MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO. CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL
EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS) __________________________________________________________________________________________________
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ANEXO I
SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO
À Comissão de Seleção.
Eu, _______________________________________________________________ aluno regularmente
matriculado no Curso__________________________________ matrícula nº__________ do Instituto Federal de
educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Iporá, de acordo com o Edital n°. ___/2017 solicito inscrição
para:
BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA:
A ( ) Bolsa Auxílio Permanência;
PEDIDO E JUSTIFICATIVA INDIVIDUAL DO CANDIDATO
Breve relato das razões para o pedido:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras.
Respeitosamente,
________________________________________________________________
Aluno
____________________, _____ de ____________ de 20__.
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ANEXO II
QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO
Prezados (as) alunos (as), para que este Campus possa conhecer melhor o perfil socioeconômico da comunidade
acadêmica e poder aplicar os recursos do Programa de Assistência Estudantil de maneira eficiente, condizente com
as reais necessidades do(s) estudante (s), é extremamente necessário que respondam este questionário de forma
sincera e verídica. Destacamos que para as informações aqui prestadas, será garantido total sigilo. Agradecemos a
sua colaboração.
É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO E
ASSINATURA DE TODAS AS PÁGINAS.
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE:
Nome: Matrícula:
Curso: Semestre:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Sexo: M ( ) F ( ) Data de nascimento: ___/___/____ Naturalidade:
RG: Órgão Exp. ________ / ______ CPF:
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Viúvo ( ) Divorciado
Nº de filhos: ( ) Nenhum ( ) 01 a 02 ( ) 03 a 05 Outro:
Endereço completo da cidade de origem (com ponto de referência):
Telefone residencial: Telefone comercial:
Celular do aluno(a): Celular do pai e da mãe:
- Participa de algum projeto ou outra atividade de pesquisa ou extensão?
Sim ( ) Não ( ) Caso a resposta seja sim, qual(is)? _________________________________________________
- Possui algum benefício remunerado no campus? ( ) Sim ( ) Não
Qual o benefício? ______________________________ Qual o valor do benefício? ________________________
2 - BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA:
A ( ) Bolsa Auxílio Permanência;
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3 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA / ESTUDANTE:
3.1 – Com quem você mora?
( ) com toda família ( ) sozinho, paga aluguel ( ) sozinho, casa própria ( ) com amigos, pagam aluguel ( )
com parentes ( ) só com a mãe ( ) com uma família de favor ( ) em pensionato ou pensão ( ) com os filhos
( ) em quarto alugado de um familiar ( ) casa do estudante ( ) república ( ) república paga pelo poder público,
etc ( ) só com o pai ( ) com os irmãos ( ) se nenhuma das opções, descreva como:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.2 - Tipo de moradia de sua família, casa dos pais:
( ) Chácara ( ) Casa ( ) Quarto ( ) Outro: _______________________________________
3.3 - Instalações físicas, casa dos pais:
( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Adobe ( ) Outro: ______________________________________
3. 4 - Forma de ocupação, casa dos pais ou responsáveis:
( ) Própria quitada; Valor do imóvel R$ ________________________________________________________
( ) Própria financiada.........................................Valor da parcela: R$__________________________________
( ) Alugada.........................................................Valor da parcela: R$__________________________________
( ) Cedida ...........................Por quem? _________________________________________________________
( ) Herdada .........................De quem? __________________________________________________________
( ) Rendeiro
( ) outros ________________________________________________________________________________
3.5 - Número de cômodos da casa, casa dos pais:
( ) Banheiro ( ) Quarto ( ) Sala ( ) Cozinha
3.6 - Possui no seu Setor:
( ) Asfalto ( ) Saneamento básico ( ) Área de Lazer ( ) Hospital ou Unidade Básica de Saúde (UBS) ( ) Escola ( )
Transporte público ( ) Ronda Policial ( ) Comércios.
3.6 – Situação de risco na área do terreno, casa dos pais:
( ) Sim ( ) Não Qual(is)? ___________________________________________________________________
3.7 – Possui documento jurídico, casa dos pais:
( ) Escritura ( ) Contrato de compra e venda ( ) Não possui ( ) Outro:_____________________________
3.8 Abastecimento de água, casa dos pais:
( ) Poço ( ) Rede pública ( ) Não possui ( ) Outro:____________________________________________
3.9 Destino dos dejetos, casa dos pais:
( ) Fossa ( ) Ligação à rede pública ( ) Não tem
3.10 Energia elétrica, casa dos pais:
( ) Rede pública ( ) Clandestino ( ) Não possui ( ) Outro:_______________________________________
3.11 Residência situada em, casa dos pais:
( ) Zona rural ( ) Zona urbana
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OBS: PREENCHER 3.12 E 3.13 CASO HOUVER DUAS DESPESAS, UMA DO DISCENTE E OUTRA
DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS. CASO HOUVER UMA ÚNICA DESPESA PRENCHER A 3.13.
3.12 - Marque um “X” na quantidade de bens existentes em sua casa se morar sozinho em Iporá para estudar.
Discriminação Quantidade
Discriminação Quantidade
0 1 2 3 0 1 2 3
Caminhão Tanquinho
Camionete DVD
Carro Vídeo Cassete
Moto Geladeira / Freezer
Bicicleta Celular
TV por assinatura Forno Micro-ondas
TV em cores Micro Computador
Telefone fixo Notebook
Máquina de lavar roupa Outros
3.13 - Marque um “X” na quantidade de bens existentes na sua casa, ou na casa dos pais/responsáveis.
Discriminação Quantidade
Discriminação Quantidade
0 1 2 3 0 1 2 3
Caminhão Tanquinho
Camionete DVD
Carro Vídeo Cassete
Moto Geladeira / Freezer
Bicicleta Celular
TV por assinatura Forno Micro-ondas
TV em cores Micro Computador
Telefone fixo Notebook
Máquina de lavar roupa Outros
4 – BENS PATRIMONIAIS DO GRUPO FAMILIAR:
Descrição: casa, apartamento, sala comercial (metragem, tipo de construção); veículo
(ano/marca, modelo), cotas de empresa, lote rural, implementos agrícolas, gado, etc.
Município Valor de
mercado (R$)
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES: Se houver, escreva em folha separada e anexe a este formulário.
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5 - SITUAÇÃO SOCIOFAMILIAR:
5 .1 - Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida
Outros ( ) ___________________________________________________________________________________
No caso de pais separados, você recebe pensão alimentícia?
Não ( ) Sim ( ) Se sim, apresente o valor: _________________________________________________________
Mora com quem: ( ) pai ( ) mãe ( ) Outro. Quem? _________________________________________________
5.2 - Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual?
( ) Depende inteiramente da ajuda dos pais;
( ) Depende financeiramente de outros parentes;
( ) É independente financeiramente;
( ) É independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas. Quem é responsável pela
outra parte? Cite aqui: _______________________________________________________________________;
( ) É independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas.
5.3 Composição familiar e situação socioeconômica:
Escreva na planilha abaixo os nomes dos membros da família que vivem ou não sob o mesmo teto com você, mas
que são dependentes do mesmo orçamento familiar.
Nº
Nome do membro
familiar (Apenas
1° nome, iniciando pelo
candidato)
Parentesco Escolaridade Situação
de trabalho
Idade Estado civil Renda
mensal (R$)
Estuda em rede particular
Paga mensalidade
Recebe bolsa
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Total
* Legenda para situação de trabalho
T = Trabalha D = desempregado N = Não trabalha O = outros P = Pensionista A = Autônomo
Obs: Se houverem membros na família que moram sob o mesmo teto não citado na planilha acima, relacione o(s)
nome (s) aqui: ________________________________________________________________________________
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5.4 - Das pessoas citadas, alguma estuda em algum Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia ou
Universidade Federal?
( ) Não ( ) Sim
Se sim, quem? ______________________________________; Qual Instituto / Campus e/ou universidade federal
_____________________________________________; Qual curso: ____________________________________
6 - DADOS DE SAÚDE:
6.1 Você possui alguma deficiência?
( ) visual ( ) física/motora ( ) auditiva ( ) de fala ( ) nenhuma ( ) Outras. Qual(ais):
____________________________________________________________________________________________
6. 2 Utiliza prótese ou órtese? ( ) Sim ( )Não
6.3 - Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o (s) abaixo:
Nome Grau de parentesco Doença Despesa mensal
6.4 Tem problemas respiratórios? ( ) Não ( ) Sim, qual? ___________________________________________
6.5 Apresenta algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? _____________________________________
6.6 Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim Não ( ) Qual?______________________________ 6.7 É alérgico
a:__________________________________________________________________________________________
6.8 Já submeteu a alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Qual __________________________________________
6.9 Tem plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual?___________________________________________________
6.10 Possui cartão do SUS? ( ) Sim ( ) Não. Se não, providenciar.
6.11 Possui cartão de vacina? ( ) Sim ( ) Não. Se não, providenciar.
6.12 Pratica algum esporte? ( ) Não ( ) Sim. Qual?________________________________________________
6.13 É integrante de alguma equipe esportiva do IF Campus Iporá? ( ) Sim ( ) Não Qual?
____________________________________________________________________________________________
6.14 Desenvolve alguma atividade cultural (música, artesanato, pintura etc.)? ( ) Sim ( ) Não Qual?
____________________________________________________________________________________________
7 – SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DO REQUERENTE:
7.1 - Quanto à atividade profissional:
Atualmente você está trabalhando?
( ) Não. Como se mantém ______________________________________________________________________
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( ) Sim. Local de trabalho: _____________________________________________________________________
Se trabalhando:
• Carteira assinada? ( ) Sim ( ) Não
Quanto recebe? R$______________________________________________________________________
• Contrato temporário? ( ) Sim ( ) Não
Quanto recebe? R$______________________________________________________________________
Você tem alguma experiência profissional?
( ) Sim ( ) Não. Qual?________________________________________________________________________
Você tem alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Sim ( ) Não.
( ) Monitoria ( ) Extensão ( ) Pesquisa ( ) Estágio ( ) Trabalho
( ) Outras ___________________________________________________________________________________
Quanto recebe? R$: ____________________________________________________________________________
Tem curso em informática? ( ) Sim ( ) Não
OBS: PREENCHER 8 E 9 CASO HOUVER DUAS DESPESAS, UMA DO DISCENTE E OUTRA DOS
PAIS E/OU RESPONSÁVEIS. CASO HOUVER UMA ÚNICA DESPESA PREENCHER A 9
8 - GASTOS MENSAIS DO DISCENTE:
Preencha esta tabela se você mora em Iporá e os pais mora em outro município ou zona rural.
Despesas: Sim Não Valor aproximado Despesas: Sim Não Valor aproximado
Aluguel Alimentação
Condomínio Farmácia
Água Seguro (saúde, carro,
outros)
Telefone (celular+fixo) Gás
Energia Elétrica Transporte
Empréstimo bancário Prestação do veículo
Educação
9- GASTOS MENSAIS DA FAMÍLIA:
Preencha esta tabela se você mora com a família e/ou pais.
Despesas: Sim Não Valor aproximado Despesas: Sim Não Valor aproximado
Aluguel Alimentação
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Condomínio Farmácia
Água Seguro (saúde, carro,
outros)
Telefone (celular+fixo) Gás
Energia Elétrica Transporte
Empréstimo bancário Prestação do veículo
Educação
10 - RELIGIÃO:
Você participa de alguma comunidade religiosa?
( ) Não ( ) Sim. Qual?_________________________________________________________________________
11 – ETNIA:
11.1 – De acordo com a categoria usada pelo IBGE, quanto à cor da pele, você se considera?
( ) Branco ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Pardo
12 - CONDIÇÕES DE TRANSPORTE:
Que meio de transporte utiliza para chegar ao IF Goiano – Campus de Iporá?
( ) a pé ( ) carona ( ) bicicleta ( ) transporte coletivo(ônibus) ( ) transporte próprio(carro) ( ) moto ( ) outros
12.1 – Quem paga o transporte escolar?__________________________________________________________
12.2 – Quanto tempo gasta entre a Escola (IF Goiano) até sua residência? _____________________________
13 – SITUAÇÃO ESCOLAR:
Estudou o ensino fundamental/médio em escola: ( ) Pública. ( ) Pública/Particular ( ) Particular.
Foi estudante do IF Goiano Campus Iporá no semestre anterior? ( ) Sim ( ) Não
Foi reprovado? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? _________________________________________________________
Ficou em dependência? ( ) Sim ( ) Não em quê? ___________________________________________________
Trancou matrícula? ( ) Sim ( ) Não Qual o motivo? _________________________________________________
Foi Bolsista no IF Goiano? ( ) Sim Não ( ) Em que ano?_______________________________________________
Que tipo de Bolsa? ( )PIBIC/ICJ; ( )PIBIC/CNPq; ( ) Extensão/APL; ( ) Pesquisa/APL.
Já recebeu bolsa auxílio do Programa de Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim
Qual: _______________________________________________________________________________________
Faz algum curso paralelo/complementar? ( ) Não Sim ( )
Qual? _______________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
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Onde?_______________________________________________________________________________________
Declaro, sob pena de lei prevista no Art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações apresentados por
mim neste questionário e estou ciente de que a não veracidade das informações acarretará a anulação do pedido
de concessão da bolsa. Registro ainda ciência da possibilidade do recebimento de visita domiciliar do Serviço
Social e de representante da comissão do programa de assistência estudantil do Instituto Federal de Educação,
Ciência e Tecnologia, ainda que seja no período de vigência do auxílio, com vistas à confirmação e
complementaridade de dados deste objeto.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
_________________, ____de _______________de ___________.
........................................................................................................
Assinatura do Estudante.
........................................................................................................
Assinatura do responsável – se menor de 18 anos.
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ANEXO III
DECLARAÇÃO PARTICULAR DE RENDA (POR CONTA PRÓPRIA_AUTÔNOMO)
Eu, _____________________________________________________________________________, natural de
______________________________________________, estado civil ___________________________, profissão
______________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob nº.
__________________________________, portador (a) da cédula de identidade nº.
_______________________________ órgão expedidor_______________, residente e domiciliado à
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
pai ( ), mãe ( ), responsável ( ) do(a), pelo candidato(a) ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
DECLARO sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia
Goiano – Campus Iporá, que recebo uma renda mensal aproximada de R$ __________________________,
proveniente das seguintes atividades: (mencionar quais atividades desenvolve, inclusive os “bicos”)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a
omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da
inscrição no Processo de Seleção do acadêmico supracitado.
Por ser verdade, firmo o presente instrumento.
_________________, _____ de __________ de 20___.
_____________________________________________________________ ASSINATURA
OBS: OS DOCUMENTOS SÓ SERÃO ACEITOS NO ATO DA INSCRIÇÃO.
RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO
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ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCER ATIVIDADE REMUNERADA*
EU,________________________________________________________________________________, portador
do RG______________Órgão Expedidor______e do CPF __________________ declaro, sob as penas da lei, e para
fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano – Campus Iporá, que não exerço
atividade remunerada. Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando
ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no
cancelamento da inscrição do aluno _____________________________________________________________ do
Processo de Seleção em questão.
__________________ , _____ de ______________ de ______.
Assinatura
___________________________________________________________
*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO
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ANEXO V
DECLARAÇÃO ANUAL DE RENDA DE ATIVIDADES RURAIS
Declaramos para fins de comprovação de renda proveniente das atividades rurais, objeto
da solicitação de análise socioeconômica do/a estudante: ______________________________________________,
junto ao IF Goiano, Campus Iporá, que a renda do grupo familiar é composta conforme demonstrativo abaixo:
1) Localização da(s) propriedade(s) com ponto de referência:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2) Número de pessoas que provêm seu sustento na (s) propriedade(s) acima:
____________________________________________________________________________________________
3) Tem empregados que trabalham com carteira assinada ou não? Se sim, Quantos? ___________________________
Carteira assinada ( ) sim ( ) não.
4) Período de referência (mês/ano): ____________ / __________ a ____________ / __________
5) A condição de exploração é:
( ) Propriedade própria; ( ) Propriedade cedida; ( ) Arrendamento; ( ) Parceiro; ( ) Assentamento; ( ) Meeiro;
( ) Chacareiro; ( ) Outros:______________________________________________________________________
6) Área total do imóvel: __________________________ alqueires/hectares.
7) Descrição da comercialização realizada:
Produtos: (Descrição dos
produtos)
Produção anual (quantidade:
Cabeças de
animais, sacas kg,
ton.)
Receita Bruta
Anual: (em R$)
(-) Custos da
Produção: (em R$)
Receita Líquida
Anual: (em R$)
__________________ , _____ de ______________ de ______.
Assinatura
___________________________________________________________
*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO
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_____________________________________________________________________________________________________
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ANEXO VI
DECLARAÇÃO DE ALUGUEL
(quando não possui contrato formalizado)
Eu, _________________________________________________________________________, inscrito sob o CPF
nº ______.______.______ - _____, RG _____________________________, declaro, para
fins de apresentação ao processo de análise socioeconômica do IF Goiano, Campus Iporá, que
____________________________________________________________________________________ (nome do
estudante) paga um aluguel mensal de R$ ___________, sendo esta residência de minha
propriedade, localizada no seguinte endereço: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Obs.: Anexar cópia do documento de identidade do proprietário do imóvel.
(local e data) ____________,_____ /____/ ______.
______________________________________________________
Assinatura do Declarante (proprietário do imóvel)
*DEVERÁ RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO
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_____________________________________________________________________________________________________
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ANEXO VII
INSTRUMENTAL DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA
QUADRO 1 – SITUAÇÃO ECONÔMICA
DA FAMÍLIA
RENDA BRUTA PONTOS
+ DE 100 SM 21
+ DE 60 A 100 SM 18
+ DE 30 A 60 SM 14
+ DE 15 A 30 SM 12
+ DE 9 A 15 SM 09
+ DE 4 A 9 SM 05
+ DE 2 A 4 SM 03
+ DE ½ A 2 SM 02
ATÉ ½ SM 01
TIPO DE RENDIMENTO:
( ) salário ( ) retirada pró-labore ( ) rendi-
mento financeiro ( ) aluguéis ( ) benefícios
do governo ( ) honorários ( ) aposentadoria
( ) pensionista ( ) seguro desemprego ( )
outros Especificar:_____________________
____________________________________
QUADRO 2 – NÚMERO DE MEM-
BROS RESIDENTES DA FAMÍLIA PONTOS
1 a 2 06
3 a 4 04
5 a 6 03
7 a 8 02
Acima de 8 01
QUADRO 3 – ESCOLARIDADE DOS MEMBROS
DA FAMÍLIA Pontos
Superior 07
Superior incompleto ou Médio completo 05
Médio incompleto ou Fundamental – Ciclo II completo
(até o 9º ano) 04
Fundamental – Ciclo II incompleto (do 6º ao 8ºano) ou
Fundamental – Ciclo I completo (até o 5º ano) 03
Fundamental – Ciclo I incompleto (até o 4º ano) 02
Alfabetizado 01
Analfabeto 00
Obs.: Especificar o nível educacional dos membros da família. Pon-
tuar somente o maior nível educacional dentre os “responsáveis”
(com rendimentos)
QUADRO 4 – HABITAÇÃO
Condição / situação Pontos
Insatisfatória Regular Boa Ótima
Própria 7 8 9 10
Financiada 6 7 8 9
Alugada 5 6 7 8
Cedida 3 4 5 6
Outras 0 0 1 2
Obs: Para pontuar condição / situação habitacional: considerar: tipo, modalidade, acomodações, zona e
infra-estrutura (água, luz, esgoto e coleta de lixo, telefonia).
QUADRO 5 – OCUPAÇÃO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA PONTOS
Empresários: proprietários na agricultura, agroindústria, indústria, comércio, sistema financeiro,
serviços, etc. 13
Trabalhadores da alta administração: diretores, administradores, gerentes, supervisores, assesso-
res, consultores, etc. 11
Profissionais liberais autônomos: contador, advogado, arquiteto, engenheiro, dentista, represen-
tante comercial, oculista, auditor, etc. 10
Trabalhadores assalariados administrativos, Técnicos e Científicos: chefias em geral, assisten-
tes, ocupações de nível médio e superior, analistas, atletas profissionais, técnicos em geral, servido-
res públicos de nível superior, etc.
09
Trabalhadores assalariados da produção, bens e serviços e da administração (indústria, comér-
cio, serviços, setor público e sistema financeiro), ajudantes e auxiliares, etc. 07
Trabalhadores por conta própria: autônomos - pedreiros, serventes de pedreiro, caminhoneiros,
marceneiros, feirantes, cabelereiros, taxistas, vendedores etc.
- Com empregado
- Sem empregado
07
06
Pequenos produtores rurais: propriedade rural própria, cedida, arrendamento, parceiro, meeiro,
chacareiro, assentamento ou alugada.
- Com empregado
- Sem empregado
05
03
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO.
CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS)
_____________________________________________________________________________________________________
INSTITUTO FEDERAL GOIANO, CAMPUS IPORÁ - Avenida Oeste, saída para Piranhas, s/n, - Bairro Santa Catarina, Iporá-GO, Caixa Postal 51, CEP: 76.200-000 64-3674-0400 e-mail: [email protected]
Empregados domésticos: jardineiros, diaristas, mensalista, faxineiro, cozinheiro, mordomo, babá, mo-
torista particular, atendentes, etc.
- Urbano
- Rural
03
02
Trabalhadores rurais assalariados, volantes e assemelhados: ambulantes, chapa, bóia fria, ajudantes
gerais, caseiros, tirador de leite, braçal, etc. 01
OBS.: Aposentado - Relacionar a ocupação em vigor na ativa. Especificar a ocupação dos membros da
família. Pontuar somente o maior nível ocupacional dentre os “responsáveis” (com rendimentos).
QUADRO 6 – TRANSPORTE PONTOS
Carro 06
Moto 04
Ônibus 03
Bicicleta 02
A pé 01
QUADRO 7 – SAÚDE1 PONTOS
Tratamento na rede privada 02
Tratamento na rede pública 01
QUADRO 8 – SAÚDE2
Sem doenças Graves/Uso de medica-
mento de uso contínuo 02
Com doenças Graves/Uso de medica-
mento de uso contínuo 01
QUADRO 9 – MERCADO DE TRABALHO PONTOS
Não há desemprego na família 02
Há desemprego na família 01
QUADRO 10 – ORIGEM ESCO-
LAR PONTOS
Escola particular 03
Escola pública/particular 02
Escola pública 01
QUADRO 11 – CONTEXTO FAMILIAR
PONTOS
Filho de Pais Casados 04
Aluno Divorciado/Separado/Viúvo 03
Filho de Pais Divorciados/Separados 02
Órfão de pai ou Mãe/Pai Desconhecido 01
QUADRO 12 – SISTEMA DE PONTOS PARA CLASSIFICAÇÃO SOCIOECONÔMICA
Indicadores e pontuação Classificação da estratifica-
ção social Siglas
0 a 20 Baixa Inferior BI
21 a 30 Baixa Superior BS
31 a 40 Média Inferior MI
41 a 47 Média ME
48 a 54 Média Superior MS
55 a 57 Alta AL
DISCENTE:_________________________________________________________________________________
CURSO:_________________________________________________________________ TURMA: __________
PONTUAÇÃO DOS INDICADORES E SI-
GLA DA ESTRATIFICAÇÃO SOCIAL DOS
QUADROS 1 a 5
SIGLA
Pontos
TOTAL = SOMA QD 1 A 5 + QD 6 A 11
PONTUAÇÃO QUADROS 6 a 11
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CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS)
_____________________________________________________________________________________________________
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ANEXO VIII
FORMULÁRIO DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO
Nome do Solicitante: _________________________________________________________________________
Matricula:______________________________
Recurso:
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Data: ______ / ______ / __________________
Assinatura:______________________________________________________________________
Deferido ( )
Indeferido ( )
Justificativa do indeferimento:
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO. CAMPUS IPORÁ / SERVIÇO SOCIAL
EDITAL ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL N. 01/2017 (ANEXOS) _____________________________________________________________________________________________________
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ANEXO IX
CHECK LIST (Lista de documentos a ser entregue no momento da inscrição do Auxílio Permanência)
1. ( ) Anexo I_Solicitação de inscrição;
Assinado pelo próprio candidato.
2. ( ) Anexo II_Questionário socioeconômico;
- Assinado pelo candidato, se maior de idade, ou pelos pais ou responsáveis, se menor de idade.
- Reconhecer firma em cartório.
3. ( ) Anexo III_Declaração de autônomo;
- Para todos maiores de 18 anos que trabalharem e não tiver contracheque, carteira assinada, ou outro comprovante de renda.
- Reconhecer firma em cartório.
4. ( ) Anexo IV_Declaração que não exerce atividade remunerada;
- Para todos maiores de 18 anos que não trabalharem.
- Reconhecer firma em cartório.
5. ( ) Anexo V_Declaração anual de renda de atividades rurais;
- Somente para quem tem propriedade rural própria, cedida, arrendamento, parceiro, meeiro, chacareiro, assentamento ou
alugada.
- Reconhecer firma em cartório.
6. ( ) Anexo VI_ Declaração de pagamento de aluguel;
- Quando não possuir contrato formalizado. Se possuir contrato, apresentar apenas este.
- Anexar cópia do RG do proprietário do imóvel.
- Reconhecer firma em cartório.
7. ( ) Cópia dos últimos 03 (três) comprovantes de renda do estudante e de todos os familiares maiores de 18 anos.
SÃO COMPROVANTES DE RENDA: Contracheque/folha de pagamento, Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS,
recibos de benefícios, Imposto de Renda, nota fiscal de venda de produtos, etc.
8. ( ) Declaração de matrícula;
Retirada diretamente no Q-acadêmico ou solicitada no Registro Escolar com no mínimo 3 dias úteis de antecedência.
9. ( ) Cópia do CPF, RG ou Certidão de Nascimento do estudante e de todos os membros da família declarados no questionário
socioeconômico;
10. ( ) Histórico escolar;
Do nível concluído anteriormente, EXEMPLO, se concluiu o ensino fundamental, do ensino fundamental, se concluiu o ensino
médio, do ensino médio.
11. ( ) Cópia de comprovante de endereço dos pais/responsáveis;
- Água, luz ou telefone fixo.
12. ( ) Cópia de comprovante de endereço do aluno;
- Caso não resida com os pais.
13. ( ) Prestação da casa, caso resida em imóvel financiado;
14. ( ) Dois comprovantes atuais de despesas fixas;
- Fatura de água, energia elétrica ou telefone.
15. ( ) Cópia dos comprovantes de recebimento de pensão e/ou outros benefícios;
- Inclusive benefícios sociais.
16. ( ) Pessoas da família com doença crônica;
- Apresentar cópia do Laudo médico ou notas fiscais referentes às despesas extraordinárias (medicamento acompanhado da receita
médica correspondente) (máximo até 12 meses).
17. ( ) Guarda ou tutela;
- Apresentar TERMO ESPECÍFICO pela autoridade judiciária.