Labormedizinisches Potpourri
Entlebucher Hausärztetage
Sörenberg
15. – 17. 9. 16
Michael Trummler
Zentrum für Labormedizin
Luzerner Kantonsspital
Der analytische Prozess
Howanitz: Laboratory medicine, 1991
Prä-AnalytikPost-Analytik
Analytik
- Klinischer Verdacht
- Analytik notwendig ?
- Wahl der geeigneten Analyse
- Richtiger Patient ?
- nüchtern
- Uhrzeit
- Position
- korrekte Probennahme
- korrektes Entnahmematerial
- korrekte Lagerung
- korrekter Transport
-Prüfung Probenqualität
-zuverlässige Testmethode
-korrekte QC
-technische Validation
-medizinische Validation
-zeitnahe Übermittlung an
korrekten Empfänger
-zeitnahes Bemerken
-adäquate Interpretation
Vitamin B12 - Mangel
3
NEJM 2013, 368;2:149-160
Resorption
-Aufnahme B12 (Cobalamin) per os
-Im Magen an Haptocorrin-gebunden
-Pankreas-Proteasen verdauen HC
-Bindung an Intrinsic Factor
-Resorption im distalen Ileum
-Im Blut HC-Cbl (80%)
TC-Cbl (20%, „aktiv“)
Vitamin B12 – Mangel wann suchen ?
4
Indiziert
• unklare neurologische Symptomatik: Parästhesien, Polyneuropathie, Ataxie,
kognitive Einschränkung, Persönlichkeitsveränderung, dementielle Entwicklung,
Depression
• Glossitis, Zungenbrennen, atrophe Gastritis
• Laborveränderungen: unklare Anämie, Makrozytose, hypersegmentierte
neutrophile Granulozyten, Panzytopenie
• chronische entzündliche Darmerkrankung
• Status nach Magen- oder Dünndarmresektion
Situativ
• Spez. Ernährungsformen: Vegetarier/Veganer
• Medikation: Langzeittherapie mit H2-Antagonisten, PPI, Metformin
• HIV bzw. AIDS
Vitamin B12 – Mangel wie suchen ?
5
Anämie ist unzuverlässig Anämie fehlt in 20%
Makrozytose fehlt in 30%
• gesamtes Vitamin B12 (Cobalamin) im Serum 25 TP
• Holotranscobalamin 61 TP
• Homocystein 30 TP
• Methylmalonylsäure 140 TP
Kein Gold-Standardtest für B12-Mangel !
Kein generelles Screening
7
Clin Chem 2007; 53,5:963-70
sicherer B12 Mangel MMA > 0.75 umol/l wahrscheinlicher B12 Mangel MMA > 0.45 umol/l
n = 1651, normale Nierenfunktion
Funktionelle Marker des B12 - Mangels
8
• Bei einem “echten” Vitamin B12-Mangel
Anstieg von - Homocystein (HCY)
- Methylmalonylsäure (MMA)
= metabolischer Mangel
• MMA ist spezifischer, da HCY auch bei
Folsäuremangel erhöht
(kein Folsäure-substituiertes Brot in CH)
Beide Werte können bei Niereninsuffizienz
erhöht sein
Homocystein oder Methylmalonsäure ?
9
MMA spezifischer, diskriminiert besser (wo cut – off setzen ?)
Cave Präanalytik HCY: Plasma, rasch abzentrifugieren (sonst falsch hoch)
Clin Chem 2006; 52,2:278-85
MMA HCY
Algorithmus Labordiagnostik
10
Modifiziert nach K. Arn, Hämatologie
LUKS
> 700 nmol/l sehr wahrscheinlich
> 400 nmol/l sehr
unwahrscheinlich
( 200 Fr )( 55 Fr )
(Empfehlung: Folsäure mitbestimmen)
( 165 Fr )( 91 Fr )
36-jähr. Mann, Hepatitis B-Abklärung
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Hepatitis B-c Ak positiv negativ
Impferfolg ?
Immunität, egal ob nach Impfung oder nach Infekt?
Referenzbereich
12
Hepatitis B
Eine der häufigsten Virusinfektionen weltweit
Prävalenz chronische Hepatitis B Afrika / Ostasien 10%
Mittlerer Osten / Indien 5%
Südosteuropa 5%
Schweiz 0.3%
Stadien HBsAg HBc-IgM HBc ges Ak HBs Ak
Akute Hep B pos neg/pos neg/pos neg
Chron Hep B pos neg pos neg
Durchgem. Hep B neg neg pos pos
Anti HBc allein neg neg pos neg
St.n. Impfung neg neg neg pos
13
Hepatitis B – welche Analysen ?
Impferfolg? HBs Ak (4 Wochen nach letzter Impfung)
> 100 IU/L lebenslanger Immunschutz
< 100 IU/L Hyporesponder
< 10 IU/L Nonresponder
cave: HBs Ag/HBc Ak bestimmen (wenn Non-
/Hyporesponder)
Hepatitis B Infektion? HBc Ak
-negativ kein Kontakt mit HBV (?)
-positiv --- > HBs Ag und HBs Ak
HBsAg +, HBs Ak -
Hepatitis B Infektion
HBsAg-, HBs Ak +
durchgemacht,Immunolog. überwunden
HBsAg+, HBs Ak +
?, infektiös HBc-allein Konstell.
HBsAg-, HBs Ak-
(Okk HBV nicht ausgeschlossen
HBV-DNA suchen)
14
Hepatitis B – anti-HBc allein Konstellation
HBc allein HBc Ak pos, HBs Ag neg, HBs Ak neg
- alter durchgemachter HBV Infekt ---- > Boosterimpfung
- chron. HBV-Infektion cave Reaktivierung, insb Immunsupp !
- falsch positive HBc Ak --- > Zweitassay
- diagnostisches Fenster HBsAg weg, HBsAk noch nicht nwb
- Vorliegen einer Mutante (Polymerase, Promotor-Region)
Gehäuft bei Coinfektion mit HCV
Drogenkonsumenten
HIV-Infizierten
--- > HBV – DNA suchen
15
1984 geb Asylbewerber
Ref-Bereich 2015-11-09
HBs-Antigen < 1 0.25
anti-HBs Ak < 10 IU/L 256
HBc-Ak < 1 9.35
HBe - Ag < 1
HBV - DNA < 10 Kop/ml
12/ 2015 Beginn mit R – CHOP, 6 Zyklen, gutes Therapieansprechen
04/2015 ED CLL, aktenanamnestisch in Armenien, Rai II, Binet B (Diagnose ?)
12/2015 ED Grosszelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IV B
16
1984 geb Asylbewerber
Ref-Bereich 2015-11-09
HBs-Antigen < 1 0.25
anti-HBs Ak < 10 IU/L 256
HBc-Ak < 1 9.35
HBe - Ag < 1
HBV - DNA < 10 Kop/ml
2016-05-02
145
< 10
2.69
1475
2016-06-27
> 20 Mio
2016-08-23
493
< 10
0.63
4.005 Mio
05/ 2016 Hepatitis – Serologie ------- > Reaktivierung
05/ 2016 Beginn mit Tenofovir (Viread ® )
06/ 2016 Rezidiv, Salvage-Therapie nach R – DHAP Schema
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Risiko einer HBV - Reaktivierung
B-Zell Suppression HBs-Antigen
Rituximab 30-60% positiv
> 10% negativ
Anthracyclin-Derivate
Doxorubicin 10-30% positiv
1 - 10% negativ
Kortikosteroide p.o.
20 mg, > 4 Wo > 10% positiv
< 10 m, > 4 Wo 1 – 10% positiv
10-20 mg, > 4 Wo 1 – 10% negativ
TNF-alpha-Inhib (Infliximab, Etanercept, u.a)
Andere Zytokin-Inhib, Tyrosinkinaseinhibitoren
1 – 10% positiv
1 % negativ
Azathioprin, Methotrexat < 1 % positiv
Der inf Arzt, 2016, 06:31-33
AGA-Guidelines 2015,
Gastroenterology 148:221-244
EASL 2012, J Hepatol 57: 167-185
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HBV-Reaktivierung verhindern
PloS, 2015
Denken Sie daran,
mindestens Patienten mit
moderatem Risiko (ab 1-
10%) auf HBV zu screenen:
-HBs-Antigen
-HBc-Antikörper
-HBs-Antikörper
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Borrelien - PCR aus der Zecke ?
376 CH-Patienten mit Zeckenstich, 10 % der Zecken infiziert mit B.b.
- 4.5 % Serokonversion (17 Pat), in allen 6 Zecken B.b. nicht nachweisbar
- 0.8% mit Erythema migrans (3/17 Pat nach 2 Monate Beobachtung)
- 1.3 % mit Exanthem (5 Pat), ohne Serokonversion (die meisten aber behandelt!)
Nahimana, Eur J Clin Microbiol 2004
334 Patienten nach Zeckenstich verfolgt.
355 Zecken, davon 39 positiv für Borrelien- DNA.
Von diesen 38 Patienten konnten 35 verfolgt werden
- 8 wurden infiziert
- 2 entwickelten EM, bei denen Zecke Borrelien negativ war
Epid Infect 1998, 121:103-108
Nachweis von Borrelia in der Zecke lässt keinen sicheren Schluss auf Infektrisiko zu
CXCL13 und Neuroborreliose
J Neuroinfl 2014, 11:103 LNB Lyme Neuroborreliosis
Non LNB Serum Ak-negative Patienten
Vergleichbare
CXCL13-Spiegel
im Liquor auch bei
Neurosyphilis
möglich
CXCL13:
B-Zell und T-Helper-
Zellen Chemoattraktor
Positiv auch bei noch
negativem AI
Nebst Zellzahl
wahrscheinlich auch
Aktivitätsmarker einer
Neuroborreliose
24
HIV suchen bei Mononukleose
Primary Care 2012, 19:369
13‘000 Personen in CH-
Kohorte
In nur 4% Primoinfekt
erkannt
70% der Infizierten
haben Symptome der
Primoinfektion
Infektiosität während
Primoinfektion um 10-
20x erhöht
30% der
Frischinfektionen von
Personen in
Primoinfektphase
übertragen
ARNI (Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor) Entresto ®
26
Herzinsuffizienz
Wirkung:
Na/H2O-Exkretion
Aldosteron
Renin
Vasodilatation
NTproBNP
proBNPBNP Inaktive Peptide
Neprilysin
LCZ696:
Valsartan /
Sacubitril
X
BNP
X
Monitoring HI unter Entresto
Stimulation RAAS:
Natriuretische Peptide
27
Präanalytik : Einflüsse auf Laborwerte
Unvermeidbare Einflüsse z.B. Alter, Geschlecht, Ethnie
(Geschlechtsbeeinflussung www.ovuquick.de)
Vermeidbare Einflüsse Blut- / Proben-Entnahme, -Lagerung,
Tageszeit
Nahrungsaufnahme, Nikotin, Koffein, Alkohol
Körperlage
Medikamente
Schwangerschaft
Anzahl Ehefrauen
u.a.
Angaben auf dem Auftragsformular helfen zur Plausibilisierung von Ergebnissen
Die 10 häufigsten präanalytischen Fehler
- Zu lange Stauung, hämolytische Probe- Keine Trennung zwischen Blutkuchen und
Plasma/Serum- Falsches Probenmaterial (Serum statt Plasma)- Instabiler Analyt, Probe nicht gefroren- Probe schlecht gemischt (insbes Hämat)- Medikament verfälscht Analysenresultat- Mischverhältnis Probe-Antikoagulans stimmt nicht- Nicht oder falsch beschriftetes Probenröhrchen- BE zum falschen Zeitpunkt- Urinprobe ohne Stabilisator für Keimzahl und Resi
28
29
Präanalytische Ursachen einer Hämolyse
Vorwiegend betroffene Parameter
- Kalium, LDH, ASAT, ALAT, Folsäure, Eisen
- und andere, abhängig vom Ausmass der Hämolyse (und der Messmethode)
- Zu lange Stauung (< 1 Min !)
- Faust machen, pumpen
- Zu starkes Aspirieren
- Zu langes Stehenlassen ohne Separation Plasma/-serum
- Zu starke Zentrifugation (> 2000 g)
- Zu hohe, zu tiefe Temperaturen
Cave: in vivo – Hämolyse (wenige %)
Venen ausstreichen, beklopfen, …….
30
Kalium vorher17.2.12 – 06.03.12
Kalium nachher01.04.12 – 02.05.12
Individuelle Hämolyseempfindlichkeit
31
Roche, Cobas6000,
c501
HI 1000 = 10 g/L Hb
HI 100 = 1 g/L Hb
HI 10 = 0.1 g/L Hb
32
Hämolyse und hs Trop T
Ab Hämolyseindex > 220 wird hsTrop T (Cobas Roche) um > 20% tiefer gemessen
Nachverordnung aus gefrorener Probe
33
Sorgfältiges Mischen unerlässlich !
Oben 1.81 3.8 52 9
Mitte 2.53 5.2 72 14
Unten 3.56 7.1 99 18
Calcium Glukose Kreatinin ALAT mmol/l mmol/l umol/l U/l
Befund 2.43 5.1 70 13
Lipidmessung nicht nüchtern notwendig
34
Europ Heart J 2016
Differenzen gering
Bessere Korrelation zum kardiovask. Risiko,
wenn nicht - nüchtern
35
Therapeutisches Drug Monitoring
Welche Medi monitorisieren ?
- keine anderweitig messbare Wirkung
(Blutdruck sinkt, Sx verschwinden, etc)
- enge therapeutische Breite, gefährliche NW im toxischen Bereich
- signifikante pharmakologische Variabilität (schlecht vorhersagbare Dosis -
Wirkungsbeziehung)
- therapeutischer Bereich verfügbar
Medikamentengruppen
Antikonvulsiva
Herzglycoside
Psychopharmaka
Aminoglykoside
u.a.
36
Therapeutisches Drug Monitoring
Indikationen
- Dosisfindung nach Eindosieren oder Dosisänderung
- Obligates TDM, zB Lithiumbehandlung
- Compliancemangel
- Kein / ungenügendes Ansprechen auf empfohlene Dosis
- Unerwünschte Arzneimittelwirkung bei empfohlener Dosis
- Kombination von Medikamenten mit Wechselwirkung
- Genetische Besonderheiten im Arzneimittelmetabolismus (zB Cytochrom P450-System)
- Funktionsstörungen der Eliminationsorgane (Leber und/oder Niere)
- andere
37
TDM Präanalytik
Probenmaterial Serum, gelegentlich EDTA
Serum in Gel-Röhrchen rasch zentrifugieren und
abschütten
Entnahmezeit idR vor nächster Gabe (trough level)
(„Wirksamkeitsspiegel“)
gilt auch für fT4 (BE vor Eltroxineinnahme)
Ausnahme nach Gabe (peak level, )
(„Toxizitätsspiegel“), z.B. Aminoglycoside
oder Resorptionstest
Abwarten von 5 Halbwertszeiten nach Therapiebeginn oder Dosisänderung
--- > Erreichen des steady state
Neue Zielbereiche für Digoxin
39
(Oft noch bis 2.6 nmol/L angegeben)
(Kardiologie, Luzerner Kantonsspital, 2016)
40
Therapeutisches Drug Monitoring
---- > Blutentnahme nach Frühstück mit Medikamenteneinnahme
Oxcarbazepin – Intoxikation ?
Den Patienten behandeln, nicht Plasmaspiegel
Hyperthyreose
41
63-jährige postmenopausale Frau zur Abklärung hyperthyreote SW-Lage
13 kg Gewichtsverlust in 6 Monaten
Palpitationen, Nachtschweiss
arterielle Hypertension, COPD, Alkoholabusus
Status Fingertremor
normokard, normoton
keine Struma, keine Orbitopathie
US: keine Knoten, normaler Blutfluss
Labor
Was tun Sie bei unplausiblen Kombinationen ?
42
Wiederholung der Analysen
Telefon ins Labor ---- > Interferenz ? Störfaktor ?
Was unternimmt Labor ?
- Haben wir einen adäquaten Referenzbereich für ihren Patienten angegeben ?
- Ansetzen mit Interferenz-blockierenden Reagentien
- Verdünnt ansetzen, um interferierende Substanz auszuverdünnen
- Fällung mit PEG (insbesondere Makroformen)
- Einsatz von Spezialmethoden (Isotopen-Dilution / Gleichgewichtsdialyse LC-MS)
- Zusätzliche Massnahmen
Was tun Sie bei unplausiblen Kombinationen ?
44
Wiederholung der Analysen
Telefon ins Labor ---- > Interferenz ? Störfaktor ?
Was unternimmt Labor ?
- Haben wir einen adäquaten Referenzbereich für ihren Patienten angegeben ?
- Ansetzen mit Interferenz-blockierenden Reagentien
- Verdünnt ansetzen, um interferierende Substanz auszuverdünnen
- Fällung mit PEG (insbesondere Makroformen)
- Einsatz von Spezialmethoden (Isotopen-Dilution / Gleichgewichtsdialyse LC-MS)
- Zusätzliche Massnahmen
Messprinzip fT4 mittels Cobas6000 (Roche)
45
Kompetitiver fT4-Assays mittels Elektrochemolumineszenz von Roche
Hyperthyreose
46
63-jährige postmenopausale Frau zur Abklärung hyperthyreote SW-Lage
13 kg Gewichtsverlust in 6 Monaten
Palpitationen, Nachtschweiss
arterielle Hypertension, COPD, Alkoholabusus
Status Fingertremor
normokard, normoton
keine Struma, keine Orbitopathie
US: keine Knoten, normaler Blutfluss
Labor
< 0.27
Messprinzip fT4 mittels Cobas6000 (Roche)
47
Kompetitiver fT4-Assays mittels Elektrochemolumineszenz von Roche
In der Patientenprobe vorhandene Streptavidin-Ak blockieren Bindungsstellen
Störfaktoren- / Interferenz-Mechanismen
48
- Änderungen der TBG-Konzentration (durch Bestimmung der freien Hormone im
wesentlichen umgangen)
- Vererbte Albumin-/Transthyretinvarianten mit unterschiedlicher
Hormonbindungsaffinität führen zu falsch erhöhten fT4, fT3-Spiegel
- UFH und LMWH können falsch hohe fT3, fT4 Spiegel verursachen (Dissoziation von Bindungsproteinen)
- Vorhandensein humaner anti-Tier-Antikörper, zB HAMA (falls gegen
gleiche Species wie Diagnostik-Antikörper gerichtet)
- Heterophile Antikörper / Rheumafaktoren / Assay-spezifische Ak
- Makroformen, Makro-TSH
Beispiele Interferenz-Mechanismen
49
Clin Endocrinol 2011; 75:673
zB HAMA
Falsch positivBb
Falsch negativAb, Ba, Ca, Cb
KorrektAa
FODMAP
50
- Schlecht resorbiert
- Von Bakterien gerne verstoffwechselt
- Osmotisch aktiv
------ > osmotische Diarrhoe plus Gasbildung / Flatulenz, Blähungen
------ > Symptome eines Reizdarms
Fermentierbare
Oligo- Fruktane, Galaktane (nicht verdaubar)
Di- Laktose
Monosacchardie Fruktose
And
Polyole Sorbit (E420), Xylit (E967), Mannit (E421),
u.a.
Reizdarm - Labordiagnostik
51
Labordiagnostik
Blutbild
Eisenhaushalt, B12 / Folsäure (Zeichen der Malabsorption)
Zöliakie
CRP
Calprotectin im Stuhl
Stuhlbakteriologie
(Endoskopie)
Rom III – Kriterien unzureichend für Diskriminierung IBS – organische
Ursache (Gastroenterology 2013, 145:1262 -70)
Alarmsymptome erfassen - Gewichtsverlust
- Blutverlust / Eisenmangel
- Symptome neu bei > 50 – jährigen
- Entzündungszeichen
Keine Alarmsymptome, AZ, Alter,
unauffällige Labordiagnostik
--- > Reizdarm
Laktoseintoleranz
52
Bis zu 10% der Bevölkerung
Höchste Aktivität der Laktase im Darm im Kleinkindesalter
Bei Laktasemangel idR spätestens mit 12 Jahren symptomatisch
Tolerierte Laktosemenge individuell unterschiedlich
Diagnostik
Erste Wahl ------ > H2-Atemtest
Belastung mit 50 g markierter Laktose, erfolgreiche
Spaltung in Ausatmungsluft gemessen
Nachweis eines C-13910 Polymorphismus im Laktase-GenHomozygot mit stärkerer, heterozygot mit milderer Symptomatik
Nachteil: sekundäre Laktoseintoleranzen (zB im Rahmen einer Zöliakie) werden verpasst
Laktosebelastung mit anschliessender Glukosebestimmung im Blut nicht
empfohlen, da Sensitivität / Spezifität ungenügend
Pragmatisch: wird Laktose-freie Milch toleriert ?
Fruktoseintoleranz / -malabsorption
53
Bis zu 30% der Bevölkerung
Tolerierte Fruktosemenge individuell unterschiedlich, entsprechend
Kapazität des Glut-5-Transportsystems im Darm (max 50 g Fruktose)
Diagnostik
------ > H2-Atemtest
Belastung mit 25 g markierter Fruktose, H2 (durch Abbau im
Colon entstanden) in Ausatmungsluft gemessen
Nicht verwechseln mit hereditärer Fruktoseintoleranz !Autosomal-rezessiv vererbte Aldolase-B-Defizienz, ca 1:20‘000
Symptomatisch Säuglingsalter, wenn Fruktose-haltige Beikost verfüttert
Symptome: Erbrechen, Durchfall, Lethargie, Leberinsuffizienz,
Gedeihstörungen, u.a.
Therapie: Lebenslange Karenz Fruktose- /Saccharose-haltiger Lebensmittel
Diagnostik: Nachweis der Mutationen aus EDTA-Blut