératives

Médecine bucco-dentaire

Santé des travailleurs Maladies métaboliques Maladies cardiova-

sculaires et néoplasiques

Maladies transmissibles

Maladies parasitaires Maladies respiratoires Maladies oculaires et

otologiques Maladies

dermatologiques MST/SIDA Maladies

épidémiques

Service

administratif

Institut National

d’Hygiène

Centre National de

Radioprotection

Service de surveillance

épidémiologique

DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES

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2.7.1.3.1.5 Direction Du Médicament et de la Pharmacie

+Attributions : Elabora tion des normes de fabrication, de conditionnement, de circulation, de vente et de

stockage des médicaments, produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques. Fixation du cadre des prix des médicaments et des spécialités pharmaceutiques. Contrôle technique et contrôle de la qualité des médicaments et des spécialités

pharmaceutiques. Etablissement et mise à jour de la liste des médicaments essentiels. Détermination analytique et des essais nécessités par le contrôle des médicaments, des

spécialités pharmaceutiques et des articles destinés à l’usage de la médecine. Inspection des officines, grosseries et laboratoires de fabrication. Délivrance des visas et des autorisations de débit des produits pharmaceutiques. Gestion de la banque de données technique et économique sur les médicaments.

MEDICAMENT ET

PHARMACIE

Laboratoire National de Contrôle du Médicament

Physico-chimie Assurance qualité Essais biologiques

Pharmacie Visas, Homologations et autorisations Stupéfiants Suivi du secteur Service des activités économiques

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2.7.1.3.1.6 La Direction de la Population

Attributions : Promotion et exécution des programmes de planification familiale et des programmes

relatifs à la santé maternelle et infantile. Programmation et réalisation des actions de réhabilitation physique et de gériatrie. Coordination des activités d’information, d’éducation et de communication des

différents programmes. Appui aux différentes directions et exécution des travaux pour le compte des différents

programmes sur le plan d’Information / Education / Communication .

DIRECTION DE LA POPULATION

Administratif

Réhabilitation et gériatrie

Planification Familiale (PF) *Programmation et

planification des activités de PF

*Coordination et collaboration intersectorielle

Division de Santé Scolaire et Universitaire

*Enseignement préscolaire

et fondamental *Enseignement

Secondaire/universitaire

Division de la Santé Maternelle et infantile

*Protection de la santé

infantile *Protection de la santé

de la mère

Division de l’IEC

*Production *Conception *communication

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2.7.1.3.1.7 La Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

Attributions : Coordination des actions du département en matière hospitalière et suivi des activités

des hôpitaux. Etablissement des bilans des activités des hôpitaux. Contribution à l’élaboration de la stratégie du département en matière de soins

ambulatoires. Evaluation de l’action du réseau ambulatoire sur le plan de la qualité et de

l’accessibilité des prestations. Gestion de l’action du département en matière d’assistance sociale et de l’assistance

médicale gratuite au profit des indigents. Contribution au développement des moyens logistiques pour faire face aux

catastrophes, y compris le ramassage médicalisé des victimes et la coordination des programmes.

Définition des stratégies de restructuration des services des urgences à travers le royaume.

Définition des programmes de formation en urgentologie et contribution à leur réalisation.

Organisation, planification et évaluation des tâches relatives à la collecte, au stockage, au traitement, à l’utilisation et à la distribution du sang et de ses dérivés.

HOPITAUX ET SOINS AMBULATOIRES

Centre National de Transfusion

Sanguine

Urgences et Secours Urgentologie Coordination intersectorielle Logistique

Hôpitaux

Programmation des

actions hospitalières Suivi/évaluation Budget

Soins Ambulatoires

Soins ambulatoires Couverture sanitaire et

intégration des activités

Assistance

Assistance sociale Assistance

médicale gratuite

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2.7.1.3.1.8 La Direction des Equipements et de la Maintenance

Attributions Exécution du budget d’investissement du ministère. Etude et suivi de réalisation des projets d’architecture, de bâtiment et de construction. Etude, programmation et suivi de réalisation des projets d’équipement en matériel

biomédical et biotechnique. Maintenance, aménagement et préparation du patrimoine immobilier et matériel. Recherche et normalisation de l’infrastructure des équipements. Gestion administrative, entretien des installations des services centraux et tenue des

inventaires des patrimoines foncier et bâti du département.

EQUIPEMENT ET MAINTENANCE

Marchés

Bâtiments et Architecture Etudes architecturales Travaux de génie civil Installations techniques

Matériel et Equipements Biomédicaux

Maintenance Etudes et acquisitions

Patrimoine et Programmation

Patrimoine Programmation et suivi

budgétaire

19

2.7.1.3.1.9 La Direction de la réglementation et du Contentieux

Attributions : Etudes juridiques et élaboration des projets de textes législatifs et réglementaires en

matière de santé. Instruction des dossiers contentieux impliquant le ministère. Suivi administratif des relations du département avec les autres administrations, les

collectivités locales et les associations nationales. Participation au contrôle de l’exercice des professions réglementées. Appui aux autres directions du ministère en matière juridique.

REGLEMENTATION

ET CONTAENTIEUX

Réglementation

Etudes juridiques et Statuts Législation et réglementation sanitaire Conventions et relations avec les

associations à vocation sanitaire

Contentieux et affaires professionnelles

Contentieux Installation des professions

réglementaires Etablissements de soins et laboratoires

d’analyse

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2.7.1.3.1.10 La Division du Parc Auto et Affaires Générales

Attributions : Gestion et maintenance du Parc auto et des moyens de mobilité du ministère.

2.7.1.3.1.11 La Division de l’Approvisionnement

Attributions : Exécution des dépenses communes des différentes directions Acquisition, stockage et distribution des produits pharmaceutiques, des médicaments et

des produits d’intendance.

PARC AUTO ET AFFAIRES GENERALES

Gestion des moyens de mobilité

Maintenance du Parc-Auto

Affaires Générales

DIVISION DE L’APPROVISIONNEMENT

Service

d’Approvisionnement

Service de Marchés

Service de Gestion des

Stocks

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2.7.1.3.1.12 La Division de l’Informatique et des Méthodes

Attributions : Animation des activités informatiques du ministère par l’élaboration et la gestion d’un

schéma directeur. Appui technique en matière d’information aux services centraux et aux services

extérieurs. Décret 2-94-285 du 21 novembre 1994 relatif aux attributions et à

l’organisation du ministère de la santé

2.7.1.3.2 Les services extérieurs :

2.7.1.3.2.1 Organisation : Les services extérieurs de la santé sont constitués en délégations préfectorales et provinciales.

Chaque délégation est placée sous l’autorité d’un médecin délégué. Chacune de ces délégations est chargée dans la limite de son périmètre territorial de l’animation, du contrôle et de la coordination des activités des activités des services qui la composent.

2.7.1.3.2.2 Mission des services extérieurs : Les services extérieurs prennent des mesures destinées à préserver et à promouvoir la santé

des habitants.

Ils concourent à la protection préventive et curative de la santé de la population Assurent la gestion des ressources humaines financières et matérielles mobilisées et les

activités d’étude, de planification, de programmation, d’évaluation, de contrôle, de suivi et de recherche.

2.7.1.3.2.3 Organigramme d’une délégation médicale provinciale/préfectorale Le service administratif et économique : Il est chargé du suivi et de la coordination des toutes les

affaires administratives, économiques et générales. Le service des soins curatifs : responsable de la coordination du système de soins, suivi

évaluation et appui technique aux formations hospitalières et aux ESSB.

DIVISION DE L’INFORMATIQUE ET DES

METHODES

Service des études et de la coordination

Service d’Exploitation et d’Appui

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Le service de la promotion de la santé : assure l’animation, la programmation et le suivi évaluation des activités de prévention et de promotion de la santé.

Figure n° 14 : Organigramme d’une délégation médicale provinciale/préfectorale

Au niveau des Wilayas, la préfecture médicale chef-lieu comprend en outre les services suivants :

Service d’hygiène du milieu : qui s’occupe du contrôle et la supervision des actions en matière de surveillance d’hygiène.

Service de planification et de l’appui : Chargé de la coordination et du suivi des activités de planification et de programmation sanitaire.

Service de maintenance : Assure la gestion et maintenance des équipements et installations biomédicaux et techniques.

2.7.1.3.2.4 Attributions des services provinciaux et préfectoraux Organisation et direction des services hospitaliers dans la province Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public Exécution des programmes de santé Gestion des budgets Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province. Encouragement de participation des collectivités locales à la planification sanitaire

locale. Préparation d’un plan annuel de santé. Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement. Formation en cours d’emploi des agents de santé.

2.7.1.3.2.5 Organisation régionale des services de santé L’organisation territoriale des services régionaux de santé répond au souci de

déconcentration, sur le plan structurel, la direction régionale créée dans chacune des chefs lieux de régions constituerait le relais entre les délégations provinciales et l’administration centrale. Elle sera investi d’une mission de représentant du pouvoir central au niveau de la région.

Service Administratif et Economique

Service de soins curatifs

Service de promotion de la santé

Etablissements Hospitaliers

Etablissements de soins de santé de base (ESSB)

Structures d’Appui

MEDECIN DELEGUE

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2.7.1.3.2.6 Organigramme de la direction régionale de santé

Figure n°15 : Organigramme de la direction régionale de santé

Attributions Des services régionaux de santé Définition des besoins en santé de la région dans le cadre des politiques de santé

nationales. Planification sanitaire régionale, surveillance et évaluation des programmes. Coordination de toutes les activités sanitaires dans la région. Emploi et encadrement d’une partie ou d’une totalité du personnel de santé. Formation en cours d’emploi. Soutien logistique, notamment approvisionnement en achats groupés.

GOUVERNEUR REGIONAL

Délégation Régionale de

santé

Conseil régional

Commissions permanentes Comm. Environnement C. Santé-Hygiène Comité de

coordination intra - régional

Centre hospitalier régional

C.Hospitalier Provin

C.Hospitalier Provin

C.Hospitalier Provin

Délégation de la

santé

Délégation de

la santé

Délégation de

la santé

Gouverneur provincial

Assemblée provinciale

Comité technique

provincial

Structures d’appui au RSSB Circonscriptions sanitaire Centre Hospitalier provinciale

Equipe mobile et itinérant

Hôpital local Conseil Communal

Société civile Dispensaire

CSC avec lits Laboratoire d’épidémiologie /HM

CRPF

CDST

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2.8 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS

Le ministère de la santé a mis au point un dispositif de prise en charge fondé sur le nombre d’habitants et sur l’estimation des activités à réaliser par chaque type de structure ou formation sanitaire.

Ce dispositif se présente en deux principaux réseaux : 2.8.1 LE RESEAU D’ACTIONS HOSPITALIERES :

2.8.1.1 Classification selon la capacité litière: C’est une ancienne classification elle présente les formations hospitalières sous quatre types

hiérarchisées partant du niveau le plus rapproché de la population jusqu’au plus sophistiqué établissement de santé : Cette classification se fait comme suit :

L’hôpital local : C’est une formation sanitaire d’une capacité de 120 à 200 lits et qui dessert une population de

200.000 à 250.000 habitants. L’hôpital local comporte au minimum quatre disciplines de base : la médecine, la chirurgie, la pédiatrie et la gynéco-obstétrique.

L’hôpital provincial : D’une capacité de 200 à 500 lits, il est implanté au chef lieu de la province d’où il prend en

charge la totalité de la population qu’y habite. L’hôpital provincial comprend en plus des quatre disciplines de l’hôpital local : la dermatologie, la psychiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie, les urgences et la réanimation.

Le centre hospitalier régional : Dessert toute la région concernée, sa capacité est de 500 à 1000 lits et comprend outre les

disciplines de l’hôpital provincial : le service des brûlés, la gastro-entérologie, l’oncologie, la réhabilitation, l’oto-rhino-laryngologie (ORL) et la cardiologie.

Le centre hospitalier universitaire (CHU) : Sa capacité est supérieure à 1000 lits. Ces centres sont hautement équipés et disposent de

toutes les disciplines et ont une vocation de formation et de recherche médicale.

2.8.1.2 Classification selon le mode de gestion : Les hôpitaux dits « en régie » ou SEGER (services de l’Etat gérés en régie) :

L’organisation et le fonctionnement de ces établissements sont assurés par l’Etat, ils sont dans une situation de dépendance statutaire et financière du ministère de la santé et ne disposent pas de personnalité morale. Leurs ressources financières sont des crédits délégués par le département sur le budget général.

Les hôpitaux érigés en service de l’Etat géré de manière autonome (SEGMA) :

Il s’agit de services dotés d’une autonomie financière qui facilite leur autonomie de gestion, mais qui ne disposent pas de personnalité morale, ils sont soumis à la subordination de l’administration sanitaire.

25

« Les SEGMA sont des services de l’Etat dont les opérations de recettes, de dépenses et de trésorerie sont exécutées par un chef de service sous ordonnateur à plein droit et par un comptable public spécial rattaché au comptable supérieur de royaume ».

Art 65du décret Royal n°330 66 du 21 Avril 1967 et son application par le décret Royal n° 186-68 du 31 juillet 1999.

Les Centres Hospitaliers Erigés en Etablissements Publics Administratifs (CHEEPA) :

Sont des établissements dotés de personnalité morale et juridique propre, d’une autonomie financière plus au moins étendue, d’une indépendance aux autorités administratives et d’une autonomie de gestion des ressources. En contre partie, de part leur statut d’établissements publics, ils se trouvent soumis à certains contrôles de l’Etat et au respect des principes fondamentaux du service public.

Les centres hospitaliers concourent à la réalisation des objectifs fixés par l’Etat en matière de santé.

2.8.2 ORGANISATION ACTUELLE DES HOPITAUX AU MAROC :

2.8.2.1 Classification selon la spécificité de l’établissement : Hôpital général (HG) :

C’est un établissement qui assure des services et des soins à des clients de tout âge qui serait atteints d’affections diverses.

Hôpital spécialisé (HS) : Etablissement qui assure des services et des soins à des clients qui seraient atteints d’une

affection d’un appareil ou d’un organe donné.

2.8.2.2 Classification hiérarchisée : Comporte trois niveaux :

Le premier niveau : La Polyclinique de santé publique (PSP) : Hôpital général Le Centre Hospitalier Provincial ou Préfectoral (CHP) : Un ou plusieurs

hôpitaux généraux ou spécialisés.

Le Deuxième niveau : Le Centre Hospitalier Régional (CHR) : Un ou plusieurs hôpitaux généraux et

spécialisés.

Le troisième niveau : Le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : Etablissements offrant un gamme

complète de services et de soins hautement spécialisés.

2.8.3 LE RESEAU D’ACTION AMBULATOIRE :

Ce réseau comporte un ensemble d’établissements dits de soins de santé de base (ESSB) qui sont destinés à assurer les soins de santé primaires (SMI-PF, vaccination, prévention et contrôle des maladies endémiques, traitement des maladies et lésions courantes, éducation, assainissement, fourniture des médicaments essentiels…)

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Le réseau ambulatoire se compose des formations sanitaires suivantes :

Le dispensaire rural (DR) Placé dans une aire géographique de 15 000 habitants appelée secteur sanitaire, chaque

secteur est divisé en sous secteur d’environ 5000 habitants visités par un infirmier itinérant ou équipe mobile.

Le centre de santé communal (CSC) Implanté au chef lieu d’ une commune d’environ 45 000 habitants. C’est le premier

établissement sanitaire médicalisé en milieu rural

Le centre de santé urbain (CSU) : C’est la formation de santé qui se situe dans une agglomération urbaine et assure les soins

curatifs essentiels et les activités de prévention, la protection de la santé de la mère et de l’enfant, les consultations médicales (médecine générale, pédiatrie, gynécologie).

2.8.4 STRUCTURES D’APPUI

Le centre de diagnostic polyvalent (CDP) : Prend en charge les patients adressés par les centres de santé pour diagnostic spécifique.

Le centre de référence pour la planification familiale (CRPF) : C’est un centre de consultation, d’information et de formation en matière de tout ce qui a trait à

la PF.

Le centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST) S’occupe de la prise en charge des cas de tuberculose et appui les ESSB qui interviennent dans

le programme de lutte antituberculeuse.

Le laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu (LEHM). Il soutien les programmes de prévention et de lutte cotre les maladies transmissibles et non

transmissibles (contrôle de produits à risque, diagnostic des maladies)

L’Offre de soins ou de prestations au niveau des ESSB se fait sur une stratégie qui tend à satisfaire les besoins sanitaires à travers trois modes reflétant la réalité du pays :

le mode dit « fixe » constitué par les différents établissements des SSB. La population se rend au niveau de ces formations pour bénéficier des prestations.

le mode mobile : C’est le personnel de santé qui se déplace pour se rendre chez la population soit par le moyen d’un véhicule avec un paquet d’actions plus important (équipe mobile), ou par un infirmier itinérant qui fait la visite à domicile (porte à porte).

le mode participatif : Fait dans le cadre de l’approche communautaire, par des personnes identifiées localement appelées agent communautaires ex : Kablas, Fkihs, enseignants des écoles (MEN)…

Les établissements des soins de santé de base assurent l’exécution des programmes d’actions sanitaires qui seront traités au niveau de l’unité v.

27

2.9 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME

2.9.1 LES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES ROYALE :

Ces services sont dotés d’une infrastructure sanitaire importante constituée d’hôpitaux et de camps avancés, d’infirmeries de garnison et de sous secteurs, de bataillons médicaux, de magasins d’approvisionnement sanitaire, d’écoles de santé militaire.

Les moyens d’intervention mis en œuvre à travers le pays sont destinés à assurer la prise en charge de la santé d’une population cible plus importante( des militaires et de leurs familles).

2.9.2 LE SECTEUR MUTUALISTE :

Il intervient dans le cadre de l’AMO (Assistance Maladie Obligatoire) par des activités dont la nature est essentiellement orientée vers le financement des actes de santé et est représenté par deux principaux organismes de prévoyance sociale.

La Caisse Nationale des Œuvres de Prévoyance Sociale : Contribue au financement des prestations sanitaires fournies par les établissements sanitaires

publics ou privés, aux adhérents et leurs ayants droit. En plus, il fournit des soins à ses adhérents dans certaines structures sanitaires qu’il possède. Le nombre des adhérents est sensé augmenter grâce à la décision gouvernementale qui oblige tous les fonctionnaires à adhérer obligatoirement au C.N.O.P.S.

La Caisse National de Sécurité Sociale (C.N.S.S) : Cette institution offre d’assurance couvrant une gamme de prestations sociales et sanitaires à

ses adhérents, salariés du secteur privé (allocations familiales, indemnités de retraite, indemnités journalières de maladie, indemnités journalières de maternité, etc.

L’assurance médicale finançait des soins médicaux dispensés par le secteur privé et le ministère de la santé. A partir de 1979, l’action de la CNSS s’est étendue au secteur sanitaire par la construction d’un certain nombre de polycliniques, de maternités, de centres de diagnostic et d’hémodialyse.

2.9.3 LA MEDECIN PRIVEE :

Les cabinets médicaux, dentaires et les cliniques privés fournissent leurs prestations sanitaires aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financières leur permettant de régler leurs factures. Etant donné que les médecins privés sont souvent mal équipés et peu contrôlés, ils n’offrent généralement pas de soins de qualité remarquable à l’exception de l’accueil, de l’hébergement et de la restauration qui sont meilleurs que ce qu’offre le ministre de la santé.

L’expansion rapide de la médecine privée, ces années, vue comme le moyen d’alléger les pressions qui s’exercent sur les services publics surchargés.

2.9.4 LA MEDECINE TRADIONNELLE :

Les populations rurales mais également des souches de la population urbaine ont souvent recours à d’autres prestataires pour obtenir des conseils ou des traitements auprès des herboristes, des guérisseurs traditionnels, des mécaniciens dentaires, des Kablas, les personnes

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qui pratiquent des circoncision, etc. Bien que ces derniers ne soient pas légalement reconnus et que leurs activités ne soient pas évaluées, ils jouent toujours un rôle important dans le domaine des soins sanitaires vu leur accessibilité, de même que le secteur de santé a besoin de les impliqués tant qu’ils jouissent d’un rôle de personnes ressources influentes sur la population. Leur implication s’avère indispensable dans le cadre de l’approche de la participation communautaire.

29 Objectifs IMPACT E F F I C I E N C E PRODUCTIVITE RENDEMENT Contrat Entrées Moyens Matériels Efforts Effets immédiats Résultat Final de gestion (In put) (Out comes) (Out put) Humaines Financières

Résultats d’un processus précèdent E F F I C A C I T E I N T E R N E E F F I C A C I T E E X T E R N E Schéma d’évaluation d’un système

30

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE

31

Contenu de l'unité

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE

3.1 Objectifs pédagogiques de l'unité

3.2 Définitions

3.3 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la stratégie sectorielle

3.4 Amélioration de la santé

3.5 Les objectifs généraux de sante

3.6 Les principales reformes du système de santé

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3.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE

Citer les 7 objectifs généraux de la stratégie sectorielle de santé 2000 – 2004.

Rédiger les 3 objectifs de la réforme du système de santé

Expliquer les caractéristiques du modèle des services de santé actuel.

Expliquer les caractéristiques et apports du modèle de service de santé projeté.

Schématiser les composantes clés de la réforme du financement du système de santé.

Rédiger les 6 principes fondamentaux de l'assurance maladie obligatoire.

Expliquer les 2 scénarios proposés pour la prise en charge médicale des économiquement faibles (RAMAF).

Citer les composantes clés de la réforme hospitalière et la visée de chacune d'entre elle.

Organisation régionale; Organisation préfectorale / provinciale; Stratégie

Citer les attributions projetées de chacune des organisations :

Provinciale; Régionale; Centrale

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3.2 DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire quelques définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

Stratégie :

Le petit Larousse définit la stratégie comme étant "un art de cordonner des actions, de manœuvrer habilement pour atteindre un but.

Stratégie nationale :

«La stratégie énonce les grandes lignes de l’action requise dans tous les secteurs en cause afin de donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens de les résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. »1

Décentralisation :

La décentralisation peut être définie comme une technique d'organisation administrative se traduisant par la répartition des pouvoirs entre différents centres de décisions autonomes dans un Etat unitaire.

Deux formes de décentralisation coexistent :

La décentralisation territoriale La décentralisation technique ou par service

Déconcentration

La déconcentration c'est le transfert d'une partie des pouvoirs de décisions à des agents locaux de l'administration central qui demeurent reliés à cette dernière par le principe de subordination hiérarchique. Elle vise :

La réponse aux besoins des citoyens en rapprochant l’administration des administrés Assurer une articulation entre les fonctions étatiques et les nouvelles compétences

des collectivités locales

1Glossaire de la série « Santé pour tous » ; Volume N°1 à8 , 2dité par l’OMS ; Genève, 1984.

34

3.3 CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATEGIE SECTORIELLE

L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, son fonctionnement ainsi que sa gestion et son financement à l’aide d’un cadre conceptuel qui s’articule autour de deux axes principaux :

le premier concerne l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la population, des déterminants qui nuisent à la santé ainsi que des problèmes sanitaires et les besoins de services qui en découlent ;

le second concerne l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des mesures d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie.

Il est évident que les deux axes concourent ensemble à la réalisation d’objectifs santé qui restent en définitive la préoccupation majeure du système de santé. Afin de respecter la logique de ce cadre conceptuel et de mettre en exergue les objectifs de santé, le corps du document se scinde en trois parties. La première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième aux objectifs de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en œuvre (figure 1).

35

Figure 16 : Modèle du cadre conceptuel de la stratégie de santé

AMÉLIORATION DE LA SANTÉ

CADRE SANTE

O B J E C T I F S

S A N T É

MODELE

D’ORGANISATION RÉGIONALE

MODELE DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES

MODELE DE SERVICES DE SANTE

AMELIORATION DE LA GESTION ET MISE EN OEUVRE

MECANISMES DE GESTION ET DE MISE EN OEUVRE

MODELE PHARMACEUTIQUE

1. Les actions de régulation et de coordination nationale.:

- La fonction de financement - La fonction de régulation et de

coordination du système - La fonction de planification - Le système d'information sanitaire - La politique du médicament - La politique des ressources humaines - La coordination de la santé publique - Le développement et l’actualisation de le

législation sanitaire 2. Modernisation de la Gestion : - La séparation des fonctions de

financement et de prestation de services - L'autonomie de Gestion - Le système d'accréditation des hôpitaux - La formation en Management - L'évaluation des technologies - La stratégie de qualité - La valorisation des ressources humaines 3. Renforcement de l’audit judiciaire

P R I O R I T E S

Facteurs biologiques

Facteurs démographiques

Facteurs liés à l’environnement

(physique, économique et

culturels

PROBLEMES DE SANTE

ORGANISATION

Facteurs liés aux habitudes de vie

Facteurs liés au système de soins

P R I N C I P E S F O N D A M E N T A U X R E G I S S A N T L E S Y S T E M E N A T I O N A L D E S A N T E

MODELE INTERSECTORIEL

MODELE DE LA RECHERCHE ET DE L’EXPERTISE

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

36

3.4 AMELIORATION DE LA SANTE

«La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental, spirituel et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»2.

La politique de santé mise en œuvre depuis le début des années quatre-vingt s’est inscrite dans le cadre de la stratégie universelle « Santé pour Tous » auquel le Maroc a souscrit. De ce fait, elle a accordé plus d’attention au développement des soins de santé primaires3 (ou de base) comme stratégie fondamentale de l’action sanitaire. Cette période a été également marquée par la mise en œuvre du Programme d’Ajustement Structurel de l’économie ainsi que par la consolidation du processus de démocratisation du pays et par une volonté de plus en plus forte des représentants de la population, de vouloir jouer un rôle actif dans la planification et la gestion des services de santé.

Les plans de développement sanitaire qui se sont succédés durant cette période avaient focalisé leurs interventions sur les objectifs suivants:

la réduction de la mortalité infantile, le développement d’une politique sanitaire fondé sur les soins de santé primaires, l’amélioration et la rationalisation de la gestion du système, la recherche d’alternatives pour le financement du secteur de la santé et l’accroissement de

ses ressources. Ces objectifs se sont concrétisés par le développement et l’exécution de programmes de santé

prioritaires qui ont contribué à une amélioration notable des principaux indicateurs sanitaires. Le renforcement des programmes en relation avec la santé maternelle et infantile (planification

familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l’accouchement etc.) et ceux de lutte et de prévention contre certaines maladies transmissibles ainsi que la réalisation de projets de construction d’établissements de soins (hôpitaux et centres de santé) pour étendre la couverture sanitaire à l’ensemble du pays ont été déterminants dans ce processus.

Ces actions déterminantes dans l’amélioration de l’état sanitaire du pays ont été possibles grâce aux efforts déployés par les professionnels de santé ainsi qu’à la volonté du Département d’améliorer le fonctionnement et la gestion de ses services et établissements. Tous ces acquis sont à consolider. Cependant, dans ce document, l’analyse se focalisera davantage sur les faiblesses afin de mettre en exergue les problèmes auxquels il faut s’attaquer et de proposer des solutions, des recommandations ou des voies à suivre au travers d’une stratégie élaborée dans un souci d’harmonie et de complémentarité de ses composantes.

L’état de santé qui prévalait en 1997, sera apprécié dans les paragraphes qui suivent en partant des principaux éléments d’analyse tels qu’ils ressortent du cadre conceptuel de la figure n° 1.

3.4.1 CADRE SANTE

Trois types d’actions doivent être menées par le système de santé au profit de la population pour améliorer la santé :

la promotion de la santé et la prévention des maladies ;

2 Définition de la Santé telle qu’elle figure dans la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé. 3 En 1977, la XXXième assemblée mondiale de la santé a décidé que le principal objectif social des gouvernements et de l’OMS pour les

prochaines décennies devait être de faire accéder d’ici l’an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permet de mener une vie socialement et économiquement productive. Cet objectif est généralement désigné par la formule « la santé pour tous d’ici l’an 2000 (SPT 2000).

37

le diagnostic et le traitement des maladies ; la réduction des incapacités et de la souffrance.

Ces actions ciblent trois groupes de personnes : la population en général au sein de laquelle les améliorations de santé les plus spectaculaires s’obtiennent à partir des actions de santé publique4, les groupes vulnérables qui s’exposent à des facteurs de risque particuliers et les patients admis dans les établissements de santé.

3.4.2 . PRIORITES DE LA SANTE

Les grandes priorités retenues par les décideurs sont les suivants : le renforcement de la prévention par la voie des interventions de la Santé publique ; l’extension de la couverture sanitaire avec un rééquilibrage spatiale de l’offre de soins ; l’utilisation efficiente et efficace des ressources disponibles et leur ciblage sur des

priorités ; la mobilisation des ressources additionnelles pour le secteur.

3.4.3 LA STRATEGIE DE SANTE

Les principaux éléments constituant la trame de fond de la stratégie du secteur de santé marocain sont :

3.4.3.1 Intensification des activités de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies

Cet élément fondamental de la stratégie sectorielle s’articule autour des mesures suivantes :

Le développement et le renforcement des activités, de promotion sanitaire, qui influent positivement sur la qualité des modes de vie et préviennent les comportements nocifs pour l’individu, la famille et la collectivité. Ces activités se réaliseront autour du thème « TOUS POUR LA SANTE » et s’appuieront sur :

la mise au point de programmes globaux et intégrés d’information, d’éducation et de communication comme instrument efficace de la promotion sanitaire, avec une participation plus accrue des médias,

le renforcement de l’action d’information et d’éducation en direction des femmes, des jeunes scolarisés ou non par une intervention de proximité à développer avec les Organisations Non Gouvernementales et autres partenaires. L’information, l’éducation et la communication visent essentiellement à développer chez les citoyens une conscience sanitaire qui devra les rendre responsables de leur propre santé.

L'accroissement des niveaux de couverture par les prestations préventives des programmes de Santé. Les activités à déployer viseront en priorité des actions beaucoup plus ciblées et plus intenses, particulièrement en direction des zones rurales et des populations défavorisées, pour réduire l’acuité des problèmes sanitaires les plus importants parmi lesquels ceux liés à la grossesse et à l’accouchement. Ces actions sont :

4 Pour la fonction santé publique, il s’agit d’une série d’activités fondamentales et indispensables destinées à protéger la santé de la population et

à traiter les maladies, et visant l’environnement et la communauté. Elles sont vitales pour le maintien et l’amélioration de la santé. Les pays, à tous les niveaux, doivent veiller à ce que ses services respectent des normes minimales. Leur application doit être surveillée par des services de l’Etat (document « la santé pour tous au XXIème siècle » Organisation Mondiale de la santé- document du conseil exécutif EB101/8).

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le renforcement des activités de planification familiale pour en accroître la couverture, le degré de continuité de l’utilisation, notamment les méthodes contraceptives de longue durée,

le soutien, le renforcement et l’intégration des activités de santé de la reproduction et des enfants ainsi que la prise en charge intégrée de l’enfant malade (surveillance de la grossesse et de l’accouchement, planification familiale, vaccinations, maladies diarrhéiques, nutrition, infections respiratoires aiguës...) pour étendre et accroître leur couverture à l’ensemble des populations cibles concernées,

le renforcement des activités en matière de lutte contre la malnutrition et les carences en matière d’iode, de fer et de vitamine A ;

le renforcement des activités des programmes de prévention et de lutte contre les maladies par un réajustement de leur stratégie, une amélioration de leur gestion, une extension de leur couverture et une implication beaucoup plus accrue des autres secteurs concernés ;

le développement d’actions intégrées en matière de santé et d’environnement en partenariat avec les autres secteurs ;

l’extension du réseau de laboratoires d’épidémiologie et d’hygiène du milieu et le renforcement de ses capacités d’intervention ;

la conception et la mise en œuvre de programmes de lutte et de prévention vis à vis des maladies qui émergent comme problème de santé publique et pour lesquelles il n’y a pas encore d’actions de lutte structurées.

Le développement du rôle du secteur privé dans les programmes de santé et la surveillance épidémiologique par la formation, la sensibilisation et le soutien à la mise en œuvre de projets de formation focalisés en particulier sur le médecin généraliste.

3.4.3.2 La mise en place d’une offre de soins équilibrée et Intégrée ainsi que sa répartition équitable sur l’ensemble du territoire

La caractéristique essentielle d’un service efficace sera la capacité d’intégrer l’ensemble des soins de santé primaires et des soins de santé hospitaliers. Ces soins intégrés devraient être décentralisés afin de les rapprocher le plus près possible du patient. La vision globale du développement d’une offre de soins est nécessaire pour assurer une complémentarité entre les différents secteurs constituant le système national de santé.

Dans ce cadre, il faudra encourager le secteur privé à :

Investir dans les zones médicalement sous équipées. Instaurer un partenariat avec le secteur public dans le cadre de conventions pour assurer au

mieux la couverture par des médecins spécialistes de l’ensemble des provinces. Investir dans les équipements lourds et les soins spécialisés en dehors de l’axe

Casablanca-Kénitra

3.4.3.3 L’amélioration du management des services de santé avec un accent particulier sur la réforme hospitalière

Le souci de la rentabilité et de l’efficacité doit dominer dans la gestion pour avoir une administration plus efficiente, développer un exercice plus rigoureux des responsabilités envers la population et offrir des prestations sanitaires plus performantes et de meilleure qualité. Les mesures suivantes devront être mises en œuvre :

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Réajustement de l’organisation de l’administration centrale et des services extérieurs dans le cadre des nouvelles attributions dévolues à la région et du renforcement de la déconcentration / décentralisation.

Introduction des réformes nécessaires pour améliorer la planification, l’organisation et la gestion des soins de santé en général et hospitaliers en particulier.

Renforcement à tous les niveaux de la supervision, du contrôle et de l’évaluation (ressources humaines, gestion par objectif et résultat, contrat programme, audit des soins...).

Amélioration de la qualité des données par le développement de nouvelles actions visant leur intégration pour qu’elles soient utilisées à des fins de gestion et de prise de décisions à tous les niveaux de l’organisation.

Développement d’applications informatiques dans tous les domaines de gestion et leur généralisation à l’ensemble du secteur.

Encouragement du partenariat entre le secteur public et le secteur privé dans le cadre de conventions pour accroître la couverture par des médecins spécialistes à l’ensemble des provinces.

3.4.3.4 L’amélioration de la qualité des services de santé y compris les soins curatifs

A ce niveau, plusieurs domaines sont concernés :

Amélioration des conditions de prise en charge des accouchements et des soins aux nouveau-nés aussi bien dans les centres de santé disposant de structures d’accouchement que dans les maternités hospitalières et le renforcement de leurs moyens d’intervention y compris les moyens de transport des cas d’accouchements dystociques vers les niveaux de référence appropriés.

Amélioration des conditions de travail en relation avec les consultations médicales et les soins fournis au niveau du réseau de soins de santé de base.

Amélioration de la disponibilité et de l’accès aux médicaments dans les établissements de soins de santé de base, particulièrement en milieu rural.

Soutien et renforcement des actions entamées dans le cadre de la restructuration des établissements hospitaliers, de la remise à niveau des plateaux techniques, de la rénovation des bâtiments et des installations techniques ainsi que de l’amélioration de la prise en charge des patients à tous les niveaux.

Mise en place d’un système efficace d’approvisionnement du secteur public, en médicaments ainsi que des procédures qui permettent de tenir à jour la nomenclature des médicaments essentiels.

Développement de normes techniques et des procédures pour apprécier la qualité des soins curatifs.

3.4.3.5 Le renforcement des mécanismes d’un financement de la santé suffisant et stable

La recherche de nouveaux moyens pour financer les soins et en améliorer le rapport coût/efficacité continuera à bénéficier d’une grande priorité. Un certain nombre de mesures devront être mises en œuvre :

Evaluation du coût/efficacité des interventions de santé, particulièrement le paquet minimum d’activités.

Mise en œuvre des mesures concernant le financement des soins de santé à travers l’obligation de l’Assurance Maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en charge des soins prodigués aux couches sociales à faible revenu.

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Renforcement des capacités de gestion financière des différents acteurs du système en vue d’optimiser au mieux l’utilisation des ressources allouées.

Instauration de comptes nationaux de la santé. Révision de la tarification hospitalière, pour l’ensemble des hôpitaux publics. Mise en place de mesures visant à améliorer la facturation, à renforcer et à développer les

capacités de recouvrement des coûts au niveau des différents établissements sanitaires. Etude des mécanismes de financement des programmes et activités de soins délivrés par le

réseau de soins de santé de base. Renforcement du partenariat national avec les associations de la société civile et

international à travers des projets à développer dans le cadre de la coopération bilatérale et multilatérale.

Recherche de nouvelles sources de financement comme alternative au désengagement projeté par certains organismes et agences de coopération.

Recherche d’un meilleur équilibre entre les interventions de l’Etat et les lois du marché en évitant la polarisation actuelle de la dichotomie public/privé afin d’assurer un accès équitable à des soins de santé efficaces.

3.4.3.6 La définition et la mise en œuvre d’une stratégie globale sur les ressources humaines

La maîtrise de l’utilisation des ressources humaines ainsi que l’amélioration et l’adaptation de leur capacité dans la résolution des problèmes de santé sont des enjeux majeurs pour le fonctionnement du système. Les mesures envisagées portent essentiellement sur :

L'élaboration d’une stratégie de motivation des ressources humaines. La définition des profils de professionnels nécessaires au fonctionnement du système de

santé. La révision des critères ou normes d’estimation et de planification des besoins en

personnel. L'élaboration de la mise en œuvre d’un plan de redéploiement basé sur des critères et des

normes qui seront préalablement définis. Le renforcement de la médicalisation du monde rural et la stabilisation du médecin au

niveau de chaque commune rurale. Le renforcement de la formation continue en tant qu’instrument de l’amélioration de la

qualité des services et son extension à toutes les catégories de professionnels de santé. Un effort particulier devra être fait au profit des médecins du rural.

La mise en place de mécanismes de régulation des ressources médicales de l’ensemble des secteurs notamment au niveau de l’encadrement par des médecins spécialistes.

L'amélioration de la qualité de la formation des différentes catégories de professionnels.

3.4.3.7 Le renforcement de la déconcentration / décentralisation avec la mise en place des structures sanitaires régionales

Cet élément de la stratégie sectorielle implique la mise en œuvre des mesures suivantes : Identification de l’ensemble des aspects liés à la déconcentration et à la décentralisation. Conception et adoption de l’organisation de la Direction Régionale des services de santé. Définition d’un processus de mise en place des structures régionales et de la

déconcentration. Réorganisation de l’administration centrale et des délégations provinciales sur la base des

nouvelles attributions dévolues aux régions ainsi que sur la base des attributions qui seront déconcentrées ou décentralisées.

41

En résumé, les éléments principaux de la stratégie sont bien mis en évidence par la figure n°17 qui suit.

Figure 17 : Principaux éléments de la stratégie sectorielle santé

3.5 LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE

Les principaux objectifs ci-après sont définis sur la base des besoins minimaux définis à partir de l’analyse des problèmes de santé ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des cinq prochaines années. Leur atteinte à l’horizon 2004, reste liée à une bonne organisation du système, aux performances de sa gestion et à une optimisation de l’utilisation de toutes les ressources disponibles :

1. Renforcer les programmes de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies. Ce renforcement devrait permettre une réduction de la mortalité infantile de 37 à 27 pour 1.000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle en milieu rural de 307 à 274 pour 100.000 naissances vivantes.

2. Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et corriger les iniquités régionales et provinciales, en ramenant la desserte de l’offre publique de soins de santé de base particulièrement en milieu rural, de 9.100 habitants par établissement de santé à 6.500.

3. Mettre en place un système de financement à travers l’extension de l’assurance maladie et d’un mécanisme institutionnel pour la prise en charge des économiquement faibles.

4. Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts, de mobilisation et de rationalisation des ressources.

5. Appliquer une politique du médicament socialement efficiente.

S T R A T E G I E S A N T E

Intensification des activités de promotion de la

santé, de prévention et de lutte contre les

maladies

Mise en place d’une offre de soins

équilibrée et intégrée ainsi que sa

répartition équitable sur l’ensemble du

territoire

Renforcement de la déconcentration et de la décentralisation avec la

mise en place des structures régionales de

santé

Amélioration de la qualité des soins

Amélioration du management des services de santé avec un accent

particulier sur la réforme hospitalière

Renforcement des mécanismes de

financement de la santé suffisant et stable

OBJECTIFS SANTE

Valorisation des ressources humaines

Source : D.P.R.F, MS, Rabat, Maroc, 1999

42

6. Mettre en place les directions régionales des services de santé et procéder au redéploiement des ressources.

7. Revaloriser et remobiliser les ressources humaines.

3.6 LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE

L’amélioration de la gestion et des outils de mise en œuvre s’inscrivent dans le cadre d’un vaste chantier de réformes que le Ministère de la Santé a entrepris. Ces réformes, qui sont déjà amorcées depuis quelques mois et dont il va falloir accélérer l’exécution, visent à résoudre à terme des difficultés liées à la santé et des problèmes d’ordre structurel relatifs à la gestion et au financement du système. Les principaux objectifs visés sont les suivants :

améliorer l’efficacité et la qualité des soins au niveau des deux réseaux de santé primaire et hospitalier ;

mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ; doter le Ministère de la Santé des outils nécessaires afin d’améliorer la gestion du secteur.

Une amélioration de l’organisation non seulement du Ministère de la Santé mais du système de santé en général reste liée à une définition appropriée des modèles relatifs aux médicaments, aux soins de santé primaires, à l’organisation régionale des services de santé et à l’intersectorialité, etc.

3.6.1 MODELE DES SERVICES DE SANTE

L’analyse portera d’abord sur le modèle actuel du système de santé. Ce modèle admet un certain nombre de faiblesses qui exige une définition d’un modèle alternatif. Ce second modèle (projeté) essaie d’intégrer des éléments des réformes et des orientations nouvelles du MS.

3.6.1.1 Le modèle des services de santé actuel Le modèle est structuré autour de quatre composantes fondamentales : L’offre de soins publique et privée (médecins, pharmaciens, dentistes, hôpitaux, centres

de santé, cabinets de soins, cliniques…) Le financement (Etat, assurances, mutuelles, ONG, Collectivités locales…) La demande de soins (population en général, groupes vulnérables et à risque en

particulier) Les éléments de liaisons des trois premières composantes par rapport aux flux

financiers (subvention, cotisation privée, impôt, remboursement, paiement direct…)

La figure numéro 18 représente le modèle actuel du système de santé avec ses principaux flux financiers.

D’une manière générale, ce modèle se caractérise par les éléments suivants : Une pluralité de sources de financement inégales dans leurs importances respectives. En

dépit de cette pluralité, le secteur de la santé souffre de l’insuffisance quantitative du financement à cause d’une assurance-maladie facultative ne couvrant que 15 % de la population, de l’inexistence d’un système efficace et équitable de prise en charge des indigents et d’un faible budget consacré à la santé et à la prévention sanitaire collective. Cette situation engendre une participation informelle trop forte des ménages aux frais des soins.

43

Une participation multiple (différents départements ministériels, Offices, Collectivités Locales, prestataires de soins privés, Organisations Non Gouvernementales, entreprises privées…) à la santé. Cependant, même si le MS est en principe responsable de la santé de tous, son autorité ne s’exerce directement, en général, que sur ses propres services et programmes et sur les fonds qui lui sont alloués à travers le budget de l’Etat ou dans le cadre de la coopération. Il n’est pas associé à la prise de décision sur l’usage de fonds d’autres ministères ou organismes publics, même si ces derniers financent parfois d’importantes activités liées à la santé comme la nutrition, l’approvisionnement en eau ou l’assainissement… (l’influence du MS sur l’utilisation des fonds dans le secteur privé est encore plus limitée). De ce fait, le MS n’exerce pas assez le rôle de coordination qui doit être le sien.

Une très large configuration de l’offre de soins de par ses différents statuts et modes de fonctionnement (publique ; privée à but non lucratif ; privée à but lucratif ; médecine traditionnelle). Toutefois, l’offre demeure insuffisante par sa qualité et par sa disponibilité, en particulier dans le monde rural. Cette offre est très concentrée dans les grands centres urbains où le pouvoir d’achat est supérieur à la moyenne nationale et où le nombre d’assurés est élevé. La logique d’implantation du secteur privé qui cherche à maximiser ses recettes et l’incapacité du secteur public à combler entièrement l’absence de l’offre privée est à l’origine des déséquilibres entre les régions et entre le milieu rural et urbain.

Figure 18 : Flux financiers du système national de santé existant

Les faiblesses du modèle actuel rendent nécessaires les réformes qu’envisage d’entreprendre le MS afin d’instaurer un modèle alternatif à même de renforcer les différentes sources de financement et de mieux canaliser les flux financiers.

3.6.1.2 Le modèle des services de santé projeté Le modèle futur des services de santé, représenté par la figure 19 essaie de pallier les

insuffisances du modèle actuel tout en essayant d’incorporer la dynamique de la régionalisation.

Particuliers

Entreprises

Etat (Santé, Education Nationale, Enseignement Supérieur, FAR,

Justice, etc.)

Médecine traditionnelle

Collectivités locales

ONEP

Assurance-maladie facultative

Soins hospitaliers et ambulatoires (publics, privés à but non lucratif et

privés à but lucratif)

CNSS

Impôts

Biens médicaux (lunetterie, prothèses, médicaments, etc.)

Enseignement, formation et recherche

Prévention sanitaire collective

Coopération bilatérale et multilatérale, ONG

Source : DPRF, MS, Rabat,

44

Tout d’abord, le modèle projeté intègre la réforme du financement qui tente de remédier aux faiblesses actuelles de mobilisation des ressources financières en élargissant la couverture de l’Assurance-maladie à près de 30% de la population et en mettant en place un mécanisme adapté et plus juste d’assistance médicale aux économiquement faibles.

Ensuite, le souci du partenariat, même s’il n’apparaît pas clairement dans le modèle projeté, est très présent car si le MS doit être stratège et régulateur, il doit nécessairement être coordonnateur de toutes les activités et mesures qui touchent à la santé. Une des grandes missions du Ministère consiste à promouvoir et à protéger la santé. Le rôle de coordination va indubitablement lui permettre de renforcer cette mission tout en instaurant une logique de partenariat qui serait utile (pour tous les partenaires) dans l’amélioration de l’efficacité des actions.

De plus, ce partenariat (qui sera ici très renforcé) sera élargi à la Région qui insufflera au secteur de la santé publique un dynamisme certain si l’arrimage à cet élan (de la régionalisation) est bien effectué. La Région peut constituer une source additionnelle et importante de mobilisation des ressources financières. C’est l’une des raisons qui poussent le MS à entreprendre une politique de décentralisation/déconcentration, aussi progressive que forte, qui se manifeste dans la création des directions régionales, dans l’allocation de ressources humaines et financières à la hauteur des nouvelles responsabilités très élargies des régions et dans l’autonomie progressive des hôpitaux publics.

En corollaire, il paraît indispensable de séparer la fonction de financement de celle de prestations des services afin de permettre aux hôpitaux publics de jouir d’une pleine autonomie nécessaire à l’amélioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualité des soins qu’ils offrent. Cette autonomie permettra, par ailleurs, de réallouer au moins une partie des subventions destinées traditionnellement aux hôpitaux érigés en SEGMA et aux CHU vers les soins de santé de base.

En résumé, ce modèle cherchera à assurer :

Le renforcement institutionnel du Ministère de la Santé : le développement du rôle de garant de l’équité de la distribution de l’offre, de réglementation et de régulation du secteur joué par les services centraux du Ministère de la Santé.

L’efficience gestionnaire : la mise en place des directions régionales de la santé avec dévolution des fonctions de planification et de gestion des services de santé.

L’efficience économique : l’amélioration de la gestion financière dans les hôpitaux. L’équité inter-régionale : la correction de disparités inter-régionales en termes de

disponibilité des ressources publiques de santé. L’équité intra-régionale : l’augmentation du taux de médicalisation (habitants par médecin)

des services de santé de base.

Le modèle admet une vision selon laquelle la santé et le bien-être de la population représentent à priori un investissement pour la société. Pour l’individu, santé et bien-être constituent une ressource importante, qui lui permet de tirer une satisfaction de la vie et d’exercer pleinement ses rôles. Pour la société, des citoyens et des citoyennes en bonne santé représentent un gage de dynamisme et de progrès. Les sommes et les énergies de la collectivité consacrées à l’amélioration de la santé et du bien-être doivent donc être considérées à priori comme un investissement, non comme une dépense de consommation. Mais, comme tout investissement, il doit être dirigé vers les solutions les plus efficaces5.

5 La politique de la santé et du bien-être. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 1992

45

Figure 19 : Flux financiers du système national de santé projeté

Particuliers

Entreprises

Etat (structures régionales actives) :

* Santé : département de tutelle coordonnateur et régulateur

* Autres départements

Médecine traditionnelle

Collectivités locales : rôle croissant de la région

ONEP

Assurance-maladie complémentaire et facultative

Soins hospitaliers et ambulatoires (publics, privés à but non lucratif et

privés à but lucratif)

Assurance-maladie obligatoire

(couverture de base)

Impôts

Biens médicaux (lunetterie, prothèses, médicaments, etc.)

Enseignement, formation et recherche

Prévention sanitaire collective

Coopération bilatérale et multilatérale, ONG

Régime d’assistance médicale aux économiquement

faibles

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

46

3.6.2 LA REFORME DU FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE

Au Maroc, la réflexion sur le financement des soins de santé entamée au cours des dix dernières années a été imposée par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par les mesures du Programme d’Ajustement Structurel ainsi que la stagnation du pouvoir d’achat, de l’autre la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique, à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues de la population.

De surcroît, il est devenu très manifeste que la réduction de l’acuité de nombreux problèmes du système national de santé (inaccessibilité aux soins et aux médicaments, iniquités, modestie des performances…), passe obligatoirement et pour une partie par une réforme du financement. Le défi à relever consiste à choisir une configuration réaliste de cette réforme qui soit cohérente avec nos valeurs socioculturelles et sanitaires et viable à long terme compte tenu des capacités de financement actuelles et futures de notre économie.

Cette réforme s’articule autour de deux axes principaux, à savoir l’assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d’assistance médicale aux économiquement faible à l’hôpital public (RAMEF). Au travers de la solvabilisation de la demande, la solidarité et la mutualisation du risque ainsi qu’à un meilleur recouvrement des coûts des hôpitaux publics, ces deux composantes de la réforme visent à pallier des dysfonctionnements tels que la forte participation des ménages aux dépenses de santé, le coût élevé de la consommation médicale, l’indigence de la solidarité institutionnalisée au niveau de la prise en charge des coûts des soins, le problème du financement des hôpitaux publics…

La figure 20 ci-dessous schématise les composantes clés de la réforme du financement du secteur de la santé.

47

Figure 20 : Composante clés de la réforme du financement

Plus d’Equité et meilleure justice sociale

Meilleure accessibilité

Amélioration du niveau de Santé de la population

Développement du système de santé pourvoyeur d’emploi et

créateur de richesse

Solvabilisation de la demande et affirmation des effets sur le

pouvoir d’achat

Amélioration du financement du secteur privé

Réforme du financement de la Santé

AMO Réforme Hospitalière

Planification et régulation de

l’offre de soins RAMEF

Amélioration du financement des hôpitaux publics

Qualité de soins publics

Amélioration du management des hôpitaux publics

Renforcement de la gestion financière

(facturation, recouvrement…)

Renforcement des capacités propres de financement

Renforcement des soins de base

Réallocation budgétaire

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

48

Les scénarios pour le développement de l’assurance-maladie et la prise en charge des économiquement faibles qui sont avancés ci-dessous représentent les options envisageables par le MS.

3.6.2.1 L’Assurance-maladie Obligatoire (AMO) Le financement des soins de santé par les assurances sociales (également appelées assurance

maladie à cotisations) a été promu comme « voie moyenne » entre le financement par les assureurs privés et les systèmes type « service national de santé » alimenté par la fiscalité6.

Les principes fondamentaux qui sous-tendent le projet d’instauration d’une couverture médicale de base par l'AMO, dont l’objectif est purement social, sont :

Solidarité et équité. Préservation de l’existant, c’est-à-dire les avantages dont bénéficie actuellement la

population couverte. Obligation d’adhésion pour la population concernée par le projet :

Les fonctionnaires, les agents temporaires, journaliers, occasionnels et contractuels de l’Etat ainsi que le personnel des Collectivités Locales et des établissements publics.

Les personnes immatriculées au régime de sécurité sociale de la CNSS (salariés du secteurs privé).

Les personnes titulaires de pensions. Les étudiants non éligibles ni au régime AMO, ni à l’assistance médicale aux

économiquement faibles. Les ayants droit des personnes citées ci-dessus.

Gestion du régime par les organismes de prévoyance existant et par d’autres organismes qui seront habilités par l’Administration sur la base d'un cahier de charge.

Responsabilisation financière des organismes assureurs, le rôle de l’Etat se limitant à assumer ses contributions patronales pour ses employés et à réglementer le régime.

Extension progressive. Le projet d’assurance maladie proposé instaure l’obligation, dans un premier temps, de tous les

salariés des secteurs public et privé dit « structuré » au nouveau régime de base. La couverture de la population passerait de 15 à 30 %7.

Cet accroissement de la couverture du régime d’Assurance Maladie à tous les ménages solvables devrait générer des recettes globales annuelles supplémentaires d’environ 1,5 milliards de DH.

3.6.2.2 La prise en charge médicale des économiquement faibles (RAMEF)

Il est impératif compte tenu du taux de pauvreté élevé et des disparités sociales très fortes de définir avec rigueur le statut d’économiquement faible (non seulement pour la santé mais pour tous les secteurs concernés). Cette définition va permettre de bien identifier la population économiquement faible et réduire les abus. Ensuite, l’Etat doit la prendre en charge notamment pour les soins prodigués et facturés dans les hôpitaux publics. Ceci permet d’une part, de contribuer à l’amélioration du recouvrement des coûts de ces établissements et à éviter les abus, d’autre part, à mieux responsabiliser le personnel de l’hôpital public. Deux scénarios sont envisageables.

6 Pr Jurgen Wasen (1991), « Les systèmes d’assurance sociale », Réunion du Groupe Spécial de l’OMS sur le développement sanitaire dans les

pays d’Europe Centrale et Orientale, 22-26 avril, OMS, Genève. 7 Le succès du régime pourrait attiser l’espoir d’étendre la couverture à 50 % de la population en incluant les personnes appartenant aux autres

catégories socio-professionnelles non concernées par la première phase de l’AMO.

49

Scénario 1 : Gestion directe par l’Etat de l’assistance médicale aux économiquement faibles

Cette assistance consiste à payer les prestations facturées par les hôpitaux publics aux économiquement faibles par un mécanisme de prise en charge de cette partie de la population. Les fonds nécessaires à cette assistance peuvent avoir plusieurs sources :

une partie des subventions destinées actuellement aux hôpitaux publics autonomes ; participation des économiquement faibles proportionnellement à leur capacité

contributive ; une partie des subventions alimentaires dans le cas où la Caisse de Compensation serait

démantelée ; Collectivités Locales ; vignettes de solidarité sur les médicaments ; taxes sur les produits de consommation nuisibles pour la santé ; une partie de la Zakat ; dons et legs, etc.

Cette prise en charge donnera aux hôpitaux publics la possibilité d’améliorer le taux de recouvrement ainsi que leurs recettes afin d’atteindre une véritable autonomie.

Scénario 2 : Gestion déléguée de l’assistance médicale aux économiquement faibles

Au lieu de se charger de payer les montants facturés aux économiquement faibles par les hôpitaux publics, l’Etat se chargera des paiements des cotisations des personnes éligibles au RAMEF aux organismes gestionnaires (à déterminer).

Les sources de financement seront quasiment identiques à celles du premier scénario. Toutefois, il est nécessaire que l’Etat s’assure que le gestionnaire de cette assistance garantit d’une part un accès au régime à tout postulant reconnu par les autorités compétentes comme éligible quels qu’en soient l’âge, le sexe ou le dossier médical et d’autre part, un remboursement de toutes les prestations admises dans le régime.

3.6.2.3 Conséquences d’une application partielle de la réforme du financement de la santé (l’AMO sans le RAMEF)

La mise en place d’une couverture médicale obligatoire sans institutionnaliser la prise en charge médicale des économiquement faibles pourrait avoir des conséquences très lourdes sur la société et sur le système national de santé, à savoir :

Aggraver les iniquités au détriment d’une population vulnérable, dont les problèmes de santé ne pourront que s’accentuer, et creuser les disparités entre les classes. Accroître la désaffection de la population solvable de l’hôpital public et inhiber la portée des actions incluses dans la réforme hospitalière quelle qu’en soit la pertinence. En corollaire, l’hôpital public, qui demeure une composante fondamentale du système national de santé (présent dans toutes les régions du Maroc avec plus de 80 % de la capacité litière nationale), connaîtra une dégradation inéluctable.

L’impact conjoint de cette prise en charge et de l’élargissement de l’Assurance-maladie , sera important d’autant plus que le MS cherche au travers de la réforme hospitalière, à améliorer ses performances (nouvelle tarification, facturation adéquate, moyens de recouvrement efficaces, bon rapport qualité/prix). La figure numéro 21 décrit la différence, relative à la taille des flux financiers dont bénéficient les hôpitaux publics, entre la situation actuelle et projetée.

50

Figure 21 : Reforme des mécanismes de financement de la santé

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

SITUATION ACTUELLE

SITUATION PROJETEE

Assurés Non assurés Population se déclarant à faibles revenu (15%) (15%) (70%)

Population solvable (30%) Population indigente (70%)

Demande de soins et de services

Demande de soins et de services

Indépend Population assurée (30%) ants non couverts Salariés à revenus moyens Salariés à faible population à faibles revenus bénéficiant

et élevés assurés revenu assurés d’une assistance médicale gratuite (15%) (20%) (10%) (55%)

OFFRE

Faible flux financier

Flux financier intermédiaire

Fort flux financier

Secteur privé et soins à l’étranger Secteur public

Population solvable (35%) Population à capacité contributive faible 65%

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3.6.3 LA REFORME HOSPITALIERE

Cette réforme consiste en une série de mesures, à caractère organisationnel, managérial et financier, à même d’améliorer l’image du secteur hospitalier public et de le rendre compétitif. Les éléments clés de cette réforme hospitalière sont résumés dans la figure n°22.

Figure 22 : Composantes clés de la reforme hospitalière

3.6.3.1 Les enjeux liés à la planification

Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population

Au niveau central, il faudra établir un cadre normatif qui complète la carte sanitaire et précise les objectifs et critères de dotation des ressources à travers le pays en se fondant sur l’équité entre les régions et les véritables besoins de la population.

R E F O R M E

H O S P I T A L I E R E

Déconcentrer les pouvoirs de décision Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe Valoriser le statut juridique de l’hôpital :

* définir les missions et les niveaux de prestations de l’hôpital * classifier les hôpitaux

Intégrer les activités des hôpitaux avec celles des soins de santé de base Développer les normes et les standards

Bâtir une compétence de gestion fondée sur la responsabilisation et la reddition des comptes Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux Améliorer l’utilisation des ressources humaines Introduire et développer des outils modernes de gestion :

* Comptabilité analytique * Facturation adéquate * Système d’information renforcé et mieux adapté * Budget-programme * Modalités de recouvrement améliorées…

Améliorer la qualité des prestations à travers un programme national d’assurance qualité Fournir des infrastructures et des équipements adéquats

Objectifs :

- Efficacité

- Efficience

- Compétitivité

P L A N I F I C A T I O N

Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population

Optimiser l’utilisation des ressources existantes

Corriger l’insuffisance du financement

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

52

Optimiser l’utilisation des ressources de santé existantes

En raison de la rareté des ressources, le MS doit développer des mécanismes d’optimisation de leur utilisation par le renforcement de la planification aux niveaux central et régional, l’intégration de nouvelles technologies dans l’organisation des soins, l’extension progressive de l’approche programmes de santé publique au secteur hospitalier, le renforcement du système de références, etc.

Corriger l’insuffisance du financement

L’accroissement de la performance et de l’efficacité des hôpitaux publics, l’élargissement de la couverture par l’Assurance-maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en charge des économiquement faibles sont autant de modalités à même de favoriser une extension des ressources de ces établissements. Cependant, quelques points doivent être précisés.

Assurer aux hôpitaux publics une part de l’accroissement des ressources.

L’augmentation du pourcentage d'assurés recourant aux services des hôpitaux publics peut être obtenue par une politique attractive de ces établissements. L’amélioration de l’accueil et de l’hôtellerie, la recherche d’un niveau de tarification fondé sur les prix de revient et la rationalisation de la gestion des hôpitaux publics peuvent induire un meilleur rapport qualité/prix des services de soins fournis et partant plus de recettes. A contrario, le développement de la couverture médicale par l’assurance-maladie sans réforme hospitalière risque de canaliser la majeure partie de l’augmentation des ressources générées par cet élargissement vers le secteur privé.

En dehors des recettes qu'engendrerait cette réforme, il sera possible de consolider le financement du secteur public :

en adoptant un mécanisme susceptible de réserver pour le secteur public une part minimale des cotisations globales de l’Assurance-maladie ;

en limitant le remboursement des soins prodigués aux économiquement faibles qu’aux établissements du secteur public.

Accroître la participation financière des ménages solvables

La faiblesse relative des dépenses de santé laisse supposer que la population pourrait payer davantage pour les soins qu’elle obtient ou qu’elle désire obtenir. Il serait sans doute possible d’attirer des ressources additionnelles :

En corrigeant les déficiences importantes au niveau de la tarification, de la facturation et du recouvrement, notamment en adoptant des pratiques qui se rapprochent de celles utilisées dans les établissements privés.

En incitant ou en obligeant tous les salariés du secteur public et privé (moderne) à cotiser à un système d’Assurance-Maladie.

En instaurant un système transparent de prise en charge des coûts de santé de la population économiquement faible (plus de 50% de la population) qui obligerait en contrepartie cette population à payer une contribution minimale.

En adoptant un système rigoureux d’émission de cartes d’indigence basé sur des critères définis de façon à empêcher des individus solvables de profiter indûment de ce statut.

En évitant au maximum les « paiements des surcharges » par les utilisations des services publics

Assurer la viabilité financière de la période de transition

53

Enfin, il est très probable que l’élargissement de la couverture de l’Assurance-maladie et l’introduction d’un mécanisme pour financer les soins aux économiquement faibles génèrent un accroissement important du volume de soins. Il s’ensuivra une hausse immédiate des coûts dans les établissements publics alors que la hausse des recettes propres surviendra avec un délai inévitable. Il sera possible d’éviter une pénurie initiale de ressources en adoptant un plan de transition doté d’un fonds d’ajustement qui permettra aux établissements de réagir promptement aux changements de clientèle et de demande de soins.

3.6.3.2 L’organisation

Modifier les contraintes externes : règles et procédures actuelles de gestion dans l’administration publique

Dans le cadre de l’étude de définition sur la fonction publique et les structures administratives qui pour objectif de mettre en place un processus de décision et d’exécution rapide, les actions à entreprendre sont :

Identifier les aspects organisationnels liés au secteur de la santé ; Participer à la réalisation de l’étude de ces aspects ; Mettre en place les recommandations nécessaires à la réussite de la démarche de

réforme ; Evaluer avec les autres partenaires les résultats ainsi obtenus.

Déléguer la décision de gestion

S’appuyer sur les régions, au fur et à mesure qu’elles seront opérationnelles, pour valider les plans d’organisation des services et de rehaussement des équipements.

Déconcentrer progressivement les fonctions de planification et de suivi des plans. Mandater les régions et les provinces pour partager l’utilisation de certains

équipements spécialisés, dont l’offre est limitée. Réviser l ‘ensemble des fonctions du MS afin d’alléger les procédures de contrôle à

priori, et les tâches d’exécution pouvant être dévolues aux établissements Renforcer la fonction du MS dans l’élaboration de politiques de santé, l’allocation

des ressources, la conception des systèmes d’information ; le MS devrait alors fixer les objectifs et exercer un rôle général de régulation et d’évaluation du système de santé.

Adapter le processus budgétaire, à partir de ce qui aura été retenu comme mécanisme d’allocation budgétaire et de partage des rôles de gestion financière opérationnelle entre le central et les hôpitaux.

Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe

Créer au MS un comité de stratégie et des équipes de projets inter directionnels chargés de mettre au point les programmes d’implantation et les mesures d’accompagnement de la réforme.

Créer des liens permanents de communication entre le MS et la “ périphérie ” dans le cadre des activités liées à la réforme telles que :

la conception des plans d’organisation des services ; la détermination des critères d’allocation des ressources ; l’élaboration des plans d’effectifs ; l’élaboration des plans d’organisation de l’hôpital ; le développement des indicateurs de performance.

54

3.6.3.3 La gestion

Développer des compétences de gestion fondées sur la responsabilisation et la reddition des comptes

Sélectionner un groupe d’hôpitaux SEGMA pouvant faire partie d’un projet de rehaussement des compétences de gestion avec une délégation immédiate de pouvoirs pour favoriser un passage progressif à l’autonomie complète de gestion.

Elaborer un plan stratégique dans chacun des hôpitaux, décrivant la mission interne, les clientèles cibles, les résultats attendus sur 3-5 ans, les services ainsi que des liens de complémentarité avec les partenaires du réseau.

Accorder aux hôpitaux sélectionnés une délégation de pouvoirs et de signature leur permettant d’exercer progressivement une autonomie de gestion plus complète, et ce, en contrepartie de l’adoption d’un plan stratégique.

Assurer progressivement aux hôpitaux le soutien d’une équipe de gestion à qui on dispensera une formation sur les techniques et processus de gestion hospitalière.

Elaborer un plan type d’organisation pour chacun des hôpitaux selon la taille et en fonction des spécificités locales.

Départager les attributions entre la gestion des activités médicales et celles des soins infirmiers.

Créer d’autres structures internes consultatives telles un conseil ou comité de soins infirmiers.

Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux

Déterminer les coûts de revient des services et des acquisitions Développer des unités de mesure pour établir les coûts unitaires Introduire la notion de centre d’activités dans le rapport annuel Elaborer pour chaque hôpital son plan de transition vers son autonomie de gestion.

Convenir avec lui des objectifs à atteindre et des outils que le MS peut lui fournir pour le soutenir.

Prévoir, à l’intérieur de la structure, une véritable direction comptable et financière disposant d’une comptabilité générale, budgétaire et analytique.

Réformer les mécanismes de contrôle à priori, rendre les gestionnaires imputables et instaurer progressivement des contrôles à posteriori.

Instaurer le budget programme. Mettre en place une gestion prévisionnelle du budget tenant compte du plan de

développement de l’hôpital, et ce en étroite collaboration avec les services médico-techniques.

Rédiger des manuels de procédures administratives et comptables afin d’uniformiser les règles de gestion au niveau des hôpitaux et d’éviter la duplication des systèmes et pratiques en la matière.

Réviser la tarification et la nomenclature des actes Trouver un terrain d’entente avec les mutuelles et compagnies d’assurances pour

faciliter les remboursements des frais engagés au profit des assurés.

Améliorer l’utilisation des ressources humaines

Elaborer des profils de compétences pour tous les postes de responsabilité de chacun des hôpitaux.

Décrire les tâches des principaux postes dans chacun des hôpitaux. Etablir un programme de formation sur mesure pour le personnel ayant un potentiel

de compétence en gestion.

55

Contrôler l’évolution du ratio médecins/infirmiers, médecins généralistes/spécialistes.

Déléguer des pouvoirs de gestion des ressources humaines vers la périphérie dans le cadre des plans d’effectifs régionaux.

Adopter une stratégie de valorisation des ressources humaines pour chaque établissement (plans de formation, réorganisation du travail) afin de renforcer le sentiment d’appartenance, d’améliorer le climat de travail et de réduire les problèmes chroniques liés au manque de motivation et à l’absentéisme.

Mettre en place un plan de formation continue dans le domaine de la gestion des ressources humaines adaptée aux niveaux central et périphérique.

Etablir l’inventaire des postes et les créer par service et établissement en fonction du degré de décentralisation.

Développer et soutenir des efforts d’implantation de nouveaux modèles d’organisation des services et des soins dans les hôpitaux faisant partie du projet et distribuer le personnel en conséquence.

Favoriser les mécanismes de motivation en introduisant notamment une prime basée sur la performance.

Déployer des systèmes d’information en mesure d’aider à la prise de décision tant au niveau central qu’au niveau périphérique

Revoir l’organisation et les procédures. Préparer un plan de diffusion du schéma directeur informatique et de déploiement

d’infrastructure technologique et des systèmes d’information dans les hôpitaux. Préciser l’architecture globale des systèmes d’information des hôpitaux, les modèles

de traitement et les modèles de données Préparer un plan type de déploiement des systèmes d’information intra hospitaliers Préparer un plan de communication reliant les hôpitaux, les délégations et le

ministère. Préparer dans chaque hôpital le plan de déploiement des systèmes et des

technologies d’information incluant le réseau de communication interne.

Améliorer le contrôle de la qualité des soins et des services

Etablir les normes relatives à l’amélioration des plateaux techniques, à la formation des ressources humaines et autres déterminants majeurs de la qualité.

Développer un système de contrôle de la qualité au niveau des hôpitaux, notamment en élargissant le mandat des commissions médicales consultatives.

Instaurer un système d’accréditation des hôpitaux sur une base obligatoire ou volontaire.

Prévoir des stages intensifs de formation sur mesure pour les médecins spécialistes et les gestionnaires d’hôpitaux qui auront à mettre en place ce système.

Fournir des équipements et des infrastructures de santé publique adéquats

Confectionner un plan directeur énonçant la mission et les besoins pour une période déterminée suivant la nouvelle carte sanitaire.

Compléter l’inventaire des établissements et des installations. Augmenter le degré de précision des estimations des budgets de réhabilitation des

hôpitaux.

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Revoir l’organisation de la fonction maintenance de manière à favoriser le partage (entre plusieurs établissements) des ressources rares et coûteuses à l’échelle régionale ou nationale.

Poursuivre l’acquisition d’outils de gestion : inventaire, données de base informatisées, carnets de maintenance, formulaires de contrats, etc.

Mettre en place une organisation et des outils de gestion de la maintenance à l’échelle du réseau ( niveau de maintenance; structure et ressources humaines; sous-traitance; budget)..

3.6.4 MODELE D’ORGANISATION TERRITORIALE : LA REGIONALISATION

Le renforcement du processus démocratique et le développement de la décentralisation a conduit l’Etat à la création des régions en tant que collectivités locales dotées de conseils régionaux élus auxquels incombe la charge de gérer directement les affaires de leur région. La décentralisation territoriale doit s’accompagner d’une déconcentration administrative des services de l’Etat, avec une reconsidération des missions imparties à l’Administration Centrale et une définition de celles devant être dévolues aux Services Déconcentrés. Pour que celle-ci se réalise, la volonté et le soutien du pouvoir central sont nécessaires.

En outre, l’élément humain devra être placé au centre de cette action de réorganisation administrative afin de répondre à :

la nécessité de valoriser les ressources humaines dont dispose l’Administration et de permettre leur meilleur redéploiement entre l’Administration Centrale et les Services Déconcentrés ;

l’exigence du développement de l’information des administrés pour leur permettre de connaître leurs droits et obligations ainsi que les démarches qu’ils doivent accomplir;

des besoins réels de l’Administration par une utilisation rationnelle des ressources matérielles et humaines.

3.6.4.1 Organisation régionale des services de santé L’organisation de structures régionales est orientée vers la réponse aux besoins de la

population avec efficacité et efficience d’une part, et vers la répartition équilibrée des pouvoirs entre le niveau central, le niveau régional et le niveau provincial d’autre part.

Le modèle proposé d’organisation territoriale des services déconcentrés du Ministère de la Santé (voir figure n° 23) adhère au découpage administratif. Sur le plan structurel, la Direction Régionale créée dans chacun des chefs lieux de régions constituerait le relais entre les délégations provinciales et l’Administration centrale ce qui nécessitera la mise en place d’une Administration Régionale de la santé où la Direction Régionale sera investie d’une mission de représentant du pouvoir central au niveau de la Région.

Dans ce cadre, le directeur régional sera appelé à assumer un rôle de coordination et d’impulsion des services déconcentrés. Les délégués du département de la santé dans chacune des préfectures ou provinces composant la région demeureront seuls responsables directs de leurs services vis-à-vis de leurs gouverneurs et de l’Administration Centrale.

3.6.4.2 Les attributions des services régionaux de santé Les responsabilités des services régionaux peuvent se résumer en trois grandes fonctions :

planification, gestion et santé publique. Par conséquent, les principales attributions du niveau régional seront :

57

Définition des besoins en santé de la Région dans le cadre des politiques de santé nationales.

Planification sanitaire régionale, surveillance et évaluation des programmes. Coordination de toutes les activités sanitaires dans la région. Emploi et encadrement d’une partie ou de la totalité du personnel de santé. Formation en cours d’emploi. Soutien logistique, notamment approvisionnement en achat groupé.

3.6.4.3 Réajustement des attributions des services provinciaux et préfectoraux de santé

Compte tenu des nouvelles attributions dévolues au niveau régional, celles des délégations provinciales et préfectorales devraient être réajustées comme suit :

Organisation et direction des services hospitaliers dans la province. Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public. Exécution des programmes de santé publique. Gestion des budgets. Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province. Encouragement de participation des collectivités à la planification sanitaire locale. Préparation d’un plan annuel de la santé. Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement. Formation en cours d’emploi des agents de santé.

58

Figure 23 : Projet d'organisation régionale des services publics de santé (Relations fonctionnelles avec l’environnement politico administratif)

CONSEIL REGIONAL GOUVERNEUR

REGIONAL DELEGATION REGIONALE

DE LA SANTE

CENTRE HOSPITALIER

REGIONAL

COMMISSION SANTE ET HYGIENE

COMMISSIONS PERMANENTES

Délégation provinciale

Délégation provinciale

Délégation provinciale

Structure d’appui au

Réseau SSB

Circonscription sanitaire

Centre hospitalier provincial

Equipe mobile et itinérant

Dispensaire rural

Centre de Santé Communal

Centre de santé communal avec lit d’accouchement

Hôpital local Laboratoire d’Epidémiologie et d’Hygiène

du Milieu

Centre de Référence pour la planification

familiale

Centre de diagnostic

spécialisé de la tuberculose

CONSEIL COMMUNAL

COMMISSION ENVIRONNEMENT

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

COMITE DE COORDINATION

INTRA REGIONAL

ASSEMBLEE PROVINCIALE

Comité Technique Provincial

GOUVERNEUR PROVINCIAL

SOCIETECIVILE

59

3.6.4.4 Recentrage des attributions de l’Administration Centrale

Les attributions de l’Administration Centrale de la santé seront recentrées comme suit :

Formulation de la politique de la santé, notamment des politiques applicables aux activités intra sectorielles et intersectorielles, et fixation des priorités nationales.

Elaboration des plans sanitaires nationaux et d’instructions pour la planification régionale et locale.

Allocation de ressources, notamment des dotations budgétaires pour les investissements et le fonctionnement.

Surveillance et évaluation de l’efficacité et de l’efficience du système national de santé .

Appui technique aux régions. Contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques. Réglementation du développement du personnel de santé, y compris la formation. Réglementation des organismes prestataires de soins de santé du secteur privé. Encadrement/coordination des établissements de soins de niveau national et des

instituts d’enseignement et de recherche. Développement de la coopération bilatérale et multilatérale. Coordination des diverses sources de financement de la santé. Répartition rationnelle et équitable des fonds ou des subventions entre les régions et

les provinces sur la base de critères fondés sur l’équité.

60

4 LES PROGRAMMES DE SANTE

61

Contenu de l'unité

4 les programmes de sante

4.1 Objectifs pédagogiques 4.2 Indroduction 4.3 Quelques définitions 4.4 Le programme de prise en charge intégrée de l'enfant 4.5 Programme de promotion de la santé 4.6 Programme de la maternité sans risque 4.7 Programme de planification familiale 4.8 Programme national d'immunisation 4.9 Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques 4.10 Programme de lutte contre les maladies de carence 4.11 Programme de santé scolaire et universitaire 4.12 Programme de lutte contre les IST-SIDA 4.13 Programme de lutte antituberculeuse 4.14 Programme de lutte contre les infections respiratoires aiguës 4.15 Programme de lutte contre lèpre 4.16 Programmes de lutte contre les maladies parasitaires 4.17 Programme de lutte contre les maladies épidémiques 4.18 Programme de lutte contre les zoonoses 4.19 Programme de lutte contre la cécité 4.20 Programme de l'assainissement de base 4.21 Programme de l'hygiene alimentaire 4.22 Programme de lutte contre les vecteurs 4.23 Programme de surveillance epidemiologique 4.24 Lutte contre l'hypertension arterielle 4.25 Lutte contre le rhumatisme cardiaque 4.26 Lutte contre les cancers 4.27 Programme de lutte contre les maladies mentales 4.28 Programme de lutte contre les troubles

dus a la carence en iode 4.29 La prevention et la lutte contre le diabete 4.30 Programme de sante bucco-dentaire 4.31 Programme de rehabilitation physique

62

4.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Définir :

Programme Programme national de santé Objectifs, stratégie, activité de programme Indicateurs de suivi

Citer les trois composantes de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant,

Rédiger pour chacun des 29 programmes sanitaires cités dans le document:

Les objectifs Les principales activités et points clés de la stratégie de lutte Les indicateurs de suivi

63

4.2 INDRODUCTION

Afin de répondre aux besoins de la population et faire face aux problèmes sanitaires, le Ministère de la Santé a élaboré une stratégie nationale et des plans d'action ainsi que des programmes sanitaires.

Le présent travail fournit aux formateurs et aux utilisateurs une référence de base qui leur sera utile dans l'exercice de leurs responsabilités.

Pour alléger le document et le rendre plus accessible aux consultations sur le terrain (aide mémoire), il a été structuré de la manière suivante :

Intitulé du programme Objectif (s) du programme Activités à réaliser pour atteindre les objectifs du programme Indicateurs de suivi pour la performance du programme.

Le contenu du présent document est tiré du plan de développement social et économique du Maroc - Plan de développement sanitaire 2000-2004.

Par conséquent les objectifs des différents programmes exposés dans ce document sont conformes aux données exprimées dans le plan en vigueur.

64

4.3 QUELQUES DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire quelques définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

4.3.1 PROGRAMME 8

" Un programme est un ensemble organisé d'activités axées sur des objectifs et cibles bien définis et progressivement plus précis que les buts vers lesquels ils conduisent. Chaque programme de santé devra être assorti d'objectifs et cibles précis, et si possible quantifiés, qui soient en harmonie avec ceux de la stratégie sanitaire nationale. Le programme doit exposer clairement les besoins en personnel de santé, en installations, en technologie, en matériel et en fournitures, les méthodes de surveillance et d'évaluation, le calendrier des activités t les moyens d'assurer une corrélation entre ces divers éléments et les programmes connexes."

4.3.2 PROGRAMME NATIONAL DE SANTE9

" Un programme national de santé est simplement l'ensemble coordonné des activités de tous les programmes de santé d'un pays. Cette expression s'est trouvée périmée lors de l'adoption des concepts plus larges que sont les stratégies et les plans d'actions. "

4.3.3 STRATEGIE 10

"La stratégie énonce les grandes lignes de l'action requise dans tous les secteurs en cause afin de donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens de résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. "

4.3.4 OBJECTIF11

Un objectif est le résultat final visé par un programme.

4.3.5 ACTIVITES12

C'est l'ensemble d'actions et/ou de mesures à prendre pour atteindre l'objectif visé ou pris en charge.

Aussi c'est un terme qui couvre beaucoup de sens plus ou moins proches.

L'activité peut être définie comme action d'une certaine ampleur, appartenant à un domaine technique déterminé, dont l'exécution peut être confiée à une personne physique ou morale compétente, action considérée comme unique dans le temps et dans l'espace et, en conséquence non répétitive.

En planification le terme " tâche " est considéré comme synonyme de activité.

8 " Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984. 9 Idem 1 10 Idem 1 11 Idem 1 12 Idem 1

65

4.3.6 SUIVI13

"Ensemble d'opérations consistant à suivre et à surveiller un processus. Il s'agit d'une surveillance continue qui n'est autre que " le suivi permanent des activités

auquel il est procédé pour s'assurer qu'elles se déroulent conformément au plan. La surveillance continue permet de se tenir informé des réalisations, de suivre les

mouvements et l'utilisation du personnel, de contrôler les fournitures et le matériel et d'apprécier les dépenses en tenant compte des ressources disponibles. En cas de défaillance, il est possible de prendre immédiatement des mesures correctives."

4.3.7 EVALUATION14

" C'est l'appréciation systématique de la pertinence, de l'adéquation, de la progression , de l'efficience, de l'efficacité et de l'impact d'un programme de santé. "

4.3.8 INDICATEURS15

" Sont des variables qui aident à mesurer les changements intervenus dans la situation sanitaire directement ou indirectement et à apprécier dans quelle mesure les objectifs et cibles d'un programme sont atteints ".

4.4 LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE L'ENFANT

4.4.1 PRINCIPES

Stratégie visant à réduire la mortalité et la morbidité chez les enfants de moins de 5 ans en ciblant les principales causes et en utilisant des approches efficaces et efficientes.

4.4.2 OBJECTIFS

Réduire la mortalité Réduire la morbidité.

4.4.3 STRATEGIES

Assurer une prise en charge correcte des enfants malades Assurer la prévention et la promotion en vue de réduire la survenue des maladies Agir sur la compétence du personnel de santé, l'efficacité du système de santé,

l'implication des familles et des communautés

13 Idem 1 14 " Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984. 15 Idem 7

66

4.4.4 COMPOSANTES OPERATIONNELLES

Composante 1 : renforcement des compétences du personnel Composante 2 : Amélioration du système de santé Composante 3 : Amélioration des pratiques des familles et communautés.

4.4.5 PRINCIPES

Hiérarchiser les problèmes de santé : cibler les plus meurtriers Avoir une approche santé publique : accessibilité à la plus grande majorité possible

(physique et financière) Utiliser des interventions curatives, préventives et promotionnelles dont l'efficacité

est prouvée et en assurer l'efficience Rationaliser les actions et les ressources : assurer la globalité et l'intégration et la

continuité des soins Impliquer les différents acteurs / structures : personnel soignant, système de santé,

familles et communautés (organiser et coordonner)

4.4.6 DEMARCHE

1. Evaluer et classer l'enfant malade

1.1. Rechercher les signes de danger 1.2. Demander si l'enfant a l'un des problèmes prioritaires :

La toux ou difficulté respiratoire La diarrhée La fièvre Le problème d'oreille

1.3. Vérifier l'état nutritionnel 1.4. Vérifier la supplémentation en vitamines

1.5. Vérifier l'état vaccinal 1.6. Evaluer les autres problèmes

4.5 PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE

4.5.1 OBJECTIFS

Mobiliser les professionnels de santé autour d'un programme national d'Information, Education et Communication (IEC).

Rapprocher les citoyens marocains des services d'IEC Développer une mobilisation sociale durable autour des principaux objectifs de

santé.

Pour toute réponse «OUI» demander,

rechercher, palper

CLASSER L’ENFANT

ASSURER LA GLOBALITE

Signes

67

Renforcer les capacités nationale et locale des services chargés de l'IEC.

4.5.2 ACTIVITES

Rationalisation et optimisation des ressources tant humaines que budgétaires. Formation en techniques d'animation du groupe, en communication interpersonnels,

et en utilisation des supports audiovisuels pour les professionnels santé. Conception, production et diffusion d'émissions audiovisuelles et renforcement des

relations avec les médias locaux et régionaux (radio, télévision et presse). Mise en place des stratégies spécifiques dans les zones enclavées. Equipement d'unités mobiles en vidéo projecteurs. Productions de films pédagogiques pour les unités mobiles. Décentralisation de la conception et la production des supports. Modernisation des équipements de conception et de production des supports

d'information.

4.5.3 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de réalisation des activités programmées : Conception, formation, production, diffusion et équipement.

4.6 PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE

4.6.1 OBJECTIFS

4.6.1.1 OBJECTIFS GENERAUX : Réduire d'ici l'an 2004: la mortalité maternelle de 30% la mortalité néonatale de 25% certains états morbides secondaires à la grossesse, à l'accouchement et au post-

partum Atteindre une couverture prénatale et d'accouchement de 52 % ( 80 % en milieu

urbain et 30 % en milieu rural ).

4.6.1.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES : Améliorer la qualité de prise en charge des femmes qui présentent des complications

obstétricales et la qualité de soins au nouveau-né, Elargir la couverture des soins obstétricaux d'urgence, Améliorer la couverture vaccinale des femmes enceintes, Diminuer la prévalence de la carence en fer chez les femmes enceintes et allaitantes, Réduire le déficit en interventions obstétricales majeures par le recrutement et

l'affectation du personnel compétent dans le domaine de la maternité sans risque, Réduire le premier délai (retard de la prise de décision) par le renforcement de la

sensibilisation de la population en matière de recours précoce aux services de santé en cas de complications obstétricales,

Améliorer la qualité de prise en charge des femmes enceintes et des accouchées au niveau des structures de soins de santé de base,

68

4.6.2 STRATEGIE

Pour parvenir à la réalisation de ces objectifs il y a lieu de consolider et de renforcer la stratégie de la maternité sans risque adoptée depuis 1995 par les axes suivants :

Amélioration de l'offre en matière de prise en charge de la grossesse et de l'accouchement par la construction, l'extension, la rénovation des structures d'accueil (maternités hospitalières formations du RSSB) ;

Dotation des structures de prise en charge en équipements nécessaires ; Renforcement des compétences du personnel en technique d'accouchement et

urgences obstétricales, et en gestion (approche d'équipe pour la résolution des problèmes) ;

Institution de l'audit pour les incidents critiques ; Amélioration du système de référence, de contre référence et d'évacuation des

urgences ; Amélioration des conditions de l'accouchement à domicile ; Intégration des activités de la santé reproductive Assurer un appui par une stratégie d'IEC aussi large que possible.

4.6.3 ACTIVITES

Augmenter le nombre de structures qui offrent les soins de santé, équiper les structures qui manquent de matériel pour les mettre à niveau et mettre le personnel compétent dans ces structures délivrant les soins obstétricaux et améliorer les compétences du personnel déjà existant par une formation appropriée ;

Mettre une ambulance au niveau de chaque structure offrant les soins obstétricaux ; Dotation des provinces en médicaments essentiels, en matériel technique et en

supports opérationnels ; Développer la stratégie d'IEC qui a pour objectif la sensibilisation des publics clés à

l'ampleur du problème et à sa nature non fatale ; et elle englobe plusieurs activités afin d'atteindre les cibles intensifiées: décideurs, prestataires, et grand public ;

Etudes et recherches ; Suivi et évaluations. Au cours de ces dernières années plusieurs supports

opérationnels ont été mis à la disposition du personnel de santé qui visent la collecte et l'exploitation des données.

4.6.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de mortalité maternelle. Taux de mortalité néonatale. Taux d'accouchement en milieu surveillé. Taux de couverture par la CPN par milieu. Taux d'intervention obstétricale majeure. Nombre d'hôpitaux provinciaux équipés et ayant le personnel qualifié pour prendre

en charge les urgences chirurgicales . Nombre des ESSB et ayant le personnel qualifié pour assurer les accouchements

69

4.7 PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE

4.7.1 OBJECTIFS.

Répondre aux besoins de la population en matière de contraception et consolider les acquis du programme et élargir l'accès aux populations rurales et suburbaines.

Développer les méthodes modernes de longue durée et améliorer la qualité des prestations et la gestion décentralisée du programme ;

Elargir la population cible aux hommes et aux jeunes afin de les sensibiliser et les préparer à l'utilisation de la planification familiale ;

Promouvoir la collaboration et la mobilisation intersectorielles et avec les ONG ; Assurer la pérennité de la formation continue au niveau du terrain ; Développer le dépistage et le traitement des Infections du Tractus Génital (ITG). Intégration des prestations de PF dans les maternités et les maisons d'accouchement. Atteindre une prévalence contraceptive nationale (PCN) toutes méthodes

confondues de 63% dont 55 % par les méthodes contraceptives modernes; Augmenter la prévalence contraceptive en milieu rural à 61,0 %. Faire participer le secteur privé dans les activités de PF à un taux de 44 % . Réduire les besoins non satisfaits de 16 à 10%. Modifier la structure contraceptive en faveur des méthodes de longue durée.

4.7.2 PRINCIPAUX AXES D'INTERVENTION.

La consolidation des acquis. La pérennisation du programme. Le renforcement de l'utilisation des méthodes contraceptives de longue durée. L'implication des couples et des jeunes. L'amélioration de la qualité de la gestion et des prestations. La prise en charge des besoins non satisfaits. La collaboration intersectorielle, la décentralisation et la régionalisation .

4.7.3 ACTIVITES.

la formation et le recyclage de 1 300 cadres en techniques d'insertion de dispositifs intra-utérins et de la contraception chirurgicale volontaire et dans la gestion;

le développement des activités d'information, d'éducation et de communication décentralisée;

l'acquisition des produits contraceptifs ; le renouvellement et le maintien du plateau technique ; le renforcement du mode de couverture mobile ; le renforcement des actions de l'implication du privé ; l'appui au processus de décentralisation et de régionalisation ; la participation aux actions du partenariat Sud-Sud ; la réalisation des études, enquêtes et évaluations.

4.7.4 INDICATEURS DE SUIVI .

Année-couple-protection des femmes mariées en âge de reproduction 15-49 ans; Prévalence contraceptive par milieu et par méthode; Taux de participation du secteur privé; Structure contraceptive.

70

Taux de satisfaction des besoins non satisfaits.

4.8 PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION

La surveillance épidémiologique a surtout porté sur l'amélioration du système de déclaration des maladies cibles, à savoir la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos néonatal, la poliomyélite et la rougeole. Une chute spectaculaire de ces maladies a été enregistrée. Aussi, aucun cas de poliomyélite n'a été déclaré depuis 1990 et aucun cas de diphtérie depuis 1992 et le tétanos néonatal est en cours d'élimination.

4.8.1 OBJECTIFS

4.8.1.1 OBJECTIF GENERAL Contribuer à la réduction de la mortalité infantile et infanto-juvénile.

4.8.1.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES Atteindre et maintenir une couverture vaccinale uniforme supérieur à 90%, par

milieu (urbain, rural et périurbain) et par niveau d'intervention, chez les enfants de moins d'un an et chez les femmes en âge de procréer (1997/1998).

Eradiquer la poliomyélite. Eliminer le tétanos néonatal. Eliminer la rougeole d'ici l'an 2 005 Introduire d'autres vaccinations dans le calendrier vaccinale de l'enfant.

4.8.2 STRATEGIE

Renforcer le programme permanent Développer la stratégie mobile au niveau des zones à haut risque et assurer une

continuité des passages Organiser des Journées Nationales de Vaccination dans le cadre de l'éradication de

la poliomyélite et de l'élimination de la rougeole. Assurer le maintien de l'élimination du tétanos néonatal. Mettre en place la stratégie d'élimination de la rougeole

4.8.3 ACTIVITES

Amélioration des compétences du personnel en matière de gestion du programme et en surveillance épidémiologique.

Développement des activités I.E.C. en faveur de la vaccination Introduction d'autres vaccins dans le calendrier vaccinal de l'enfant Implication du secteur privé dans les activités de vaccination.

4.8.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de couverture vaccinale par le BCG, le DTCP3, HB3 et la VAR Taux d'incidence des maladies cible de la vaccination.

71

4.9 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES

4.9.1 OBJECTIFS

Réduire l'incidence diarrhéique de 50 % . Atteindre et maintenir un taux d'utilisation de la TRO (Thérapie et Réhydratation

Orale ) de 80 % . Atteindre un taux d'utilisation des S.R.O. de 50%. Approvisionner 100% des formations sanitaires en S.R.O. et matériel nécessaire

pour la réhydratation orale

4.9.2 ACTIVITES

Prise en charge correcte des cas se présentant au niveau des formations sanitaires . Approvisionnement des formations sanitaires en S.R.O. et en matériel de

réhydratation orale. Formation et /ou recyclage du personnel de santé impliqué dans la L.M.D. en

matière de prise en charge des cas de diarrhée. Développement des activités I.E.C. en matière de prise en charge des cas de diarrhée

et de prévention. Développement des actions intersectorielles.

4.10 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DE CARENCE

4.10.1 OBJECTIFS.

Contribuer à la baisse de la mortalité et de la morbidité infanto juvénile. Promouvoir un bon développement somatique et psychomoteur de l'enfant. Suivre la croissance des enfants de moins de 2 ans par une pesée régulière afin de

dépister et de prendre en charge au moins 80 % des cas de malnutrition et développer l'éducation nutritionnelle et encourager les bonnes pratiques de sevrage.

Maintenir l'effort de promotion de l'allaitement maternel à tous les niveaux. Maintenir la couverture par la vitamine D2 chez au moins 80 % des enfants de

moins de 1 an . Maintenir la stratégie de prévention de la carence en vitamine A chez les enfants de

moins de 2 ans. Mettre en place une stratégie de prévention de l'anémie par carence en fer chez

l'enfant. Mettre en place une stratégie de fortification de certains aliments de base par des

micro nutriments (fer , vitamine A ...)

4.10.2 INDICATEURS DE SUIVI.

Taux d'utilisation de la TRO Taux d'utilisation des SRO Taux de malnutrition aiguë.

72

Taux de malnutrition chronique. Taux d'allaitement maternel exclusif des enfants de moins de 4 mois.

4.11 PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE

4.11.1 OBJECTIF.

Contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population des milieux préscolaire, scolaire et universitaire par :

La couverture de 80% de la population scolaire cible par la visite médicale systématique et 45% à 50% en milieu universitaire ;

La couverture de 50% de la population scolaire par la visite des classes par l'infirmier ;

La réduction du taux de prévalence des ophtalmies transmissibles, des maladies endémo-édipémiques ;

L'extension de la couverture aux milieux préscolaire; Le renforcement du contrôle de l'hygiène dans les établissements scolaires,

pour atteindre 70 à 80% de couverture dans ces établissements ; La couverture sanitaire des camps et colonies de vacances relevant des

ministères de l'Education Nationale, de la Jeunesse et des Sports et du Ministère de la Santé, soit 40.000 estivants en moyenne par an ;

4.11.2 STRATEGIE.

Développement des structures spécifiques pour la prise en charge des cas dépistés en matière de soins dentaires, correction des malvoyants, rééducation orthophonique, assistance sociale et psychologique, santé reproductive, consultations spécialisées ... ;

Développement des capacités du personnel par la formation continue ; Développement des études et recherches ; Développement de la coopération avec le secteur privé et les ONG ; Promotion de la coordination intersectorielle en particulier avec le Ministère de

l'Education Nationale et le Ministère de l'Enseignement Supérieur en vue d'harmoniser les actions à entreprendre en milieu scolaire et universitaire ;

Développement d'une stratégie IEC adaptée en milieu scolaire prenant en considération la trilogie : école-élève-enseignant ;

Instauration de comités régionaux, préfectoraux et provinciaux de santé scolaire et universitaire ;

Déconcentration d'un certain nombre d'activités des structures centrales au profit des structures régionales et préfectorales : acquisition de médicaments, production de supports éducatifs, indemnités du personnel, achat de carburant, convention avec les départements locaux, etc.

4.11.3 ACTIVITES.

Visite médicale systématique de la population cible ; Lutte contre la malvoyance par le contrôle de l'acuité visuelle par l'échelle métrique,

examen de réfraction et correction des élèves malvoyants dépistés ;

73

Lutte contre les ophtalmies transmissibles en milieu scolaire ; Prévention de la tuberculose par la vaccination systématique par le BCG des élèves

de la classe de 1ère année fondamentale ; Promotion de la santé bucco-dentaire ; Contrôle d'hygiène et dépistage des maladies endémo épidémiques dans tous les

établissements scolaires ; Surveillance sanitaire des camps et colonies de vacances ; Promotion de l'éducation sanitaire en milieu scolaire et universitaire ; Formation continue du personnel ; Promotion de l'éducation physique.

4.11.4 INDICATEURS DE SUIVI.

Visite médicale systématique , et visite des classes par l'infirmier ; Contrôle de l'acuité visuelle ; Examen de réfraction par réfractomètre automatique et correction par lunettes ; Nombre d'élèves ayants bénéficiés d'instillation par la pommade, Nombre de consultation médicale à la demande ; Soins dispensés aux étudiants ; Référence à la consultation médicale et spécialisée ; Contrôle d'hygiène du milieu universitaire ; Education pour la santé/nombre de bénéficiaires par thème.

4.12 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA

4.12.1 OBJECTIFS

Réduire l'incidence des IST et limiter la propagation de l'infection à VIH/SIDA

4.12.2 STRATEGIE

Renforcement du système de surveillance épidémiologique (de routine et au niveau des sites sentinelles)

Implantation de l'approche syndrômique au niveau des établissements de soins de santé de base et sensibilisation des médecins et pharmaciens du secteur privé pour améliorer l'accès et la qualité de la prise en charge des cas de IST.

Amélioration du diagnostic et de la qualité de prise en charge de l'infection à VIH/SIDA par la mise en œuvre de la nouvelle stratégie du Ministère de la Santé dans ce domaine.

Renforcement de la décentralisation des activités à l'échelon régional et périphérique.

Renforcement de l'implication multisectorielle, de la société civile et des ONG dans la lutte contre les IST-SIDA.

Intensification des activités d'IEC tout en privilégiant la communication de proximité auprès des groupes à risque.

Renforcement des actions de prévention auprès des groupes à risque. Intensification des séances d'information et de sensibilisation médiatisée du grand

public. Soutien des activités de surveillance de femmes enceintes dans le cadre des

consultations prénatales.

74

Accentuation des actions de formation au profit des professionnels de santé. Développement du domaine de la recherche épidémiologique et comportementale.

4.12.3 ACTIVITES

Formation des prestataires (médecins et infirmières de SMI/PF) en matière de prise en charge syndromique des cas de IST.

Formation des gestionnaires provinciaux en matière de gestion programmatique des activités de lutte contre les IST-SIDA.

Organisation de séances d'information et sensibilisation des médecins et pharmaciens du secteur privé.

Dotation des établissements de soins de santé de base en médicaments pour le traitement des IST et en préservatifs.

Production de dépliants, affiches, matériel audiovisuel. Actions d'IEC ciblées sur les groupes les plus vulnérables aux IST-SIDA basées sur

la communication de proximité Dotation des pôles d'excellences en anti rétroviraux pour la prise en charge du

VIH/SIDA Assainissement du système de déclaration des IST et du VIH/SIDA Réalisation d'études de séroprévalence du VIH dans le cadre de la surveillance

sentinelle chez certains groupes de la population et les donneurs de sang. Réalisation d'études : prévalence des différentes IST et de sensibilité des germes aux

antibiotiques et prévalence des IST chez les femmes asymptomatiques. Supervision régulière des activités du programme

4.12.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence des IST pour 100 000 habitants (population de 15 à 45 ans) ; Prévalence de l'infection à VIH dans les différents sous-groupes de la population

(porteurs de IST, femmes enceintes, tuberculeux etc.) Nombre de cas de VIH-SIDA déclarés chaque année ; Nombre de patients atteints de VIH-SIDA pris en charge ; Nombre et pourcentage de médecins exerçant au niveau des ESSB formés en

matière de prise en charge syndromique des IST.

4.13 PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

4.13.1 OBJECTIF

Réduire l'incidence de la tuberculose à moins de 100 nouveaux cas pour 100.000 habitants en maintenant le taux actuel de dépistage, à plus de 85% des sources d'infection présentes dans la collectivité et en guérissant 85% des malades tuberculeux bacillifères admis au traitement.

4.13.2 STRATEGIE

La priorité sera donnée aux sources d'infection représentées par les tuberculoses pulmonaires bacillifères. Les activités de dépistage et de traitement de ces formes de tuberculose seront toujours maintenues au niveau des circonscriptions sanitaires et étendues à celles qui se trouvent dans les régions enclavées. Ces activités seront intégrées aux pratiques

75

de santé publique de routine. Le régime standardisé de chimiothérapie de courte durée, associé à la supervision directe de la prise des médicaments anti bacillaires doit être maintenu.

Pour concrétiser cette stratégie, il est nécessaire de développer la formation et le recyclage des professionnels de santé qui seront impliqués dans la lutte anti-tuberculeuse, de consolider et de développer le réseau de laboratoires en quantité et en qualité et de rendre disponibles les médicaments anti bacillaires pour tout malade tuberculeux à tout moment sur le territoire national. Pour pouvoir entreprendre une gestion efficace des ressources du PNLAT et avoir une évaluation continue de ses performances, le système de surveillance actuel doit être amélioré et adapté aux situations épidémiologiques régionales et locales. En outre, les activités du programme doivent être supervisées par ses responsables aux différents niveaux du système de soins. Périodiquement, les acquis et l'orientation du PNLAT doivent être évalués.

4.13.3 ACTIVITES

Consolidation et développement des efforts réalisés dans l'amélioration de l'accessibilité aux prestations de soins du PNLAT au niveau de toutes les structures sanitaires de base.

Extension du réseau des laboratoires de bacilloscopie à raison de 1 laboratoire pour au moins 150.000 habitants.

Recyclage et formation du personnel de santé aux techniques de bacilloscopie pour concrétiser cette extension.

Augmentation du nombre de laboratoires de culture du bacille tuberculeux de 14 à 25.

Amélioration et développement du contrôle de qualité des laboratoires de bacilloscopie et de culture.

Amélioration en moyens humains et matériels les conditions et les modalités du dépistage au niveau des Centres de Diagnostic Spécialisé de la Tuberculose, particulièrement dans les régions les plus urbanisées du pays, par une approche intégrée de la promotion de la santé respiratoire en pratique de santé publique.

Recyclage et formation des médecins généralistes et du personnel exerçant dans les structures sanitaires ambulatoires pour développer et améliorer l'intégration des activités du PNLAT aux soins de santé de base.

Diffusion large des recommandations du PNLAT aux médecins du secteur privé (toutes spécialités confondues) et intégration des médecins pneumo-phtisiologues de ce secteur dans toutes les activités du programme.

Adhésion aux recommandations du PNLAT des médecins du secteur de l'armée et de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale.

Prise en charge thérapeutique de tous les malades tuberculeux sur tout le territoire national.

Renforcement et développement de la supervision des activités du programme au niveau local, et motivation morale et matérielle du personnel qui en a la responsabilité.

A chaque niveau du système de soins, collecte systématique et continue des données relatives à la lutte antituberculeuse, analyse et diffusion des résultats pour assurer une évaluation permanente des performances du PNLAT, pour améliorer la gestion des ressources mises à la disposition du programme, pour aider à une meilleure prise de décision et pour dégager les grands axes de la recherche opérationnelle.

4.13.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de dépistage ;

76

Incidence annuelle pour 100 000 habitants ; Taux de guérison ; Taux des tuberculoses à microscopie positive ; Proportion de tuberculose pulmonaire à microscopie positive par rapport au total des

nouveaux cas.

4.14 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS

4.14.1 OBJECTIFS

Réduire la mortalité infantile liée aux IRA. Réduire la prévalence des IRA graves Améliorer le taux de référence des formes graves

4.14.2 STRATEGIE

Maintien de la généralisation de la prise en charge standard (telle qu'elle est recommandée par l'OMS) des cas d'IRA au niveau de toutes les formations sanitaires ambulatoires et hospitalières.

Elaboration et développement d'une stratégie de prise en charge correcte à domicile par une information et une éducation sanitaire des mères, des familles et du grand public.

Renforcement de l'intégration des activités du PNIRA dans les structures de santé de base dans le cadre de la prise en charge globale de la santé de l'enfant (en collaboration avec les autres programmes nationaux au profit de l'enfant).

Intégration des activités d'IEC et de supervision avec celles du PLMD et du PLMC. Adhésion du secteur privé aux recommandations du programme. Renforcement du système de surveillance des IRA à l'échelle nationale. ACTIVITES Consolidation des acquis en matière de lutte contre les IRA chez les enfants. Recyclage, et formation au besoin, des professionnels de santé des structures

ambulatoires et hospitalières. Equipement des nouvelles formations sanitaires où le programme va être introduit et

complément de l'équipement pour celles où le personnel est déjà formé. Maintien des campagnes nationales de sensibilisation des professionnels de santé vis

à vis des IRA lors des périodes froides. Elaboration et développement d'une stratégie d'adhésion du secteur privé de telle

manière à ce que les professionnels de santé de ce secteur prennent en charge les cas d'IRA selon les directives du PNIRA. Cette stratégie s'attellera également à les faire impliquer dans le processus d'IEC.

Développement d'une stratégie de supervision des activités du PNIRA au niveau des provinces et préfectures. Cette supervision tiendra compte des autres actions en faveur de l'enfant, à savoir la lutte contre les maladies diarrhéiques et la malnutrition.

Consolidation du système de surveillance des cas d'IRA. Elaboration d'un système de surveillance de l'écologie bactérienne impliquée dans

les IRA et de l'antibiorésistance chez les enfants hospitalisés pour pneumonie.

77

4.14.3 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence des IRA chez les enfants Proportion des cas graves par rapport à l'ensemble des cas. Taux de référence par type d'IRA basse. Taux de mortalité liée aux IRA.

4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE

4.15.1 OBJECTIFS

Ramener l'incidence de la maladie à moins de 0,21 pour 100 000 habitants en vue de l'éliminer dans le pays d'ici l'an 2010 par les actions suivantes :

Dépister 90% du des lépreux, Soumettre l'ensemble des lépreux à un traitement poly-médicamenteux, Détecter et récupérer tous les malades en abandon de traitement, Former 75% des professionnels de santé des régions endémiques.

4.15.2 STRATEGIE

L'implication intersectorielle et de la société civile par l'intermédiaire des ONG sera la principale stratégie qui sera entreprise pour la réinsertion sociale des malades et de leurs familles ;

La prise en charge médicale des patients ; La surveillance épidémiologique ; L'intensification des campagnes de dépistage ; La déconcentration des activités au niveau provincial.

4.15.3 ACTIVITES

Former les professionnels de santé et extra-santé dans les régions endémiques, Organiser 14 enquêtes de dépistage de masse par année en vue de dépister les

nouveaux cas et rompre la chaîne de transmission de la maladie, Revoir et standardiser la stratégie thérapeutique, Impliquer la société civile et les autres secteurs pour permettre la réinsertion sociale

des malades et de leur famille.

4.15.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence pour 100 0000 habitants Taux de prévalence pour 100 0000 habitants % des malades traités. % des malades en abondants récupérés. % des malades surveillés pour rechute.

78

4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES PARASITAIRES

4.16.1 OBJECTIFS

4.16.1.1 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

Eliminer le paludisme autochtone à l'horizon de l'an 2002, Mettre en place un programme de consolidation pour empêcher la ré-émergence de

la maladie durant les années qui suivent l'élimination, Contrôler le paludisme d'importation,

4.16.1.2 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE

Eliminer la maladie de tout le territoire national au terme de l'an 2004,

4.16.1.3 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES LEISHMANIOSES

Contrôler la maladie dans tous les foyers actifs et prévenir sa propagation à d'autres régions indemnes

4.16.1.4 LUTTE CONTRE LE KYSTE HYDATIQUE Mettre en place un programme multirsectoriel de lutte et de prévention en vue de

contrôler la maladie chez l'Homme et le réservoir animal. Lutte contre les parasitoses intestinales Mettre en place des actions sanitaires visant le contrôle de ces parasitoses.

4.16.2 STRATEGIE

La stratégie de lutte qui sera menée au cours des cinq prochaines années s'appuiera sur une décentralisation des activités au niveau régional et provincial. Les lignes de force de cette stratégie sont comme suit :

Lutte contre les parasites par un dépistage actif et un traitement précoces des cas, Organisation de sondage et d'enquêtes épidémiologiques autour des cas, Lutte contre les vecteur et réservoirs animaux au niveau de tous les foyers actifs, Instauration de mesures préventives durables à caractère intersectoriel, Mise en œuvre d'activités d'IEC au niveau de tous les foyers touchés par ces

maladies parasitaires Implication active des autres secteurs dans toutes les mesures de lutte.

4.16.3 ACTIVITES

L'intensification du dépistage des cas, leur traitement et le contrôle post traitement, Le renforcement de la lutte anti vectorielle et contre les réservoirs animaux des

leishmanioses et du Kyste hydatique, La formation et l'information des professionnels de santé et extra santé, Le renforcement des activités d'IEC qui seront basées essentiellement sur la

communication interpersonnelle.

79

4.16.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence (paludisme, bilharziose, leishmaniose). Taux d'examen hématologique. Taux de surveillance des gîtes de vecteurs. Taux de positivité des prélèvements d'urines.

4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES EPIDEMIQUES

4.17.1 PRINCIPALES MALADIES EPIDEMIQUES

4.17.1.1 LA MENINGITE A MENINGOCOQUE Elle existe à l'état endémique sur lequel sont greffés de petites épidémies limitées dans le

temps. L'incidence a été de 1,6 pour 100 000 habitants en 1997 ; le taux de létalité lié à cette maladie reste élevée (11%) . Cette maladie ré-émergente, constitue un lourd fardeau pour la collectivité en raison du coût de sa prise en charge.

En plus de la méningite à méningocoque, d'autres formes bactériennes et virales existent dans notre pays à l'état sporadique et parfois sous forme d'épidémies pour les méningites virales.

4.17.1.2 LES MALADIES A TRANSPORT HYDRIQUE ET/OU ALIMENTAIRE

Elles sont fréquents dans notre pays : Le choléra dû au vibrion cholérique 01 sévit annuellement avec un taux de létalité

avoisinant 3%. La typhoïde existe à l'état endémo épidémique ; l'incidence pour 100 000 habitants

était de 9.7% en 1997 avec un taux de létalité autour de 0,5%. Les TIAC deviennent de plus en plus fréquentes avec par moment des épisodes

épidémiques importants. 1373 cas ont été notifiés en 1997 avec un taux de létalité globale de 3,4%.

4.17.1.3 LES MALADIES EMERGENTES QUI N'EXISTENT PAS AU MAROC

Ces maladies tels que la fièvre à virus Ebola, le choléra 0139, les infections à Echerichia Coli 0157:H7, la dengue, la fièvre jaune, la fièvre de la vallée de Rift, etc. présentent un risque d'être introduites et de se propager dans notre pays du fait de l'existence de conditions favorables tels que les flux migratoires des populations, le développement des transports internationaux...etc. Pour faire face à ce problème deux axes stratégiques sont en cours de mise en place à savoir :

Le plan d'action de surveillance et de riposte rapide à chacune de ces maladies, La réorganisation et le renforcement du contrôle sanitaire aux frontières pour

prévenir l'introduction de ces maladies dans le pays ou le cas échéant, pour éviter leur propagation.

80

4.17.2 OBJECTIFS

Maintenir l'incidence de la méningite à méningocoque à moins de 1.5 pour 100 000 habitants et réduire son taux de létalité à moins de 10% d'ici l'an 2004,

Détecter et contrôler les épidémies des maladies à transport hydrique et/ou alimentaire et réduire le taux de létalité d'ici l'an 2004 à moins de 1% pour le choléra et à moins de 0,5% pour les fièvres typhoïdes,

Empêcher l'introduction de maladies émergentes et leur propagation dans notre pays, Contrôler et / ou réduire la morbidité, la mortalité et les complications liées aux

hépatites virales.

4.17.3 STRATEGIE

La stratégie sera axée sur la mise en place décentralisés : De systèmes d'alerte précoce et d'intervention rapide, De prise de mesures thérapeutiques et/ou prophylactiques appropriées, De système de surveillance épidémiologique adéquat particulièrement au niveau des

frontières grâce à la création de services médicalisés de contrôle sanitaire aux frontières ,de mise en place d'un système de contrôle des hépatites virales.

ACTIVITES La disponibilité de médicaments, vaccins, produits de laboratoire et autres matériels

pour faire face aux éventuelles flambées épidémiques, Le développement d'actions spécifiques de lutte contre les hépatites virales, Le renforcement des structures laboratoires pour l'identification des germes en

cause, L'élaboration d'un manuel de surveillance et de lutte contre les méningites ainsi que

des fiches didactiques pour la surveillance des maladies épidémiques, La formation des professionnels de santé et extra-santé à tous les niveaux de

compétence et de responsabilité, La mise en œuvre d'activités d'IEC adaptées et délivrées dans le cadre de la

collaboration intersectorielle

4.17.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence annuel par maladie, par milieu et par région. Taux de létalité par maladie. Taux de réalisation par année des activités programmées.

4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES

4.18.1 OBJECTIFS

Evaluer la situation épidémiologique des zoonoses ; Asseoir un programme national de lutte contre les zoonoses ; Contribuer à l'élimination de la rage humaine. STRATEGIE Renforcement de la surveillance épidémiologique et l'intervention rapide ; Surveillance sentinelle intégrée des principales zoonoses ; Collaboration intersectorielle avec le ministère de l'agriculture avec implication des

laboratoires régionaux de ce département ; Amélioration des capacités diagnostiques par les laboratoires.

81

4.18.2 ACTIVITES

Surveiller, prendre en charge et réaliser les enquêtes autour des cas des zoonoses retenues par le programme

Définir le cadre juridique de la coopération intersectorielle Détecter et lutter contre les épisodes épidémiques, Evaluer et mettre à niveau les activités des Laboratoires de diagnostic

épidémiologique et les Centres antirabiques Etudier la validité du système de surveillance actuel Mettre en place un programme d' IEC Structurer les activités de supervision Elaborer un guide des zoonoses Etablir un plan de formation Réaliser les enquêtes de séroprévalence de la brucellose et de la leptospirose

humaines Constituer un fond documentaire Instituer une coopération technique avec les organismes internationaux Procéder à une audit du programme national de lutte contre la rage

4.18.3 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence annuel des principales zoonoses ; Nombre de cas de rage humaine ; Nombre de traitements antirabiques réalisés ; Taux de réalisation des activités programmées.

4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE

4.19.1 OBJECTIFS

Réduire les taux actuels de Prévalence de la cécité pour qu'ils deviennent inférieurs à 0,5% pour l'ensemble de la population marocaine d'ici l'an 2005

Eliminer le trachome en tant que cause de cécité; Eliminer les conjonctivites néonatales d'ici l'an 2005.

4.19.2 STRATEGIE Mise en place et/ou renforcement de l'ensemble des structures d'ophtalmologie, Mise en place d'une collaboration intersectorielle pour la lutte contre le trachome,

4.19.3 ACTIVITES

Renouveler le plateau technique des centres permanents d'ophtalmologie, Appliquer au niveau national la prophylaxie systématique de la conjonctivite

néonatale, Prendre en charge de manière rationnelle le problème posé par la cataracte, Intensifier le dépistage et le traitement du trachome dans les cinq provinces cibles, Décentraliser les prestations de prise en charge des cas de trichiasis, Doter les provinces en matériel, produits et médicaments nécessaires. Organiser annuellement des campagnes de lutte contre la cataracte dans les

provinces où l'infrastructure d'ophtalmologie est insuffisante, Impliquer les partenaires extra santé dans toute activité de santé oculaire.

82

4.19.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence des maladies ciblées par le programme. % des malades pris en charge. Taux de réalisation des activités programmées.

4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE

4.20.1 OBJECTIFS

Contribuer à la réduction de l'incidence des maladies hydriques et à la promotion de la santé pour tous

Assurer 100 % des analyses bactériologiques dictées par les normes en vigueur Assurer la couverture de 50 % des points d'eau collectifs recensés par des opérations

de désinfection. Effectuer 70 % des contrôles de désinfection recommandés. Réaliser 30 % des contrôles physico-chimiques recommandés. Promouvoir l'assainissent individuel dans le milieu rural. Assurer l'assistance technique aux collectivités locales et aux populations pour le

choix et la construction de systèmes d'assainissement individuels. Promouvoir des actions de sensibilisation à l'hygiène et à l'assainissement.

4.20.2 STRATEGIE

assurer le contrôle sanitaire des eaux distribuées à l'alimentation humaine contrôler les conditions d'assainissement liquide et solide des agglomérations

urbaines et rurales promouvoir les actions de désinfection de l'eau de boisson en milieu rural entreprendre des actions IEC portant sur l'utilisation hygiénique de l'eau de boisson

et des systèmes d'assainissement individuels contribuer dans le cadre d'un partenariat intersectorielle à l'amélioration de

l'approvisionnement en eau potable (AEP) et l'assainissement des agglomérations urbaines et rurales

évaluer l'impact sanitaire des projets d'AEP et de l'assainissement.

4.20.3 ACTIVITES

Analyses Bactériologiques Contrôle de désinfection Analyses chimiques Analyses des eaux usées Opérations de désinfection (milliers)

4.20.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de couverture des points d'eau = points d'eau suivis / points d'eau recensés. Taux d'analyses bactériologiques = analyse effectuée / analyse édictée par les

normes. Taux de couverture des points d'eau collectifs Taux d'analyses bactériologiques

83

Taux de contrôle de désinfection

4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE

4.21.1 OBJECTIFS

Maintenir le cap de 400 000 inspections sanitaires par an, afin de garantir une couverture suffisante pour le respect des bonnes pratiques d'hygiène au niveau des établissements alimentaires avec comme objectif la réalisation de 425 000 inspections sanitaires à l'horizon de l'an 2003-04,

Augmenter le nombre des analyses microbiologiques pour atteindre un taux de couverture total de 80 % et de 100 % pour les denrées périssables et ce en assurant la couverture analytique de 15000 échantillons alimentaires,

Assurer 75 % les examens médicaux et à 100 % les consultations pour les manipulateurs des aliments, soit un total de 55 000 bénéficiaires.

Assurer la promotion de toutes les actions visant à cerner les problèmes de l'hygiène alimentaire (réglementaires, normatives, analytiques, médico-techniques, etc.) afin de maîtriser les sources de transmissions des maladies liées aux aliments.

4.21.2 STRATEGIE

Améliorer le contrôle des denrées alimentaires par la promotion du système HACCP, par le développement des moyens d'analyses et par le contrôle médical des manipulateurs,

Entreprendre des études et enquêtes dans le domaine de l'hygiène alimentaire, Contribuer à la mise au point d'un système de surveillance des maladies transmises à

partir d'aliments contaminés, Entreprendre des actions IEC en matière d'hygiène alimentaire, Oeuvrer pour une meilleure intégration des activités de l'hygiène alimentaire dans le

cadre des soins de santé de base.

4.21.3 ACTIVITES

Inspections sanitaires Examens médicaux des manipulateurs Contrôle micro biologique des aliments

4.21.4 INDICATEURS DE SUIVI

Le nombre d'inspections sanitaires. Le nombre d'échantillons prélevés et le taux de non-conformité. Le nombre de consultations et le taux de non-conformité des examens médicaux.

84

4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS

4.22.1 OBJECTIFS

Augmenter le taux de surveillance des gîtes de vecteurs à 80% ; Réduire la densité anophélienne et celle des bulins par des actions physiques,

chimiques et biologiques ; Augmenter le pourcentage des gîtes couverts par la lutte biologique à 50 % ; Assurer un système de surveillance de la résistance des vecteurs aux pesticides ; Développer des activités de sensibilisation et d'éducation sanitaire pour promouvoir

les actions de lutte anti vectorielle individuelle et collective. Promouvoir les études d'impact des projets de développement des ressources

hydriques sur la santé.

4.22.2 STRATEGIE

Promotion de l'approche de lutte anti vectorielle intégrée ; Renforcement du système de surveillance des vecteurs ; Promotion des études de biologie et d'écologie des vecteurs ; Elaboration en collaboration avec l'INH d'une cartographie des vecteurs ; Renforcement des moyens des provinces pour entreprendre des investigations

entomologiques et pour mener des essais de pesticides et matériel.

4.22.3 ACTIVITES

Gîte à éliminer ou à modifier par des travaux d'assainissement (ha) Traitement chimique (ha) Gîtes concernés par la lutte biologique Volume d'eau traitée par molluscicide (m3) Nombre d'opérations :

Désinfection Désinsectisation Dératisation

4.22.4 INDICATEURS DE SUIVI

Surveillance entomologique et malacologique : Taux de Surveillance - taux de réalisation ; % de gîtes positifs. Lutte contre les Vecteurs de maladies : Taux de réalisation ; Taux d'efficacité.

85

4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

4.23.1 OBJECTIFS

4.23.1.1 OBJECTIF GENERAL Améliorer la qualité des activités d'épidémiologie en général et de la surveillance

épidémiologique en particulier.

4.23.2 OBJECTIFS OPERATIONNELS

Renforcer les compétences régionales et périphériques en épidémiologie ; Créer des Observatoires Régionaux d'Epidémiologie (ORE) ; Généraliser la gestion informatique des données et créer des bases de données

locales et régionales ; Impliquer le secteur libéral ; Détecter précocement les épidémies et y réagir rapidement ; Restructurer et renforcer la surveillance sanitaire aux frontières ; Instaurer l'utilisation des données locales pour la décision et l'action aux niveaux

local et régional.

4.23.3 ACTIVITES

Exploitation systématique des données à tous les niveaux avec rétro information ; Communication des données par messagerie électronique ; Développement de systèmes d'alerte précoce et de préparation aux épidémies ; Intégration du SIG pour la gestion et l'analyse spatiales des données ; Extension de la surveillance sentinelle à d'autres maladies (grippe, trachome...) et au

secteur libéral ; Renforcement de la surveillance par réseau de laboratoires ; Implication de la communauté dans la surveillance ; Production d'un guide de la surveillance épidémiologique ; Promotion de la recherche appliquée dans le domaine de l'épidémiologie et de la

surveillance des maladies ; Promotion de l'enseignement de modules sur la surveillance épidémiologique au

niveau des facultés et des instituts.

4.23.4 INDICATEURS DE SUIVI

Monitoring des notifications à tous les niveaux ; Proportion des épidémies détectées à temps et les délais de riposte ; Evaluation biannuelle du système de surveillance.

4.24 LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE

4.24.1 OBJECTIFS

Intégrer la prise en charge de l'hypertendu dans les centres de soins de santé de base. Promouvoir l'IEC en matière d'H.T.A et de maladies cardio-vasculaires en général.

86

Organiser la formation continue, en matière d'H.T.A. pour le personnel médical et paramédical

Doter les structures de soins primaires des moyens nécessaires pour le suivi de l'hypertendu.

4.24.2 STRATEGIE

Information, Education et Communication : Prévention primaire par la promotion d'un mode de vie sain ;

Formation continue du personnel de santé médical et paramédical ; Action curative consensuelle.

4.24.3 ACTIVITES

Enquête nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires en 1999. Campagne nationale de sensibilisation du grand publique par région. Séminaires régionaux pour la formation des médecins généralistes. Impression de matériel didactique (affiches, dépliants, cassettes audio). Achat d'appareils à tension à mercure.

4.24.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence de l'HTA. Taux de complications des cas dépistés. Taux de réalisations des activités programmées.

4.25 LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE

4.25.1 OBJECTIFS

4.25.1.1 OBJECTIFS GENERAUX Réduire l'incidence du RC. Réduire la prévalence des cardites rhumatismales.

4.25.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES

Traiter 40 à 50 % des angines. Réduire le taux de rechutes.

4.25.3 STRATEGIE

La stratégie s'articule autour de plusieurs volets : IEC. Surveillance épidémiologique. Action curative et préventive : prévention primaire (traitement systématique des

angines par une injection unique d'extencilline ) et prévention secondaire (une injection d'extencilline tous les 21 jours).

87

4.25.4 ACTIVITES

Information Education Communication : campagne de sensibilisation du grand public et en milieu scolaire (intégrée avec les activités de l'hygiène scolaire).

Formation continue du personnel médical ; Surveillance épidémiologique : Action préventive.

4.25.5 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence. Taux des activités réalisées. Taux de rechute. Taux de prise en charge. % de traitement des angines.

4.26 LUTTE CONTRE LES CANCERS

4.26.1 OBJECTIFS

Evaluer l'ampleur réelle du cancer et ses particularités ; Intégrer le programme dans les soins de santé primaire ; Mettre en place de stratégie nationale anti-cancer.

4.26.2 STRATEGIE

Elle s'articule autour de trois axes : 1. Création de deux centres du cancer.

2. Prévention primaire par le diagnostic précoce. 3. Formation des médecins généralistes pour un diagnostic précoce.

4.26.3 ACTIVITES

Séminaires de formation des médecins généralistes. Campagne de sensibilisation.

4.26.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence par localisation. Taux de réalisation.

88

4.27 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES MENTALES

4.27.1 OBJECTIFS

Prévenir et traiter les troubles mentaux ainsi que leurs conséquences individuelles et sociales ;

Appliquer les principes de santé mentale dans tous les domaines de la santé et de la vie du pays et ce en vue d'améliorer la qualité de vie des citoyens ;

Mener des actions de promotion de la santé mentale permettant de sensibiliser et d'impliquer le maximum de personnes dans ce domaine ;

Mener des actions de prévention, tout particulièrement pour les enfants, les adolescents et toutes les populations à risques ;

Mettre à la disposition des citoyens un minimum de soins en santé mentale tant au plan curatif que préventif en particulier pour les plus défavorisés ;

Améliorer les structures de soins en santé mentale existantes et en créer d'autres dans toutes les provinces qui en sont dépourvues ;

Renforcer et étendre l'intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé de base et sensibiliser le personnel de santé pour prendre en compte les facteurs psychosociaux de toute approche de la santé.

4.27.2 STRATEGIE

Couverture de toutes les provinces en structures psychiatriques, sous forme de services intégrés ou d'hôpitaux psychiatriques modernes ;

Développement de 20 unités de soins psychiatriques ambulatoires ; Développement des soins en matière de pédopsychiatrie.

4.27.3 ACTIVITES

Recrutement de psychologues et d'assistantes sociales et formation de psychiatres et d'infirmiers ;

Aménagement des formations psychiatriques ; Dotation en psychotropes essentiels de certains hôpitaux et structures ambulatoires

impliquées dans la prise en charge des troubles psychiatriques ; Etudes épidémiologiques.

4.27.4 INDICATEURS DE SUIVI

Nombre de formations psychiatriques hospitalières et ambulatoires, de lits psychiatriques, de personnel spécialisé ;

Nombre de malades hospitalisés et vus en consultation ;

89

4.28 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS A LA CARENCE EN IODE

4.28.1 OBJECTIFS

Eviter les nouveaux cas de troubles dus à la carence en Iode chez les futures naissances.

Réduire le nombre de cas de troubles dus à la carence en Iode.

4.28.2 STRATEGIE

Supplémentation en huile iodée (capsule d'iode) des populations les plus sévèrement carencées. Cette stratégie a démarré en 1993 ciblant les provinces de Taza, Azilal, Chefchaouen, Khénifra, Khouribga, Errachidia, et Ouarzazate. Actuellement cette stratégie arrive à son terme (fin 1998).

Stratégie à long terme : Apport d'Iode à travers l'utilisation du sel iodé alimentaire pour toute la population marocaine. Actuellement, 34 unités d'iodation du sel alimentaire sont installées sur tout le territoire marocain, permettant ainsi la couverture totale des besoins de la population marocaine. Sur le plan opérationnel 60% environ des unités fournissent du sel alimentaire iodé malgré l'existence du décret de loi et la réglementation apparus dans le bulletin officiel obligeant l'iodation du sel alimentaire.

4.28.3 ACTIVITES

Séminaire de formation en matière des techniques d'iodation du sel, du contrôle et de la surveillance et supervision des unités d'iodation du sel..

Sensibilisation des populations cibles, activités d'I.E.C. et collaboration avec les O.N.G. et le secteur industriel pour promouvoir le sel iodé alimentaire.

Journées scolaires "T.D.C.I. et sel alimentaire" en collaboration avec le Ministère de l'Education Nationale.

Mise en place d'un système de surveillance de la prévalence du goitre et de l'iodation du sel alimentaire.

Evaluation et dépistage de l'hypothyroïdie néonatale.

4.28.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence des TDCI. % d'utilisation du sel iodé par la population. Taux de réalisation des activités. Evaluation de l'impact du programme sur l'incidence du goitre par l'analyse du taux

d'iode dans les urines chez les enfants de 6 à 12 ans.

4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE

4.29.1 OBJECTIFS

Diminuer le nombre d'hospitalisations par complication du diabète.

90

Améliorer la qualité de vie des diabétiques, Intégrer la prise en charge du diabète dans les structures de soins de base. Organiser une prise en charge correcte des diabétiques. Dépistage précoce de la maladie. Elaboration des conduites standardisées en matière de traitement, de dépistage et du

contrôle du diabète.

4.29.2 STRATEGIE

Mise en place de centres régionaux de référence du diabète (équipes pluridisciplinaires).

Formation adaptée, continue et conséquente pour les médecins et le personnel paramédical de première ligne.

Etablissement d'un système d'information et de suivi du diabète. Encadrement et collaboration avec les associations et les O.N.G. actives dans le

domaine du diabète.

4.29.3 ACTIVITES

Mise en place d'un système de registre pour le diabète insulino-dépendant (D.I.D.). Etablissement d'une fiche de suivi pour le diabète non insulino-dépendant

(D.N.I.D.). Poursuivre l'implantation des 16 centres régionaux de référence du diabète. Séminaire de formation. Elaboration de guide et module pour la prise en charge du diabète. Elaboration de supports éducatifs. Activités de sensibilisation et d'information. Célébration de la journée mondiale de diabète. Réunion de consensus avec le comité. Organisation de campagne de dépistage et de sensibilisation en collaboration avec

les associations et les O.N.G.

4.29.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence. Taux de réalisation des activités % d'hospitalisation pour complications de diabète.

4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE

4.30.1 OBJECTIFS

Promouvoir la santé bucco-dentaire de la population en général et de la population jeune en particulier.

Diminuer d'ici l'an 2004 : L'indice C.A.O. à 12 ans pour atteindre une valeur inférieure à 1,5 ; La prévalence de la carie à 12 ans, pour arriver à moins de 50% ; La prévalence des parodontopathies à 12 ans pour arriver à moins de 30% Etendre la couverture sanitaire dentaire à trois provinces et préfectures dépourvues

par an.

91

Augmenter le volume des prestations dentaires de 40% par rapport à 1995.

4.30.2 ACTIVITES

Activités préventives : Information, Education et Communication au niveau des écoles, des camps de colonies de vacances et à travers les médias.

Activités curatives : renforcement et extension de l'infrastructure dentaire par la création de nouveaux centres dentaires ; acquisition d'équipements et de matériel pour rénover et compléter le matériel existant ; acquisition de produits dentaires de base ; recrutement de chirurgiens dentistes et maintenance et réparations des équipements.

4.30.3 INDICATEURS DE SUIVI

Volume total des prestations dentaires. Prévalence des affections bucco-dentaires.

4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE

4.31.1 OBJECTIFS.

Développer et dynamiser les structures de rééducation et d'appareillage à l'échelon national pour assurer une prise en charge plus adéquate des malades et des handicapés :

Former les médecins en rééducation et réadaptation fonctionnelles, les médecins en gériatrie, les orthoprothésistes, les audioprothésistes, les orthoptistes, les orthophonistes, les kinésithérapeutes... ;

Envisager la création de services de rééducation avec lits dans les hôpitaux provinciaux et préfectoraux au même titre que les services de médecine de chirurgie... ;

Introduire dans l'organigramme des provinces et préfectures, les structures de réhabilitation.

4.31.2 ACTIVITES.

Rééducation fonctionnelle des malades de neurologie, traumatologie, orthopédie, rhumatologie, pneumologie, gériatrie... ;

Rééducation des handicapés malentendants et ceux présentant des troubles du langage oral et écrit ;

Rééducation des enfants malvoyants ; Formation continue du personnel de réhabilitation...

4.31.3 INDICATEURS DE SUIVI.

Effectif des malades rééduqués et appareillés ; Taux de réalisations des activités programmées.

92

5 PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE

93

Contenu de l'unité

5.1 Les objectifs pédagogiques de l’unité

5.2 Introduction à l'épidémiologie

5.3 Définition de l'épidémiologie

5.5 La démarche épidémiologique

5.6 La surveillance épidémiologique

5.7 Classifications

5.8 Place de l'épidémiologie en santé publique

5.9 Les mesures de fréquences

5.10 Les mesures de distribution

5.11 Approche a l'investigation d'une épidémie

5.12 Définitions

5.13 Références bibliographiques

94

5.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :

Définir l'épidémiologie

Schématiser la démarche épidémiologique Etape descriptive Etape analytique

Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,

Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,

Expliquer le sens en épidémiologie de : Sensibilité Spécificité et valeur prédictive positive,

Définir : Etude rétrospective, transversale et prospective, Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins, Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;

Définir l'épidémiologie

Schématiser la démarche épidémiologique Etape descriptive Etape analytique

Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,

Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,

Expliquer le sens en épidémiologie de : Sensibilité Spécificité et valeur prédictive positive,

Définir : Etude rétrospective, transversale et prospective, Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins, Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;

Décrire le rôle de l'épidémiologie en santé publique.

Définir : ratio, proportion, taux, indice.

Définir : taux de prévalence, d'incidence, taux d'attaque.

Définir : taux de létalité, taux brut de mortalité, taux spécifique de mortalité.

Citer les étapes d'une enquête épidémiologique et l'objectif de chacune d'entre elles.

95

5.2 DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE

Depuis l'individualisation de l'épidémiologie en tant que science à part, et selon le stade de l'évolution des concepts épidémiologiques, plusieurs essais de définitions ont été faits. La définition de l'épidémiologie la plus reconnue est celle de Mac Mahon: "C'est l'étude de la distribution et des déterminants de la fréquence des maladies chez l'Homme".

Actuellement, l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales : L'état de santé chez l'Homme n'est pas due au hasard. Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui

peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes.

Ceci nous permet de retenir la définition la plus pratique de l'épidémiologie :

C'est l'étude de la DISTRIBUTION et des DETERMINANTS de la FREQUENCE des phénomènes de santé chez l'Homme.

Par ses trois mots clés, cette définition englobe tous les principes et les méthodes de la démarche épidémiologique.

5.3 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE

LA FREQUENCE : C'est l'étape de la quantification de la SURVENUE ou de l'EXISTENCE du phénomène de santé

(maladie) dans la population.

LA DISTRIBUTION : Elle permet de répondre à trois questions capitales au cours du raisonnement épidémiologique :

QUI fait la maladie? (PERSONNE) OU survient la maladie? (LIEU) QUAND survient la maladie? (TEMPS)

LES DETERMINANTS : En comparant les fréquences selon les caractéristiques de distribution de la maladie on est amené

à répondre à une quatrième question :

POURQUOI il y a cette distribution de la maladie? Pour cela, et sur la base des différences de fréquences constatées, on émet des HYPOTHESES

sur les FACTEURS possibles qui déterminent la répartition de la maladie (Facteurs de risque ou de protection).

Une fois l'hypothèse formulée on doit la TESTER. Ainsi le processus du RAISONNEMENT EPIDEMIOLOGIQUE commence par la suspicion

du rôle possible joué par un FACTEUR particulier dans la survenue ou l'existence de la maladie, ce

96

qui conduit à la formulation d'une HYPOTHESE. Cette hypothèse est testée par des ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES.

La collecte et l'ANALYSE DES DONNEES au cours d'une étude épidémiologique conduit à déterminer s'il existe une ASSOCIATION STATISTIQUE entre la maladie et le facteur en question.

Une fois l'association déterminée, il faut évaluer sa validité en éliminant certaines éventualités possibles :

L'association pourrait être simplement due au fait du HASARD (chance). D'où l'intérêt des tests de signification statistique pour exclure cette éventualité.

L'existence d'erreurs systématiques au cours de la collecte ou de l'interprétation des données : BIAIS. On doit les prévenir au cours de la phase de préparation du protocole et pendant la réalisation de l'étude.

L'effet d'autres variables (liées au facteur analysé) qui seraient à l'origine de l'association observée : VARIABLES CONFONDANTES. On doit les rechercher et les neutraliser au cours de l'analyse des données.

Une fois l'association statistique établie il faut s'assurer qu'il y a une relation de cause à effet entre le facteur étudié (exposition) et la maladie (issue). Pour cela toute association constatée avant d'être retenue elle doit répondre à certaines lois : les CRITERES DE CAUSALITE.

97

5.4 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS)

HHHYYYPPPOOOTTTHHHEEESSSEEE(((SSS)))

POURQUOI ?? cette FREQUENCE selon cette DISTRIBUTION ??

DESCRIPTIVE

ETAPE

(Nb. de fois

(Répartition) 3 Questions

QUI ? OU ? QUAND ?

3 Caractéristiques

PREVALENCE

INCIDENCE FFREQUENCE EXISTE SURVIENT

Ensemble des cas

Nouveaux cas

DISTRIBUTION

PERSONNE LIEU TEMPS

TESTS STATISTIQUES A PREVENIR / DISCUTER ANEUTRZALISER

ANALYTIQUE

ETAPE

PROVENANCE INCIDENCE DETERMINANTS FACTEUR(S) DE RISQUE

(Protection)

MESURE DE RISQUE MESURE DE L'ASSOCIATION

L'ISSUE (Phénomène de santé)

L'EXPOSITION (Facteurs de risque)

EVALUER LA VALIDITE de cette association

HASARD BIAIS FACTEURS CONFONDANTS

Entre :

CONFRONTER l'association avec les CRIT7RES DE CAUSALITE

98

5.5 LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE :

SOURCES DES DONNEES EN EPIDEMIOLOGIE Les données épidémiologiques les plus importantes sont celles issues de activités de

routine. Ces données fournissent des indications grossières sur l'existence et la fréquence de survenue des maladies chez une communauté donnée, dans le temps et dans l’espace. En réalité il existe un large éventail de sources des données épidémiologiques mais qui sont en pratique peu ou pas du tout exploitées.

5.5.1 ELEMENTS DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

Déclarations des décès. Déclarations des maladies. Déclarations des épidémies. Rapports des investigations des épisodes épidémiques. Rapport des enquêtes au tour des cas. Déclarations et rapports des laboratoires. Etudes épidémiologiques. Informations sur la distribution des réservoirs et des vecteurs. Information sur la distribution des médicaments. Données démographiques. Données environnementales. Informations publiques et médiatiques.

5.5.2 DEFINITION DE LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

La surveillance est un processus de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur diffusion à ceux qui ont besoin d’être informés.

En pratique, la surveillance épidémiologique est un processus, continu, systématique composé de quatre activités principales :

Collecte de données pertinentes sur une population et une région spécifiques. Regroupement et tabulation de ces données sous une forme significative et

exploitable. Analyse et interprétation des données. Diffusion des données et des résultats aux services et personnes intéressés.

5.5.3 OBJECTIF DE LA SURVEILLANCE

Le principal objectif de la surveillance est la détection des changements de distribution ou de tendance des maladies dans le temps et dans l'espace, afin d'entreprendre les investigations et les mesures de contrôle nécessaires.

La surveillance, c’est l’information pour l’action.

99 5.5.4 TYPES DE SURVEILLANCE

5.5.4.1 Surveillance Passive Les informations sont acheminées sans sollicitation ou intervention de la part des services

responsables de la surveillance.

5.5.4.2 Surveillance Active C'est la collecte de données de façon périodique par un contact régulier avec les services

concernés pour s'acquérir de la présence ou de l'absence de nouveaux cas d'une maladie particulière.

5.5.4.3 Surveillance Sentinelle Site (poste) sentinelle :

C'est généralement un service, une clinique, ou un cabinet médical auquel on demande de déclarer, à des intervalles de temps réguliers, le nombre de cas enregistré d'une maladie particulière.

Surveillance sentinelle : C'est une surveillance spéciale qui s'effectue d'une façon limitée dans le temps et dans

l'espace et qui est répétée régulièrement à la même période de l'année. Elle permet de suivre la tendance d'une maladie spécifique, dans un site (région) précis, chez des groupes particuliers de la population.

5.5.5 LES CRITÈRES DE QUALITÉ D’UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE

5.5.5.1 Simplicité Un système de surveillance simple est facile à utiliser, sa structure est légère, ses

procédures de recueil des données et de circulation de l’information sont rapides et standardisées.

5.5.5.2 Souplesse C’est la capacité du système de s’adapter à des changements dans la définition des cas ou

des sources de l’information.

5.5.5.3 Acceptabilité C’est le niveau d’adhésion des personnes et des structures qui participent au système de

surveillance. Cette qualité est affectée par la complexité des procédures et des supports utilisés et le type de données à collecter.

5.5.5.4 Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive (VPP)

Existence du Phénomène de Santé

OUI NON Phénomène Détecté OUI A B A + B

Par le Système NON C D C + D A + C B + D N

Sensibilité = CAA

= Capacité de détecter un phénomène quand il existe réellement.

100

(Pour un test de dépistage, c’est la probabilité d’être positif pour un sujet atteint).

(Pour un test de dépistage, c’est la probabilité d’être négatif pour un sujet non atteint).

(Pour un test, c’est la probabilité pour un sujet d’être atteint de la maladie lorsque le résultat est positif).

5.5.5.5 REPRESENTATIVITE C’est la capacité d’un système de décrire correctement la distribution des phénomènes de

santé selon les caractéristiques de temps de lieu et de personne.

5.5.5.6 Réactivité Elle est représentée par la rapidité de circulation de l’information, de détection des

épisodes épidémiques et de l’instauration des mesures de contrôle.

5.6 CLASSIFICATIONS

5.6.1 LES GRANDS AXES DE L'EPIDEMIOLOGIE

5.6.1.1 Selon l'objectif de la recherche 5.6.1.1.1 L'épidémiologie DESCRIPTIVE

Elle s'intéresse à la mesure de la fréquence des phénomènes de santé et leur distribution selon les caractéristiques de personne, de lieu et de temps. Elle permet de décrire les différences de fréquences et de formuler des hypothèses sur le rôle possible d'éventuels facteurs (de risque ou de protection) dans la survenue ou l'existence des phénomènes de santé.

La formulation des hypothèses est le passage entre l'épidémiologie descriptive et l'épidémiologie analytique.

5.6.1.1.2 L'épidémiologie ANALYTIQUE Elle s'intéresse à la recherche des déterminants des phénomènes de santé, facteurs de risque

ou de protection de la maladie. Et ce à travers les hypothèses formulées sur la base des résultats de l'épidémiologie descriptive.

L'épidémiologie analytique peut être divisée en deux catégories :

Spécificité = DBA

= Capacité de dire qu’un phénomène n’existe pas quand réellement il n’existe pas.

VPP = BAA

= Capacité de correctement détecter un vrai phénomène.

101 l'épidémiologie d'OBSERVATION l'épidémiologie EXPERIMENTALE ou d’INTERVENTION.

5.6.1.2 Selon le domaine de recherche On distingue plusieurs branches de l'épidémiologie : E. des maladies infectieuses, E. des

maladies non infectieuses, E. hospitalière, E. clinique, E. évaluative, E. génétique, E. environnementale, la séro-épidémiologie, ...

5.6.2 CLASSIFICATION DES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES

Les études épidémiologiques peuvent être classées selon plusieurs paramètres.

5.6.2.1 SELON LE TEMPS 5.6.2.1.1 Etude RETROSPECTIVE

L'enquête s'intéresse aux conditions passées du groupe étudié.

5.6.2.1.1.1 1.2- Etude TRANSVERSALE (étude de PREVALENCE)

L'enquête ne s'intéresse qu'aux conditions du groupe étudié au moment précis de l'étude. 5.6.2.1.1.2 1.3- Etude PROSPECTIVE

Le groupe sélectionné pour l'étude est suivi dans le futur. Elle peut être longitudinale ou semi-longitudinale. Elle peut être pure ou mixte. Elle peut être prospective vraie ou historique et prospective à la fois.

5.6.2.2 SELON L'ELEMENT DE DEPART DE L'ETUDE 5.6.2.2.1 Etude de CAS ou de SERIE DE CAS

Ce sont les études descriptives les plus élémentaires. C'est l'observation clinique détaillée sur un ou plusieurs patients présentant un phénomène de santé inhabituel.

Ces études sont très utiles pour la formulation des hypothèses et l'identification de nouvelles épidémies ou maladies.

5.6.2.2.2 Etude de CORRELATION (étude ECOLOGIQUE) Le point de départ sont des informations (exposition et issue) collectées sur la population

en générale et non pas sur les individus.

Les unités d'analyse sont des populations entières (des nations) ou des groupes de populations (régions). Ainsi, au lieu de faire les comparaisons entre individus on compare des populations.

5.6.2.2.3 Etude de COHORTE On commence par repérer les personnes qui sont exposées à un facteur de risque et celles

qui ne le sont pas. Ensuite, on cherche si elles ont développé la maladie, ou on les suit pour voir si elles vont la développer. Autrement dit, dans l'étude de cohorte on commence par déterminer l'EXPOSITION ensuite on cherche l'ISSUE.

5.6.2.2.4 Etude CAS-TEMOINS Ici, à l'inverse de l'étude de cohorte, on commence par repérer ceux qui ont la maladie (les

cas) et ceux qui ne l'ont pas (les témoins). Ensuite, on détermine leur statut vis à vis de l'exposition aux éventuels facteurs de risque. Autrement dit, dans l'étude cas-témoins on commence par déterminer l'ISSUE, ensuite on cherche l'EXPOSITION.

102

ISSUE (Maladie)

Oui Non EXPOSITION Oui a b a + b ETUDE DE

(Facteur de Risque) Non c d c + d COHORTE a + c b + d N

ETUDE CAS-TEMOINS

5.6.2.3 SELON L'OBJECTIF DE L'ETUDE 5.6.2.3.1 Les études d'observation

5.6.2.3.1.1 Les études descriptives

Elles s'intéressent aux mesures de la fréquence et de la distribution des phénomènes de santé dans la population ou chez un groupe de la population.

C'est à la base des résultats de ces études qu'on arrive à formuler les hypothèses sur l'origine des maladies.

5.6.2.3.1.2 Les études analytiques Elles permettent de vérifier les hypothèses formulées au cours de l'étape descriptive.

5.6.2.3.2 Les études expérimentales (d’intervention) : les essais cliniques

Ils permettent de tester l'efficacité des moyens de lutte contre les maladies. Ces essais cliniques peuvent être randomisés ou non, ouverts ou en simple ou double aveugle.

5.6.2.3.3 Les essais thérapeutiques (ou de prévention secondaire)

Ils déterminent les effets d'un schémas thérapeutique ou d'une procédure sur une maladie.

5.6.2.3.4 Les essais préventifs (ou de prévention primaire) Ils déterminent la capacité d'un produit ou d'une pratique de réduire le risque de développer

une maladie.

5.6.2.3.5 Les études d'évaluation Ce sont des études qui consistent en l'évaluation épidémiologique de l'impact des

procédures ou des actions de santé sur les individus ou la population.

5.7 PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE

5.7.1 DEFINITION DE LA SANTE

"La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" (OMS).

103 5.7.2 APPROCHE CLINIQUE ET

EPIDEMIOLOGIQUE

Le clinicien s'intéresse au patient de façon individuelle, pour diagnostiquer et traiter la maladie en tant que phénomène pathologique. L'approche clinique seule n'est pas suffisante pour contrôler les phénomènes de santé.

L'épidémiologiste s'intéresse à l'ensemble de la population, avec une approche probabiliste de la maladie en tant que phénomène de masse.

5.7.3 ROLE DE L'EPIDEMIOLOGIE

L'épidémiologie moderne est devenue un outil indispensable au clinicien pour mieux orienter ses moyens diagnostiques et thérapeutiques et à l'administrateur pour gérer ses ressources de manière rationnelle.

Par sa composante descriptive de l'état sanitaire de la population et de son environnement, l'épidémiologie fournit les éléments de base pour l'orientation de la politique sanitaire.

Par sa composante analytique, l'épidémiologie permet d'orienter et de rationaliser les mesures de contrôle ou de prévention à entreprendre.

Globalement, l'épidémiologie intervient dans les étapes décisives de toute action de santé publique, de sa planification jusqu'à son évaluation :

L'identification des problèmes et des besoins. L'établissement des priorités. L'évaluation du déroulement et plus spécifiquement de l'efficacité des programmes

de santé.

5.8 LES MESURES DE FREQUENCES

5.8.1 NOTIONS DE BASE

Ratio : C'est le rapport des fréquences de deux classes d'une même variable où le numérateur n'est

pas compris dans le dénominateur. Il s'exprime sous la forme :

Exemple : Pour les 722 cas cumulés du SIDA au Maroc, au 31 Décembre 1999, le Sex-ratio M : F = 484 : 238 ou 2,03 : 1; c'est à dire 2,03 cas masculins pour 1 cas féminin.

Proportion : C'est un rapport où le

numérateur est compris dans le dénominateur. Il est exprimé généralement en pourcentage.

RATIO = YX ou X : Y

PROPORTION = 100XBAA

104

Exemple : Au Maroc, la proportion des cas de SIDA de sexe masculin par rapport au

nombre de cas de SIDA cumulé au 31 Décembre 1999 est : 484/ (484 + 238) = 484 / 722 = 0,67036 = 67 %.

Taux : C'est une forme particulière de proportion qui renferme la notion de TEMPS. Il exprime la

VITESSE de changement d'un phénomène dans le temps.

Le taux s'exprime sous la forme de 10a, de façon à avoir au moins un à deux chiffres avant la virgule.

Exemple : Au Maroc, en 1992 il y a eu 651 cas de choléra dont 58 décès. Donc le taux de létalité parmi les cas de choléra en 1992 est : 58 / 651 = 0,0890 = 8,9 % par an.

INDICE : C'est un type de ratio où non seulement le numérateur n'est pas compris dans le

dénominateur, mais les deux référent à des événements différents. Il est utilisé quand le dénominateur nécessaire pour une proportion ou un taux ne peut pas être correctement mesuré.

L'exemple type est ce qui est improprement appelé Taux de Mortalité Maternelle (TMM), mais qui est en réalité un indice :

Le vrai TMM devrait être calculé de la manière suivante :

5.8.2 II- LES MESURES DE FREQUENCE DE MORBIDITE

5.8.2.1 Les MESURES DE PREVALENCE LA PREVALENCE (P) :

C'est la fréquence des CAS EXISTANTS d'une maladie dans une population donnée à un MOMENT DONNE.

Taux = 100XpériodemêmeladecoursaurisqueàPopulationdonnéepériodeune'dcoursausurvenusCasdeNombre

TMM = périodemêmeladecoursaudéclaréesvivantesnaissancesdeNombre

périodeune'dcoursaumaternelsdécèsdeNombre

TMM = périodeune'dcoursausurvenuesgrossessesdetotalNombre

périodeune'dcoursaumaternelsdécèsdeNombre

P = 10aXmomentmêmeautotalePopulationdonnémomentunàpopulationuneunedansttanexiscasdeNombre

105 La prévalence n'est pas réellement un taux, c'est UNE PROPORTION. Elle

n'exprime pas la vitesse de changement de la fréquence de la maladie dans le temps. Ainsi, l'expression "TAUX DE PREVALENCE" est un abus d'usage qui doit être évité.

Selon la notion de moment prise en considération on distinguait : 1.1- La prévalence instantanée : C'est la proportion des cas existants dans une population

donnée à un instant précis. C'est la mesure de prévalence la plus utilisée. 1.2- La prévalence de période : C'est la proportion des cas qui existent dans une

population à n'importe quel moment d'une période de temps donnée. Ainsi, le numérateur comprend le nombre de cas existants au début de la période plus le

nombre de nouveaux cas enregistrés au cours de cette période. Le dénominateur est l'effectif moyen de la population au cours de cette période. C’est une mesure qui n’est d’aucune utilité pratique.

5.8.2.2 LES MESURES D'INCIDENCE L'INCIDENCE :

C'est le nombre de NOUVEAUX CAS SURVENUS dans une population à risque durant un INTERVALLE DE TEMPS DONNE.

Il y a deux mesures relatives à l'incidence :

L'incidence cumulée ou cumulative (IC) C'est la PROPORTION des personnes qui deviennent malades au cours d'une PERIODE

déterminée. Autrement dit, c'est la probabilité (le risque) qu'un sujet sain, exposé à une maladie, devienne malade durant un intervalle de temps donné.

Exemple : En 1999, 29.863 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés au Maroc. Ce

qui donne pour une population estimée à 28.238.000 habitants une IC = 29.863/28.238.000/an = 1,057/1.000/an, ou 105,8/100.000 habitants par an.

Cette mesure d'incidence est en réalité une mesure conditionnelle (problème du dénominateur), en effet, on ne peut la calculer que si l'on suppose que :

la population à risque est une population stable et que tous les sujets sont restés sous surveillance du début à la fin de la période.

tous les malades ont été dépistés et qu'aucun cas n'a échappé à la surveillance.

En plus elle ne tient pas compte des sujets qui deviennent malades et qu'il faut normalement exclure du dénominateur, puisqu'ils ne sont plus à risque.

Le taux d'incidence (TI) = Densité d'incidence (DI) C'est la VITESSE de propagation de la maladie dans une population exposée au cours d'un

intervalle de temps donné. C'est une mesure du taux instantané du développement de la maladie dans une population.

Elle permet de mesurer l'incidence en fonction de la durée d'observation de chaque individu. C'est la mesure d'incidence la plus précise.

IC = 10aXpériodecettedecouraurisqueàpersonnesdeNombredonnéepériodeunependantsurvenuscasnouveauxdeNombre

106

Le terme "personne-temps" représente la durée de temps durant laquelle une personne à

risque a été suivie avant de devenir malade ou de n'être plus sous surveillance (décédée, perdue de vue, etc.). Elle s'exprime en personne-jours, personne-semaines, personne-mois, personne-années ...

Exemple : On a surveillé une cohorte de 200 personnes pendant une période de 10 ans, pour voir si elles vont développer une maladie "M".Après 10 ans d'observation, on a enregistré 20 cas de la maladie "M". On n'est pas en mesure de dire que le taux d'incidence de la maladie "M" est de 20/200 par 10 ans (soit 1 % par an); cette mesure représente l'incidence cumulative.

En réalité, uniquement 30 personnes ont été vraiment suivies toute la période des 10 années. La répartition des 200 personnes de la cohorte selon la durée de leur suivi figure dans le tableau suivant :

Nombre de personnes suivies

Durée de suivi en années

Personne-années

20 2 40 30 3 90 25 4 100 45 5 225 50 6 300 30 10 300

TOTAL 200 1.055 Pour donner une mesure d'incidence correcte, on doit tenir compte de la durée

d'observation de chaque personne. Dans notre exemple on a un total de 1.055 personne-années d'observation. Ce qui nous

donne une densité d'incidence de : DI = 20 cas /1055 personne-années = 0,01896 cas / personne-année. = 1,896 cas / 100 personne-années = 18,96 / 1000 personne-années.

5.8.2.3 LES TAUX D'ATTAQUE Taux d'attaque

C'est une mesure de l'incidence cumulative pour un intervalle de temps très cours, donc il s'agit d'une PROPORTION. Il est utilisé principalement au cours des épidémies des maladies infectieuses.

C'est le rapport entre le nombre de personnes ayant contracté une maladie et le nombre de personnes qui étaient à risque pour l'avoir (exposées au risque).

Exemple : 100 personnes ont développé une gastro-entérite après avoir assister à un buffet offert à 400 invités. Le taux d'attaque est de 100/400 = 25%.

Taux d'attaque secondaire C'est le nombre de cas survenus parmi les sujets contacts des cas primaires rapporté au

nombre total des sujets contacts.

TI =DI = nobservatio'dTEMPSPERSONNETotal

donnéepériodeunependantsurvenuscasnouveauxdeNombre

107 Exemple : Si parmi les 600 sujets contacts des premiers cas, il y a 50

personnes qui ont développé le même syndrome de gastro-entérite, le taux d'attaque secondaire est de 50/600 = 8,3%.

Taux d'attaque spécifique C'est un taux d'attaque propre à chaque sous-groupe des personnes exposées, telle que en

fonction de leur distribution selon les caractéristiques de personne ou de lieu. Exemple : parmi les 250 femmes présentes au buffet 75 ont fait la maladie, le taux

d'attaque spécifique pour les femmes est donc de 75/250 = 30%.

5.8.3 LES MESURES DE FREQUENCE DE MORTALITE

5.8.3.1 TAUX DE LETALITE (TL) C'est la PROPORTION des décès parmi les sujets atteints d'une maladie spécifique au

cours d'une période donnée (c'est une incidence cumulative de décès).

Exemple : Parmi les 100 cas de gastro-entérite 15 sont décédés, le taux de létalité est de : 15/100 = 15%.

5.8.3.2 TAUX DE MORTALITE Taux brut de mortalité (TBM)

C'est la proportion de décès dans une population pendant une période définie.

Le TBM n'est pas un bon indicateur, surtout quand on veut comparer la mortalité dans différentes populations, il donne des conclusions erronées.

On lui préfère d'autres taux de mortalité qu'on ne fait que citer ici.

Taux spécifique de mortalité (TSM) C'est la proportion de décès spécifique à un sous-groupe de la population.

Exemple : Pour un groupe d'âge et de sexe spécifiques :

Nombre de décès dans un groupe d'âge et de sexe déterminés dans une région et pendant une période données

= X 10a Effectif total estimé s un groupe d'âge et de sexe déterminés

dans la même région et pendant la même période

Taux proportionnel de mortalité (TPM) C'est le nombre de décès par une cause donnée durant une période déterminée sur le

nombre total de décès durant la même période.

TL = 10aXpériodemêmelapendantmaladesdestotalNombredonnéepériodeune'dcoursaumaladieunepardécèsdeNombre

TBM = 10aXpériodemêmelapendantpopulationlademoyenEffectifdonnéepériodeunedurantdécèsdeNombre

TSM = 10aXgroupesousmêmedutotaEffectifgroupesousundansdécèsdeNombre

108 Taux de mortalité standardisé (TMS)

5.9 LES MESURES DE DISTRIBUTION

C'est l'étude quantitative de la distribution des phénomènes de santé parmi la population selon les caractéristiques de PERSONNE, de LIEU et de TEMPS.

C'est l'étape descriptive de l'épidémiologie qui permet d’identifier les sous-groupes de la population exposés au risque de développer une maladie, en répondant aux questions suivantes :

QUI fait la maladie? Et parmi les malades quel sous-groupe de la population est le plus ou le moins touché?

OU survient la maladie? Et quelles sont les places les plus touchées et les régions les moins touchées?

QUAND survient la maladie? Et comment évolue sa fréquence dans le temps?

A la lumière des constatations sur les différences des mesures de fréquences de la maladie parmi les sous-groupes de la population, dans le temps et dans l'espace, on peut formuler les hypothèses sur les déterminants de la maladie.

Ainsi, pour réussir à déterminer la nature d'une maladie et ses causes, afin de pouvoir la contrôler, il est indispensable que la distribution des cas selon les caractéristiques de personne, de lieu et de temps soit aussi précise, complète et fiables que possible.

5.9.1 LES CARACTERISTIQUES DE PERSONNE

La distribution des phénomènes de santé selon les caractéristiques de l'individu permet d'identifier les sous-groupes de la population qui sont à haut risque.

Les personnes peuvent être caractérisées selon un grand nombre de variables (endogènes ou exogènes), dont les principales sont :

5.9.1.1 L'AGE C'est le plus important déterminant parmi les caractéristiques de personne. Il n'y a pas un

phénomène de santé qui n'est pas associé d'une manière ou d'une autre avec l'âge. L'association est souvent très forte, qu'il faut presque systématiquement contrôler pour le facteur âge au cours de toute analyse des données d'une étude épidémiologique.

5.9.1.2 LE SEXE Après l'âge, c'est la seconde variable la plus importante des caractéristiques de la personne.

La distribution des phénomènes de mortalité et de morbidité est presque toujours différente selon le sexe. En effets, les opportunités d'exposition aux différents facteurs de risques varient beaucoup selon le sexe. Donc, il faut toujours penser à stratifier selon le sexe toutes les données épidémiologiques.

TMS = attendudécèsdeNombreobservédécèsdeNombre

109 5.9.1.3 OCCUPATION PROFESSIONNELLE

Etant donné qu'une personne passe une grande partie de sa vie dans le lieu de son travail, sous des conditions différentes d'une fonction à une autre, il est évident que la profession à une influence sur les phénomènes de morbidité et de mortalité dans chaque groupe professionnel.

5.9.1.4 L'ETAT MATRIMONIAL Le mode de vie varie selon l'état matrimonial, par conséquent les risques sont aussi

différents. Il a été souvent démontré que l'état matrimonial est associé avec le niveau de mortalité pour les deux sexes; le taux de mortalité général ou spécifique va en croissant selon que les sujets sont mariés, célibataires, veufs, ou divorcés.

5.9.1.5 LA CLASSE SOCIALE Le niveau socio-économique est indéniablement directement lié au niveau sanitaire, aussi

bien à l'échelle communautaire qu'à l'échelle individuelle.

5.9.1.6 LE GROUPE ETHNIQUE ET LA RACE Les groupes ethniques ont des caractéristiques génétiques, biologiques, sociales et

culturelles communes. Ainsi, il est important de prendre en considération ces paramètres chaque fois que c'est nécessaire.

5.9.1.7 AUTRES Nombre de personnes vivant dans le même foyer. Le statut immunitaire. Ordre de naissance dans la fratrie. Age de la mère à la naissance. Le fait de grandir avec ces parents ou non. Religion. Groupe sanguin et tissulaire. Type de personnalité (profile psychique). Coutumes, loisirs ...

5.9.2 II- LES CARACTERISTIQUES DE LIEU

La distribution des phénomènes de santé varie selon l'espace. En effet, la fréquence des maladies est étroitement liée au lieu, ce qui permet d'identifier les zones à haut risque. La variable lieu peut être définie en terme de :

sa nature urbaine ou rurale, sa situation géographique (plaine, montagnes ...), ses limites naturelles (rivière, océan, désert ...), ses limites administratives (pays, province, commune, quartier ...), son environnement physique et biologique (pollué ou non, nature du biotope), son environnement politique (guerres, migration ...).

5.9.3 LES CARACTERISTIQUES DE TEMPS

La localisation dans le temps des phénomènes de santé est une étape primordiale en épidémiologie. Elle permet de suivre l'évolution de la morbidité et de la mortalité dans le temps; par conséquent, elle permet de suivre la variabilité des causes dans le temps.

110 La description des données selon le temps permet de savoir quand la maladie

survient de façon importante (périodes de haut risque ou de transmission) et quand elle est rare ou inexistante.

Trois grands types de changements des phénomènes de masse dans le temps peuvent être décrits:

5.9.3.1 TENDANCE SECULAIRE Ce sont des variations sur une longue période, d'une année ou décennie à l'autre, ou d'une

génération à l'autre. Les tendances séculaires peuvent être dues à plusieurs facteurs :

changement des moyens diagnostiques, thérapeutiques ou préventifs; changement de précision du recensement des populations à risque; changement dans la pyramide des âges de la population; changement du mode de vie, de l'environnement ou des conditions sanitaires.

5.9.3.2 VARIATION PERIODIQUE C'est un changement cyclique selon les mois, les saisons, ou les années. La variation selon

les saisons est particulièrement importante dans l'évaluation des causes et des vecteurs des maladies infectieuses.

5.9.3.3 VARIATION NON PERIODIQUE C'est le regroupement ou l'apparition de plusieurs cas similaires dans une région donnée et

à des points isolés dans le temps. Ce sont généralement des épidémies ou des pandémies. Parfois, ces variations non périodiques concordent avec des catastrophes naturelles.

5.10 APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE

5.10.1 INTRODUCTION

5.10.1.1 COMPARAISON ENTRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE ET LE DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIQUE

Le clinicien et l'épidémiologiste tous les deux connaissent au début de l'investigation de leur "PATIENT" (l'individu pour le clinicien, et la population pour l'épidémiologiste) qu'un certain événement nouveau (maladie/épidémie) a résulté d'un contact entre un "PATHOGENE" et une personne ou communauté susceptibles.

Le clinicien pose une tentative de "DIAGNOSTIC", l'épidémiologiste pose une "HYPOTHESE", que tous les deux vont essayer de confirmer par différents moyens; afin que, le clinicien puisse donner un traitement adéquat pour guérir le malade et que l'épidémiologiste puisse arrêter la transmission de la maladie aux sujets sains (arrêter l'épidémie).

111

DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIQUE

"PATIENT" Individu Communauté ou groupe à risque

SYMPTOMES ET HISTOIRE DE LA MALADIE

Apparition de signes fonctionnels et physiques Apparition de nouveaux cas

EVOLUTION Courbe de température Courbe épidémique

DISTRIBUTION Nombre et type d'organes atteints Répartition géographique des cas

DUREE INCUBATION Entre l'exposition et le début des symptômes

Entre l'exposition et l'apparition des cas

VOIES TRANSMISSION Sang, nerfs, cellule à cellule Air, eau, aliments, vecteurs, personne à personne ...

ANALYSES Laboratoire, radiologie pour établir la cause de la maladie

Laboratoire, et analyse épidémiologique pour établir la cause de l'épidémie

OBJECTIF Guérir le malade Arrêter l'épidémie

5.10.1.2 DEMARCHE DE L'INVESTIGATION EPIDEMIOLOGIQUE

Un épisode épidémique est une urgence de santé publique exigeant une explication rapide et l'instauration de mesures de contrôle efficaces.

L'objectif primaire de l'investigation d'une épidémie est de prévenir la continuation de la transmission de l'agent étiologique dans l'immédiat et dans le futur.

L'investigation d'une épidémie se compose de 10 étapes qui peuvent être regroupées en 3 phases:

Phase descriptive : 1- Confirmer l'existence de l'épidémie. 2- Vérifier le diagnostic. 3- Etablir la définition des cas. 4- Collecte des données. 5- Décrire l'épidémie selon les caractéristiques : lieu, personnes et temps. Phase des hypothèses :

6- Formuler des hypothèses. Phase analytique :

7- Tester les hypothèses. 8- Proposer les mesures de contrôle. 9- Préparer le rapport. 10- Continuer la surveillance. (Excepté le point n°1, cette démarche est aussi valable pour l'investigation des maladies

endémiques.) En pratique, l'investigation d'une épidémie est un travail de terrain qui consiste en la

répétition des étapes suivantes jusqu'à ce que l'objectif soit atteint : 1. Assembler et organiser les informations et données disponibles de façon qu'elles

puissent être analysées. 2. Tirer les conclusions nécessaires de ces informations.

3. Assembler ces conclusions sous forme d'hypothèses. 4. Identifier d'autres informations nécessaires pour tester les hypothèses formulées.

112 5. Rassembler ces informations et tester les hypothèses.

6. Reprendre de l'étape n°1 si nécessaire.

5.10.1.3 LES ETAPES D'UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE

L'ordre donné à ces étapes est une séquence de la logique, mais en pratique plusieurs étapes peuvent être menées simultanément. Le plan donné ci-dessus serait plutôt suivi dans l'investigation d'une épidémie qui a déjà cessé.

1ère étape : CONFIRMER L'EXISTENCE DE L'EPIDEMIE Une épidémie se définit comme l'apparition dans une communauté ou une région d'un

nombre de cas de maladie, ou tout autre événement de santé, nettement en excès par rapport aux valeurs habituellement attendues.

Autrement dit, une épidémie est une augmentation du nombre de cas par rapport aux expériences passées pour une période, une place et une population données.

Si l'éclosion d'une épidémie est évidente en cas d'épidémie de source commune (épidémie focale), il est parfois difficile de détecter un début d'épidémie par propagation en chaîne (transmission de personne à personne) ou d'une maladie transmise par un vecteur.

2ème étape : ETABLIR ET VERIFIER LE DIAGNOSTIC L'importance de cette étape relève du fait que la médecine n'est pas une science exacte

(erreurs de diagnostic); de ce fait, des faux cas peuvent être reportés à la place des cas réels. Un diagnostic basé uniquement sur les données cliniques est souvent sujet à de

considérables erreurs. Il faut toujours avoir recours aux moyens de laboratoire disponibles pour confirmer le diagnostic et éventuellement pour exclure les cas qui ont un syndrome similaire à la maladie considérée dans l'épidémie.

Les informations provenant de ceux qui ne sont pas de vrais cas doivent être exclues de l'analyse faite pour confirmer ou infirmer l'existence d'une épidémie.

Quand les résultats de confirmation nécessitent plusieurs jours, voire des semaines, un diagnostic "intérimaire" serait fait à la base des caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas.

Il est souvent utile, surtout quand le diagnostic n'a pas encore été établi ou confirmé, d'étudier la distribution des signes parmi les malades.

3ème étape : ETABLIR LA DEFINITION DES CAS C'est une étape fondamentale. De la définition des cas dépendent tous les résultats de

l'investigation d'une épidémie. Il est important de bien définir les cas en se basant sur des critères objectifs :

Cliniques : symptômes simples et précis; Para cliniques : examens de certitude; Epidémiologiques : caractéristiques de lieu, de personne et de temps.

La définition ne doit pas être trop sensible (pour éviter d'inclure des faux cas), ni trop spécifique (pour éviter d'exclure des vrais cas). En effet, le groupe étudié doit constituer une entité aussi homogène que possible; autrement, aucun résultat ne sera significatif et par conséquent aucune hypothèse ne sera parfaitement valable.

Quand on ne peut pas trancher sur la nature exacte de la maladie pour établir une définition précise, il faut utiliser une définition qui donne une stratification des malades en :

113 Cas certains : confirmés par des examens de certitude; Cas probables : ayant des arguments cliniques et biologiques de présomption; Cas possibles : pour les cas douteux.

Enfin, la définition des cas doit être claire, simple est précise pour être rigoureusement utilisée par tous les membres de l'équipe d'investigation.

4ème étape : COLLECTE DES DONNEES Dans toutes les conditions, une fiche d'enquête doit être établie pour chaque malade. Cette

fiche doit comprendre toutes les informations nécessaires, à savoir, les données démographiques, cliniques, biologiques et épidémiologiques. Toutes les informations jugées utiles doivent être notifiées pour chaque cas.

Des informations cliniques, biologiques et épidémiologiques précises, fiables et complètes sont essentielles pour l'identification et l'implantation des mesures de contrôle efficaces, ainsi que pour leur évaluation ultérieure.

5ème étape : Caractériser l'épidémie C'est l'étape de l'épidémiologie descriptive. Les informations collectées doivent être

organisées de manière à pouvoir décrire l'épidémie selon les caractéristiques : de TEMPS, de LIEU et de PERSONNE (Quand? Où? Qui?).

1- Caractéristique TEMPS On trace une "COURBE EPIDEMIQUE", c'est à dire la représentation graphique des cas

selon la date de début des symptômes. Elle permet de déterminer :

la période exacte de l'épidémie, la période probable de l'exposition, Le type d'épidémie : de source commune, par propagation ou mixte.

En général la description d'une épidémie selon la variable temps est considérée comme bien faite quand :

1- L'intervalle de temps par lequel les cas sont reportés sur le graphique est adéquat (1/4 ou 1/8 de la période d'incubation de la maladie en question).

2- Tous les cas ont été reportés sur le graphique selon la date du début de leurs symptômes.

3- La courbe a été identifiée du type : Source commune (figures: 9-1, 9-3, et 9-4), propagation de personne à personne (fig. 9-5), Mixte, combinaison des deux types à la fois.

4- En cas d'une épidémie de source commune, les périodes et dates suivantes ont été déterminées :

Le pic de l'épidémie, Le début, la fin et la durée de l'épidémie, La période probable de l'exposition à la source.

Exemples : figures 9-7, 9-8 et 9-9.

5- En plus, si c'est une épidémie de type mixte (source commune et par propagation), les sujets atteints par propagation (cas secondaires) sont déterminés et représentés sur la courbe épidémique.

2- Caractéristique LIEU

114 2.1- Quelle est la DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE des cas la plus

significative? Par lieu de résidence, de travail, ou toute autre activité (écoles, souks, cérémonies, hammams...).

La représentation des cas sur une carte est faite pour identifier une éventuelle tendance de distribution selon la place. Ainsi tout groupement de cas dans des lieux précis permet d'aider dans l'identification de la source d'infection et le mode de transmission (figure : 9-10 et 17, tableau 1).

2.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spécifiques dans chaque lieu ? Ce qui permet d'identifier les ZONES A HAUT RISQUE, ainsi que les zones à bas

risque. Le risque d'infection peut varier non seulement selon la place, mais aussi selon le moment

où la personne était présente à cette place (ex : lieu de travail et moment de travail).

3- Caractéristique PERSONNE 3.1- Les personnes peuvent être catégorisées en terme de : Leurs caractères innés ou acquis : âge, sexe, race, état matrimonial, niveau socio-économique, statut immunitaire ... Leurs activités: profession, loisirs ... Autres: religion, coutumes, habitudes alimentaires ...

3.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spécifiques de chaque catégorie? Ce qui permet d'identifier les PERSONNES A HAUT RISQUE, ainsi que celles à moindre risque.

3.3- En quoi les sujets malades (caractéristiques des cas) diffèrent du reste de la population?

Parmi les caractéristiques de personne, l'AGE est le facteur le plus important et le plus productif au cours de l'analyse des données. En effet, l'âge est la variable la plus fréquemment liée au risque de contracter une maladie. Elle ouvre souvent la voie pour formuler les hypothèses sur l'origine possible de l'épidémie (ex : tableau 2).

115 TABLEAU 2 : REPARTITION DES CAS CUMULES DE SIDA SELON

L'AGE ET LE SEXE, MAROC, 1986 – 1999

SEXE AGE (ans) F M TOTAL %

0 - 4

5 - 14

15 - 19

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 et +

Inconnu

6

2

3

77

101

30

6

11

14

2 1

98

221

85

37

28

20

4 4

175

322

115

43

39

2,8

0,6

0,6

24,2

44,6

15,9

6,0

5,4

TOTAL 236

(32,7%) 486 (67,3%)

722 ----

6ème étape : FORMULER DES HYPOTHESES En se basant sur : les SYMPTOMES cliniques (histoire de la maladie), l'aspect de la COURBE EPIDEMIQUE, et la différence des taux d'attaque selon les

caractéristiques de lieu et de personne permettant d'identifier les GROUPES A HAUT RISQUE,une ou plusieurs hypothèses seront émises sur la cause de l'épidémie :

l'agent causal, sa source, et son mode de transmission.

7ème étape : TESTER LES HYPOTHESES On aura recours à deux types d'analyses pour tester les hypothèses formulées :

1- L'analyse épidémiologique On fait soit une étude cas-témoins, soit une étude de cohorte pour tester les hypothèses

émises sur la base des différences observées entre les taux d'attaques (risques).

2- Les examens complémentaires On confronte les hypothèses formulées avec les résultats des analyses de laboratoire :

prélèvements chez les individus et dans les milieux suspects (nourriture, eau, objets ...). On vise également les réservoirs naturels et autres véhicules ou vecteurs possibles.

Parfois des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmées les hypothèses émises. Analyse des conditions de l'environnement et de la vie communautaire,

116 comparativement aux conditions avant l'épidémie (changement de distribution de l'eau et de manipulation des aliments, migration ou rassemblement de populations, sécheresse, inondation, famine, guerre ... )

8ème étape : Etablir les mesures de contrôle : Ces mesures varient selon les groupes à risque, l'agent causal, sa source et son mode de

transmission. Elles sont de deux ordres : curatives et préventives. Elles peuvent être collectives ou individuelles :

Isolement des malades. Traitement spécifique des malades, des porteurs, des véhicules, des vecteurs, et des

réservoirs. Immunisation des sujets à risque. Mesures d'hygiène, désinfection des véhicules. Education sanitaire.

Il faut vérifier en permanence l'efficacité des stratégies et des moyens de contrôle entrepris.

9ème étape : Préparer le rapport sur l'épidémie Le rapport (verbal et écrit) doit comprendre les éléments suivants :

1- Une introduction décrivant les circonstances qui ont entraîné l'investigation; avec un bref rappel sur le cadre dans lequel se situe le problème (les aspects démographiques, climatiques, géographiques, conjoncturels ...).

2- L'affirmation de l'épidémie.

3- Les moyens de vérification du diagnostic et la définition des cas. 4-- Description de l'épidémie : elle ne doit inclure que les faits uniquement sans essayer de

donner des explications, des opinions ou des commentaires : Les méthodes de collecte des données et la source des informations, La courbe épidémique, La distribution des cas selon les différentes variables (lieu, âge ...), Les taux d'attaque spécifiques, Les taux de létalité et de mortalité spécifiques, Les résultats de laboratoire, ... etc.

5- Les conclusions et hypothèses formulées en ce qui concerne :

le mécanisme de survenue de l'épisode épidémique, l'agent étiologique, sa source et son mode de transmission..

6- Les méthodes entreprises pour vérifier les hypothèses émises : Le type d'études épidémiologiques (cas-témoins, cohorte), Les résultats de l'analyse statistique, Les résultats d'autres examens complémentaires effectués, La comparaison de cet épisode épidémique avec d'éventuels épisodes du même

genre survenus dans le passé.

7- Description des mesures de contrôle entreprises et des autres mesures à entreprendre dans le futur.

8- Description des autres conséquences de l'épidémie : Les effets de l'épidémie sur la collectivité du point de vu sanitaire, social,

économique…

117 Les effets des mesures de contrôle sur la population (comportement, état

d'immunisation ...), sur les réservoirs et les vecteurs (abondance et distribution), Eventuelle découverte de nouveaux agents, réservoirs ou mode de transmission, Le coût de l'épidémie et le rendement des mesures de contrôle nécessaires.

9- Recommandations sur les procédures pour améliorer la surveillance et le contrôle de la maladie dans le futur.

10ème étape : Continuer la surveillance épidémiologique Il est essentiel d'assurer une surveillance épidémiologique permanente, tout en évaluant

l'efficacité des mesures de contrôle instaurées.

Il est évident que sans un système de surveillance sensible et réactif aucune épidémie ne pourra être détectée à temps et aucune mesure de contrôle ne pourra être menée au moment opportun.

5.11 DEFINITIONS

Prévention : c'est l'ensemble des actions destinées à éviter des phénomènes attendus, elles sont classées

en trois catégories : primaire, secondaire et tertiaire.

Prévention primaire : Ce sont les mesures visant à protéger les sujets susceptibles. Elle vise à diminuer le

nombre de nouveaux cas, c'est à dire l’incidence des maladies. Elle s’adresse aux sujets sains, pour promouvoir ou maintenir leur santé.

Prévention secondaire : Ce sont les mesures de dépistage précoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les

prendre en charge le plus tôt possible. Elle permet de réduire la durée de la maladie et d'éviter l'installation des complications ou des séquelles. Elles est basée principalement sur les mesures thérapeutiques.

Prévention tertiaire : Cce sont les moyens qui visent à réduire ou éliminer les séquelles, les incapacités ou les

souffrances et leurs conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes. Elle est basée principalement sur les moyens de réhabilitation.

Endémie : C'est l'existence en permanence d'une maladie dans une région donnée ou chez une

population déterminée (endémique).

Epidémie : C'est la survenue d'un nombre de cas (maladie) en excès par rapport à ce qui est

habituellement attendu dans une région, chez une population et à un moment déterminés (épidémique).

Pandémie : C'est une épidémie survenant dans une très grande région, qui dépassent un continent, et

touchant généralement une grande partie de la population (pandémique).

118 Infection nosocomiale :

C'est une infection qui apparaît chez un patient dans un hôpital ou autre formation sanitaire et qui n'était pas présente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises les infections acquises à l'hôpital mais qui apparaissent après la sortie du patient et les infections survenants chez le personnel des formations sanitaires.

Porteur : Personne ou animal qui porte un agent pathogène sans signes cliniques décelables et qui

sert comme potentiel source d'infection.

Hôte : être vivant qui permet la survie ou le développement d'une agent infectieux dans les

conditions naturelles.

Réservoir : C'est toute personne, animal, arthropode, plante, sole ou substance (ou leur combinaison)

dans lequel un agent infectieux normalement vit et se multiplie, dont il dépend essentiellement pour survivre et où il se reproduit de façon qu'il puisse être transmis à un hôte susceptible.

Susceptible : Personne ou animal ne possédant pas de résistance suffisante contre un agent pathogène

spécifique pour prévenir de contracter l'infection ou la maladie une fois exposé à cet agent.

Pathogénicité : Propriété d'un agent infectieux qui détermine jusqu'à quel niveau une maladie déclarée est

produite dans une population infectée, ou l'aptitude d'un agent à provoquer une maladie.

Virulence : C'est le degré de pathogénicité d'un agent exprimé par le nombre de cas graves ou de décès

par rapport à l'ensemble des cas.

Zoonose : C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertébrés aux

humains. Elle peut être enzootique ou épizootique.

Contrôle : C'est la réduction de l'incidence et/ou la prévalence d'une maladie par un programme ou

des activités permanentes.

Elimination : C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une région ou d'un continent;

mais l'infection peut être réintroduite tant qu'elle continue à exister dans d'autres parties du monde.

Eradication : C'est l'état ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de

l'agent causal a cessé de façon irréversible grâce à son extermination, l'infection a disparu de tous les pays du monde.

119

5.12 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

8. Beaglehole R. Eléments d'Epidémiologie. Genève : OMS, 1994.

9. Bernard PL. Mesures Statistiques en Epidémiologie. Québec : Presses de l’Université, 1991.

10. Dabis F. Epidémiologie d'Intervention. Paris : Arnette, 1992.

11. Hennekens CH. Epidemiology in Medicine. Boston : Little, Brown, 1987.

12. Kelsey JL. Methods in Observational Epidemiology. New York : Oxford University Press, 1986.

13. Vaughan JP. Manuel d'Epidémiologie pour la Gestion de la Santé au Niveau du District. Genève : OMS, 1991.

14. Zidouh A. Initiation à l’Epidémiologie. Notes de cours, INAS, octobre 1998.

120

6 LA FORMATION

121

Contenu de l'unité

6.1 Objectifs de l’unité

6.2 La formation médicale

6.3 La formation Para médicale

6.4 La formation continue

6.5 L'Institut National d'Administration Sanitaire (INAS)

122

6.1 OBJECTIFS DE L’UNITE

Connaître le système de formation des cadres médicaux

Savoir comment fonctionne le système de formation initiale et

continue des cadres paramédicaux

Connaître l’organisation et le fonctionnement de la stratégie

nationale de formation continue

123

6.2 LA FORMATION MEDICALE

6.2.1 LA FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES

A l’issue de leur formation, les jeunes médecins nouvellement recrutés s’affrontent aux réalités du terrain pas toujours en concordance avec les cours théoriques reçus à la faculté. Pour une meilleure adéquation formation/emploi et pour faire face aux exigences de l’exercice de la profession et aussi pour mieux répondre aux priorités nationales en matière de santé, la réforme des études médicales s’impose d’elle-même. En effet, c’est en 1982 qu’elle s’est opérée et son application a commencé depuis 1983. Le nouveau cursus trace les objectifs généraux ci-après :

Introduire une verticalité entre les sciences de base et les sciences cliniques, et une horizontalité entre l’enseignement théorique et les stages pratiques

Baser le contenue de l’enseignement sur les données terminologiques, sociales, épidémiologiques et sur les grands problèmes de santé.

Introduire des modules de formation sur les données socio-physiologiques, démographiques, épidémiologiques, sur l’infrastructure sanitaire et les programmes d’activités sanitaires.

Programmer des stages cliniques dès la première année des études pour initier les étudiants en médecine aux problèmes de santé commentaire, et la prise de contact avec les structures sanitaires, le malade et la maladie

Inclure un stage de soins infirmiers et de sémiologie dès la deuxième année des études

Valoriser les travaux pratiques, les travaux dirigés et les stages Appliquer un nouveau système d’évaluation

De même, pour permettre l’amélioration de l’encadrement des médecins et de créer des pôles d’excellence en matière de soins et de recherche, la formation médicale a été étendue au niveau régional par la création de CHU à Fès et à Marrakech.

6.2.2 LA FORMATION DES MEDECINS SPECIALISTES

Les besoins en médecins spécialistes restent importants au niveau national, avec une inégalité de répartition entre les grandes villes et les autres provinces du Royaume. Ceci laisse entendre que des efforts doivent être fournis dans le domaine de la formation des médecins spécialistes dans les années à venir, notamment dans certaines spécialités de base : chirurgie générale, l’obstétrique, la gynécologie, l’anesthésie, réanimation, la pédiatrie et la chirurgie pédiatrique, la pneumo-phtisiologie, la psychiatrie, l’ophtalmologie et la biologie clinique.

6.2.3 LA FORMATION DES PHARMACIENS

Cette formation a pour but de former des pharmaciens adaptés aux exigences de notre pays dans le domaine de la pharmacologie et capables de contribuer au bien être des citoyens en matière de santé. La formation des pharmaciens a débuté 1986 à la Faculté de Rabat. Actuellement, quatre vingt(80) pharmaciens sont formés chaque année, chiffres auxquels s’ajoutent les Lauréats formés à l’étranger.

124 6.2.4 LA FORMATION EN MEDECINE DENTAIRE

Les deux facultés de médecine dentaire de Rabat et Casa ont été créées en 1981 pour répondre aux besoins en médecins dentistes.

Côté formation, les deux facultés comptent entamer la formation des spécialistes en médecine dentaires, chacune selon ses possibilités. Il est prévu, ainsi, l’instauration de l’internat et du résidanat pour les futurs spécialistes et futurs enseignants.

En conclusion, malgré les efforts de l’état enregistrés dans le domaine de la formation des médecins, des pharmaciens et des dentistes, et quelle que soit la pertinence des cursus actuellement en vigueur, la formation continue s’impose pour accompagner les changements qui se produisent rapidement dans les connaissances scientifiques et techniques.

6.3 LA FORMATION PARA MEDICALE

Le service de formation de base est l’organe chargé de la formation initiale du personnel para médical. Avant d’aborder le volet formation, il convient de situer ce service au niveau de l’organigramme du ministère de la santé.

La division de la formation est rattachée à la direction des ressources humaines. Elle comprend deux services : le service de la formation de base, dont il s’agit, qui orchestre les huit instituts de formation aux carrières de santé et le service de la formation continue qui fera l’objet d’un chapitre ultérieur.

Depuis l’indépendance, notre pays est appelé à investir des efforts considérables dans la formation du personnel para médical pour répondre aux besoins de la population en prestations sanitaires.

Dans un premier temps et pour aller vite, cette formation est axée sur les aides sanitaires (profil institué par arrêté ministériel du 23.. 9.1957 BO n°2353 du 29/11/1957.

Ensuite, la formation des infirmiers(ères) diplômés d’état n’a été effective qu’a 1960 et 1963 pour le profil cadriste.

A la fin de l’année 1989, l’appareil de formation des ASB comportait 27 écoles d’ASB et 22 écoles d’ASDE (toutes options confondues).

A partir de 1986, 26 écoles d’ASB ont cessé de fonctionner. Celles des infirmiers diplômés d’état ont continué à former de petits effectifs. La formation du profil cadriste est restée en veilleuse jusqu’à son sursis en 1993.

Tombé dans l’obsolescence, le système de formation para médical est devenu sujet à une réforme pour apporter de nouvelles structures de formation mieux adaptées à la situation actuelle et améliorer la formation de base des cadres infirmiers en élevant le niveau d’accès en premier cycle de formation et en portant la durée des études à trois ans au lieu de deux.

C’est dans cette vision que les instituts de formation aux carrières de santé ont été crées par Décret n°2.93.602 du 29 octobre 1993.

6.3.1 MISSIONS DES IFCS Trois missions essentielles, leur sont attribuées :

Assurer la formation initiale des cadres para médicaux destinés à exercer dans les secteurs public et privé.

125 Organiser des sessions de formation continue au profit des

professionnels de santé relevant du ministère de la santé et des organismes publics et privés

Participer au développement de la recherche dans le domaine des activités para médicales

6.3.2 LES CYCLES DE FORMATION

6.3.2.1 Premier cycle Premier cycle des études para médicales avec 11 sections:

Infirmier polyvalent Sage femme Infirmier anesthésiste Technicien d’hygiène Technicien de Laboratoire Infirmier en Psychiatrie Kinésithérapeute Technicien de radiologie Assistant(e) social(e) Diététicien (enne) Orthoprothésiste

6.3.3 IMPLANTATION DES IFCS Les IFCS sont au nombre de 9 implantés dans huit régions à savoir :

Agadir Casablanca Fès Laâyoune Marrakech Meknes Oujda Rabat Tétouan

6.3.3.1 Deuxième cycle Deuxième cycle des études para médicales avec deux sections :

Enseignement para médical Surveillant des formations sanitaires

Ce cycle n’a pas encore commencé, mais son remplacement est déjà prévu au niveau de 4 IFCS à savoir :

Agadir Casa Fès Rabat

LIEUX D’IMPLANTATION, CYCLE ET SECTIONS DES INSTITUTS DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE

PROVINCE / PREFECTURE CAPACITE CYCLE DES

ETUDES SECTION

AGADIR 280 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme Infirmier en anesthésie

2ème cycle Surveillant des services de santé

MARRAKECH 260 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme Technicien d’hygiène Orthoprothésiste

2ème cycle Surveillant des services de santé

CASABLANCA 390 1er cycle

Infirmier Polyvalent Sage femme Technicien de laboratoire Infirmier en anesthésie Infirmier en psychiatrie

2ème cycle Surveillant des services de santé

MEKNES 210 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme

FES 210 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme

2ème cycle Surveillant des services de santé

OUJDA 150 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme

RABAT 860 1er cycle

Infirmier Polyvalent Sage femme Technicien de laboratoire Infirmier en anesthésie Infirmier en psychiatrie Kinésithérapeute Technicien de radiologie Technicien d’hygiène Assistant (e) Social (e) Diététicien Orthoprothésiste Orthophoniste Orthoptie (en cours)

2ème cycle Surveillant des services de santé Enseignement paramédical

TETOUAN 150 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme

LAAYOUNE 120 1er cycle Infirmier Polyvalent Sage femme

127

6.3.4 CONDITIONS D’ACCES AUX IFCS

6.3.4.1 Premier cycle des études paramédicales L’accès est ouvert sur concours : Aux candidats titulaires du Baccalauréat toute série ou d’un diplôme équivalent Dans la limite de 15% des postes ouverts :

Aux candidats infirmiers auxiliaires du 2ème et du 1er grade justifiant au moins de trois années de service effectif en cette qualité

Aux candidats ASBP justifiant de quatre années de service effectif en cette qualité

Dans la limite du nombre de places fixé annuellement par le ministre de la santé : Aux candidats titulaires du diplôme de technicien options infirmier auxiliaire ou

d’un diplôme reconnu équivalent justifiant au moins de trois années d’exercice dans le secteur privé.

Aux candidats titulaires du diplôme d’ASB ou d’un diplôme reconnu équivalent et justifiant, au moins, de huit années d’exercice dans le secteur privé.

NB : Les candidats étrangers présentés par leur gouvernement et agréés par le gouvernement marocain peuvent être admis au premier ou au deuxième cycle dans les mêmes conditions de diplôme que les nationaux et après étude de leurs dossiers et ce, dans les limites de 10% des places disponibles.

Le concours comprend :

Une sélection du dossier sur la base des notes obtenues aux trois années du baccalauréat

Une épreuve écrite : analyse et commentaire d’un texte en langue française Un entretien pour les candidats ayant obtenue la moyenne requise à l’épreuve écrite.

6.3.5 LA FORMATION DES TECHNICIENS DE SANTE

Profil institué par arrêté du ministre de la santé n° 1067-94 du 30 mars 1994 modifié et complété par arrêté n° 28881-95 du 12 décembre 1995 portant création des instituts de formation de techniciens de santé (IFTS)

6.3.5.1 implantation des IFTS Beni Mellal El Jadida Errachidia Essaouira Kenitra Laâyoune Nador Rabat Settat Tanger Tiznit

Six IFTS sont déjà fonctionnels, il s’agit de : IFTS Tiznit IFTS Nador

128

IFTS Errachidia IFTS Settat IFTS Beni mellal IFTS Essaouira

6.3.5.2 L’accès aux IFTS Sélection des dossiers sur la base des notes obtenues à la 3° AS Concours comportant une épreuve écrite d’une durée de 60 mn avec coefficient 1 Entretien avec une petite commission multidisciplinaire composée de 3 personnes

ressources. Les candidats ayant rempli avec succès les conditions précitées auront accès à une

formation théorique et pratique d’une durée de deux ans dans l’un des IFTS sus indiqués.

6.4 LA FORMATION CONTINUE

L'évolution continuelle des professions de santé, le développement technologique et l’ampleur des besoins sanitaires de la population sont autant de facteurs qui justifient l’instauration d’un système adapté et intégré de formation continue (F.C.) répondant aux priorités nationales et aux aspirations des professionnels de santé. Dans cette perspective, le Ministère de la Santé (MS) a mis en place en 1990, une stratégie(1) décentralisée de la formation continue.

Cette stratégie demeure un acquis important. Elle a eu le mérite d’instaurer une démarche et des outils pour la décentralisation des activités de formation. Cependant, une approche d’analyse de cette stratégie telle qu’elle a été conçue et mise en application a révélé un certain nombre d’insuffisances et de contraintes :

Une forte centralisation des actions de F.C. avec comme conséquence un excès de verticalisation dans l’initiation des activités de F.C.;

Une insuffisance de coordination dans leur conduite ; tant au niveau central que périphérique,

Une absence de mécanismes d’évaluation et de suivi des activités de F.C. à différents niveaux du système de santé.

Par ailleurs les mesures d’accompagnement n’ont pas suivi la mise en application de la stratégie, notamment : l’allocation de crédits suffisants pour financer la formation continue, le renforcement de la formation des formateurs en andragogie et l’élaboration des standards de la F.C.

De plus, depuis 1990, les structures du département tant au niveau central que local n'ont cessé d'évoluer. Cette évolution structurelle a constitué une donnée supplémentaire qui a motivé la révision de la stratégie.

Les manifestations de cette évolution se recensent comme suit : Le passage au niveau central de deux à huit directions ; la création de l’INAS, L'implantation au niveau régional de huit instituts de formation aux carrières de

santé chargés de mission de formation de base, continue et de recherche;

129

La mise en place de la régionalisation comme "Espace de débat, concertation et de formation à la chose publique *…"

Ce processus de régionalisation implique nécessairement l'amorce d'une politique de déconcentration des activités qui devra assurer une administration de proximité et un rapprochement des services publics de ses usagers. Ces principes directeurs ont guidé l'élaboration d'une stratégie de formation continue essentiellement déconcentrée.

Prenant en considération tous ces facteurs, une réflexion au niveau national a abouti à la nécessité d’actualiser la stratégie de F.C.. A cet effet un processus de concertation entre les différents intervenants et personnes ressources concernées par la F.C. a été engagé : trois journées de réflexion en novembre 96, un atelier de consensus national et un atelier de rédaction en juin 1997 suivis de plusieurs étapes entre juillet et octobre 1997 qui ont abouti à l'élaboration du document de la nouvelle stratégie de la formation continue.

6.4.1 LES ENJEUX DE LA SNFC

La qualité de la formation La coordination entre les différentes structures qui interviennent dans les activités,

de la formation continue, La rationalisation des moyens mis à la disposition des structures.

6.4.2 VISION, OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS ATTENDUS DE LA SNFC

6.4.2.1 OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS ATTENDUS

Les objectifs assignés à la stratégie visent la cohérence et la pérennité des actions à entreprendre en ayant comme fondement des résultats concrets attendus de chaque objectif.

La stratégie de la formation continue révisée a pour objectifs stratégiques de :

Mettre en place un système de formation continue permettant une meilleure accessibilité et une plus grande intégration des activités de la formation continue.

Les résultats attendus de cet objectif sont : Un listing des besoins en F.C. développé annuellement par profil et par structure. Des plans d’action annuels de F.C. par structure Des activités de F.C. effectivement décentralisées Des structures fonctionnelles chargées de la F.C.

Améliorer la coordination entre les différentes structures impliquées dans les activités de formation continue au niveau national, régional, provincial / préfectoral.

Les résultats attendus de cet objectif sont : Des structures de coordination mises en place au niveau :

national, régional

* Dahir n°1.97.84 du 23 Kaada 1417 (2Avril 1997 portant promulgation de la loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région. B.O. n° 4470 du 3/4/97.

130

provincial / préfectoral Un système d’information pour diffuser les travaux et les décisions des structures de

coordination. Un plan d’action annuel global coordonné pour chaque région et province.

Mobiliser les moyens pour renforcer les capacités du Ministère de la Santé à développer et à gérer les activités de formation continue à tous les niveaux.

Les résultats attendus de cet objectif sont : Un réseau de formateurs préparés pour la F.C. Des standards pour les activités de F.C. conçus et appliqués Un plan et des outils de supervision conçus et appliqués. Des unités documentaires mises en place au niveau périphérique Des sites de formation dotés de moyens humains, matériels et budgétaires adéquats.

6.4.3 LES STRUCTURES INTERVENANT DANS LES ACTIVITES DE FORMATION CONTINUE

6.4.3.1 Les structures commanditaires C’est la structure initiatrice ou bénéficiaire des prestations de formation continue : se sont :

Au niveau national :

directions divisions services ou toute autre structure considérée comme centrale

Au niveau régional:

Les structures constituant l’entité régionale sanitaire. Au niveau provincial et préfectoral :

Les formations hospitalières Les formations de soins de santé de base Les services administratifs et économiques IFCS, IFTS, UFC Autres : laboratoire, centre de transfusion etc.…

6.4.3.2 Les structures gestionnaires Il s’agit de toute structure chargée de la gestion, la coordination et l’animation de

l’ensemble des activités de formation continue. Ces structures sont :

Au niveau national : La division de la formation/service de la formation continue

Niveau régional IFCS IFTS UFC régionale

Niveau provincial/préfectoral : IFCS

131

IFTS UFC provincial/préfectoral

Les Unités de Formation Continue On entend par Unité de Formation Continue, la structure constituant le point focal de

toutes les activités de la formation continue. Chaque structure commanditaire doit comporter une unité de formation continue qui constitue l’interface avec les structures gestionnaires.

Au niveau des structures gestionnaires les unités de formation continue provinciales ou préfectorales assurent le management des activités de la formation continue.

Les unités de formation continue au niveau des directions centrales peuvent être appelées à participer aux réunions des comités régionaux de coordination des activités de formation continue

6.4.4 ROLES DES STRUCTURES

6.4.4.1 PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES COMMANDITAIRES

Etape de diagnostic & de planification Identification des besoins de FC conformément aux standards Identifier & mobiliser les ressources nécessaires pour la réalisation des activités de

FC Développer les plans d’action globaux de FC Envoi des plans d’action aux structures concernées pour avis & regroupement en un

seul plan Réajuster les plans d’action sur la base des recommandations des organes de

coordination

Etapes de programmation – exécution – suivi /évaluation En concertation avec les structures gestionnaires

6.4.4.2 PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES GESTIONNAIRES

Etape de diagnostic & de planification Apport de soutien aux structures commanditaires Regrouper les plans d’action par le niveau concerné, vérifier leur conformité aux

standards & les réajuster selon les observations des organes de coordination Préparer les réunions des organes de coordination Planifier, programmer et gérer les ressources nécessaires à la mise en œuvre des

activités.

Etape de programmation – exécution – suivi/évaluation En concertation avec les structures commanditaires :

Elaborer un plan détaillé de la session conforme aux standards Développer les supports & protocoles pour assurer le suivi /évaluation Prévoir la logistique & les ressources pour la formation Conduire les sessions de formation selon les standards & les plans de session

détaillés Evaluer la formation Communiquer le bilan des activités à la structure concernée

132

Assurer la supervision & le suivi des activités de FC.

6.4.5 LES STRUCTURES DE COORDINATION

6.4.5.1 COMMISSION NATIONALE DE COORDINATION DE LA F.C. (Réunions : 2 X / An)

6.4.5.1.1 Composition Secrétaire Général /Président Inspecteur Général Directeurs de l’administration centrale Chef de la D.F. Directeurs des centres hospitaliers Directeur de l’INAS 02 Présidents du CRCFC 04 Présidents du C.P.C.F.C. Directeur du C.N.F.R.H. Représentants des Facultés de médecine & de pharmacie Toute personne jugée utile

6.4.5.1.2 Attributions Veiller au respect de la politique générale du département en matière de formation

continue Coordonner & ajuster les plans d’action de F.C. Décider sur toute question relative à la formation continue Prendre acte des bilans périphériques & rédiger un rapport annuel

6.4.5.2 COMITE PROVINCIAL OU PREFECTORAL DE COORDINATION DE F.C.

(Réunions : chaque fin de trimestre)

6.4.5.2.1 Composition Délégué : Président Administrateur chef des services économiques & administratifs Médecins chefs des hôpitaux Médecin chef du SIAAP Directeur de l’IFCS ou l’IFTS Responsable de l’UFCP 2 M/C de CS à tour de rôle (urbain/rural) Chef (s) des SSI de l’hôpital Major du SIAAP 2 M/C des services hospitaliers à tour de rôle (urbain/rural) Toute personne jugée utile 2 Majors de CS à tour de rôle (urbain /rural)

6.4.5.2.2 Attributions Regrouper les activités de FC de même nature Arrêter le plan d’action & le soumettre au CRCFC Identifier les contraintes, proposer des solutions & aider les formations sanitaires Réajuster le plan d’action de F.C. après l’avis du CRCFC OU CNCFC

133

Soumettre un rapport annuel des activités de F.C. à la D.F. avec ampliation au CRCFC

6.4.5.3 COMITE REGIONAL DE COORDINATION DE LA F.C. (Réunions : 2 X / An)

6.4.5.3.1 Composition Délégué du MS du chef lieu de la région Chef du service administratif & économique du chef lieu de la région Délégués des autres provinces ou préfectures de la région Directeurs des IFCS ou I.F.T.S. Responsables des Unités de F.C. Provinciales ou Préfectorales Directeur (s) du CHR Toute Personne jugée utile.

6.4.5.3.2 Attributions Coordonner & ajuster les plans d’action de F.C. Arrêter le plan d’action régional annuel des activités de F.C. & le soumettre à la

CNFC Décider sur toute question relative à la formation continue Approuver les budgets destinés aux activités de F.C.

6.4.6 LES MESURES D’ACCOMPAGNEMENT

Pour garantir la mise en œuvre de la SNFC un certain nombre de mesures d’accompagnement ont été mises en place à savoir :

Formation des formateurs en andragogie (128 cadres ont été formés) Elaboration du plan de mise en œuvre de la stratégie Mise en place des unités de documentation, et renforcement du fonds documentaire

de celles qui existent Développement d’un système d’information

Par ailleurs pour garantir la qualité des activités de la formation continue notre département a élaboré les standards de la formation continue. Ils définissent pour chaque étape du cycle de la formation continue (diagnostic de la performance, la planification, la programmation, l’exécution le suivi et l’évaluation) les standards à respecter et proposent des outils pour faciliter aux structures concernées l’organisation des activités de la formation continue.

134

DIAGRAMME DE COORDINATION DES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA STRATEGIE DE FORMATION CONTINUE

Comité Provincial de Coordination de FC

IFCS IFTS UFCP

NIVEAU PROVINCIAL

Délégations des provinces &

préfectures + Structures constituant

l'entité régionale sanitaire.

Comité Régional de Coordination de FC

Institut de Formation ou

UFCP chef lieu de la

région

NIVEAU REGIONAL

Inspection Générale UFC

DRH SFC

Directions Centrales UFC

INAS UFC

Divisions - SG. UFC

Commission Nationale de Coordination de FC DRH

DF

NIVEAU NATIONAL

Région Sanitaire

Délégation

Services Centraux

SIAAP ………… ………UFC Hôpitaux…………………UFC SAE de la délégation…….UFC IFCS……………………..UFC Autres…………………...UFC

STRUCTURES COMMANDITAIRES

STRUCTURES DE COORDINATION STRUCTURES

GESTIONNAIRES

135

6.5 L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE

6.5.1 L'INAS

L'Institut National d'Administration Sanitaire (INAS) est un établissement de formation et de recherche sur les systèmes de santé, relevant du ministère de la santé.

6.5.2 MISSIONS

L'INAS a pour missions de :

Former des cadres supérieurs spécialisés dans le domaine de l'administration sanitaire et de la santé publique, destinés à servir dans les organismes publics et privés;

Développer la recherche opérationnelle sur le système de santé;

Contribuer au développement des liens de collaboration entre les différents secteurs de l'administration sanitaire.

6.5.3 FORMATION

6.5.3.1 Conditions d'admission Candidats nationaux :

Le concours d'admission est ouvert aux : Médecins généralistes ayant une ancienneté, à la date de l'organisation du concours, de

trois ans de services effectifs au moins en cette qualité; Infirmiers diplômés d'Etat – Premier grade Administrateurs économes et autres fonctionnaires du ministère de la santé et

organismes publics ou privés, titulaires d'un diplôme donnant accès à un cadre classé au moins à l'échelle de rémunération n° 10 et comptant les uns et les autres cinq années de service de service effectifs en cette qualité.

Les dossiers de candidature doivent comporter une demande manuscrite adressée à Monsieur le Ministre de la Santé, sous couvert de la voie hiérarchique, ainsi qu'un curriculum vitae mentionnant; entre autres : l'identification (Nom & prénom, date de naissance et adresse du candidat), le poste actuel et les postes occupés antérieurement. Un imprimé spécifique à cet effet est produit par l'INAS. Il doit être rempli et joint au dossier.

Candidats étrangers Ils doivent être proposés par leur gouvernement et agréés par les autorités marocaines

compétentes par voie diplomatique. Leur admission à l'INAS a lieu dans les mêmes conditions que les nationaux, après examen de leur dossiers et dans la limite des postes disponibles.

La sélection se fait sur la base d'un concours complété par un entretien pour les personnes

admises, conformément à l'arrêté ministériel.

136

6.5.3.2 Types de formation 6.5.3.2.1 Maîtrise : Formation de base

Option : Santé publique et administration des services de santé 6.5.3.2.1.1 Objectifs de la formation

Les objectifs généraux assignés à la formation de maîtrise :

Acquérir une formation de base nécessaire pour approfondir la connaissance des problèmes prioritaires de santé;

Se familiariser avec les méthodes de distribution des soins et être en mesure de planifier les services et les programmes de santé;

Connaître et appliquer les différentes techniques et procédures de gestion des services administratifs et techniques reliées aux institutions sanitaires et hospitalières.

6.5.3.2.1.2 Programme de formation Le programme enseigné un enseignement théorique (modules), pratique (stages) et des

séminaires.

6.5.3.2.1.3 Modules L'enseignement théorique porte sur les modules suivants :

Organisation des services de santé Statistiques sanitaires Démographie Communication Eléments de sociologie Planification sanitaire Economie de la santé Législation sanitaire Principes de gestion, d'organisation et de financement des services hospitaliers Principes de budgétisation appliqués aux institutions sanitaires et hospitalières Gestion des ressources humaines Habiletés de direction Informatique appliquée à la médecine Initiation à la recherche appliquée

6.5.3.2.1.4 Séminaires C'est une méthode active d'enseignement/apprentissage adoptée par l'INAS. Cette approche

pédagogique vise à développer chez l'étudiant la capacité d'identification et de résolution des problèmes de santé et à acquérir des habiletés de présentation d'un travail devant un auditoire.

Chaque étudiant doit présenter au moins deux séminaires par année.

6.5.3.2.1.5 Stages Les stages constituent la composante pratique du cours de maîtrise. quatre périodes de stage sont

prévues. Chacune des périodes possède ses propres objectifs :

Première période doit permettre à l'étudiant stagiaire d'observer le fonctionnement du système de santé dans sa globalité, à l'échelon provincial;

Les autres périodes de stages doivent permettre à l'étudiant stagiaire d'analyser une problématique et d'élaborer une stratégie d'action pour sa solution.

137

L'encadrement des stages est assuré, conjointement, par les enseignants de l'INAS et les responsables du Ministère de la Santé au niveau des provinces lieux des stages

L'évaluation des stages se fait par les délégués et les encadrants de l'INAS.

Un rapport de stage est produit par l'apprenant au terme de chaque période.

6.5.3.2.1.6 L'évaluation des étudiants L'évaluation des étudiants de l'INAS se base sur :

Les tests des modules notés sur 30 Les stages, notés sur 20 L'appréciation par le staff (séminaires, travail de synthèse et participation), notée

sur 20 L'appréciation du mémoire, notée sur 15 L'appréciation du jury international, notée sur 15

6.5.3.2.2 Formation continue La formation continue est l'une des principales activités de l'INAS. Il doit répondre aux besoins

spécifiques en formation des différents profils de professionnels de santé pour améliorer la performance du système sanitaire.

La formation continue est dispensée sous différentes formes, parmi lesquelles :

Séminaires/ateliers de courte durée Enseignement à distance Encadrement des stages de courte durée des étudiants étrangers

Les domaines d'intérêt de courte durée :

La gestion hospitalière avec toutes ses composantes La planification et le développement de méthodologie de recherche sur les systèmes

de santé La planification sanitaire Le management

6.5.4 ETUDES & RECHERCHES

Conformément à son statut l'INAS est investi de la mission d'études et de recherche dans le domaine du système de santé.

6.5.4.1 Types d'études et de recherche Les projets que l'INAS développe peuvent être classés en deux types d'études et de recherches :

Etudes et recherches à caractère local : Ce type de recherche est mené seulement par des équipes locales, ou en collaboration avec des partenaires nationaux.

Etudes et recherches à caractère national : Ce type de recherche est mené en collaboration avec d'autres partenaires nationaux et étrangers.

138

Liste des personnes ayant participé à l'élaboration

du module

M. Smail AACHATI Chef de la division de la formation M. Abdelouahab ZERARI Chef de la division de la santé maternelle et

infantile M Mohammed ZAARI-JABIRI Chef de service de la formation continue M. Ahmed AGYO Chef de service de la formation de base M. Hamid CHEKLI Chef de service de la santé infantile/direction

de la population M Ahmed ZIDOUH Chef de service de la surveillance

épidémiologique/direction de l'épidémiologie et de la lutte contre les maladies

M. Si Mohamed El MOURABTI Cadre du service de la formation continue M. Lhoussain LASFAR Cadre du service de la formation continue M. Mohammed El KORCHI Enseignant à l'INAS M. Mohammed BAHADI Assistant médical ; IFCS ; Rabat M. El Houssaine OUDAHA Cadre du service de la formation continue

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