Solicitud de seguro Multindustria
Primer Apellido / Razón Social Segundo Apellido
Nombre NIF / DNI / Documento acreditativo extranjero
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)
Datos del Tomador
Varón Mujer
Idioma
Área Profesional (Sólo para particulares, táchese lo que corresponda)
Código Postal
País
ProvinciaPoblación
Profesión / Actividad
1
Empleado o profesionalpor cuenta ajena
Profesional por cuentapropia
Empresario o comerciante Funcionario público
Cuestionario, descripción del riesgo22.1 Información sobre el riesgo
2.2 Actividad riesgo
Bodega de carga Sobre cubierta
enviar imprimir borrarPlz. Polo de Bernabé, 6 Bajo | 46010 Valencia (España) | Tel. +34 963 898 044 | Fax +34 963 898 337
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Domicilio (Urbanización, polígono, calle, puerta) Teléfono
1. Situación (Cumplimentar un cuestionario por cada situación distinta)
Domicilio (Urbanización, polígono, calle, número, piso, puerta) Código Postal
Población Código
Provincia País
¿Los edificios asegurados o que contienen los bienes objeto del seguro, se encuentran construidos en su totalidad
con materiales incombustibles, tolerándose como máximo el empleo de materiales combustibles en proporción no
superior al 10% de los mismos?
2.3 Informaciones complementarias para las Garantías básicas
Construcción de los edificios
Relación entre riesgos
Secciones complementarias agravantes (pintura, barnizado, madera, plástico o embalajes)
Superficie horizontal no compartimentada
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Madera
Sí No
Sí No
Sí
Exterior Interior
No
Existen, en el mismo edificio o a menos de 20m., riesgos de mayor peligrosidad al que se propone (tasa superior al 3,30‰)
Calefacción del local
Existencia de sistema de calefacción mediante estufas con depósito de combustible adosado, de leña o similares o termoblocs.
Existencia de estructura de hormigón, o metálica con revestimiento de materiales incombustibles de espesor superior a 4 cm.
Falsos techos y entresuelos
Distancia al parque de bomberos más próximo:
Medidas de protección contra incendios
Dispersión de riesgos
¿Existen 6 o más riesgos distantes todos entre sí más de 20 m y cuyas sumas aseguradas individuales superan los 150.000 euros?:
Porcentaje (superior al 20%) de materiales combustibles %
Existen productos químicos inflamables almacenados al aire libre (Anexar información adicional)
Hasta 10.000 m2. Superior a 10.000 m2.
Altura máxima (superior a 6m.) de almacenamiento de las mercancías en el interior de los locales (excepto Silos)
Más de 10 veces el consumo diarioEntre 5 y 10 veces consumo diario
Actividad Separación con el riesgo a asegurar % en volumen respecto al total
Existencia de productos químicos inflamables
Existen en el interior de los locales y fuera de los depósitos subterráneos de seguridad, productos químicos inflamables, en cantidad
superior 5 veces la utilizada diariamente.
Nombre del producto
Cantidad máxima
Cantidad Situación/Tipo de almacenamiento
Actividad/Tipo % en volumen respecto al total
Metros Tipo de contenedores o embalaje utilizado
Sí
Sí
Sí
Indicar m2:
kms.
Equipo de bomberos propio
Hidrantes exteriores, número
Bocas de incendio equipadas, número
Extintores adecuados, número
Jefe de Seguridad
Con conexión a central Sin conexión a central
Sí No (especificar área):
Vigilancia permanente
Detectores automáticos:
Cubren la totalidad del riesgo:
Rociadores automáticos (Detállese)
Otros (Instalaciones fijas de agua pulverizada, Anhídrido carbónico, Espuma, Halones)
Suma asegurada total de incendios del riesgo mayor:
Silo receptor de residuos,
¿La instalación de absorción de polvo y virutas cubre la totalidad del recinto donde se produce?
Estructuras resistentes al fuego
Suma asegurada total de incendios de todos los riesgos:
2.4. Garantías Básicas
Robo y Expoliación
2.5. Informaciones complementarias para la garantía de Robo y Expoliación
Aberturas del local (puertas, ventanas, tragaluces, claraboyas, aparatos aire acondicionado, etc.)
¿El riesgo a asegurar se trata de un almacén independiente, sin vigilancia permanente en el interior, que solo abre para la entrada y salida de mercancías?
Sistemas de protección electrónica
Tipo de detección (1) Señalización Zonas cubiertas Interior/Exterior Periodicidad mantenimiento
Características
Abertura Situación(fachada, trasera, otras)
Nº Construcción (madera, madera y cristal, metal, etc.)Cierre (chapa articulada, ondulada, tijerilla, etc.)
¿Cubre todo el hueco? Cerradura llave de borjas,serreta con/sin estrías, etc.
Suma asegurada
Sí No
Sí
La cubierta es de tejas, fibrocemento o similares
Altura mínima de las cubiertas, desde su parte más accesible
Existen tragaluces
No
Modalidad: no regularizables
Modalidad: regularización de existencias
Existencias Fijas
Existencias flotantes (máximo 6 veces las Fijas)
Existencias, capital promedio anual (el resultado de dividir la suma de existencias del último día de cada mes, por doce meses)
Existencias, capital máximo asegurado (capital existencias promedio anual + 20%)
Modalidad: Promedio Anual
Edificio
Garantías optativas (dentro de las Garantías Básicas)
Obras de reforma
Daños a productos en proceso
Ampliación Daños Eléctricos (excluidos aparatos electrónicos)
Moldes, Modelos, Matrices y planos
Ampliación Cristales
Responsabilidad Civil frente propietario derivada de Incendio/explosión
Especificar suma asegurada a Primer Riesgo
Edificio
Existencias
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Conexión a central de alarmas
Locales de sólo planta baja
metros
2.9. Informaciones complementarias para la garantía de Responsabilidad Civil
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
OtrasAguas industriales
Sí No
Cifra anual de negocio
Volumen anual de salarios
Plazas Alumnos
Recuperación AlmacenamientoEliminación
Anual Semestral Trimestral Único por duración inferior a un año
Metros cuadrados construidos
Bases de cálculo
Explotación
La empresa realiza trabajos de instalación/montaje fuera de sus locales
Productos
Contaminación
Se producen aguas residuales
Tratamiento de aguas
Vertido aguas en
Se producen residuos tóxicos
Especificar:
Tratamiento residuos tóxicos
Detallar (lugar, procedimiento, etc.):
Especificar (tipo, personal, etc.):
Producto final:
Uso:
Indicar si va destinado a equipar aviones/autos/barcos o trenes
Sí NoForma parte del sistema de dirección de uno de esos aparatos
Sí No
Sí No
El producto se exporta fuera de Europa
Especificar:
Sustancias nocivas
Llegan a estación depuradora
Efecto, Duración y Forma de pago3
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Fecha inicial de efecto (a las 0 horas)
Forma de pago
El pago fraccionado debe ser domicialiado por banco, con una prima mínima por recibo de 150 euros.
Pago bancario
Duración del Seguro Primer vencimiento (a las 0 horas)
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Observaciones4
La cumplimentación de los datos personales antes solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la cotización del Riesgo.
Los datos facilitados se incluirán en ficheros automatizados que se conservarán, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal, de forma confidencial por Ferrándiz y Mocholí S.L. El solicitante podrá dirigirse a la sociedad Ferrándiz y Mocholí para su consulta, actualización, rectificación, o cancelación, si así lo desea.
En prueba de conformidad y autorización:
Firma del Tomador (adjuntar imagen de firma) Firma del Agente
Lugar y fecha
,a
Nivel Jeráquico Fecha Firma
Aceptación Riesgo