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SOCIETAT CATALANA DE REHABILITACIÓ
EPICONDILALGIAS
E. ALLUÉ ALEGRE
La epicondilalgía es un cuadro benigno, en ocasiones incapacitante, que se caracteriza por dolor a nivel epicóbdilo, que no sólo aparece en las tenoperiostitis de los músculos epicondüeos (9,6 % de nuestra serie), sino también como consecuencia de pequeñas degeneraciones a nivel de la columna cervical, articulación húmero radial o radiocubital inferior. En consecuencia, para un tratamiento correcto y eficaz será preciso una exploración cuidadosa y detenida del cuello, codo y muñeca, con el fin de llegar a un diagnóstico etiológico.
Así podemos encontrar: 1) Epicondilalgias de Otigen cervical. Sabido es de todos que hay
neuralgias cervicobraquiales con dolor discreto en epicóndilo, pero en otras es el síntoma dominante¡ también puede ser la secuela de una neuralgia cervicobraquial.
En ocasiones el dolor epicondüeo aparece unido a un D. I. M. (daño intervertebral minor) C5-C6 o C6-C7 ¡ podría pensarse que se trata de dos hechos aislados y que su presencia era una coincidencia; pero si tenemos en cuenta que la sensibilidad del epicóndilo es C6 y que con una sola manipulación cervical conseguimos que mejore o desaparezca el dolor del epicóndilo, tendremos que pensar que los dos hechos van ligados y por tanto la epicondilalgia es de origen cervical.
¿Qué es el D. I. M.? Es un cuadro que se caracteriza por: a) Limitación de la movilidad cervical en algu110 de sus ejes y
que se acompaña con dolor. b) Dolor a la presión lateral de la apófisis espinosa correspon-
diente. e) d)
Dolor a la presión del macizo articular posterior. Dolor a la presión del ligamento interespinoso.
e) Sufrimiento de la rama posterior del nervio raquídeo corres-pondiente; en el caso que nos ocupa será C5, C6 o C7. Se explora
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a nivel D4 D5 por medio del «pellizcamiento arrollado» (fig. 1 ), que mostrará una hipersensibilidad dolorosa, con relación al lado sano, también hnbrá un punto doloroso a la presión sobre zona paravertebral a nivel D4, D5 (punto interescápulo vertebral).
fiG. l. - Pellizcamiento arrollado.
2) Bpicondilalgias con origen a nivel de codo. En el codo es precisa la exploración de los movimientos pasivos laterales de codo, que son involuntarios, mínimos en individuos poco flexibles y notables en los laxos; para su exploración el paciente se coloca frente al eJ..-plorador, realiza la extensión de codo con supinación del antebrazo, la mano se sujeta debajo de la axila y los pulgares del explorador se juntan a la altura de la flexura del codo, y el resto de los dedos abrazan el brazo, se imprimen pequeños movimientos laterales de izquierda a derecho y viceversa, apreciándose un movimiento de bailoteo, que puede estar disminuido o ausente en uno de los lados (fig. 2); siempre se compara con el lado sano. También será necesario explorar los movimientos de ílexoextensión que pueden estar disminuidos .
Ante un paciente afecto de epicondilalgia, después de explorar los movimientos laterales de codo, dos posibilidades se nos pueden presentar:
a) Que sean libres, y entonces hay que pensar que se trata de un problema cervical, más raramente una tendinitis aislada y excepcionalmente por un bloqueo radiocubital inferior o una hiperuricemia.
b) Que no estén libres.
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FIG. 2.- Exploración movilidad larernl de codo.
l. Globalmente limitados y asociados a D. l. M.
II. Globalmente limitados y aislados.
III. Limitados los movimientos de codo en una sola dirección
y tenemos el bloqueo húmero-radial.
Tenemos respectivamente la periarttitis hú mero-radial asociada en
D. l. M. y periartritis de origen local.
Periartritis húmero-radial: Se caracteriza por presentar, además de
la epicondilalgia por una limitación o ausencia de los movimientos late
rales de codo, sensibilidad periarticular y posibilidad de mejorar con
movimientos laterales. Como decíamos anteriormente, puede asociarse a D. l. M. Las ma
nipulaciones cervicales serían suficientes para hacer desaparecer la epi
condilalgia y los signos de periartritis, si bien se consiguen mejores
resultados si añadimos movilizaciones laterales de codo¡ 5 ó 6 sesiones
pueden ser suficientes. Si la periartritis es de origen local, el tratamiento será 5 ó 6 sesio
nes de movilizaciones laterales de codo, junto con infiltraciones en la
articulación húmero-radial, mucho más eficaces que las realizadas en
«loco dolenti».
Bloqueo húme1'o-radial: Se caracteriza por:
a) Comienzo brusco, en el curso de un movimiento, generalmente
se trata de un movimiento rápido y combinado de supinación y exten
sión, partiendo de la posición de flex1ón de antebrazo.
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b) Modiiicación de los movimientos radiohumerales, extensión de codo es imposible, o bien la supinación o pronación forzada es dolorosa o imposible, el estudio de los movimientos laterales de codo muestran abolición y dolor en la abducción y aducción.
e) Dolor vivo a la presión en la interlínea húmero-radial. 3) Epicondilalgias de origen radiocubital inferior. El bloqueo ra
diocubital inferior, como causa aislada de epicondilalgia, es excepcional; pero en uno de nuestros casos había una disminución de la movilidad pasiva de la articulación radiocubital inferior, asociada a la disminución de la movilidad lateral del codo. La técnica de exploración consiste en tomar entre el índice y el pulgar de una mano la extremidad inferior del radi.o y con la otra el cúbito, imprimiéndose movimientos contrarios, que en caso de afectación serán menores que en lado sano y más sensibles al dolor (fig. 3 ). Es suficiente repetir esta maniobra varias veces para conseguir desbloqueat esta articulación.
4) Epicondilalgias por tendinitis de un músculo epicondíleo. Cuando no se consigue encontrar patología a nivel de cuello, codo y muñeca, la palpación cuidadosa puede poner en evidencia la sensibilidad de un pequeño fascículo tendinoso de uno de los músculos epicondíleos, en ocasiones con un pequeño nódulo en las proximidades del epicóndilo, que será extremadamente sensible a la presión.
5) Epicondilalgias de origen muscular. Hay epicondilalgias de origen puramente muscular, tienen tendencia a la curación espontánea si se coloca el brazo en reposo.
f1c. 3.-Exploración movilidad de la articulación radio-cubital inferior.
í244 hNNALS DE MEDTCINi\
6) Epicondilalgia e hiperuricemia. Ciertas epicondilalgias crontcas
son hiperuricémicas y jamás presentan ataques de gota. La mayoría de
especialistas no tratan las hiperuricemias sin ataques de gota típica.
Sin embargo, los uricosúricos tienen un efecto frecuentemente satis
factorio sobre estas epicondilalgias rebeldes.
MATERIAL Y MÉTODO. - En un período de dos años se han tratado
en nues tra sección de Rehabilitación Reuroatología de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social, de Barcelona, 62 casos de epicondilalgia.
La distribución por sexos fue 44 varones y 18 hembras. La edad osciló entre 19 y 60 años, con un promedio de 54,7 años.
Por su etiología se les clasificó: Epicondilalgias de origen cervical . 24 casos (38,7 %)
Epicondilalgias con periartritis húmero-radial aso-ciada a D.I .M. . 16 casos (25,8 %)
Epicondilalgias por periartritis húmero-radial de origen local . 10 casos (16,1 %)
Epicondilalgias de origen tenomuscular 6 casos ( 9,6 %)
Epicondilalgias por bloqueo húmero-radial 4 casos ( 6,4 %)
Epicondilalgias por bloqueo radio-cubital inferior. 1 caso ( 1,5 %)
Epicondílalgias por hiperuricemia 1 caso ( 1,6 %)
Antes y después de cada sesión de tratamiento se realizó un test de valoración de resultados, para ello se buscan las maniobras que
provocan dolor.
a) Paciente con el brazo en extensión, el médico invita a que
realice la extensión de muñeca con los dedos extendidos oponiendo
resistencia (fig. 4 ). b) Paciente con el brazo extendido, el médico le da la mano, soli
citando del paciente realice movimientos de pronación y supinación,
impidiendo el movimiento.
e) Los mismos tests pero con el codo flexionado a 90°. El test debe de hacerse después de cada manipulación. Si el diag
nóstico es cierto y la técnica correcta habrá alivio del cuadro. Si la téc
nica está mal efectuada pueden aumentar los dolores.
TRATAMIENTOS REALIZADOS.- El tratamiento varió de unos pa
cientes a otros en dependencia del diagnóstico etiológico.
Epicondilalgias de origen cervical: 24 casos (38,7 %) de nuestra
serie se tratan con manipulaciones cervicales, siempre en el sentido de
no dolor. En todos los casos se emplearon manipulaciones en rotación
y manipulaciones en inclinación lateral, partiendo en ambos casos de
raquis cervical en posición indiferente.
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Frc. 4.
Técnica de la manipulación cervical en rotación: Paciente sobre la camilla en decúbito supino, con el cuello y la cabeza fuera de la misma, se apoya el borde raclial del dedo ínclice de la mano derecha por debajo de la espinosa de la vértebra a manipular, mientras que el pulgar de la misma mano se apoya en la cara con dirección a la boca; la mano izquierda mantiene la cabeza en la posición deseada, se hace una rotación izquierda hasta conseguir la puesta en tensión, para a continuación con un pequeño y brusco movimiento exageramos la rotación, se percibe un chasquido y la manipulación está hecha (Manipulación en rotación izquierda). La manipulación en rotación derecha es idéntica pero al revés (:fig. 5).
Técnica de la manipulación en inclinación lateral: Paciente sobre la camilla en decúbito lateral derecho, el pulgar de la mano derecha se apoya en la apófisis espinosa que está debajo de la vértebra a man ipular, haciendo presión hacia abajo, la mano izquierda sujeta la parte lateral y superior de la cabeza, se eleva pasivamente hasta conseguir la puesta en tensión, seguidamente con un pequeño pero brusco movímiento se exagera la inclinación lateral, se oye el chasquido y la manipulación está hecha (Manipulación en inclinación lateral izquierda). La manipulación en inclinación lateral derecha es igual pero al revés (figuras 6 y 7 ).
El número de manipulaciones ha sido de 1 a 4 con un promedio de 2,7, con un intervalo de una manipulación a otra de tres a cuatro días, la duración promedio de tratamiento fue de 9,45 días.
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Epicondilalgias con periartntts húmero-radial asociada a D.I.M.: 16 casos lo que represen tn el 25,8 %, se trataron con manipulaciones cervicales idénticas al caso anterior; el número de manipulaciones osciló entre 1 y 5, con un promedio de 3,5, con intervalo de 3 ó 4 días y una duración promedio del tratamiento de 14,2 días. A las manipulaciones se les asoció moviliznciones laterales de codo, en forma progresiva.
FIG. 5. - Manipulación en rotación derecha.
Epicondilalgias con periartritis htímero-radial de origen local: 10 casos, es decir el 16,1 % de la serie, se trataron con movilizaciones laterales de codo más infiltraciones de la articulación húmero-radial de un corticoide depot con anestésico (fig. 8 ), con intervalos de 7 días y un número de 2 a 4, la duración del tratamiento osciló entre 14 y 28 días con un promedio de 18,9 días.
Epicondilalgias de origen tenomuscular: 6 casos, 9,6% de la serie; se les trató con infiltraciones en «loco dolenti» en número de
E. ALLUÉ. EPICONDILALGIAS
F1c. 6.- Manipulación en inclinación derecha.
1111111 __ .... __
F1c. 7.- Manipulación en inclinación derecha {variante de la anterior, observar la posición del manipulador).
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F1c. 8.- Infiltración de la articulación húmero-radial.
1 a 3, con intervalo de 7 días; además se les aconsejó reposo; la duración promedio de tratamiento fue de 11,6 días.
Epicondilalgias por bloqueo húmero-radial: Cuatro casos, 6,4 % de nuestro estudio, se trataron con manipulaciones de codo, más infiltraciones de la articulación húmero-radial con un corticoide depot con anestesia . La manipulación empleada depende del tipo de bloqueo, ya que puede haberlo en flexión, extensión, abducción y adducción.
De nuestros 4 casos, 3 lo eran en adducción y uno en extensión . Para los bloqueos en adducción se empleó la manipulación en ad
ducción. Técnica : El antebrazo se coloca en extensión y supinación total, el manipulador coge la muñeca del paciente con una mano y con la otra fija el antebrazo, el codo se desplaza en abducción hasta conseguir la puesta en tensión, con un pequeño y brusco movimiento, se fuerza la abducción y la manipulación está hecha (fig. 9).
Para el bloqueo en extensión se empleó la manipulación en flexiónpronación de codo, es una maniobra de movilización, pero se puede poner en tensión y manipular. Técnica: El paciente pone el brazo horizontal, el antebrazo pende a 90°, el manipulador sujetando el antebrazo por encima de muñecn hace ejecutar movimien tos de hiperflexión en pronación, el movimiento se repite 10 ó 15 veces insistiendo más y más, mientras el pulgar de la otra mano se apoya sol?re la cabeza radial (fig. 10). El número de manipulaciones precisas fue de 3 excepto un caso que requirió 4, el intervalo entre una manipulación y otra fue de 3 a 4 días, en todos los casos se pusieron 2 infiltraciones intraarticulares.
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Epicondilalgias por bloqueo radio-cubital inferior: Son muy raras, en nuestra serie sólo un caso, lo que representa el 1,6 %, el tratamiento consistió en movilizaciones de la articulación radio-cubital inferior.
F1c. 9.- Manipulación en abducción, para codo.
fiG. JO.- Manipulación en flexión-pronación, para codo.
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Epicondilalgias e hiperuricemia: Uno de nuestros casos fue rebelde
y resistente a todos los tratamientos efectuados; descubierta una hipe
ruricemia de 8,5 mgr. % se le trató con uricosúricos consiguiendo la
remisión del cuadro en 15 días.
RESULTADOS. - El resultado depende de un diagnóstico etiológico
correcto y de un tratamiento apropiado, para ello es preciso una explo
ración cuidadosa y el dominio de la técnica a emplear. En nuestra serie se consiguió la recuperación total en todos los
casos, con desaparición del dolor espontáneo y provocado, y recupera
ción de la movilidad activa y pasiva. Hay que hacer constar que aun
que la serie presentada es de 62 casos, inicialmente fue de 68, pero
5 casos no se pudieron evaluar por abandono de tratamiento y uno
era hemiparesia, el abandono del tratamiento de estos 5 pacientes hay
que pensar que era por el mal resultado, ya que la evolución no era
satisfactoria y la hemiparesia era por accidente vascular cerebral, con
D.I.M. C6 que no era manipulable, se le hizo como paliativo un tra
tamiento de infiltraciones en la articular posterior de C6 y en epicón
dilo consiguiendo mejoría, pero con recidivas frecuen tes .
SuMARIO. - Se presenta un estudio de 68 casos de epicondilalgia y
se aprovecha para explicar la normativa para un diagnóstico etioló
gico, así como las técnicas de tratamiento, lo que constituye una con
dición indispensable para conseguir un buen resultado en los cuadros
de epicondilalgia.
BmLIOGRAFIA
BENCE, Y., COMMANDRE, F., DUMOUL1N, J .• DE BISSCHOPPET, G., C LAPAREDil, P. H.: Les epicondylalgias rebelles: interet de l'étude electromyographique. Annales de Medicine
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Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social. Barcelona. Departamento de Rehabilitación.
(Jefe: Dr. J. PAJA MAsiP)