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Dr Stéphane Noël 2008

LA SOMNOLENCE

Comment la définir ? Comment l’évaluer ?

Dr Stéphane Noël SleepOnline 06.12.08

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La somnolencesomnolence est un besoin involontaire et incontrôlable de dormir qui survient pendant la journée et interfère avec les activités habituelles.

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Epidémiologie de la somnolence

• Population générale : 5 à 20%

• OSAH : 20 à 40 %

• Obésité, diabète, dépression, manque d’activité physique corrélés de manière indépendante à la somnolence

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Evaluation clinique

SomnolencePD

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Echelle de somnolence de Standford

1. En pleine forme et en pleine vitalité, alerte, très bien éveillé.

2. En très bonne forme, mais pas en pleine forme, capable de se concentrer.

3. Détendu, éveillé, pas pleinement alerte, apte à réagir.4. Un peu nébuleux, pas en pleine forme, tendance à se

laisser aller.5. Nébuleux, ralenti, commence à ne pas chercher à rester

éveillé.6. Somnolence, préfère rester allongé, combat le sommeil,

engourdi.7. Presque en train de rêver, sommeil imminent, ne lutte

plus pour rester éveillé.X. Endormi.

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Echelle de somnolence d’Epworth

TOTAL

3210Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtéedepuis quelques minutes.

3210Assis au calme après un déjeuner sans alcool.

3210Étant assis en parlant avec quelqu’un.

3210Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstancesle permettent.

3210

3210Passager d’une voiture (ou d’un transport encommun) roulant plus d’une heure sans interruption.

3210

3210Assis inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunions…).

3210Regarder la télévision.

3210Lecture en position assise.

Chance d’assoupissement

Situation

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1 6 12TOTAL = 19 (pathologique > 10)

3210Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtéedepuis quelques minutes.

3210Assis au calme après un déjeuner sans alcool.

3210Étant assis en parlant avec quelqu’un.

3210Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstancesle permettent.

3210Passager d’une voiture (ou d’un transport encommun) roulant plus d’une heure sans interruption.

3210Assis inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunions…).

3210Regarder la télévision.

3210Lecture en position assise.

Chance d’assoupissement

Situation

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• Facile à utiliser, validée.• Faux négatifs possibles.• Possibilité de faux témoignage.• Pas corrélée au « gold standard » (MSLT).

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Consultation du sommeil

Agenda du sommeil

Actimétrie

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Etude du sommeilPD

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Tests de latence multiple d’endormissement

Mesure la propension au sommeil

10 h 14 h 16 h 18 h12 h

20

10

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0

15

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Mesure la propension au sommeil

10 h 14 h 16 h 18 h12 h

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Latence moyenne > 10 min : normale5 à 10 min : somnolence légère< 5 min : somnolence pathologique

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• « Gold standard » de la mesure objective de la somnolence

• « Time consuming », coûteux, peu pratique pour suivre les modifications de la somnolence au cours du temps.

• Population normale : MSLT = 10 avec 2 SD (2 à 19 min) �« Overlap » entre groupe de sujets normaux et somnolents

• Faux négatifs, mais pas de faux positifs !

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Dr Stéphane Noël 200810 h 14 h 16 h 18 h12 h

40

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Tests de maintien d’éveilMesure la capacité à rester éveillé

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Dr Stéphane Noël 200810 h 14 h 16 h 18 h12 h

40

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Tests de maintien d’éveilMesure la capacité à rester éveillé

Latence moyenne < 11 minutes : pathologique

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Test de résistance au sommeil

Méthode :Réponse à un stimulus visuel de 1 sec toutes les 3 sec (800 stimuli)4 tests de 40 min (9h/11h/13h/15h)7 omissions consécutives (21 sec) = latence d’endormissement

Normaux : latence = 40 min SAS : latence = 10 min

Oxford sleep resistance test: OSLER

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50 % des patients souffrant d’apnées ou de narcolepsieont des performances comparables aux sujets contrôles

Simulateur de conduitePD

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Plateforme de conduite sécuriséePD

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EEG ambulatoire de longue durée

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LA SOMNOLENCE AU VOLANTPD

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L’ACCIDENT DE LA ROUTE

9ième cause de mortalité

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40.000 morts et 1.700.000 blessés par an


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Principale cause de mortalitédes moins de 45 ans.


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L’ACCIDENT DE LA ROUTELes causes

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CAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRÉÉÉÉVENTIONVENTIONVENTIONVENTION

RIEN SUR LA SOMNOLENCE AU VOLANTRIEN SUR LA SOMNOLENCE AU VOLANTRIEN SUR LA SOMNOLENCE AU VOLANTRIEN SUR LA SOMNOLENCE AU VOLANT

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CAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRCAMPAGNES DE PRÉÉÉÉVENTIONVENTIONVENTIONVENTION

IBSRIBSRIBSRIBSR ENFIN

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LA SOMNOLENCE AU VOLANT

Somnolence sous-estimée :

Circulation de nuit (10 % du trafic)responsable de 37 % des blessés graves et 45 % des tués. (un seul véhicule impliqué, entre 4 et 6 h du matin, plus particulièrement dans la nuit du samedi au dimanche)

Perte de contrôle du véhicule50% des accidents mortels

Trajets habituels60 % des victimes

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• Un trouble de vigilance n’implique pas nécessairement endormissement au volant,maisdiminution des performances de conduite(le nombre d’erreur au test d’OSleR, évaluation sur des simulateurs de conduite, sur une plateforme de conduite, ?)

• La somnolence peut interférer avec d’autres causes d’accident (alcool, prise de médicament, vitesse excessive, mal adaptée…)

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• La somnolence responsable de 20–25% des accidents sur voies rapides en G-B.

Horne. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995

• 29% ont «failli» s’endormir au volant les 12 derniers mois, et 9–10% reconnaissent que l’accident est dû à la somnolence (questionnaires distributed 4,621 male UK drivers)

Maycock G.Sleepiness and driving:The experience of UK car drivers. J Sleep Res 1996

• 26% des conducteurs US ont un ESS > 10 et 2% >15.

Benbadis SR. Prevalence of daytime sleepiness in a population of drivers. Neurology 1999.

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La somnolence au volant15 à 20 % des accidents sur le tout réseau routier.


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La somnolence au volant30 à 35 % des accidents sur autoroute.


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Une somnolence excessive au volant

multiplie par le risque de

survenue d’accident.

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Conducteurs les plus exposés :• les moins de 25 ans• les plus 50 ans• les travailleurs à horaires irréguliers

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Augmentation du risque d’accident si :

• Dette de sommeil

• Conduite la nuit entre 2 h et 5 h du matin

• Maladie du sommeil

• Prise de médicament

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Augmentation du risque d’accident si :Dette de sommeil

RISQUE X 3

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Dr Stéphane Noël 2008http://www.somnolence.be

AU VOLANT, TU DORS …

T’ES MORT !

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Conduite la nuit entre 2 h et 5 h du matin

RISQUE X 5

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Dr Stéphane Noël 2008Sleep 5: Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleepapnoea/hypopnoea syndrome.CFP George.Thorax 2004.


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Dr Stéphane Noël 2008Nombre de personnes de 18 à 25 ans tuées dans les accidents de la route par heure et par jour (moyenne annuelle).

Mortalité routière des jeunes adultes dans l’UE.


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Chauffeur poids lourds :• Facteur homéostatique :

Etude américaine : durée moyenne quotidienne de sommeil de 80 chauffeurs est de 4,8 heures alors que leur durée idéale de sommeil est de 7,1 heures(Mitler et col. 1997).

• Facteur chronobiologique :Ils conduisent entre 2h et 5h, entre 13 et 15 h

• Facteurs aggravants : SédentaritéExcès pondéral Apnées du sommeilTravail monotone (autoroutes, limitations de vitesse, solitude…)


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Maladie du sommeil

RISQUE X 6

Troubles respiratoires nocturnesMaladie psychiatriqueMaladie neurologiqueMaladie infectieuse

Maladie métaboliqueHypersomnie post-traumatique

Narcolepsie-cataplexieKleine-Levin syndrome

SJSR et mouvements périodiques des jambes dans le sommeil

Syndrome de retard de phaseSyndrome d’avance de phase

Syndrome hypernycthéméral…

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Apnée-hypopnée du sommeilPD

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Somnolence au volant et apnée

• 24 % des patients apnéiques reconnaissent s’endormir au volant au moins 1 par semaine.Findley LJ. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988.

• Les patients souffrant d’OSA ont un risque multiplié par 2 à 4 (certaines études 2 à 10) de causer un accident.

Sleep-disordered breathing and motor vehicule accidents in a population-based sample of employed adults. Young T. Sleep 1997

Automobile accidents in patients with sleep apnea syndrome: an epidemiological and mechanisticstudy Barbe F. Am J Respir Crit Care Med 1998.

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Sleep 5: Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleepapnoea/hypopnoea syndrome.CFP George.Thorax 2004.

Somnolence au volant et apnéePD

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Causes possibles de somnolence chez les apnéiques

• Index d’apnée-hypopnée (SLP>SP ?)• Sévérité de l’hypoxémie• Effort inspiratoire• Fragmentation du sommeil: index de

micro-éveils• Manque de sommeil, de SLP• Dépression, excès de poids, inactivité

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• Facteurs de prédictibilité de SDE chez OSA• Femmes fortement somnolentes :

• AH index

• Hommes fortement somnolents : • SaO2 minimale, manque d’exercice et dépression

Lack of regular exercise, depression, and degree of apnea are predictors of excessive daytime sleepiness in patients with sleep apnea,: sex difference. Basta. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2008.

Causes possibles de somnolence chez les apnéiques

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Dr Stéphane Noël 2008Risk and severity of motor vehicle crashes in patients with obstructive sleepapnoea/hypopnoea. A T Mulgrew. Thorax 2008

Tous les index d’A-H sont associés à un risque plus élevé d’accidents de roulage avec dégâts corporels


Risque multiplié par > 3

pour les accidents de roulage avec dégâts corporels

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la pression positive et continue d’air

au cours de la nuit

CPAP

> 20 apnées par heure

Somnolence au volant et apnéePD

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• Diminution significative à la fois du nombre et du risque d'accidents liés à la somnolence sous PPC comparé à l'année précédant la mise sous traitement.

Nombre d’accidents (avant et après traitement) 60 à 36 p<0.01

Nombre d’accidents par patient (avant et après traitement) 1,6 à 1,1 p<0.01

Nombre « near-miss accidents » (avant et après traitement) 151 à 32 p<0.01

Nombre « near-miss accidents » par patient (avant et après traitement) 4,5 à 1,8 p<0.01

Krieger J.. Accidents in obstructive sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure : a prospective study. The Working Group ANTADIR, Paris and CRESGE, Lille, France. Association Nationale de Traitement à Domicile des Insuffisants Respiratoires. Chest 1997

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Engelman HM. Self-reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy: a patient suvey. Chest . 1996; 109: 1470-6.

OSAH :Accidents liés à la somnolence Avant CPAP : 0,93Après CPAP : 0,14

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MVC/driver/yearOSA : 0,18Controls : 0,06Treated with CPAP for at least 3 years : 0,06

Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP. CFP George. Thorax 2001.

Plus de la moitié des OSAn’ont pas eu d’accidents avant et après traitementet la CPAP ne permet pas d’éviter tous les accidents

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Un patient avec OSAH roule 18 m de plus à 130 km/h avant de freiner à la vue d’un obstacle

Normalisation du temps de réaction et des performances de conduite sous CPAP, même en l’absence de somnolence objectivée.

Pas de corrélation entre les mesures de PSG, le score d’ESS les testingsneuropsychologiques et les performances de conduite sur une plateforme.

Driving ability in sleep apnoea patients before and after CPAP treatment: evaluation on a road safety platform. S. Mazza. Eur Respir J 2006.

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• Pas de données précises sur le délai d’amélioration des performances de conduite et sur la durée moyenne de compliance nécesaire au traitement.

• Amélioration des capacités après 14 jours de traitement CPAP

Orth M. Driving simulator performance in patients with obstructive sleep apneasyndrome. What consequences for driving capability?Dtsch Med Wochenschr 2005.

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• 5.000.000 d’apnéiques en Europe• 80 % ne sont pas diagnostiqués• problème de manque de centres• limitations du remboursement du traitement.

• « American Academy of Sleep Medecine »justifie le coût du diagnostic et du traitement des apnées du sommeil par une amélioration de la productivité, par une réduction du risque d’accident et de l’utilisation des soins de santé.

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• Traiter tous les conducteurs souffrant de SAS avec CPAP aux USA

• Coût : 3,2 billions d’US dollars/an • Bénéfice : 980 vies et 11,1 billions de

dollars en frais d’accidents/an

Sassani A. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treatingobstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004.

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Patients avec OSAH : risque plus élevé de MVC et MVC plus graves, mais…

• Etudes avec un nombre insuffisant de patients.

• « Self-reported motor vehicle crashes ». Pas d’accidents de roulage validés (police, assurance)

• Peu d’informations sur les facteurs confondants potentiels (nombre de km par semaine, BMI, médications sédatives, durée de sommeil, travail posté…)

• Peu d’informations sur le degré de sévérité de l’OSA et sur la gravité de l’accident (dégâts matériels, physiques, décès)

• Défaut d’évaluation de la somnolence

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Somnolence résiduelle sous CPAP

• Déficit de sommeil, prise de sédatifs…• Sous-utilisation ou mauvais usage de la CPAP• Effets secondaires (congestion nasale)• Persistance de troubles respiratoires• Autre pathologie du sommeil (narcolepsie,

mouvements périodiques des MI…)• Lésions irréversibles du SNC (liées à l’hypoxie

intiale)

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Prise de médicament

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Un médicament potentiellement « dangereux » est retrouvé chez environ 10 % des accidentés de la route.


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1879 conducteurs accidentés

8,5 % résultats positifs en benzodiazépines

5,5 % résultats positifs en opiacés médicamenteux

« Belgian Toxicology and Trauma Study »


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MédicamentsSoyez prudentLisez attentivement la notice

Soyez très prudentDemandez conseil àvotre médecin ou votre pharmacien

Attention dangerNe prenez pas le volant


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Risque de somnolence


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DormonoctRohypnol

MogadonLorametImovane

StilnoctSonata

Hypnotique comparé à l’alcool


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Les « somnovolants »

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Reconnaître les signes d’hypovigilance.une lenteur de réaction face à un obstacle,

des difficultés à maintenir une vitesse constante,

des erreurs de coordination,

une inattention à la signalisation,

une incapacité à pouvoir maintenir la trajectoire du véhicule des changements de voie involontaire,

des périodes d’absence (aucun souvenir des derniers kilomètres parcourus)

des bâillements, une difficulté à garder les yeux ouverts et la tête droite, undésir de changer fréquemment de position,

des hallucinations ou illusions

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Comment lutter ?


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Anticiper la somnolence au volant.

Détecter et tenir compte des premiers signes de fatigue .

Connaître et respecter ses limites .

Se méfier des « moments creux » .

Apprendre à connaître sa propre horloge biologique .

Effectuer des pauses fréquentes d’une durée

de 15 à 20 min, au minimum toutes les deux heures

ou tous les 200 km.

Les conseils de prévention de l’hypovigilance.PD

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Prendre un café ou un thé contribue au maintien de la

vigilance.

Prendre la route après une nuit de sommeil réparateur .

Éviter de partir après une journée de travail sans s’être

reposé.

Ne jamais boire avant de conduire et éviter tout

médicament qui pourrait induire de la somnolence

Eviter les repas copieux , riches en sucres avant le départ.

Les conseils de prévention de l’hypovigilance.PD

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La législation

Dormir ou conduire … !

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COUNCIL DIRECTIVE of 29 July 1991 on drivinglicences (91/439/EEC) :

• SIGHT• HEARING• PERSONS WITH A LOCOMOTER DISABILITY• CARDIOVASCULAR DISEASES• DIABETES MELLITUS• NEUROLOGICAL DISEASES• MENTAL DISORDERS• ALCOHOL, DRUGS AND MEDICINAL PRODUCTS• RENAL DISORDERS

OSA non repris dans ce document

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Législation en Europe

• Allemagne, Belgique , Espagne, Finlande, France, Pays-Bas, Pologne, Royaume-Uni et Suède : mentionnent explicitement l'apnée du sommeil dans leur législation, et considèrent ceux qui en sont affectés comme inaptes à la conduite sauf s'ils suivent un traitement.

• Espagne, Finlande, Grande Bretagne et Pologne : devoir du médecin d’alerter les autorités qui délivrent les permis de conduire,

• Allemagne, Belgique , Espagne, Finlande, France, Grande Bretagne et Pologne : nécessité d’un certificat médical émanant d’un médecin généraliste ou d'un spécialiste, qui attestera que les symptômes ont disparu grâce au traitement(CPAP).

• Belgique et Grande Bretagne : les autorités demandent en plus que soit fourni un certificat stipulant que le patient suit correctement son traitement.

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• Espagne : examen psycho-technique (test sur un simulateur de conduite, évaluation de la vue, de l’ouïe et de la TA) tous les 10 ans jusqu’à 45 ans, tous les 5 ans jusqu’à 60 ans, tous les 3 ans, jusqu’à70 ans

• Belgique : questionnaire à remplir dés l’obtention du permis et obligation de remettre son permis aux autorités en cas de 2-aptitude médicale.

• France : Pour les chauffeurs professionnels : nécessité de réaliser un test de maintien d’éveil (avec EEG) pour récupérer son permis

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Directive européenne. Société européenne de pneumologie (ERS) Munich 2-6/09/06

Action B26 Working Group

"Il est urgent d'inclure l'apnée du sommeil dans la liste des maladies dont le traitement conditionne l'obtention du permis de conduire",

"Une directive européenne est nécessaire, surtout pour les professionnels de la route, afin d'obtenir une situation cohérente et uniforme dans les pays de l'Union. Cela permettrait d'éviter un très grand nombre d'accidents de la route" Thomas Penzel (Marburg, Allemagne) Daniel Rodenstein (Bruxelles).

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Action B26 Working Group

• OSA traité efficacement pendant au moins un mois (CPAP avec une compliancede 4 h par nuit ou autre traitement) : risque égal à celui de la population générale

• Durant le temps entre le diagnostic et la thérapie : aptitude à conduire mais avec limitations (courtes distances, éviter de rouler sur autoroutes la nuit…), sauf si la somnolence est jugée trop sévère.

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• Prise de décision après un diagnostic souvent tardif ou un accident.

• Débat entre liberté individuelle et protection de la sociétéenvers un risque potentiel.

• Problème de relation de confiance entre le patient et son médecin.

• Aucune donnée concernant l’efficacité de ces mesures dans les différents pays concernés.

• La prévention n’est-elle pas plus efficace que la répression ?

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