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Soporte Nutricional
en el perioperatorio
Lic. Alejandra Amestoy MSc.
“Avances en Soporte Nutricional: alimentación Parenteral y Enteral”
VI Congreso Iberoamericano de Nutrición, XVI Congreso Latinoamericano y del Caribe de
Nutricionistas y Dietistas, V Congreso Uruguayo de Alimentación y Nutrición
Septiembre, 2015
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Paciente quirúrgico…….
Sometido a estrés y a la activación
de una respuesta metabólica
Mexican Consensus on Periperative Nutrition. Cancun Group. Latinoam Cir 2012; 2(1):26-33
Thorell,A et al. Insulin resistance:a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1999. 2(1): 69-78.
Liberación de hormonas de estrés y mediadores
inflamatorios (citoquinas)
Alteración en el metabolismo nutrientes y gasto calórico
Catabolismo > anabolismo.
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Paciente quirúrgico…….
El estado nutricional influye en el resultado del tratamiento
quirúrgico
La morbimortalidad post-operatoria es más acentuada en
pacientes que presentan un deterioro de su estado
nutricional
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Desnutrición y estrés quirúrgico
CIRUGÍA MAYOR
Reacciones de
estres
DESNUTRICIÓN
Liberación
hormonas estrés
y citoquinas
HIPERMETABOLISMO
HIPERCATABOLISMO
Depresión de la
inmunidad
Mayor susceptibilidad a
infecciones
Inadecuada cicatrización
COMPLICACIONES Fallo
Multiorganico
Morbilidad
Mortalidad
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Desnutrición en pacientes quirúrgicos
Elevada incidencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos Bistrian (1974) 56 %
Thompson y col- Incidencia de desnutrición del 46% : cirugía ortopédica (26%),
cirugía torácica (38%) cirugía abdominal (59%) .(1984)
Investigación multicéntrica de Kamat y col. n=3.047 58,4% algún marcador
bioquímico de nutrición alterado (1986)
En los 90 la incidencia disminuye poco: Mc Whirter y col. (1994) : 30 %
Guzman, desnutrición > 60% cirugía vascular programada (1996)
Tucker y col. el riesgo de desnutrición osciló entre valores del 29 al 37 % (1996)
Oscila entre 30 – 55%
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¿Qué podemos hacer?
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Evaluación nutricional
Debe realizarse evaluación nutricional preoperatoria de
rutina en el caso de cirugía programada
La identificación de la desnutrición debe ser un
procedimiento de rutina en la práctica clínica
Aplicación de tamizaje nutricional, valoración objetiva,
cálculo de índices de riesgo nutricional, valoración funcional
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Evaluación nutricional
Evaluar pérdida de peso corporal involuntario
Evaluar el ingreso de alimentos en la semana previa a la
cirugía
Pensar en cual es el enfoque adecuado para el
paciente antes, durante y después de la cirugía
L.Zago, H. Dupraz, F. Torino, M.E.Río. Estado Nutricional pre-operatorio y riesgo quirúrgico. Identificación de marcadores bioquímicos promisorios. Nutr.Hosp. 2010
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¿A quién nutrir y cómo?
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Las palabras clave son:
Malnutrición
Malignidad
Cirugía Mayor
Reducción en las complicaciones postoperatorias
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EVIDENCIAS: Qué nos dicen las guías?
Guías ESPEN
European Society for Parenteral and Enteral
Nutrition
Guías ASPEN
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition
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PRE-OPERATORIO
ASPEN: El soporte nutricional pre-operatorio en pacientes desnutridos (definidos por
pérdida de peso, disminución de proteínas plasmáticas o índice pronósticos)
con cáncer gastrointestinal, administrado durante 7 a 10 días antes de la
cirugía, disminuye aproximadamente un 10% de las complicaciones post-
operatorias. (A)
ESPEN: Los pacientes con severo riesgo nutricional se benefician con un soporte
nutricional administrado 10 a 14 días antes de la cirugía, aún si la cirugía debe
ser demorada. Siempre que sea posible, la vía enteral debe ser la de
preferencia. (A)
La nutrición parenteral pre-operatoria está indicada en pacientes
severamente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por
vía oral o enteral. (A)
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Ayuno perioperatorio….
Por décadas
- Varias horas preoperatorias (8 – 12 hs)
- Varios días post operatorios
Motivo:
- Temor de volumen gástrico residual
- Efectos anestésicos adversos
Evidencia:
- No hay aumento del volumen gástrico residual
- No se demuestra aumento de los efectos anestésicos adversos
Brady M, Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane
Database Syst Rev 2003; CD004423.
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Ayuno perioperatorio….
Efectos
Depleción reservas hepáticas de glucógeno.
Aumento del catabolismo proteico
Aumento del gasto por: gluconeogenesis, cetogenisis.
Disminución captación muscular de la glucosa
Disminución de la utilización de glucosa
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PRE-OPERATORIO - AYUNO
ESPEN:
El ayuno pre-operatorio desde la noche anterior a la cirugía es
innecesario en la mayoría de los pacientes. (A)
Administrar una solución de carbohidratos la noche antes de la cirugía y 2
h antes, en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mayor. (B)
Los pacientes que se consideran sin ningún riesgo específico para la
aspiración, pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la
anestesia y sólidos hasta 6 horas antes de la anestesia. (A)
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MODULACIÓN METABÓLICA
PRE-OPERATRORIA
Recomendación:
Carga oral de glucosa con 50 g de Maltodextrina en 400ml de agua 2-3hs
antes de la cirugía.
• Beneficios:
Menor disconfort pre-operatorio: ansiedad, sed, hambre y malestar general.
Mejoría de la fuerza muscular.
Recuperación mas rápida del íleo en cirugías colónicas electivas.
Disminución significativa de la estancia hospitalaria (reducción promedio de
1.2 días, que corresponde a 20% del tiempo de hospitalización).
No se observaron efectos adversos
J Nygren y col. – Preoperative oral carbohydrate nutrition. 2001 Ljungqvist y col. – Metabolic perioperative management. 2005
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POST-OPERATORIO
ESPEN: Nutrición Enteral
Iniciar ingesta de alimentos normales o de nutrición enteral
precozmente (primeras 24hs) luego de una cirugía gastrointestinal. (A)
La ingesta oral, incluyendo líquidos claros, puede ser iniciada algunas
horas después de la cirugía en los pacientes con resecciones
colónicas. (A)
Administrar nutrición enteral por sonda a los pacientes:
que no puedan reiniciar precozmente la ingesta oral, especialmente
a los pacientes de cirugía por cáncer de cabeza y cuello y gastro-
intestinal. (A)
con desnutrición pre-operatoria. (A)
quienes se prevea con una ingesta oral inadecuada (<60%) por mas
de 10 días. (C)
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POST-OPERATORIO
ESPEN: Nutrición Parenteral
En pacientes desnutridos cuando la nutrición enteral no
es posible o no es tolerada. (A)
En pacientes con complicaciones post-operatorias que
alteran la función gastro-intestinal y que no pueden recibir
o absorber adecuada cantidad de nutrición oral/enteral por
un lapso de al menos 7 días. (A)
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FÓRMULAS INMUNO-MODULADORAS
ESPEN:
Usar formulaciones inmuno-moduladoras (con arginina,
ácidos grasos ω-3 y nucleótidos) en el perioperatorio,
independientemente del riesgo nutricional de los pacientes
con cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello, esófago,
estómago y páncreas. (A)
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Soporte Nutricional en el perioperatorio
Evaluación nutricional prequirúrgica
Reflexión ayuno perioperatorio
Alimentación precoz postoperatorio